WYTYCZNE PROFILAKTYKI I LECZENIA ZŻG
Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i jej najgroźniejsze powikłanie zator tętnicy płucnej (ZTP) stanowi niezwykle ważny problem, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny,
Na podstawie danych w Polsce co roku ok. 50 000 osób zapada na ZŻG, a ok. 20 000 doznaje objawowego ZTP. Nieleczone ZTP w 30 % przy- padków kończy się zgonem, ale dzięki stosowaniu leków p-krzepliwych można zmniejszyć śmiertelność do 2,8 %.
Stosowanie profilaktyki p-zakrzepowej w sytuacjach zwiększonego ryzyka wystąpienia ZZG jest uzasadnione z następujących powodów :
ZŻG występuje b. Często zarówno u chorych hospitalizowanych, jak i w warunkach pozaszpitalnych i w większości przypadków ma klinicznie niemy przebieg;
Pierwszą manifestacją choroby może być zgon spowodowany ZTP, dlatego nie należy czekać aż wystąpią objawy ZŻG i dopiero wtedy przeprowadzać postępowanie diagnostyczne i wdrażać leczenie;
Nierozpoznana i nieleczona ZŻG może mieć odległe następstwa w postaci zespołu pozakrzepowego, usposabia chorych do nawrotów ZŻG, a w części przypadków jest przyczyną przewlekłego nadciśnienia płucnego,
CZYNNIKI RYZYKA
wiek więcej niż 40 lat
Długotrwałe unieruchomienie
Udar mózgu z porażeniem lub znacznym niedowładem kończyn
Przebyta ZŻG
Nowotwory złośliwe i leczenie p-nowotworowe
Duże zabiegi operacyjne ( kończyny dolne, miednicy i jamy brzusznej)
Urazy (zwłaszcza złamania miednicy, kości udowej i kości podudzia)
Otyłość
Żylaki kończyn dolnych
Niewydolność serca III i IV Klasy NYHA
Obecność cewnika w dużych żyłach
Choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapal. jelita grubego
Zespół nerczycowy
- czerwienica prawdziwa ; nadpłytkowość samoistna i nocna napadowa
hemoglobinuria
- ciąża i połóg, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i
hormonalnej terapii zastępczej
- trombofilia wrodzona powodowana niedoborem naturalnego inhibitora
krzepnięcia (antytrombiny, białka C lub białka S), mutacją typu
Leiden genu czynnika V lub mutacją genu protrombiny
- obecność p-ciał antyfofolipidowych
U chorych operowanych zapalność na ZŻG zależy także od czynników związanych z samym zabiegiem, takich jak miejsce, technika i czas zabiegu, rodzaj znieczulenia oraz okres unieruchomienia w okresie pooperacyjnym.
STOPNIE RYZYKA ZŻG
Stopień ryzyka częstość występowania (%)
ZŻG ZŻG ZTP ZTP
goleni proksymalna objawowy zgon
_________________________________________________________________
Ryzyko małe 2 0,4 0,2 0,002
mały zab. chir. do 40 lat
bez dodat. czynników ryzyka
Ryzyko średnie 10-20 2-4 1,2 0,1-0,4
mały zab. chir. i dodatkowe
czynniki ryzyka zakrzepicy
mały zab. chir. u chorego 40-60 lat
bez dodatkowych czynników ryzyka
duży zab. chir. u chorego do 40 lat
bez dodatkowych czynników ryzyka
STOPNIE RYZYKA ZŻG
częstość występowania (%)
ZŻG ZŻG ZTP ZTP
goleni proksymalna objawowy zgon
Ryzyko duże 20-40 4-8 2-4 0,4-1,0
-mały zab. chir. do 60 lat
lub z dodat. czynnikami ryzyka
- duży zab. chir. u chorego do 40 lat
lub z dodat. czynnikami ryzyka
Ryzyko bardzo duże 40-80 10-20 4-10 0,2-5
-obecne liczne czynniki ryzyka
-chorzy poddawani alloplastyce stawu
biodrowego lub kolanowego
-chorzy ze złamaniem bliższego odcinka
kości udowej
-chorzy z ciężkim urazem
-chorzy z ostrym uszkodz.rdzenia kręgowego
PROFILAKTYKA
1. Zaleca się ostrożność w profilaktycznym lub terapeutycznym stosowaniu leków przeciwkrzepliwych u chorych, u których wykonano nakłucie kanału kręgowego lub umieszczono cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej w celu znieczulenia regionalnego.
2. W przypadku stosowania HNF lub HDCz zaleca się kontrolę liczby płytek co najmniej raz w tygodniu, rozpoczynając od 5. dnia ich stosowania lub wcześniej, jeżeli chory był w przeszłości leczony heparyną.
PROFILAKTYKA
Grupa ryzyka Zalecana profilaktyka
___________________________________________________________________
ryzyko małe wczesne uruchomienie
ryzyko średnie opcje
- HNF 5000 j.m. s.c. co 12 h; pierwsza dawka 1-2 h przed
operacją
-HDCz w małej dawce profilaktycznej
dalteparyna 2500 j.m. s.c. 1-2 h przed operacją i raz dziennie po
operacji
enoksaparyna 20 mg s.c. 1-2 h przed operacją i raz dziennie po
operacji
nadroparyna 2850 j.m. s.c. 2-4 h przed operacją i raz dzienni
po operacji
- PUP
PROFILAKTYKA
Grupa ryzyka Zalecana profilaktyka
ryzyko duże opcje
- HNF 5000 j.m. s.c. Co 8 h; pierwsza dawka 1-2 h przed
operacją
- HDCz
dalteparyna 5000 j.m. s.c. 8-12 h przed operacją i raz dziennie
po operacji
dalteparyna 2500 j.m. s.c. 1-2 h przed operacją, a następnie
2500 j.m. s.c. po 8-12 h, w ciągu następnych dni 5000 j.m. s.c.
raz dziennie
enoksaparyna 40 mg s.c. 12 h przed operacja i raz dziennie po
operacji
nadroparyna 2850 j.m. s.c. 2-4 h przed operacją i raz dziennie
po operacji
-PUP jeśli zwiększone ryzyko krwawienia - stosować mechani-
czne metody zapobiegawcze (pończochy elastyczne i [lub] PUP),
przynajmniej początkowo
Grupa ryzyka Zalecana profilaktyka
ryzyko duże - HNF (dawka jak przy dużym ryzyku)
duże lub
- HDCz (dawki jak przy dużym ryzyku)
oraz
- pończoch elastyczne
I [lub]
- PUP
PROFILAKTYKA
Czas stosowania profilaktyki p-zakrzepowej
do czasu wypisania chorego do domu lub
do pełnego uruchomienia chorego hospitalizowanego, ale nie krócej niż 5 dni
u niektórych chorych ze szczególnie dużym zagrożeniem zakrzepowym (np. w obecności nowotworu złośliwego) rozważyć stosowanie przedłużonej profilaktyki za pomocą HDCz lub acenokumarolu, nawet po wypisaniu ze szpitala.
CHOROBY LECZONE ZACHOWAWCZOChoroba Zalecana profilaktyka
Świeży zawał serca opcje : HNF s.c. 5000 j.m. Co 8-12 h
HDCz w dawce profilaktycznej
Zalecenie odnosi się do profilaktyki ŻZG - część
chorych będzie otrzymywać HDCz lub HNF w daw-
kach leczniczych ze wskazań wynikających z choro-
by wieńcowej
Udar niedokrwienny z opcje : HNF 5000 j.m. s.c. co 8-12 h
porażeniem lub znacznym HDCz w dawce profilaktycznej
Niedowładem kończyn - jeśli antykoagulacja jest p-wskazana - pończochy
elastyczne lub PUP
CHOROBY LECZONE ZACHOWAWCZO
Choroba Zalecana profilaktyka
Chorzy z innymi klinicznymi opcje :
czynnikami ryzyka ŻZG (np. - HNF 5000 j.m. s.c. co 8-12 h
nowotwór złośliwy, dłuższe - HDCz
unieruchomienie (powyżej 3 dalteparyna 2500 j.m. s.c. co 24 h
dni), niewydolność serca (III enoksaparyna 40 mg s.c. co 24 h
i IV klasa NYHA), ciężka nadroparyna 2850 j.m. s.c. co 24 h
choroba płuc, chorzy wymaga-
jący intensywnej opieki medycznej
LECZENIE ŻZG z użyciem HNF
Leczenie początkowe heparyną
Zaleca się stosowanie HNF albo HDCz co najmniej przez 5 dni oraz poda-
wanie acenokumarolu równocześnie z heparyną przez 4-5 dni.
W większości przypadków leczenie acenokumarolem można rozpocząć rów-
nocześnie z leceniem HNF lub HDCz, a heparynę odstawić w 5 lub 6 dniu,
jeśli INR wynosi więcej od 2,0 przez kolejne 2 dni.
LECZENIE Z UŻYCIEM HNF
Podejrzenie 1. Zlecić badania laboratoryjne : morfologia, grupa krwi,
choroby APTT , czas protrombinowy
2. ustalić, czy nie ma p-wskazań do leczenia heparyną
3. rozważyć wstrzyknięcie i.v. 5000 j.m. HNF
4. zlecić badanie diagnostyczne
LECZENIE ŻZG z użyciem HNF
choroba 1. wstrzyknąć i.v. 80 j.m./kg i rozpocząć ciągły wlew 18 j.m./kg/h
rozpoznana 2. oznaczyć APTT po 6 h : - jeśli mieści się w przedziale terapeut.
(1,5 - 2,3 krotne przedłużenie) to kontynuacja leczenia,
- jeśli nie to odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć dawkę HNF
(przeciętna dawka podtrzymująca 30 000-35 000 j.m./24h)
3. od 3 dnia do czasu odstaw. heparyny codziennie lub co drugi
dzień sprawdzać liczbę płytek krwi, (kontrolować od 1 dnia,
jeśli chory w przeszłości był leczony heparyną)
4. pierwszego dnia leczenia heparyną rozpocząć stosowanie aceno-
kumarolu : 1-sza doba 6-8 mg, 2 doba 4 mg , od 3 doby dosto-
sowywać dawkę w zależności od INR (starsi dawka mniejsza)
5. zakończyć leczenie heparyną po upływie co najmniej 4-5 dni ła-
cznego stosowania heparyny i acenokumarolu, gdy INR przez
kolejne 2 dni przekracza 2,0 (ŻZG biodr.-udowe HNF 8-10 dni)
6. stosować acenokumarol przez 3 miesiące w dawkach utrzymu-
jących INR w przedziale 2,0-3,0 #
LECZENIE ŻZG z użyciem HDCz
podejrzenie 1. Zlecić badania : morfologia, grupa krwi,APTT, czas protrom.
choroby 2. Ustalić czy nie ma p-wskazań do leczenia heparyną
3. Rozważyć wstrzyknięcie HNF i.v. 5000 j.m. Albo HDCz s.c.
połowę dawki leczniczej
4. Zlecić badania diagnostyczne
choroba 1. HDCz w dawce terapeutycznej co 12 lub 24 h
rozpoznana 2. Pierwszedo dnia leczenia heparyną rozpocząć podawanie AC :
1-szej doby 6-8 mg, 2 doba 4 mg, od 3 doby w zależności INR
3. Od 3 dnia do czasu odstawienia heparyny (nie dłużej niż 10
dni) sprawdzać liczbę płytek krwi codziennie lub co 2 dzień #
4. Zakończyć lecz. heparyną po upływie 4-5 dni łącznego stoso-
wania heparyny i AC, gdy INR przez kolejne 2 dni większy
od 2,0
5. Stosować AC przez 3 miesiące (INR w przedziale 2,0-3,0)
LECZENIE TROMBOLITYCZNE
ZTP - 1. Streptokinaza - 1,5 mln j.m. w 2 godz. wlewie i.v. , następnie po
godzinnej przerwie ciągły wlew i.v. HNF w dawce 18 j.m./kg/h pod
kontrolą APTT
2. Tpa - 100 mg w 2-godzinnym wlewie i.v. , następnie bezpośrednio
wlew i.v. HNF jak wyżej
ŻZG - wskazania : a) wczesna (czas trwania objawów mniej. od 72 h) oraz
rozległa zakrzepica proksymalnych żył głębokich u osób starszych niż
65 rok życia , zwłaszcza w phlegmasia cerulea dolens ; b) nieobecność
p-wskazań, w tym zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych
leki : 1. Streptokinaza :
- ciągły wlew i.v. : dawka wstępna 250 000 j.m. w 100 ml 5% gluko-
zie w ciągu 30-60 min . , następnie dawka podtrzymująca 100 000
j.m./h i.v. przez 3 dni lub
LECZENIE TROMBOLITYCZNE
- przerywane stosowanie małych dawek : dawka wstępna 500 000
j.m. W 100 ml 5% glukozy w ciągu 30 min., następnie wlewy i.v.
(15-20 min) 250 000 j.m.w 100 ml 5% glukozy , powtarzane co
12 h przez 2-3 dni ; lub
- megadawki : 9 mln j.m. W 6-godzinnym wlewie i.v. (1,5 mln
j.m./h) jeden raz lub kilkakrotnie;
Po upływie 2-4 h od zakończenia wlewu i.v. SK lub po 12 h od
ostatniego i.v. wstrzyknięcia SK należy rozpocząć stosowanie
HNF (z pominięciem bolusa)
2. tPA - 100 mg w 2-godzinnym wlewie i.v., następnie bezpośred-
nio wlew i.v. HNF, jak po leczeniu trombolitycznym.
Trombektomia żylna - wskazania : konieczność szybkiego odbarczenia odpływu
żylnego w bolesnym siniczym obrzęku i zagrażającą
zgorzelą kończyny.
Postępowanie w przypadku powikłań krwotocznych leczenie p-krzepliwego
HNF - protamina we wstrzyknięciu i.v. w dawce 1 mg na 100 j.m. HNF np.
po jednorazowym wstrzyknięciu 5000 j.m. HNF - 50 mg protaminy
- HNF we wlewie i.v. - do obliczenia dawki protaminy uwzględnia się
ilość HNF podanej w ciągu ostatnich kilku godzin (okres biolog. pół-
trwania 60 min), na np. wlew 1500 j.m. przez/h- 30 mg protaminy
- neutralizacja heparyny stosowanej s.c. - przedłużony wlew albo kilka
wstrzyknięć protaminy
- zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych protaminy (hipotonia, bra-
dykardia) poprzez powolne (w ciągu 1-3 min) wstrzykiwanie leku
- u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem pojawienia się p-ciał
skierowanych p-ciwko protaminie można wcześniej podać glikokorty-
kosteroid i lek p-histaminowy
- potwierdzenie neutralizacji heparyny - skrócenie APTT
Postępowanie w przypadku powikłań krwotocznych leczenie p-krzepliwego
HDCz - protamina powoduje normalizację APTT i czasu trombinowego ale
nie znosi całkowicie aktywności anty-Xa
- enoksaparyna :
a) do 8h powstrzyknięciu enoksaparyny - protamina w dawce 1 mg
na 100 j. anty-Xa dla (1mg = ok. 100 j. Anty-Xa)
b) jeśli krwawienie się utrzymuje - wstrzyknąć drugą dawkę pro-
taminy 0.5 mg na 100 j. anty-Xa
c) ponad 8 h powstrzyknięciu enoksaparyny - stosować protaminę
w mniejszych dawkach ( inne HDCz wg informacji od produ-
centa)