Poważnym problemem dla szkół są dzieci cierpiące na zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi, zwany ADHD. Pierwsze podejrzenia choroby pojawiają się zazwyczaj w przedszkolu; zachowanie dziecka jest odmiennie od jego rówieśników.
Joanna Smykaj
Jak rozpoznać ADHD u dziecka?
Zdarza się, że rodzice od najmłodszych lat obserwują swoje bardziej w porównaniu z rówieśnikami ruchliwe dziecko, ale nie traktują tego objawu z niepokojem. Pewne perypetie pojawiają się z chwilą pójścia dziecka do przedszkola; opiekunki opowiadają bowiem zaskoczonym rodzicom, że dziecko jest stale w stanie ożywienia, nie może usiedzieć na miejscu, nie potrafi się dostosować do reguł zabaw, nie czeka na przypisaną mu kolejność, a co gorsze - jest agresywne wobec rówieśników.
Jeszcze bardziej niepokojące stają się wieści o małych uczniach napływające z chwilą przekroczenia przez nich progów szkolnych. W tym wieku oczekuje się od dziecka już odpowiedniego rozwoju intelektualnego i społeczno-emocjonalnego, dostatecznej koordynacji ruchowej, umiejętności koncentrowania się na przedmiocie zainteresowania. Dziecko ma wtedy do spełnienia poważne zadania: wzbogacenie swojej wiedzy o świecie i sobie samym, opanowanie umiejętności czytania i pisania, a także wypracowanie umiejętności współżycia z grupą rówieśniczą.
Tymczasem u pewnej grupy dzieci ujawniają się kłopoty z koncentracją uwagi, a stawiane im zadania przerastają ich możliwości, gdyż nie rozumieją poleceń nauczyciela, nie mówiąc już o stosowaniu się do szkolnych zasad współżycia. Doświadczony wychowawca potrafi w porę zaobserwować niepokojące objawy i powiadomić o swoich spostrzeżeniach rodziców, bo być może dziecko cierpi na zespół chorobowy ADHD.
Tę wątpliwość może jednak rozstrzygnąć dopiero specjalista, do którego niezwłocznie muszą skierować swe kroki rodzice wraz z dzieckiem. Tylko on może zdiagnozować przyczyny odmiennego zachowania dziecka i ewentualnie zalecić tok odpowiedniego postępowania. Dla rodziców, którzy chcą ułatwić swemu dziecku dalszy rozwój i start w dorosłe życie bez szczególnych obciążeń, oznacza to początek całkowitej zmiany zachowań wobec dziecka.
Nie zawsze jest to ADHD
Nie od razu jednak muszą paść słowa potwierdzające istnienie przypadku ADHD. Wiele dzieci zachowuje się czasem w sposób przypominający objawy chorobowe. Szczególnie w okresie przedszkolnym dzieci odznaczają się dużą aktywnością ruchową oraz zmiennością emocjonalną. Bierze się to z naturalnej ciekawości otaczającego świata. Przeciwnie, to nadmierny spokój i mała aktywność raczej powinny wzbudzać niepokój. Zbyt pochopne zaszufladkowanie dziecka do grupy dotkniętej objawami ADHD może przynieść poważne konsekwencje dla jego prawidłowego rozwoju. Może np. się wiązać z odmiennym traktowaniem go przez nauczyciela, stawianiem mu mniejszych wymagań albo - w celu zdopingowania go - nieustannym karceniem za złe zachowanie i słabe wyniki w nauce. Należy brać pod uwagę także zmianę stosunku innych dzieci wobec kolegi z etykietką chorego.
Wiele zaburzeń w rozwoju objawia się podobnie do ADHD. Zanim postawi się diagnozę, trzeba się zastanowić i wykluczyć inne przyczyny nadpobudliwości bądź nadmiernej impulsywności. Dziecko może bowiem mieć problemy ze słuchem lub wzrokiem, dlatego kręci się na swoim krzesełku, chcąc usłyszeć, co się do niego mówi, lub zobaczyć, co jest napisane na tablicy.
Zachowujące się nietypowo dziecko może być np. na tyle zdolne, że nudzą je tematy poruszane na lekcji, wobec tego nie słucha nauczyciela, zajmuje się innymi sprawami, pisze coś w zeszycie, zagaduje kolegę z ławki. Trudności w realizowaniu zadań szkolnych mogą także wynikać z cech związanych z nadmiernym temperamentem, które wpływają na pojawienie się zaburzeń w zachowaniu. W tabeli poniżej przedstawiam choroby i zachowania pozornie wskazujące na istnienie zespołu ADHD.
Proszę zwrócić uwagę, że różnica między prawdziwymi objawami ADHD a jego rzekomymi symptomami w pierwszym przypadku ma podłoże neurologiczne, a w drugim - dotyczy zaburzeń pochodzenia środowiskowego i jest raczej reakcją na pojawiające się trudności w życiu dziecka. Mogą nimi być problemy rodzinne (np. rozwód rodziców, śmierć kogoś bliskiego) lub też ma to związek z niechęcią do szkoły albo nauczyciela wywołaną wcześniejszymi negatywnymi doświadczeniami.
Różnorodne objawy ADHD
Jak widać, lekarz chcąc rozpoznać źródło zaburzeń w rozwoju dziecka, musi odpowiedzieć na pytanie, czy jego zachowanie odpowiada rzeczywistym objawom ADHD, czy też ma inne źródło pochodzenia. Dlatego też w procesie diagnozowania obok pediatry uczestniczy psycholog lub psychiatra. Niezwykle istotną rolę odgrywają w określeniu przyczyn niedomagań także rodzice i wychowawca.
Objawy ADHD, choć różnorodne, można podzielić na trzy obszary: nadpobudliwość psychoruchowa, impulsywność oraz zaburzenia koncentracji uwagi. Ocenia się, że zespół nadpobudliwości występuje u 3-10% dzieci w młodszym wieku szkolnym. Diagnozę ADHD prowadzi się na podstawie dwóch klasyfikacji ICD-10 lub DSM-IV. Klasyfikacja ICD-10 określa interesujące nas zaburzenia jako zespół hiperkinetyczny, a w klasyfikacji DSM-IV noszą one nazwę - zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi, czyli w skrócie (z ang.) ADHD. Ponadto rozróżnia się trzy podtypy zaburzeń:
dotyczący zaburzeń koncentracji uwagi,
z przewagą nadpobudliwości i impulsywności,
o charakterze mieszanym.
W obu klasyfikacjach określa się czas wiekowy pojawienia się objawów: przed siódmym rokiem życia; powinny one występować w dwóch (lub więcej) sytuacjach oraz powodować znaczne trudności w funkcjonowaniu szkolnym i społecznym dziecka. Wymagane jest także występowanie ściśle określonej liczby objawów.
Wszystko wskazuje więc na to, że rozpoznanie ADHD jest niezwykle trudne. Wymaga od lekarza ogromnego doświadczenia oraz odpowiedniej specjalistycznej wiedzy na temat tej choroby. Diagnoza opiera się bowiem nie tylko na rzetelnym wywiadzie zebranym z różnych źródeł, ale głównie na obserwacji dziecka, najlepiej w różnych środowiskach. Od rodziców lekarz uzyskuje informacje na temat ciąży, porodu, kontaktów dziecka z rówieśnikami, zachowania w różnych sytuacjach. Jednak biorąc pod uwagę, że są oni związani z dzieckiem emocjonalnie, ich relacje nie mogą być obiektywne, szczególnie wtedy, gdy we wczesnym okresie dziecięctwa sami nie zauważali narastającego problemu, aż do czasu pójścia dziecka do szkoły.
Dlatego niezbędne jest pozyskanie informacji od wychowawców. I mimo że nauczyciel niejednokrotnie zbyt pochopnie podejrzewa u dziecka symptomy choroby i skarży się na złe zachowanie ucznia, jego rola w powstawaniu diagnozy jest niezastąpiona. To on jest źródłem ważnych spostrzeżeń i uwag: wie, jak dziecko funkcjonuje w klasie, które zadania sprawiają mu największą trudność, sporo może powiedzieć o kontaktach ucznia z rówieśnikami i jak zachowuje się na przerwach. Często oznak nadruchliwości nie można stwierdzić podczas badania, gdyż dla dziecka ta sytuacja jest nowa i dlatego może nie zdradzać oznak nadruchliwości lub impulsywności. Wszechstronne rozmowy przed wystawieniem diagnozy lekarskiej są ważne z tego względu, że dziecko przebywa w różnych środowiskach.
Zdarza się, niestety, że do chwili postawienia diagnozy lekarskiej wokół dziecka narasta napięcie. Rodzice i nauczyciele wzajemnie się obwiniają z powodu "złego" zachowania dziecka. Taka sytuacja stwarza niekorzystną atmosferę utrudniającą szybkie wydanie opinii. W interesie dziecka jest pożądane, by rodzice i nauczyciele współpracowali ze sobą, a zaistniały problem próbowali rozwiązać wspólnymi siłami. Dzięki temu nabiorą do siebie szacunku, a ich działania będą z pożytkiem dla dziecka. Zwłaszcza że wkrótce będą zmuszeni podjąć walkę o wprowadzenie w życie odpowiedniego programu pomocy, który razem mogą zbudować. Pożądaną relację obrazuje rysunek poniżej.
Postawienie prawidłowej diagnozy jest zadaniem trudnym, ale także niezmiernie ważnym, od niej zależy egzystowanie dziecka w szkole, a także rzutuje ona na przyszłe losy tej jednostki w społeczeństwie. Nauczyciel zapoznany z lekarską diagnozą nie może poprzestać na stwierdzeniu: dziecko "ma ADHD", a zatem nie można od niego zbyt wiele wymagać, bo nie jest w stanie sprostać wymaganiom stawianym mu przez szkołę.
Zaświadczenie lekarskie nie może także stać się wytłumaczeniem lenistwa ucznia lub jego złego zachowania, gdyż to jeszcze bardziej pogarszałoby problem. Najbardziej pożądaną postawą powinno być traktowanie choroby jako wyzwania dla całego otoczenia dziecka do podjęcia koniecznych kroków w celu modyfikacji postępowania wobec dotkniętego przecież nieszczęściem dziecka.
Trafna diagnoza ma ogromne znaczenie dla stosunków w domu. Przekonani o niezawinionej sytuacji dziecka w szkole i odsuwając wzajemne oskarżenia na bok, rodzice odzyskują wiarę w siebie i swoje umiejętności opiekuńcze. Pozwala to się im skupić nad przezwyciężaniem codziennych trudności oraz słabszymi wynikami w nauce, a także się zastanowić nad formami leczenia farmakologicznego. Bo jest to także, co prawda kontrowersyjna, droga udzielenia dziecku skutecznej pomocy.
Dla powodzenia leczenia ma znaczenie czas określenia stanu chorobowego dziecka: im szybciej udzielimy mu pomocy, tym wcześniej uchronimy je przed negatywnymi skutkami wiążącymi się z występowaniem objawów typowych dla dzieci nadpobudliwych. Pozwala to uruchomić odpowiednie formy pomocy i uaktywnić zasoby dziecka, dzięki którym będzie ono w stanie z odpowiednim wsparciem skompensować braki w innych obszarach. Poza tym wczesna interwencja i wsparcie mogą nie dopuścić do pojawienia się objawów wtórnych, które są konsekwencją reakcji otoczenia na objawy pierwotne, takie jak nadpobudliwość, impulsywność i deficyt uwagi. Jeżeli natomiast objawy wtórne już się pojawiły, może to się przyczynić do ich zminimalizowania.
Joanna Smykaj
Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu
Literatura
P. Cooper, K. Ideus, Zrozumieć dziecko z nadpobudliwością psychoruchową. Poradnik dla rodziców i nauczycieli, Wyd. Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2001.
H. Nartowska, Wychowanie dziecka nadpobudliwego, Instytut Wydawniczy "Nasza Księgarnia", Warszawa 1986.
R. Stefańska-Klar, "Późne dzieciństw. Młodszy wiek szkolny", [w:] B. Harwas-Napierała, J. Trempała (red.), Psychologia rozwoju człowieka, PWN, Warszawa 2002.
T. Wolańczyk, A., Kołakowski, M., Skotnicka, Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci. Książka dla rodziców, nauczycieli i lekarzy, Wydawnictwo Biforium, Lublin 1999.