Adam Rosławski

Fizjoterapia w chorobach układu oddechowego

Fizjoterapia odgrywa ważną ro1ę w leczeniu chorób układu oddechowego. Jej celem jest nie tylko wyleczenie lub zahamowanie postępu procesu chorobowego, lecz również niedopuszczenie do powstania niewydolności oddechowej w następstwie przebytej choroby.

Fizjoterapia w chorobach płuc polega na stosowaniu specjalnych ćwiczeń oddechowych i zabiegów fizykalnych mających za zadanie korekcję zaburzonego mechanizmu oddychania, zwiększenie lub zachowanie istniejących możliwości wentylacyjnych, wybiórcze oddziaływanie na te części układu oddechowego, których czynność została upośledzona, przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego oraz usuwanie powikłań pooperacyjnych. Ponadto chory wykonuje ćwiczenia ogólnie usprawniające z elementami ćwiczeń korekcyjnych w odniesieniu do nieprawidłowości istniejących w obrębie układu oddechowego i postawy ciała.

Opisane postępowanie zastosowane we wczesnym okresie chorób płuc daje bardzo dobre wyniki w porównaniu z tradycyjnymi metodami leczenia, polegającymi tylko na podawaniu leków i na wypoczynku. Należy zawsze pamiętać o tym, że fizjoterapia nie jest jedyną metodą leczenia w chorobach układu oddechowego. Jest ona bowiem elementem wielokierunkowej rehabilitacji, której metody ściśle się uzupełniają, a więc są ze sobą kojarzone (rehabilitacja medyczna, zawodowa i społeczna).

Choroby układu oddechowego często przebiegają z dusznością będącą zawsze dużym czynnikiem psychourazowym. Wyzwala ona bowiem uczucie lęku, niepewności co do dalszych losów chorego, niewiarę w możliwość poprawy stanu zdrowia. Zadaniem personelu leczącego jest zatem stałe oddziaływanie psychoterapuetyczne i wyrabianie czynnej postawy pacjenta wobec choroby.

1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli

Przewlekłe zapalenie oskrzeli (bronchitżs chronżca) jest chorobą przejawiającą się kaszlem i odpluwaniem utrzymującym się przez 3 kolejne miesiące roku lub dłużej, przez 2 kolejne lata, pod warunkiem że powyższe objawy nie są wywołane inną organiczną chorobą.

E t i o 1 o g i a i p a t o g e n e z a. Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest często następstwem zakażeń bakteryjnych i wirusowych oraz działania zanieczyszczeń naturalnego środowiska substancjami organicznymi i nieorganicznymi, spalinami samochodowymi, środkami owadobójczymi i wieloma innymi. Istotną rolę w powstawaniu tej choroby przypisuje się rozpowszechnionemu nałogowi palenia tytoniu.

38

Z m i a n y p a t o m o r f o 1 o g i c z, n e. Błona śluzowa oskrzeli jest przekrwiona, nacieczona, zgrubiała, pokryta wydzie1iną śluzową lub śluzowo-ropną. Występuje znaczny rozrost i

gruczołów śluzowych i komórek kubkowych, a nabłonek walcowaty błony śluzowej, posiadający migawki, zostaje zastąpiony nabłonkiem płaskim. Zmiany te uszkadzają me , chanizmy samoczyszczenia się oskrzeli, ułatwiają dostęp do płuc szkodliwym zanieczysz

czeniom atmosferycznym i bakteriom. Zanikają również wszystkie elementy ściany oskrzela, przez co traci ono elastyczność. Uszkodzenie ściany oskrzeli przy współistniejącym ; kaszlu może przyczyniać się do powstawania rozstrzeni oskrzeli.

O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. Do głównych obj awów zalicza się kaszel, odkrztuszanie wydzieliny, a z czasem duszność. Przebieg choroby jest przewlekły, zaostrzenia występują często, zwłaszcza na wiosnę i w jesieni. Niepowikłane zapalenie oskrzeli nie powoduje większego upośledzenia czynności płuc, dopóki chory może łatwo odkrztuszać gromadzącą się w oskrzelach śluzową wydzielinę. Sytuacja zmienia się radykalnie wówczas, gdy często powtarzające się zakażenia wywołują zaostrzenia stanów zapalnych oskrzeli i skłonność do ich skurczów. Powstaje zastój śluzowo-ropnej wydzieliny, czyli tak zwane przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. Wzrasta znacznie opór dróg oddechowych dla przepływającego powietrza, zwłaszcza w czasie wydechu, czego następstwem jest powiększenie się przestrzeni powietrznych w obszarach położonych obwodowo do oskrzelików końcowych i powstanie rozedmy płuc.

1.1. Leczenie przewlekłego zapalenia oskrzeli

Celem leczenia jest zwalczanie zakażenia, zmniejszanie oporów dla powietrza przez ułatwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli, a więc poprawa wentylacji pęcherzykowej i zapobieganie powstawaniu rozedmy płuc.

Chorego należy dokładnie pouczyć, że przewlekłe zapalenie oskrzeli nie jest błahą chorobą, lecz wymaga systematycznego i długotrwałego leczenia óraz zaprzestania palenia ty toniu.

1.1.1. Leczenie farmakologiczne

Leczenie przepisuje lekarz w zależności od aktualnych potrzeb. Przeważnie są to leki zwalczające zakażenie, rozrzedzające gęstą wydzielinę w oskrzelach, zmniejszające jej lepkość, leki wykrztuśne i rozkurczające oskrzela. Te ostatnie można wziewać pod postacią aerozolu za pomocą małych, ręcznych inhalatorów - ściśle według wskazówek lekarza. Przy braku przeciwwskazań należy pić dużo płynów, co sprzyja odkrztuszaniu wydzieliny z oskrze1i.

1.1.2. Pozycje drenażowe

Przyjmowanie zmieniających się pozycji, utrzymywanych przez krótki czas (15-20 s) ułatwia odkrztuszanie wydzieliny. Należy je stosować rano, przed śniadaniem oraz wieczorem przed kolacją lub w 2 godziny po jej spożyciu. Przed tym pacjent powinien wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty i zażyć przepisany przez lekarza lek ułatwiający odkrztuszanie oraz odczekać 15-20 minut, to jest do czasu jego zadziałania. Lek taki można również zastosować w formie inhalacji.

39

Pozycje drenażowe można przyjmować:

- w siadzie, wykonując skłony tułowia do przodu, do tyłu, na boki;

- w leżeniu tyłem, na boku lewym, prawym;

- w leżeniu na boku lewym i prawym na łóżku podwyższonym od strony stóp chorego;

- w leżeniu tyłem na łóżku podwyższonym o około 55 cm od strony stóp chorego,

który skręca tułów w lewo, następnie w prawo

;

- w leżeniu przodem w poprzek łóżka, tak aby głowa i tułów zwisały poza łóżkiem.

Czoło spoczywa na splecionych palcach rąk, pod usta chorego podkłada się naczynie

na odkrztuszaną wydzielinę. W takiej pozycji pozostaje chory początkowo przez

3 minuty, przedłużając stopniowo czas jej trwania i dochodząc do około 20 minut.

Istnieje wiele przeciwwskazań do przyjmowania tej pozycji zarówno ze strony

układu oddechowego, jak i krążenia, d1atego może ją zl.ecić tylko lekarz, określając

również czas jej trwania.

1.1.3. Skuteczny kaszel

Pozostając w pozycji ułożeniowej trzeba kaszleć w ten sposób, aby spowodować odrywanie się wydzieliny ze światła oskrzeli i jej wydalanie. Jest to tak zwany kaszel skuteczny, czyli efektywny. Należy więc wykonać głęboki wdech nosem, a następnie długi, przerywany wydech przez otwarte usta, składający się z kilku etapów krótkiego kaszlu (pokaszliwanie na wydechu - rys. 1. Powoduje to szybkie zmiany ciśnienia powietrza w oskrzelach, przenoszące się na ich ściany i wprawiające je w drgania przesuwające wydzielinę w kierunku tchawicy i jamy ustnej.

Skuteczny kaszel - pokaszliwanie na wydechu.

Innym sposobem jest wykonywanie głębokiego wdechu nosem i długiego wydechu, w czasie którego wymawia się "r r r r r" (nie "er er er er"), co powoduje również efekt jak wyżej (rys. 18).

Rysunek 18.

Skuteczny kaszel - wymawianie "r" w czasie wydechu.

W tej pozycji ciała, w której wykrztuszanie jest najłatwiejsze, należy powtórzyć ćwiczenie efektywnego kaszlu 10 razy. Dobry wynik daje wówczas wykonanie oklepywania klatki piersiowej.

1.1.4. Oklepywanie i masaż mięśni klatki piersiowej

Oklepywanie może wykonywać fizjoterapeuta, osoba z najbliższego otoczenia chorego (po uprzednim instruktażu), może też wykonywać je sam chory znajdujący się w takiej pozycji drenażowej, w której przednia część klatki piersiowej jest dostępna dla oklepywania. Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej od podstawy do szczytu płuc, omijając okolicę nerek i kręgosłupa. Przy oklepywaniu ręce ułożone są jak do czerpania wody ("w łódkę") i wykonują ruchy tylko w stawach promieniowo-nadgarstkowych (rys. 19). Klatkę piersiową oklepuje się przez kilka minut, a liczba powtórzeń oraz serii zależy od stanu chorego. Przeciwwskazaniem do tego zabiegu jest niewydolność oddechowa, niedawny krwotok płucny oraz inne, ustalone przez lekarza.

Ułożenie rąk przy oklepywaniu klatki piersiowej.

Innym sposobem jest opukiwanie klatki piersiowej opuszkami palców obu rąk wzdłuź przebiegu żeber od podstawy do szczytu płuc. Przednią powierzchnię klatki piersiowej może opukiwać sam pacjent siedząc lub Ieżąc na wznak (rys. 20).

Rysunek 20.

Opukiwanie klatki piersiowej opuszkami palców wykonywane przez pacjenta.

Masaż klatki piersiowej jest bardzo wskazanym zabiegiem, który może wykonywać również osoba z otoczenia pacjenta, po uprzednim jej przeszkoleniu. Masaż ma na celu zmniejszenie nadmiernego napięcia tych mięśni klatki piersiowej, które ulegają zmęczeniu na skutek zwiększonej pracy oddechowej.

Kolejność ćwiczeń i zabiegów w przewlekłym zapaleniu oskrzeli przedstawia się następująco - przed śniadaniem, przed kolacją lub dwie godziny po niej należy:

1) wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty;

2) zażyć przepisany przez lekarza lek i odczekać 15-20 minut ;

3) przyjmować opisane pozycje ułożeniowe;

4) wykonywać ćwiczenia oddechowe ogólne

5) pozostając w pozycjach ułożeniowych, kaszleć, tak aby kaszel był skuteczny;

6) pozostawać najdłużej w tej pozycji, w której pobudzenie do kaszlu jest największe;

7) poprosić osobę z otoczenia, aby przede wszystkim w tej pozycji wykonała oklepywanie klatki piersiowej.

Jeżeli przewlekłe zapalenie oskrzeli współistnieje z rozedmą płuc, konieczne jest również wykonywanie ćwiczeń opisanych w rozdz0iale pt. "Rozedma płuc". W praktyce do lekarza zgłaszają się bowiem często chorzy, u których stwierdza się już zarówno przewlekłe zapalenie oskrzeli, jak i rozedmę płuc.

2. Rozstrzenie oskrzeli

Rozstrzenie oskrzeli to trwałe rozszerzenia końcowych odcinków średnich i drobnych oskrzeli ze zmianami zapalnymi ich ścian oraz tkanek otaczających. Wyróżniamy rozstrzenie oskrzeli wrodzone i nabyte, jednostronne lub obustronne. Umiejscowione są one przeważnie w dolnych częściach płuc.

Etiologia i patogeneza. Nabyte rozstrzenie oskrzeli powstają w następstwie przewlekłych chorób oskrzeli, płuc i opłucnej.

Przewlekłe procesy zapalne toczące się w oskrzelach powodują zanik elementów elastycznych ich ścian, na skutek czego oskrzela stają się podatne na zniekształcenie. Zwężenie światła oskrzeli przez zalegającą wydzielinę zapalną (czynnik obturacyjny) i skurcze oskrzeIi prowadzą do wzrostu ciśnienia w ich obwodowym odcinku. Z biegiem czasu coraz cieńsze i nieelastyczne ściany oskrzeli ulegają rozszerzeniu. Przyczynia się do tego w dużej mierze uporczywy kaszel wzmagający gwałtownie ciśnienie w obwodowym odcinku oskrzela.

Przyczyną powstawania rozstrzeni oskrzeli są również choroby płuc prowadzące do ich marskości. Tkanka marska kurcząc się pociąga oskrzela, przebiegające w jej obrębie, powodując rozszerzenie ich ścian, tym bardziej że marskość płuc usposabia do zmian zapalnych oskrzeli, a więc do osłabienia ich ścian.

Rozległe zrosty opłucnej (zwłaszcza podstawy płuca z przeponą), utrudniające wentylację niekiedy dużych odcinków płuc, są również czynnikiem usposabiającym do zastoju wydzieliny w oskrzelach z jej wtórnym zakażeniem bakteryjnym, co prowadzi do powstawania rozstrzeni oskrzeli.

Z m i a n y p at o m o r f o 1 o g i c z n e. Obserwuj e się zanik wszystkich warstw ściany oskrzela. Zanik elementów elastycznych sprawia, że oskrzele staje się sztywne, zniekształcone i traci ruchomość oddechową. Błona śluzowa jest w zaniku, naczynia krwionośne rozszerzone, a w świetle oskrzeli zalega śluzowo-ropna wydzielina. Proces zapalny szerzy się z oskrzeli na tkankę otaczającą. Częste jest nawracające odoskrzeIowe zapalenie płuc pojawiające się w zajętych przez rozstrzenie segmentach lub płatach płuc. Mają one przeważnie charakter ropny i mogą być przyczyną powstawania ropnia płuc. Powtarzające się procesy zapalne powodują rozwój marskości tkanki płucnej, a więc sprzyjają dalszemu powstawaniu rozstrzeni oskrzeli. Towarzyszy im z reguły rozedma płuc będąca następstwem obturacyjnego zapalenia oskrzeli i uporczywego kaszlu.

O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. Do charakterystycznych obj awów na1eży uporczywy kaszel i napadowe odkrztuszanie dużej ilości śluzowo-ropnej cuchnącej wydzielT.ny, zwłaszcza rano, kiedy chory zmienia pozycję ciała. Jest to tak zwane odpluwanie pe:nymi ustami, ponieważ w ezasie kaszlu zostaje wyrzucona z oskrzeli tak duża ilość wydieIiny, że wypełnia ona caią jamę ustną. Ilość wydzieliny odkrztuszanej w ciągu doby może dochodzić nawet do 500 ml. Układa się ona w 3 warstwy: dolna warstwa zawiera bezpostaciową miazgę i ropę, środkowa - płyn surowiczo-ropny, a górna - śluz i grudki ropy.

Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń charakteryzujących się gorączką, dreszczami i złym samopoczuciem. Z biegiem czasu powstają kolbowate zgrubienia końcowych paliczków palców rąk, a paznokcie przybierają kształt szkiełka zegarka. Są to zaburzenia troficzne, związane z przewlekłym niedotlenieniem ustroju.

Przebieg choroby zależy od rozległości zmian, możliwości leczenia operacyjnego oraz od rodzaju powikłań. W lżejszych przypadkach stan chorych jest zadowalający przez wiele lat, jednak z czasem pojawia się niedokrwistość, osłabienie i wychudzenie, objaw zespołu płucno-sercowego.

W przebiegu choroby powstają przeważnie powikłania: nawracające odoskrzelowe zapalenie płuc, marskość płuc, ropień płuc, ropniak opłucnej, ropnie przerzutowe, rozedma płuc obturacyjna, niewydolność oddechowa i krążenia, krwioplucie, krwotoki płucne, skrobiawica narządów wewnętrznych, głównie nerek. Najcięższym powikłaniem jest zgorzel płuc - obecnie bardzo rzadko obserwowana.

2.1. Leczenie rozstrzeni oskrzeli

Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku jednostronnych zmian u młodych osób.

Jest to leczenie radykalne, usuwające ropne ognisko. Zabieg operacyjny polega na resekcji

segmentu lub płata płuca.

Leczenie zachowawcze stosuje się w przypadku obustronnych rozstrzeni oskrzeli oraz

w razie przeciwwskazań do leczenia operacyjnego. Celem leczenia zachowawczego jest:

- zwalczanie procesów zapalnych toczących się w obrębie oskrzeli oraz leczenie innych

ognisk zakażenia,

- ułatwienie wykrztuszania wydzieliny zalegającej w oskrzelach,

- leczenie powikłań ze strony układu oddechowego i innych narządów.

2.1.1. Leczenie farmakologiczne

Leczenie to polega na stosowaniu antybiotyków, najlepiej pod postacią aerozolu, to jest rozpylanych za pomocą różnego rodzaju aparatów, podawaniu leków rozrzedzających gęstą i lepką wydzielinę, wykrztuśnych, ogólnie wzmacniających. W razie wystąpienia powikłań leczy się choroby współistniejące.

2.1.2. Pozycje drenażowe

Są to pozycje ułożeniowe, czyli drenaż bierny, mający na celu ułatwienie choremu odkrztuszanie wydzieliny i "osuszenie" oskrzeli. Powoduje to zmniejszenie się procesów zapalnych, umożliwia antybiotykom dotarcie do obszarów tkanek objętych zapaleniem , poprawę wentylacji płuc i umożliwia przygotowanie chorego do bronchografii i zabiegu operacyjnego.

Warunkiem prawidłowego dobrania pozycji drenażowej jest znajomość topografii segmentów oskrzelowo-płucnych oraz przebiegu oskrzeli segmentowych w kierunku oskrzeli płatowych i głównych. Chorego trzeba bowiem tak ułożyć, aby ułatwić mu odpływ wydzieliny z oskrzeli pod wpływem siły ciężkości. Kierunek odpływu wydzieliny z oskrzeli w kierunku tchawicy uwidacznia rysunek 21.

Kierunek odpływu wydzieliny z oskrzeli w kierunku tchawicy.

Każdemu oskrzelu segmentowemu odpowiada segment płuca, który jest oddzielony od sąsiednich segmentów przegrodą łącznotkankową. Segment płucny jest zaopatrywany w krew przez jedną gałąź tętnicy płucnej, a krew z jego obszaru odprowadza jedna gałąź żyły płucnej. Z punktu widzenia klinicznego segment jest podstawową jednostką płuca i stanowi autonomiczną część płata płucnego. Budowa segmentowa płuc ma duże znaczenie w torakochirurgii, ponieważ niejednokrotnie proces chorobowy toczy się tylko w obrębie jednego segmentu, nie rozprzestrzeniając się na segmenty sąsiednie.

Pozycje drenażowe mają istotne znaczenie w leczeniu rozstrzeni i dlatego chory powinien je stosować przynajmniej dwa razy dziennie, to jest rano przed opuszczeniem łóżka (na czczo) oraz przed snem. Na około 20 minut przed przyjęciem pozycji drenażowej chory powinien zastosować lek przepisany przez lekarza. Nachylenie ciała pacjenta pod kątem ułatwiającym odpływ wydzieliny uzyskuje się podkładając pod nogi łóżka klocki, układając pacjenta na specjalnym łóżku do drenażu (rys. 22) lub na tak zwanym koziołku (rys. 23).

Większość pozycji drenażowych jest dla chorego męcząca i dlatego musi on leżeć wygodnie, podparty poduszkami. Chory pozostaje w pozycji drenażowej przez 60 minut 2-3 razy dziennie (lub przez 30 minut 4-6 razy dziennie), rozpoczynając od 15-20 minut. W pozycji Trendelenburga chory nie powinien leżeć dłużej niż 30 minut, rozpoczynając od 10 minut. W przypadku obecności rozstrzeni oskrzeli w większej liczbie segmentów układa się chorego kolejno w odpowiednio dobranych pozycjach drenażowych, rozpoczynając od gornych płatów płuc.

U chorych z objawami niewydolności krążenia lub niewydolności oddechowej oraz u osób w podeszłym wieku nie można stosować pozycji drenażowych utrudniających pracę serca i wentylację płuc.

Niektórzy autorzy zalecają celem ułatwienia odkrztuszania tak zwane wibracje klatki piersiowej wykonywane następująco: fizjoterapeuta układa rękę nad obszarem tkanki płucnej objętej zmianami chorobowymi i wprawia ścianę klatki piersiowej w drgania podczas wydłużonego wydechu. Drgania te przenoszą się na ściany oskrzeli i wzmagają przepływ powietrza w oskrzelach, co ułatwia odkrztuszanie.

2.1.3. Kinezyterapia oddechowa

W kinezyterapii oddechowej stosujemy ćwiczenia przepony z oporem oraz ćwiczenia uruchamiające odcinki klatki piersiowej wykazujące mniejszą ruchomość na skutek zmian w częściach płuc przylegających do rozstrzeni oskrzeli (patrz rozdział pt. Ćwiczenia oddychania żebrowego).

Współistniejącą rozedmę płuc leczy się według zasad opisanych w następnym rozdziale.

, 2.1.4. Cwiczenia ogólnie usprawniające

Ćwiczenia te mają zastosowanie przede wszystkim we wczesnym okresie rozstrzeni oskrzeli. Można je tak ukierunkować, aby spełniały rolę czynnego drenażu, podobnie jak u dzieci. W okresie zaawansowania choroby rodzaj ćwiczeń i ich nasilenie należy dobierać ,

indywidualnie według wskazań lekarskich. Cwiczenia ogólnie usprawniające powinny również zawierać elementy ćwiczeń korekcyjnych.

2.1.5: Zajęcia sportowo-rekreacyjne

Gry i zabawy sportowe (nie wymagające zbyt dużego wysiłku fizycznego) zaleca się tylko przy niektórych rozstrzeniach oskrzeli i w początkowym okresie choroby. Mogą one również spełniać rolę czynnego drenażu.

3. Rozedma płuc

Rozedma płuc (emphysema pulmonum) cechuje się zwiększeniem się ponad normę przestrzeni powietrznych znajdujących się obwodowo od oskrzelików końcowych ze zniszczeniem ścian tych struktur, utratą elastyczności tkanki śródmiąższowej i zmniejszeniem się płucnego łożyska naczyniowego.

E t i o 1 o g i a i p a t o g e n e z a. Przyczyny i mechanizm powstawania rozedmy płuc nie są jeszcze w pełni poznane. Dużą rolę przypisuje się przewlekłemu, obturacyjnemu zapaleniu oskrzeli (jednak stwierdza się go nie we wszystkich przypadkach), ponadto innym czynnikom uszkadzającym, jak obojętnym chemicznie dymom i pyłom. Wymienia się również mniejszą wartościowość. tkanki płucnej, czego przykładem jest genetycznie uwarunkowana rozedma płuc, w której stwierdza się niedobór ai antytrypsyny we frakcji ai globulin surowicy krwi.

Zwiększone opory w drogach oddechowych i powstanie mechanizmu zaporowego wydechowego powodują, że znaczna część powietrza zostaje zatrzymana w pęcherzykach płucnych, co jest przyczyną ich rozdymania. Sprzyja temu uporczywy kaszel towarzyszący przewlekłemu zapaleniu oskrzeli, wywołujący gwałtowny wzrost ciśnienia śródpęcherzykowego. Wzrost tego ciśnienia, przekraczający ciśnienie w naczyniach włosowatych, powoduje zahamowanie krążenia krwi w tych naczyniach z następowym zanikiem ścian pęcherzyków płucnych oraz przegród międzypęcherzykowych. Coraz cieńsze ściany pęcherzyków płucnych łatwo pękają pod wpływem wysiłku 1ub kasz1u i wówczas liczne przestrzenie pęcherzykowe łączą się ze sobą, tworząc o1brzymie pęcherze rozedmowe. Następuje więc niszczenie tkanki płucnej z utratą jej elastyczności, zmniejszeniem powierzchni oddechowej, trwałymi zaburzeniami wentylacji, dystrybucji, krążenia i dyfuzji. Zniszczenie licznych naczyń włosowatych powoduje zmniejszenie się łożyska naczyniowego i zwiększenie oporu dla przepływu krwi w obszarze pęcherzykowo-włośniczkowym. Następowe niedotlenienie wywołuje na drodze odruchowej skurcz naczyń włosowatych i tętniczych

, co jeszcze bardziej zwiększa opór dla przepływu krwi w krążeniu płucnyxr (wtórne nadciśnienie płucne). W tych warunkach powstaje przeciążenie prawej komory se;: ca, a z biegiem czasu jej niewydolność, tak zwany zespół płucno-sercowy.

Z m i a n y p a t o m o r f o 1 o g i c z n e. Zmiany stwierdza się w oskrzelach, miąższu płucnym, w naczyniach krążenia płucnego i w sercu. W oskrzelach występują zmiany o typie przewlekłego zapalenia. Płuca są rozdęte i w czasie sekcji zwłok nie zapadają się po otwarciu klatki piersiowej z powodu utraty elastyczności. Badania histopatologiczne wykazują rozlęgłe zmiany zanikowe w obrębie pęcherzyków płucnych, obecność dużych pęcherzy rozedmo

53

wych oraz zgrubienie i zwłóknienie tkanki śródmiąższowej. Stwierdza się również stwardnienie małych tętniczek z zakrzeparńi w ich świetle.

O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. We wstępnym okresie obj awy nie są charakterystyczne. Z czasem pojawiają się: kaszel, odkrztuszanie, szybkie męczenie się i duszność nasilająca się w miarę postępu rozedmy płuc i wtórnych zaburzeń ze strony układu krążenia. Klatka piersiowa przybiera kształt beczkowaty i ustawienie wdechowe, a jej ruchomość oddechowa staje się minimalna. Ruch żebrowy dolnych partii klatki piersiowej zanika, natomiast występuje nieprawidłowe uruchamianie górnych jej partii przy udziale pomocniczych mięśni wdechowych, wykazujących wzmożone napięcie. Nadmiernie napięte są również mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne na skutek wdechowego ustawienia klatki piersiowej. Rozdęte płuca spychają przeponę w dół, a minimalna (lub żadna) ruchomość dolnych partii klatki piersiowej sprawia, że przepona wykonuje coraz mniejszą pracę w czasie oddychania. Z biegiem czasu zmniejsza się znacznie siła mięśnia przeponowego

, podobnie jak siła mięśni brzucha, co dodatkowo utrudnia wdech.

Wzmożone opory w drogach oddechowych (zalegająca wydzielina, skurcze oskrzeli), utrata elastyczności płuc oraz wdechowe ustawienie klatki piersiowej z minimalną jej ruchomością, zmniejszenie siły przepony i mięśni brzucha utrudniają obie fazy oddychania, zwłaszcza wydech.

Wdech jest utrudniony i nasilony. Działają wówczas mięśnie wdechowe właściwe i pomocnicze.

Wydech jest jeszcze bardziej utrudniony i wydłużony. Chory wykonuje go z wysiłkiem włączając właściwe i dodatkowe mięśnie wydechowe, co znacznie podnosi ciśnienie śródpęcherzykowe i zwiększa zużycie tlenu. Ciśnienie śródpęcherzykowe przewyższa wówczas ciśnienie panujące w świetle oskrzelików, powodując znaczne zmniejszenie lub zamknięcie ich światła i uwięzienie powietrza w pęcherzykach płucnych. Ponadto na skutek wzrostu ciśnienia dochodzi do wpuklenia się tylnej ściany tchawicy pozbawionej chrząstek do jej światła, co dodatkowo utrudnia odpływ powietrza z płuc w czasie wydechu. Jest to tak zwany mechanizm wentylowy wydechów, zwany również "pułapką dla powietrza". A zatem im bardziej aktywny i nasilony jest wydech, tym mniej jest on skuteczny.

Zmiany patologiczne nie obejmują w rozedmie całego obszaru płuc, d1atego też niektóre ich partie są źle wentylowane, a inne prawidłowo. Z obszaru źle wentylowanych pęcherzyków o zachowanym krążeniu płynie krew niedostatecznie utlenowana, mieszając się z krwią prawidłowo utlenowaną. Jest to tak zwany przeciek czynnościowy. W miarę wzrostu ciśnienia w tętniczkach płucnych powstają anastomozy między nimi a żyłami i tętniczkami oskrzelowymi, należącymi do krążenia dużego, co powiększa niedotlenienie krwi. Jest to tak zwany przeciek anatomiczny.

Do zaburzeń wentylacji i krążenia dołączają się zaburzenia dyfuzji gazów w następstwie uszkodzeń naczyń włosowatych. Narastanie opisanych zaburzeń prowadzi do rozwoju przewlekłej niewydolności oddechowej.

3.1. Leczenie rozedmy płuc

3.1.1. Leczenie farmakologiczne

Leczenie to sprowadza się do zwalczania przewlekłego zapalenia oskrzeli będącego najczęstszym czynnikiem patogenetycznym rozedmy płuc.

. 3.1.2. Cwiczenia oddechowe ,

Cwiczenia oddechowe trzeba rozpocząć jak najwcześniej, to jest w okresie jeszcze nie utrwalonych zmian w układzie oddechowym. W czasie zaawansowanej rozedmy płuc wyniki usprawniania są znacznie gorsze, niemniej odpowiednio dawkowane, proste ćwiczenia przynoszą nieraz ulgę i tym chorym.

Wskazania do ćwiczeń oddechowych, ich rodzaju i nasilenia ustala lekarz indywidualnie dla każdego chorego, po przeprowadzeniu dokładnych badań określających aktualny stan układu oddechowego i krążenia. Do zadań lekarza należy również ustalenie przeciwwskazań do fizjoterapii oddechowej.

Fizjoterapia oddechowa ma na celu:

- zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni klatki piersiowej,

- nauczenie chorego oddychania z krótkim wdechem i wydłużonym, spokojnym wydechem, bez parcia,

- ułatwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli,

- zwiększenie ruchu żebrowego dolnych partii klatki piersiowej oraz wzmocnienie przepony i mięśni brzucha.

Przed rozpoczęciem ćwiczeń trzeba koniecznie uzyskać ogólne rozluźnienie mięśni oraz zmniejszenie napięcia mięśni klatki piersiowej. W tym celu należy chorego wygodnie ułożyć, najlepiej w pozycji połleżącej i zastosować masaż mięśni klatki piersiowej bądź jej "sprężynowanie", które wykonuje się następująco: pacjent kładzie się wygodnie w łóżku lub na tapczanie w pozycji półsiedzącej, którą uzyskuje się podkładając pod plecy poduszki lub zwinięte koce. Osoba wykonująca zabieg staje 'z boku pacjenta i układa obie dłonie na dolnych partiach jego klatki piersiowej. W czasie wydechu wywiera ona oburącz ucisk na dolne partie klatki piersiowej i nagle zwalnia ucisk w chwili, kiedy pacjent rozpoczyna wdech (rys. 35).

Zmniejszone napięcie mięśni wdechowych klatki piersiowej uzyskuje się przy użyciu nieelastycznej opaski w następujący sposób: należy usiąść na krześle lub taborecie, opaska obejmuje dolne partie klatki piersiowej, a jej skrzyżowane końce ćwiczący trzyma w rękach. Na szczycie wydechu zaciska się taśmę na krótki czas, co powoduje zatrzymanie ruchu klatki piersiowej przy wdechu. W ćwiczeniu tym zmusza się też przeponę do większej pracy (rys. 36).

Zmniejszenie napięcia klatki piersiowej i poruszenie wydzieliny w oskrzelach powodują ćwiczenia rozluzniające, wykonywane w pozycji siedzącej, takie jak rytmiczne, luźne skłony, skręty tułowia, skrętoskłony ze współruchami kończyn górnych (rys. 37).

Powyższe ćwiczenia mogą wykonywać tylko ci chorzy, u których nie stwierdza się niewydolności oddechowej.

Ważnym zadaniem fizjoterapeuty jest nauczenie chorego wykonywania krótkiego wdechu z niewielkim udziałem pomocniczych mięśni wdechowych oraz spokojnego, długiego wydechu przez zwężone jak do gwizdania usta z równoczesnym wciąganiem. brzucha i unika niem parcia. Zwężenie ust stwarza opór dla wydychanego powietrza, podnosząc ciśnienie w oskrzelach i zapobiegając uruchomieniu wentylowanego mechanizmu wydechowego, opisanego uprzednio. Należy również zwrócić uwagę na to, aby przerwa oddechowa miała miejsce po zakończeniu wydechu, a nie po zakończeniu wdechu.

Wskazane są również ćwiczenia wydechu w formie gwizdu lub dmuchania trwającego możliwie jak najdłużej. Ćwiczenia wydechu chory wykonuje również przy użyciu nieelastycznej opaski obejmującej dolne partie klatki piersiowej. Skrzyżowane końce opaski trzyma on w rękach. W czasie wydechu oddala od siebie końce opaski, wywierając w ten sposób ucisk na klatkę piersiową (ułatwiając wydech), a w czasie wdechu zwalnia ucisk opaski (rys. 36).

, Cwiczenie to wykonuje chory w pozycji siedzącej, stojącej i w czasie powolnego chodu, synchronizując kroki z poszczególnymi fazami oddychania. Wdech trwa przez czas wykonywania jednego kroku, a wydech w ezasie trzech kroków.

Innym ćwiczeniem wydechu jest dmuchanie na płomień świecy znajdujący się na wysokości ust i w odległości około 15 cm od nich. Chory siedzi na krześle i dmucha na płomień świecy przez przymknięte usta nie gasząc jej (rys. 38). Haas (1976) radzi wykonywać to ćwiczenie przez 3 minuty przed udaniem się na nocny spoczynek. W ciągu następnych dni należy odsuwać świecę od ust codziennie o dalsze 8-10 cm, dochodząc do odległości 100 cm. W czasie wydechu należy wciągać brzuch. To samo ćwiczenie należy wykonywać stojąc, ustawiając świecę tak, aby jej płomień znajdował się na wysokości ust.

Długi wydech można ćwiczyć w inny sposób: należy usiąść na krześle przy stole lub biurku, na którego płycie ustawia się naczynie wypełnione wodą (np. szklany sloik). W czasie wydechu wdmuchuje się do tego naczynia powietnx przez rurkę, starając się, aby powstające w wodzie bańki utxzymywały się jak najdłużej (rys. 39). Obserwując powstające w wodzie bańki powietna chory uczy się spokojnego i równomiernego wydechu, który jest wówczas skuteczniejszy i wymaga niewielkiego wysiłku. Nie wolno ćwiczyć wydechu nadymając baloniki (przestrzeń zamknięta), ponieważ powstaje wówczas duży opór dla wydychanego powietrza i zwiększa się znacznie ciśnienie śródpęcherzykowe.

Odkrztuszanie wydzieliny ułatwia - poza leczeniem farmakologicznym - opisane uprzednio oklepywanie klatki piersiowej (str. 43).

Zwiększenie ruchu odderhowego części klatki piersiowej ruchów przepony uzyskuje się unieruchamiając obręcz barkową, co powoduje ograniczenie ruchów górnych części klatki piersiowej w czasie wdechu. Pozycją do tego ćwiczenia jest siad na taborecie lub stołku z chwytem za poprzeczki tych sprzętów oraz oddychanie z krótkim wdechem i wydłużonym wydechem przez przyrnknięte usta (rys. 40).

Podobny efekt uzyskuje się kładąc ćwiczącemu leżącemu tyłem woreczki z piaskiem o ciężarze około 3 kg w okolicach obojczykowych (rys. 41).

Bardzo ważne są ćwiczenia zwiększające siłę przepony. Czas ich trwania wynosi początkowo 10 minut rano oraz po południu; przedłuża się go stopniowo do około 20 minut rano i po południu.

, Cwiczenia przepony chory może wykonywać przy współudziale fizjoterapeuty, przy ,

użyciu woreczka z piaskiem lub stwarzając opór wlasnymi rękami. Cwiczenia te wykonuje się w leżeniu na wznak z poduszeczką pod glową, z kończynami dolnymi zgiętymi w stawac.h biodrowych i kolanowych oraz stopami opartymi o podłoże. Kończyny górne spoczywają wzdłuż tułowia (jeżeli chory nie stwarza oporu własnymi rękami). Pozycja taka sprżyja rozluźnieniu mięśni, które jest nieodzownym warunkiem do rozpoczęcia ćwiczeń.

. Cwiczenia pny współudziale fizjoterapeuty są najlepszą formą ćwiczeń przepony

z oporem. Fizjoterapeuta kładzie jedną rękę na nadbnuszu chorego, uciskając je w czasie wdechu (opór), a drugą rękę na mostku dla sprawdzenia, czy chory nie wykonuje ruchów oddechowych klatką piersiową, które pny tym ćwiczeniu nie powinny mieć miejsca (rys. 42).

Opór dla ruchu pnepony w czasie wdechu uzyskuje się również kładąc na nadbnuszu chorego woreczek z piaskiem, którego ciężar wynosi początkowo około 3 kg, osiągając w ciągu kilku następnych dni ćwiczeń 4-5 kg. Chorego należy pouczyć, ża woreczek ma się podnosić w casie wdechu i obniżać w czasie wydechu (rys. 43).

Chory możs również sam stwanać opór dla ruchu pnepony Prry wdechu, Isladąc ledną rękę na nadbnuszu i wywierając nacisk na wypuklające się w czasie wdechu nadbnusze ,

a drugą rękę na mostku dla spravvdzenia, czy Przy ćwiniach ruchów pczepony nie włączalą się ruchy klatki piersiowej. Po opanowaniu ćwiczeń chory wywiera ucisk na nadbnusze w czasie wdechu obiema ręłsami.

Sposób ten jest najmniej skuteczny i mogą go stosować tylko chorzy dobrze współpracujący z fizjoterapeutą i odpowiednio poinstruowani. Czas trwania ćwiczeń wynosi początkowo 10 minut rano i po południu i może być przedłużony do 20-30 minut.

Bardzo ważne są ćwiczenia wzmacniające słabe mięśnie brzucha, które spełniają istotną ,

rolę w czasie wydechu. Cwiczenia te wykonuje się w leżeniu na wznak, a liczba powtórzeń każdego z nich wynosi na początku 4-5, a z czasem 6-8. Po wykonaniu każdego ruchu następuje powrót do pozycji wyjściowej i krótki wypoczynek, trwający mniej więcej tak długo, jak czas wykonywania ruchu.

Konieczne jest zwracanie uwagi na wdech i wydech, które to fazy oddychania zaznaczono przy opisie każdego ćwiczenia.

Przykłady ćwiczeń mięśni brzucha przedstawiono na rysunkach 44-48.

Kolejność ćwiczeń i zabiegów w przewlekłym zapaleniu oskrzeli ze współistniejącą rozedmą płuc przedstawia się następująco - przed śniadaniem, przed kolacją lub w 2 godziny po niej należy:

1) wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty,

2) zażyć przepisany przez lekarza lek i odczekać 15-20 minut ,

3) przyjąć opisane pozycje ułożeniowe

, 4) wywołać skuteczny kaszel i stosować oklepywanie klatki piersiowej.

Po odkrztuszeniu wydzieliny z oskrzeli należy wykonywać:

1) ćwiczenia zmniejszające napięcie mięśni klatki piersiowej,

2) ćwiczenia krótkiego wdechu przez nos i wydłużonego wydechu przez przymknięte usta (dmuchanie na płomień świecy, wdmuchiwanie powietrza przez rurkę do naczynia z wodą),

3) ćwiczenia wspomagające wydech ,

4) ćwiczenia zwiększające ruch oddechowy do1nych części klatki piersiowej,

5) ćwiczenia przepony,

6) ćwiczenia mięśni brzucha.

, 3.1.3. Cwiczenia ogólnie usprawniające ,

Cwiczenia te mają zastosowanie w początkowym okresie rozedmy płuc. W przypadku stwierdzenia wad postawy ciała muszą one zawierać elementy ćwiczeń korekcyjnych.

W razie znaczniejszego ograniczenia rezerw wentylacyjnych o celowości, rodzaju ćwiczeń i ich nasileniu decyduje lekarz.

4. Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa (asthma bronchiale), synonim dychawica oskrzelowa, jest alergiczną chorobą układu oddechowego, charakteryzującą się dusznością napadową spowodowaną zwężeniem dróg oddechowych, ustępującym samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Etiologia i patogeneza. Czynniki etiologiczne astmy oskrzelowej są różnorodne, a mechanizmy patogenetyczne złożone.

Do głównych za1icza się:

- mechanizm immunologiczny, powodujący uwalnianie silnych mediatorów z komórek tucznych w następstwie połączenie się alergenu z przeciwciałem typu IgE zakotwiczonym na błonie mastocytów

; - zaburzenia czynności układu adrenergicznego, polegające na zablokowaniu receptorów (3z adrenergicznych. Powstaje wówczas przewaga układu parasympatycznego z następowym skurczem oskrzeli; reakcja alergen-przeciwciało rozgrywa się na terenie układu oddechowego będącego "narządem wstrząsowym".

Od dawna podkreśla się rolę predyspozycji rodzinnej do odczynów alergicznych. Stan ten nazwano atopią, a astmę oskrzelową występującą u takich osobników "astmą oskrzelową atopową". Zdaniem wielu autorów astma oskrzelowa jest wynikiem skojarzonego dzia łania odczynów immunologicznych, zaburzeń wegetatywnych i bodźców nerwowo-psychicznych.

Zmiany patomorfologiczne. U chorych zmarłych w napadzie astmy osk.rzelowej (obecnie coraz rzadsze przypadki) obserwuje się rozdęcie płuc, niskie ustawienie przepony, przekrwienie oskrzeli, wypełnienie ich światła gęstą śluzową wydzieliną. Badaniem mikroskopowym stwierdza się zmiany zapalne i zanikowe w oskrzelach oraz typowy przerost warstwy mięśniowej będący następstwem powtarzających się skurczów oskrzeli.

Objawy i przebieg choroby. Najogólniej można wyróżnić dwie postacie astmy oskrzeloaej:

- astmę oskrzelową zea,nątrzpochodną, występującą u dzieci i osób młodych, charak- ! teryzującą się nadwrażliwością na niebakteryjne wziewane alergeny zewnątrzpo

chodne; napady duszności występują zawsze przy zetknięciu się z alergenem;

- astmę oskrzelową wewnątrzpochodną, występującą u dorosłych, o złożonym mechanizmie etiopatogenetycznym, przebiegu postępującym znacznie cięższym niż u dzieci; w etiologii tej postaci astmy przeważa czynnik infekcyjny.

Chory na astmę oskrzelową reaguje w sposób stereotypowy na działanie różnorod

nych bodźców (także pychicznych), to jest skurczem mięśni oskrzeli, przekrwieniem ! i obrzękiem ich błony śluzowej oraz wydzielaniem gestej, lepkiej wydzieliny śluzowej

trudnej do odkrztuszenia. Powstają więc wzmożone opory w drogach oddechowych i chory wykonuje wdech przy udziale pomocniczych mięśni wdechowych. Wydech wykonuje on z jeszcze większym trudem, przy udziale pomocniczych mięśni wydechowych z opisanymi uprzednio następstwami tego rodzaju oddychania.

i Napady duszności mogą być lekkie Iub bardzo ciężkie. Bywają oddzielone długimi od

stępami czasu lub występują często. Napad może tmvać kilkanaście minut lub wiele godzin. Niekiedy napady duszności oddzielone są krótkimi przerwami, jest to tak zwany stan astmatyczny. W czasie ciężkiego napadu duszności chory siedzi lub stoi, trzymając się rękami

za poręcze krzesła, ramę łóżka, nłytę stołu - celem stabilizacji obręczy kończyn górnych , i ułatwienia pracy pomocniczym mięśniom wdechowym. Na jego twarzy maluje się lęk,

a przy narastającej duszności skóra twarzy pokrywa się potem; jej zabarwienie staje się i sinicze. Wydech jest wyraźnie wydłużony, nasilony i nawet z odległości słyszane są świsty

i furczenia w czasie oddychania. Po peanym czasie nasilenie duszności zmniejsza się i chory zaczyna z trudem odkrztuszać niewielkie ilości lepkiej, śluzowej wydzieliny, co jest zapowiedzią kończącego się napadu astmy.

Przypadki niepowikłanej astmy oskrze1owej rzadko są przyczyną rozedmy płuc i zespołu płucno-sercowego.

4.1. Leczenie astmy oskrzelowej

4.1.1. Leczenie farmakologiczne

Napad duszności staramy się przerwać stosując leki rozszerzające oskrzela w postaci aerozolu lub podawane drogą pozajelitową. Ciężki, przedłużający się napad astmy oskrzelowej oraz stan astmatyczny winien być leczony w szpitalu.

W okresie remisji zleca się, w miarę potrzeby, leki rozkurczające oskrzela (np. w razie objawów wskazujących na zbliżający się napad duszności), leki rozrzedzające wydzie1inę zalegającą w oskrze1ach, wykrztuśne, uspokajające. Ostatnio pojawiły się całkiem nowe leki stosowane w tej chorobie, których opis zawierają odnośne publikacje. Bardzo ważną rolę odgrywa w okresach remisji kinezyterapia oddechowa.

, 4.1.2. Cwiczenia oddechowe

Stosowanie ćwiczeń oddechowych i innych form aktywności ruchowej napotyka często na duże trudności, ponieważ chorzy unikają wysiłków fizycznych z obawy przed wystąpieniem napadu duszności. Nadmierne wysiłki fizyczne są u tych chorych rzeczywiście przeciwwskazane, natomiast umiejętnie dawkowane ćwiczenia działają bardzo korzystnie.

Celem uniknięcia powysiłkowego skurezu oskrzeli (powysiłkowego zespołu astmatycznego) ćwiczenia lecznicze należy początkowo przeprowadzać po uprzednim zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela (najlepiej w postaci inhalacji).

, Cwiczenia oddechowe mają na celu:

- przywrócenie prawidłowych mechanizmów oddychania,

- przekonanie chorego o możliwości przerwania lżejszego napadu duszności przez włączenie oddychania przeponowego i eliminowanie szybkich, nieskoordynowanych ruchów oddechowych.

4.1.3. Postępowanie w zagrażającym napadzie lub podczas niewielkiego napadu duszności

Pacjentowi należy zalecić zastosowanie leku rozszerzającego oskrzela, uspokoić i polecić przyjęcie pozycji sprzyjającej rozluźnieniu mięśni. Pacjent powinien siedzieć na krześle zwrócony twarzą do jego oparcia, na którym opiera on przedramiona, a na nich głowę zwróconą do boku. Pod przedramiona podkłada się poduszeczkę. Mięśnie obręczy kończyn górnych i brzucha powinny być rozluźnione (rys. 49).

Wskazane jest również przyjmowanie pozycji kolanowo-łokciowej lub siadu na piętach

(kolana oddalone od siebie) ze skYzyżowanymi przedramionami spoczywającymi na siedzisku krzesła i z głową zwróconą do boku, opartą na przedramionach (rys. 50).

, W tych pozycjach utrudnione jest unoszenie barków ku górze w czasie wdechu a więc unika się włączenia pomocniczych mięśni wdechowych.

Przyjmowania opisanych pozycji trzeba chorego nauczyć w okresie wolnym od napadów duszności. W czasie napadu skutecznie działa również masaż mięśni klatki piersiowej i obręczy kończyn górnych.

Niektórzy autorzy zalecają, aby chory w czasie napadu duszności wzdychał lub głośno wymawiał różne słowa, nie zwracając uwagi na ich znaczenie. Wydech musi odbywać się przez przymknięte jak do gwizdania usta. Należy unikać forsownego wydechu, natomiast starać się, aby odbywał się on biernie i spokojnie.

Fizjoterapia oddechowa w okresie wolnym od napadów duszności nie różni się od stosowanej u chorych na rozedmę płuc.

4.1.4. Psychoterapia

Napady duszności wyzwalają u pacjenta uczucie lęku, niepewności co do przebiegu choroby, realizacji planów życiowych, utraty dotychczasowej pozycji w rodzinie. Powoduje to często zaburzenia nerwicowe, bierne nastawienie wobec choroby, co bardzo utrudnia leczenie. Trzeba więc wyjaśnić, że w leczeniu astmy oskrzelowej dysponujemy obecnie wieloma skutecznymi, nowymi lekami, które łącznie z odpowiednią aktywnością fizyczną wyraźnie łagodzą nasilenie napadów duszności i wpływają na rzadsze ich występowanie.

Przyjmowanie aktywnej postawy wobec choroby, unikanie szkodliwych czynników drażniących błonę śluzową oskrzeli, bezwzględne zaprzestanie palenia tytoniu - sprzyjają osiąganiu dobrych wyników leczenia. W życiu rodzinnym trzeba unikać sytuacji konfliktowych, a wszyscy członkowie rodziny powinni wspierać pacjenta w jego trudnej wa1ce z chorobą. Godne polecenia jest opanowanie przez pacjenta metody treningu autogennego Schultza lub innych metod psychoterapii, których opis przekracza ramy tego opracowania.

/

4.1.5. Cwizenia ogólnie usprawniające

W okresach remisji chory powinien wykonywać ćwiczenia ogólnie usprawniające oraz korekcyjne, mające na celu usunięcie wad postawy ciała będących następstwem choroby. Dotyczy to szczególnie dzieci chorych na astmę oskrzelową, u których obserwujemy znacznie częściej niż u dzieci zdrowych wady postawy ciała. Nasilenie ćwiczeń - jak już wspomniano - powinno być umiarkowane, ponieważ nadmierny wysiłek może wywołać napad duszności i niechęć pacjenta do ich wykonywania.

Zajęcia ruchowe planuje się tylko w okresie między napadami duszności, kiedy to czynność układu oddechowego jest u większości pacjentów prawidłowa. Najbardziej godne polecenia są ćwiczenia fizyczne wykonywane w ciepłym pomieszczeniu o znacznym wysyceniu parą wodną. W porze zimowej można na czas ćwiczeń położyć na gorącym kaloryferze mokry ręcznik. Wielkość wysiłku jest trudna do określenia. W razie pojawienia się duszności ćwiczenia należy natychmiast przerwać.

Zasadą jest, że wysiłki powinny być krótkotrwałe, przeplatane przerwami. Niekiedy wskazane jest przed rozpoczęciem ćwiczeń zastosowanie leku rozszerzającego oskrzela, co przeciwdziała występowaniu skurczu oskrzeli wywołanego wysiłkiem fizycznym.

Należy podkreślić, że unikanie wszelkiej aktywności ruchowej w obawie przed wystąpieniem napadu astmy jest szkodliwe.

4.1.6. Zajęcia sportowo-rekreacyjne

Zalecane są takie zajęcia, które nie wymagają dużego wysiłku fizycznego i nie narażają chorego na ochłodzenie rozgrzanego ciała. Chorzy na astmę oskrzelową chętnie uprawiają pływanie w krytym basenie wypełnionym ciepłą wodą, pod warunkiem że nie jest ona nadmiernie chlorowana. Pływanie jest bardzo korzystną formą aktywności ruchowej dla tych chorych i najrzadziej spośród innych form wysiłku fizycznego wywołuje powysiłkowy skurcz oskrzeli. Dzieciom chorym na astmę oskrzelową nie można ograniczać aktywności ruchowej, a w szczególności zwalniać ich z lekcji wychowania fizycznego w szkole, ponieważ wpływa to niekorzystnie zarówno na rozwój fizyczny, jak i psychikę dziecka.

5. Zapalenie płuc

Zapalenie płuc (pneumonia) polega na powstawaniu w miąższu płucnym zapalnego nacieku obejmującego niewielkie lub rozległe obszary płuca.

Podział zapaleń płuc uwzględnia obecnie ich etiologię (zapalenie płuc akteryjne, wirusowe, wywołane przez inne drobnoustroje, alergiczne, chemiczne i inn<:).

Zasadniczym leczeniem jest podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania, leków rozrzedzających wydzielinę oskrzeli i wykrztuśnych. W cięższych przypadkach konieczne jest stosowanie leków nasercowych, a nawet leczenie tlenem.

Celem ułatwienia odkrztuszania można zastosować - ściśle według wskazań lekarskich - oklepywanie klatki piersiowej i naukę efektywnego kaszlu.

, Cwiczenia oddechowe pacjent rozpoczyna z chwilą ustąpienia gorączki. Ich celem jest

ułatwienie wykrztuszania wydzieliny z oskrzeli, poprawa wentylacji płuc w odcinkach o upośledzonej wentylacji lub objętych niedodmą.

Stosowane wówczas ćwiczenia oddechowe i inne zabiegi opisano w rozdziałach o leczeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc. Zalicza się tu:

- przyjmowanie pozycji ułożeniowych, - skuteczny kaszel,

- specjalny sposób oddychania (w tym przez rurkę do naczynia z wodą, dmuchanie na płomień świecy),

- wspomagany wydech,

- oklepywanie klatki piersiowej.

6. Ropień płuc

Ropień płuc (abscessus pulmonum) to rozpad tkanki płucnej na ograniczonej przestrzeni, czyli jama otoczona ścianą tkanki łącznej. Ropień płuc jest powikłaniem zapalenia płuc, zwłaszcza gronkowcowego, zawału płuca i innych.

Leczenie: w ostrym okresie podaje się antybiotyki ogólnie i miejscowo pod postacią wlewów dooskrzelowych, a w okresie przewlekłym wskazane jest leczenie chirurgiczne. W razie przeciwwskazań do tego leczenia wprowadza się antybiotyk bezpośrednio do jamy ropnia przez nakłucie klatki piersiowej.

W okresie ostrym i przewIekłym konieczne jest stosowanie pozycji drenażowych dobranych w zależności od umiejscowienia ropnia płucnego, oklepywanie klatki piersiowej chorego będącego w pozycji drenażowej, nauka efektywnego kaszlu.

7. Gruźlica płuc

Gruźlica jest chorobą zakaźną, szeroko rozpowszechnioną, w której zmiany chorobowe

mogą być umiejscowione w wielu narządach lub ograniczać się do jednego, najczęściej do , układu oddechowego - gruźlica płuc (tuberrculosis pulmonum).

Etiologia gruźlicy jest znana, wywołuje ją prątek gruźlicy, wykryty w 1882 roku przez Roberta Kocha. Zmiany gruźlicy mogą obejmować:

- tkankę płucną (ograniczona gxuźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa, gruźlica nacie

kowa i włóknisto-jamista, zapalenie płuc serowate, guzy gruźlicze, marskość gruźlicza ' , gruźlica prosówkowa),

- opłucną (wysiękowe zapalenie opłucnej),

- oskrzela (zapalenie rozlane i inne postacie, rozstrzenie oskrzeli, szczególnie w obszarach marskości płuc).

Opisane zmiany powodują w zależności od ich rozległości i przebiegu różnorodne zaburzenia czynności płuc aż do niewydolności oddechowej i krążenia.

7.1: Leczenie gruźlicy płuc

Leczenie gruźlicy płuc jest obecnie przeważnie zachowawcze. Do metod leczenia zalicza się leczenie przeciwprątkowe, będące leczeniem przyczynowym (chemioterapia), leczenie wypoczynkowe, ewentualnie klimatyczne w wybranych przypadkach, podobnie kortykoterapia, leczenie operacyjne, kinezyterapia oddechowa i inne formy aktywności ruchowej.

7.1.1. Ćwiczenia oddechowe

Pomimo wprowadzenia licznych leków przeciwprątkowych, wykazujących skuteczne działanie w gruźlicy płuc, coraz bardziej doceniana jest rola ćwiczeń oddechowych. Ma ona bowiem działanie zapobiegające powikłaniom procesu gruźliczego oraz działanie korekcyjne w powikłaniach stwierdzanych często u ozdrowieńców do gruźlicy płuc.

, Cwiczenia oddechowe stosuje się w:

- wysiękowym zapaleniu opłucnej celem zapobiegania zrostom oraz w razie stwierdzenia zrostów po wchłonięciu się wysięku,

- zapaleniu oskrzeli z zaleganiem wydzieliny i współistniejącą rozedmą płuc, - rozstrzeniach oskrzeli,

- zniekształceniach klatki piersiowej w następstwie dużych zrostów opłucnej lub marskości płuca,

- przed i po zabiegach torakochirurgicznych.

8. Wysiękowe zapalenie opłucnej

Wysiękowe zapalenie opłucnej (pleuritis exsudativa) polega na gromadzeniu się wysięku w jamie opłucnej z następowymi powikłaniami przede wszystkim ze strony układów oddechowego i krążenia.

E t i o 1 o g i a. Wysiękowe zapalenie opłucnej jest z zasady powikłaniem lub objawem innych chorób, najczęściej procesu nowotworowego i gruźlicy (ok. SQř!o), zapalenia płuc, zawału płuca, gorączki reumatycznej i innych. Może ono również rozwinąć się w następstwie urazu klatki piersiowej powodującego złamanie żeber.

Zmiany patomorfologiczne i patofizjologiczne. Wysiękowe zapalenie opłucnej rozpoczyna się najczęściej od tak zwanego suchego zapalenia opłucnej. Nie jest to określenie dokładne, ponieważ w suchym zapaleniu istnieje niewielka ilość wysięku trudnego do wykrycia badaniem przedmiotowym. Blaszki opłucnej są przekr ione, obrzękłe, a na ich powierzchni odkładają się złogi włóknika. Zmiany te mogą się co:nąć lub wysięk zaczyna się gromadzić w zatoce przeponowo-żebrowej opłucnej i narastając oddala od siebie coraz bardziej blaszki opłucnej, uciskając płuco i odsuwając je od ściany klatki piersiowej. Powietrzność uciśniętego płuca zmniejsza się (niedodma), natomiast powietrzność drugiego płuca i wymiana gazów w jego obrębie zwiększają się, ponieważ płuco to pracuje bardzo aktywnie celem wyrównania zaburzeń wentylacji wywołanych uciskiem płuca po stronie wysięku. Duży wysięk opłucnej uciska również narządy śródpiersia (w tym serce i duże

naczynia krwionośne), przemieszcza je w stronę zdrowej połowy klatki piersiowej, powoduje obniżenie przepony, która uciska narządy jamy brzusznej (rys. 51).

Wysięk powoli wchłania się, a jego resztki ulegają organizacji łącznotkankowej tworząc zrosty opłucnej, ograniczające niekiedy bardzo znacznie ruchomość oddechową klatki piersiowej, przepony i płuc.

W gorzej wentylowanych obszarach płuc często następuje zastój wydzieliny w oskrzelach i jej wtórne bakteryjne zakażenie. Proces zapalny, toczący się w oskrzelach, usposabia do rozwoju obturacyjnej rozedmy płuc, rozstrzeni oskrzeli i marskości płuc. Rozległe, płaszczowate zrosty powodują zapadnięcie się klatki piersiowej po stronie chorej, przeciągnięcie serca w kierunku zrostów z wtórnymi zaburzeniami hemodynamicznymi, boczne skrzywienie kręgosłupa i wysokie przyrośnięcie przepony ze znacznym ograniczeniem jej ruchów. Następstwem tych zmian są ciężkie zaburzenia wentylacji płuc z wtórnymi zaburzeniami ze strony układu krążenia pod postacią zespołu płucno-sercowego.

Objawy i przebieg choroby. Suche zapalenie opłucnej rozpoczyna się zwyżką ciepłoty ciała, kaszlem, dokuczliwym kłuciem w klatce piersiowej, nasilającym się podczas kaszlu i głębokiego wdechu. Zmusza to chorego do powierzchownego oddychania i hamowania kaszlu. Ból ustępuje dopiero wówczas, kiedy wysięk odsunie blaszkę trzewną opłucnej od ściennej i uniemożliwi ich tarcie o siebie. W przypadku dużej ilości wysięku chory odczuwa tępy ucisk w klatce piersiowej oraz duszność spowodowaną niedodmą uciśniętego płuca i zaburzeniami krążenia krwi na skutek przemieszczenia serca wraz z dużymi naczyniami.

Przebieg choroby zależy od rodzaju choroby podstawowej. Wysiękowe zapalenie opłucnej przebiega przeważnie przewlekle, powodując upośledzenie ogólnego stanu chorego. W następstwie tej choroby mogą pojawić się powikłania pod postacią zrostów opłucnej, powodujących zaburzenia mechaniki oddychania, przewlekłego zapalenia oskrzeli i obturacyjnej rozedmy płuc, rozstrzeni oskrzeli, marskości płuc. Powikłania te są przyczyną powstawania niewydolności oddechowej i zespołu płucno-sercowego.

8.1. Leczenie wysiękowego zapalenia opłucnej

8.1.1. Leczenie farmakologiczne

U większości ckorych polega ono na leczeniu przeciwprątkowym według obowiązujących zasad oraz na podawaniu g1ikokortykosteroidów. Reumatyczne zapalenie opłucnej ustępuje szybko pod wpływem leczenia stosowanego w gorączce reumatycznej. Zasadą jest, że leczymy zawsze chorobę podstawową, która wywołała odczyn ze strony opłucnej. Stosujemy również leki łagodzące ból i kaszel. Duży wysięk, powodujący narastanie duszności, znaczne przyspieszenie tętna, pojawienie się sinicy, jest wskazaniem do usunięcia płynu przez nakłucie, czy1i punkcję opłucnej. Leczenia wymagają również powikłania wysiękowego zapalenia opłucnej.

Zasadniczą rolę zarówno w zapobieganiu następstwom wysiękowego zapalenia opłucnej, jak i w usuwaniu istniejących już powikłań odgrywają pozycje ułożeniowe, kinezyterapia oddechowa oraz ćwiczenia ogólnie usprawniające.

8.1.2. Pozycje ułożeniowe

W okresie utrzymywania się wysięku w jamie opłucnej i gorączki chory musi pozostawać w łóżku. Decyzje co do wstawania z łóżka podejmuje lekarz.

Przyjmowanie pozycji ułożeniowych ma za zadanie zapobieganie powstawania zrostów powodujących wysokie przyrośnięcie przepony do ściany klatki piersiowej z unieruchomieniem lub znacznym ograniczeniem amplitudy jej ruchów. Dla zrozumienia celowości stosowania pozycji ułożeniowych trzeba znać warunki pracy przepony w różnych pozycjach ciała, opisane na stronie 22.

Przy opisie pozycji ułożeniowych i ćwiczeń zastosowano następujące skrótowe określenia: "chory bok klatki piersiowej" oznacza obecność wysięku lub zrostów w tej połowie klatki piersiowej, "zdrowy bok klatki piersiowej" oznacza brak zmian chorobowych w tej połowie klatki piersiowej.

Pozycje ułożeniowe stosuje się od chwili rozpoznania wysiękowego zapalenia opłucnej. Musimy przy tym przekonać chorego, że te uciążliwe dla niego pozycje są nie mniej ważne niż leczenie farmakologiczne. Chory z reguły układa się ria chorym boku klatki piersiowej, ponieważ w tej pozycji dolegliwości związane z obecnością wysięku zmniejszają się na skutek ograniczenia ruchu żebrowego po stronie chorej i mniejszego pobudzenia do kaszlu. Pozostawienie chorego w takiej pozycji jest jednak błędem, gdyż w razie wytworzenia się zrostów przepona przyrośnie wysoko do ściany klatki piersiowej, a tym samym jej sprawność oddechowa ulegnie znacznemu ograniczeniu. Dlatego też zaleca się choremu leżenie na zdrowym boku klatki piersiowej. Wałek podłożony pod klatkę piersiową powoduje jej rozciąganie po stronie wysięku opłucnej (rys. 52).

Pozostawanie w tej pozycji sprawia, że nawet w razie wytworzenia się zrostów powstaną one nisko w zatoce przeponowo-żebrowej i nie będą znacznie ograniczać ruchów przepony. Ponadto uzyskuje się rozciągnięcie ściany klatki piersiowej po stronie wysięku, przez co zapobiega się jej zniekształceniom w razie dużej skłonności do wytwarzania się zrostów.

Chory powinien pozostawać w pozycji leżącej na zdrowym boku k1atki piersiowej możliwie w ciągu całej doby. Wytwarzaniu się zrostów w przednich i tylnych częściach zatok przeponowo-żebrowych zapobiega się zalecając choremu wykonanie skrętu tułowia do tyłu i pozostanie w tej pozycji przez 30-45 minut, a następnie skrętu tułowia do przodu i pozostanie w tej pozycji również przez 30-45 minut. Rotacje tułowia do przodu i do tyłu chory powinien wykonywać 3-4 razy w ciągu dnia, leżąc stale na boku zdrowym. Rotacja tułowia do przodu powoduje pogłębienie przykręgosłupowego odcinka zatoki przeponowo-żebrowej, a rotacja do tyłu pogłębia przymostkowy odcinek tej zatoki (rys. 53 i 54).

, 8.1.3. Cwiczenia oddechowe

Cwiczenia oddechowe rozpoczyna się dopiero po wchłonięciu się wysięku z jamy opłucnej. O terminie rozpoczęcia tych ćwiczeń decyduje lekarz po wykonaniu dokładnych badań chorego. Chory wykonuje ćwiczenia przepony i ćwiczenia oddychania żebrowego.

Cwiczenia przepony. Cwiczenia te dotyczą ruchów jednej połowy lub całej przepony. Cwiczenia jednej połowy przepony: chory leży w ciągu całej doby na zdrowym boku klatki piersiowej z okresową rotacją tułowia do tyłu i,do przodu. Kilka razy dziennie kładzie się na boku chorym. Już samo takie ułożenie wzmaga pracę części przepony od strony podłoża, czyli po stronie chorej. W tej pozycji chory pozostaje przez 30-45 minut. Zaleca się mu wykonanie 15-30 oddechów z pogłębionym wdechem przez nos i wydłużonym wydechem przez przymknięte usta, połączonym z dmuchaniem.

Cwiczenia całej przepony opisano na stronach 59-60.

W wybranych przypadkach ma zastosowanie galwanostymulacja nerwu przeponowego, przez co uzyskuje się skurcze przepony pod wpływem impulsów prądu galwanicznego. Dokładny opis tej metody podał Kochanowicz (1972).

Cwiczenia oddychania żebrowego. Pozycją ułatwiającą ruch żebrowy chorej połowy klatki piersiowej jest ułożenie pacjenta na boku zdrowym. W tej pozycji prowadzi się ćwiczenia ruchu żebrowego z oporem przy współudziale fizjoterapeuty, który układając ręce na bocznej powierzchni klatki piersiowej chorego stwarza opór podczas wdechu. Można też ułożyć na klatce piersiowej chorego woreczek z piaskiem o ciężarze 3-4 kg (rys. 55).

Ćwiczenie ruchu żebrowego przez uło- _ _ _ żenie woreczka z piaskiem na bocznej

powierzchni klatki piersiowej.

Oddychanie żebrowe można skutecznie ćwiczyć wykonując ruchy oddechowe z równoczesnymi. współruchami kończyny górnej lub górnej i dolnej. Chory leży na zdrowym boku klatki piersiowej z poduszeczką pod głową, kończyny dolne są nieznacznie zgięte, kończyna górna bliższa podłoża jest zgięta, koliczyna górna dalsza - wyprostowana, spoczywa na bocznej powierzchni klatki piersiowej. Pod klatką piersiową podkłada się wałek z koca. Podcżas głębokiego wdechu chory odwodzi energicznie wyprostowaną kończynę górną, a w czasie wydechu przywodzi ją do pozycji wyjściowej (rys. 56).

, Cwiczenie to można wykonać przy pomocy fizjoterapeuty, który pociąga za wyprostowaną kończynę górną w czasie odwiedzenia przy wdechu, co powoduje większe rozciąganie ćwiczonej połowy klatki piersiowej (rys. 57). Czas trwania powyższych ćwiczeń powinien wynosić 10-15 minut rano i po południu.

Kochanowicz (1972) wprowadził własną modyfikację tego ćwiczenia, polegającą na tym, że energiczny ruch odwodzenia ramienia w czasie wdechu jest połączony w równoczesnym wyprostem kończyny dolnej, przez co uzyskuje się lepsze rozciągnięcie ćwiczonej połowy klatki piersiowej, zwłaszcza jej dolnej części.

W dalszym okresie usprawniania pacjent wykonuje ćwiczenia oddechowe w pozycji siedzącej, stojącej oraz w czasie chodu. Zalecane są skłony tułowia w stronę zdrowej połowy klatki piersiowej, ćwiczenia pogłębionego oddychania oraz ćwiczenia przepony. Zaleca się również ćwiczenia powodujące przyrost siły mięśni międzyżebrowych zewnętrznych. Wykonuje się je następująco: chory siedzi na taborecie trzymając w rękach końce nieelastycznej opaski obejmującej klatkę piersiową poniżej mostka, jak na rysunku 36. Podczas wdechu przytrzymuje on opaskę po stronie chorej, uzyskując przez to opór dla pracy mięśni międzyżebrowych zewnętrznych.

, 8.1.4. Cwiczenia ogólnie usprawniające

Cwiczenia te mają na celu rozciągnięcie istniejących zrostów opłucnej, dalszą poprawę czynności układu oddechowego, zwiększenie ogólnej wydolności i sprawności fizycznej oraz poprawę postawy ciała. Dlatego konspekt ćwiczeń powinien zawierać również ćwiczenia o charakterze korekcyjnym, zarówno w stosunku do układu oddechowego (oddychanie żebrowe, przeponowe), jak i do postawy ciała (wzmacnianie mięśni mających wpływ na utrzymanie prawidłowej postawy ciała).

Głębokość oddechów i intensywność ćwiczeń dawkuje się w zależności od odczuć bólo,

wych chorego. Cwiczenia nie mogą powodować dużych bólów w obr bie ćwiczone o ę g odcinka klatki piersiowej - bóle mogą być tylko niewielkie.

---