|
|
treść artykułu:
Wstęp
Otyłość jest zjawiskiem, które towarzyszy ludzkości od zarania dziejów. Początkowo traktowano ją jako symbol bogactwa, zdrowia i wysokiej pozycji społecznej. Dopiero w XX w. zaczęto wiązać jej obecność z pogorszeniem stanu zdrowia, a w świadomości społecznej rozpowszechnił się kult szczupłej i wysportowanej sylwetki. Dowodów zmieniających diametralnie ten pogląd dostarczyły wyniki badań populacyjnych, z których wynikało, że otyłość stanowi znaczący czynnik ryzyka m.in. choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia i cukrzycy. Wykazano również bezspornie, że odchudzanie jest istotnym elementem profilaktyki i leczenia tych chorób. Wysiłki wielu uczonych na całym świecie skupiają się obecnie na poznaniu metod skutecznej redukcji masy ciała. Częstość występowania otyłości we współczesnych społeczeństwach stale rośnie. U niemal miliarda ludzi na świecie można rozpoznać nadwagę lub otyłość. Problem ten dotyczy nie tylko krajów rozwiniętych, obserwuje się też wzrost występowania otyłości w krajach rozwijających się. W państwach północnej Afryki w ciągu ostatnich 20 lat częstość otyłości zwiększyła się 3-krotnie, a jej pojawienie się wiąże się z niskim poziomem wykształcenia. Częstość występowania nadwagi i otyłości w dorosłej populacji USA wzrosła w ciągu trzech dekad o niemal 20%; 55% dorosłej populacji USA wykazuje nadmierną masę ciała, w tym 30,5% otyłość. W badaniu Pol-MONICA Bis, w którym uczestniczyli mieszkańcy Warszawy w wieku 20-74 lat, otyłość stwierdzono u 26% mężczyzn i 24% kobiet [1].
Rozpoznanie
Wskaźnik masy ciała
Najbardziej rozpowszechnioną metodą rozpoznawania otyłości i nadwagi u dorosłych jest obliczenie tzw. wskaźnika masy ciała (Body Mass Index - BMI). Wzór służący do obliczania BMI oraz zakresy normy, nadwagi i otyłości podane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) oraz amerykański Instytut Narodowy Chorób Serca, Krwi i Płuc (National Heart, Lung, and Blood Institute - NHLBI) przedstawiono w tab. 1. [2].
Obwód pasa
Otyłość można podzielić na gynoidalną (pośladkowo-udową), w której nadmiar tkanki tłuszczowej gromadzi się przede wszystkim w okolicy pośladkowo-udowej, oraz na wisceralną (brzuszną), dla której typowe jest odkładanie tłuszczu w obrębie brzucha. Tkanka tłuszczowa wisceralna charakteryzuje się wysoką aktywnością metaboliczną, a w jej modyfikacji istotną rolę odgrywają hormony (steroidy, katecholaminy, insulina, czynnik martwicy nowotworów - TNF-α, leptyna). Liczne badania epidemiologiczne udowodniły, że brzuszna dystrybucja tłuszczu wiąże się z większym ryzykiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, udaru mózgu, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych [3]. Do oceny tkanki tłuszczowej wisceralnej w znakomitej większości przypadków wystarcza jednak prosty pomiar antropometryczny, jakim jest obwód pasa lub stosunek obwodu pasa do obwodu bioder (ang. waist to hip ratio - WHR). Należy zdawać sobie sprawę, że powyższe metody pomiarowe nie różnicują tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznej (wewnątrzotrzewnowej) od tłuszczu zlokalizowanego w powłokach brzusznych w okolicy pasa. Wykazano, że pozaotrzewnowa tkanka tłuszczowa stanowi u osób szczupłych 42%, a u osób otyłych jedynie 31% tkanki tłuszczowej 88≥wewnątrzbrzusznej [4]. Otyłość brzuszną definiuje się zwykle jako obwód pasa 102 cm u mężczyzn bądź też jako wartość WHR przekraczającą 0,85 u≥cm u kobiet i 35 kg/m≥kobiet i 1 u mężczyzn (tab. 2.). U osób obojga płci z BMI 2 pomiar obwodu pasa staje się bezużyteczny, gdyż ryzyko związane tylko ze stopniem otyłości staje się wystarczająco wysokie. Obecnie uważa się, że WHR jako wskaźnik otyłości brzusznej nie odzwierciedla w sposób wystarczający ilości tkanki tłuszczowej trzewnej, charakteryzuje się bowiem dużą zmiennością korelacji z zaburzeniami metabolicznymi [5]. Jansen i wsp. wykazali, że w badaniu NHANES III obwód pasa był lepszym miernikiem ryzyka sercowo-naczyniowego niż BMI [6]. Dlatego w wytycznych dotyczących rozpoznania zespołu metabolicznego pochodzących zarówno z Adult Treatment Panel III (ATP III), jak i International Federation of Diabetes (IDF) jako kryterium otyłości przyjęto właśnie obwód pasa [7, 8]
Przyczyny otyłości
Otyłość jest skutkiem długo utrzymującego się dodatniego bilansu energetycznego. Procentowy udział czynników wrodzonych (genetycznych) i nabytych (środowiskowych) pozostaje przedmiotem dyskusji. Uważa się, że ok. 40% zmienności masy tkanki tłuszczowej u ludzi zależy od czynników genetycznych. Udowodniono np., że krewni pierwszego stopnia pacjentów z cukrzycą typu 2 prezentują wyższą wartość WHR niż osoby nieposiadające takich krewnych [9]. W licznych badaniach wyraźnie wykazano znaczenie mechanizmów genetycznych w powstawaniu otyłości u ludzi. Do dziś analizą genetyczną objęto ponad 360 genów, których udział w rozwoju otyłości jest bardziej lub mniej prawdopodobny i wymaga dalszych badań. Dotychczas nie zidentyfikowano jednak głównego genu czy mutacji, które byłyby bezpośrednią przyczyną rozwoju otyłości. Kilka pojedynczych mutacji genów wykazanych u pacjentów ze śmiertelną otyłością nie tłumaczy epidemiologicznych rozmiarów narastania otyłości. Jedną z teorii uzasadniających wrodzone uwarunkowania otyłości jest teoria tzw. oszczędnego genotypu (ang. thrifty genotype). Według tej hipotezy - wysuniętej w 1962 r. przez Noela - przeżycie osobnika w warunkach przewlekłego niedoboru żywności zależy od zdolności do gromadzenia energii w postaci zapasów [10]. Genotypy o takich właściwościach byłyby faworyzowane w toku naturalnej selekcji, a więc przetrwałyby do czasów współczesnych. Współcześnie ten korzystny dla przetrwania mechanizm skutkuje jednak nadmiernym gromadzeniem energii w postaci tłuszczu. Zgodnie z drugą teorią, którą nazwano przez analogię teorią tzw. oszczędnego fenotypu (ang. thrifty phenotype) [11], niedożywienie w okresie przedporodowym, powodujące niską masę urodzeniową, prowadzi do zmiany ekspresji genów odpowiadających za gromadzenie zapasów energii. W sytuacji poprawy warunków bytowych, zaburzenia te mogą prowadzić do rozwoju otyłości i jej powikłań.
Czynniki środowiskowe
Choć nie ulega wątpliwości, że osobom obciążonym genetycznie jest trudniej z powodzeniem zredukować masę ciała, to jednak obserwowana w ostatnim ćwierćwieczu epidemia otyłości stanowi przekonujący dowód na potwierdzenie faktu, że rozwój otyłości jest uwarunkowany przede wszystkim środowiskowo. Niełatwo przecież wyobrazić sobie, by w tak krótkim czasie doszło do wystąpienia modyfikacji genomu niemal całej cywilizacji. Tłumaczenie narastającej epidemii otyłości obserwowanej w ostatnich latach jedynie uwarunkowaniami genetycznymi jest trudne. Niewątpliwie jednak z postępem cywilizacyjnym i wzrostem ekonomicznym obserwuje się zmiany stylu życia całych społeczeństw w skali, jakiej ludzkość w swej historii dotychczas nie doświadczyła. Za kluczowe uważa się wystąpienie dwóch zjawisk - dostępności wysoko przetworzonej, taniej żywności o znacznej zawartości tłuszczu i węglowodanów prostych (tzw. junk food - dosłownie śmieciowe jedzenie) oraz znaczne ograniczenie codziennej aktywności fizycznej. Analizując skład współczesnej diety, warto zauważyć, że znacznemu zwiększeniu w ciągu 100 lat uległa zawartość tłuszczu (40-45% vs 15-20%), natomiast zmniejszyło się spożycie węglowodanów złożonych, błonnika i soli mineralnych. Wszechobecne, poparte agresywną reklamą rozmaite przekąski, słodycze, wysokokaloryczne napoje (tzw. macdonaldyzacja), rosnące porcje w restauracjach i barach, nieregularne i coraz dłuższe godziny pracy, rozmaite okazje do biesiadowania powodują, że prawidłowe planowanie posiłków wymaga coraz większej samokontroli. Drugą ważną przyczyną otyłości jest ograniczenie codziennej aktywności fizycznej i niemal całkowite zaniechanie treningu fizycznego. Liczne udogodnienia dnia codziennego (windy, samochody, piloty, telefony bezprzewodowe, pralki automatyczne itp.) sprawiają, że wydatek energetyczny związany z codzienną aktywnością jest coraz niższy. Z drugiej strony obserwuje się tendencję do niskiej intencjonalnej aktywności fizycznej. Systematyczne ćwiczenia fizyczne 2-3 razy w tygodniu wykonuje co dziesiąty Polak, co plasuje nas na jednym z ostatnich miejsc w Europie [12]. Niebezpieczne następstwa otyłości
Otyłość a cukrzyca typu 2
Otyłość w poważnym stopniu zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy. W badaniu epidemiologicznym przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych na grupie 100 tys. osób wykazano, iż ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 u osób z BMI >35 kg/m2 jest 30-40 razy większe w porównaniu z osobami z BMI <22 kg/m2 [13]. W Nurses Health Study nadwaga i otyłość były najsilniejszymi czynnikami ryzyka wystąpienia cukrzycy, nawet jeśli nie towarzyszyły im inne znane czynniki ryzyka [14]. Względne ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 było 38,8 razy wyższe dla kobiet z BMI ł35 kg/m2 w porównaniu z kobietami z BMI <23,0. Nawet wśród osób o prawidłowej masie ciała (BMI 18,5-25 kg/m2) wyższa masa ciała (BMI >23) zwiększała ryzyko wystąpienia cukrzycy w stosunku do niższej masy ciała (BMI <22). Ścisły związek między otyłością a cukrzycą potwierdza fakt, iż wśród osób z cukrzycą typu 2 aż 90% stanowią osoby z nadmierną masą ciała. Silnym czynnikiem determinującym wystąpienie cukrzycy jest otyłość wisceralna lub tylko brzuszna dystrybucja tłuszczu [14].
Otyłość a nadciśnienie tętnicze
Badanie Framingham udowodniło, że w ciągu 4-letniej obserwacji zwiększenie masy ciała jedynie o 5% skutkowało 30-procentowym wzrostem występowania nadciśnienia tętniczego [15]. W badaniu tym wykazano również, że u 70% mężczyzn i 61% kobiet rozwój nadciśnienia tętniczego bezpośrednio wiązał się z otyłością, przy czym wzrostowi masy ciała o każde 5 kg towarzyszył wzrost ciśnienia skurczowego o 4,5 mmHg [16]. Występowanie nadciśnienia u osób z otyłością wisceralną jest częstsze, niż można byłoby prognozować na podstawie wzrostu masy ciała [17]. W Polsce w 2001 r. w grupie wiekowej 35-64 lat nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 49% mężczyzn i 36% kobiet [18]. Wyniki badania NHANES II wskazują, iż ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego jest 3-krotnie większe u osób otyłych niż u osób bez otyłości [19].
Otyłość a zaburzenia lipidowe
U osób z nadwagą częściej stwierdza się zaburzenia gospodarki lipidowej. Do charakterystycznych dla otyłości zmian lipidowych należą obniżona frakcja HDL dobrego cholesterolu, podwyższony poziom trójglicerydów, obecność wybitnie proaterogennych małych cząsteczek frakcji LDL złego cholesterolu. Do innych zaburzeń metabolicznych związanych z nadmierną masą ciała należą zwiększone stężenie kwasu moczowego oraz homocysteiny w surowicy krwi.
Otyłość a choroba niedokrwienna serca
Wyniki wielu badań epidemiologicznych potwierdziły związek między otyłością a chorobami układu sercowo-naczyniowego. W opublikowanych w 2004 r. wynikach wieloośrodkowego badania INTERHEART, przeprowadzonego w 52 państwach ze wszystkich kontynentów, wykazano, że 6 niezależnych czynników ryzyka oraz 3 kardioprotekcyjne czynniki odpowiadają razem za ryzyko wystąpienia zawałów serca u 90% mężczyzn i u 94% kobiet [20]. Do głównych czynników ryzyka w tym badaniu zaliczono m.in. otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, zaburzenia lipidowe, palenie papierosów oraz czynniki psychospołeczne. Podobną zależność między wymienionymi czynnikami obserwowano u kobiet i mężczyzn, u osób młodszych i starszych, niezależnie od regionu świata. Na zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u osób z otyłością składa się - przynajmniej po części - ryzyko związane z współwystępowaniem cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego oraz dyslipidemii [21]. Otyłość powoduje nie tylko nasilenie każdego ze wspomnianych powyżej niezależnych czynników ryzyka, ale zwiększa ryzyko ich współwystępowania, co w konsekwencji działa szczególnie niekorzystnie na układ krążenia. Otyłość a zespół metaboliczny Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego występujące u chorych z otyłością stanowią zbiór objawów zwany zespołem metabolicznym. Rosnąca liczba dowodów wskazujących na związek zespołu metabolicznego z chorobami układu sercowo-naczyniowego sprawiła, że zespół ten jest przez niektórych badaczy nazywany zespołem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Wśród elementów zespołu metabolicznego niekwestionowane miejsce zajmują czynniki klasyczne - nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, dysglikemia i otyłość, jak również nowe, niebędące składową definicji, lecz odgrywające prawdopodobnie istotną rolę w indukowaniu poważnych powikłań.
Inne następstwa otyłości
Występowanie otyłości wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób nowotworowych. U otyłych kobiet stwierdzono zwiększoną umieralność z powodu nowotworów dróg rodnych, sutka i pęcherzyka żółciowego. Podobne relacje obserwowano u mężczyzn w przypadku raka jelita grubego i okrężnicy [22]. U osób otyłych częściej niż w ogólnej populacji występują zaburzenia czynności wątroby, dróg żółciowych i układu oddechowego oraz zmiany zwyrodnieniowe w układzie kostno-stawowym [23]. W tej grupie osób znamiennie częściej obserwowana jest dysfunkcja układu rozrodczego, która wyraża się m.in. brakiem lub nadmiernymi krwawieniami miesięcznymi, zespołem policystycznych jajników i niepłodnością. Udowodniono, iż jakość życia osób z nadmierną masą ciała ulega znacznemu obniżeniu, częściej też rozpoznawane są u nich stany subdepresyjne i depresyjne. Dlaczego warto się odchudzać i odchudzić? Liczne obserwacje dostarczyły niepodważalnych dowodów na potwierdzenie faktu, że zamierzona umiarkowana utrata masy ciała istotnie redukuje ryzyko sercowo-naczyniowe związane z otyłością. Wykazano korzystny wpływ istotnej redukcji masy ciała na wartości ciśnienia tętniczego oraz lipidów. Udowodniono, że zmniejszeniu masy ciała o 1 kg towarzyszył średni spadek ciśnienia skurczowego i rozkurczowego o 0,68/0,34 mmHg [24]. Większe obniżenie ciśnienia tętniczego obserwowano w metaanalizie Staessena - tu zmniejszenie masy ciała o 1 kg wiązało się ze średnim spadkiem ciśnienia tętniczego o 1,6/1,3 mmHg [25]. Istotny spadek wartości ciśnienia tętniczego obserwowano zarówno w badaniach, gdzie uzyskany spadek masy ciała był niewielki [26], jak i w takich, w których stosowanie diety bardzo niskokalorycznej powodowało znaczniejszą redukcję masy ciała [27]. Umiarkowana utrata masy ciała umożliwia także zmniejszenie liczby i dawek leków przeciwnadciśnieniowych [28]. W badaniu United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) wykazano znamienny związek między stopniem utraty masy ciała podczas 3-miesięcznej diety redukującej zaleconej pacjentom ze świeżo wykrytą cukrzycą a spadkiem glikemii na czczo [29]. Umiarkowana utrata masy ciała umożliwia także zmniejszenie liczby i dawek leków przeciwcukrzycowych [30, 31]. Dwa badania wykazały z kolei, że umiarkowana, 5-10-procentowa redukcja masy ciała ma również niebagatelny wpływ na zapobieganie cukrzycy. W badaniu Diabetes Prevention Program (DPP), przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych w grupie ponad 3200 osób z upośledzoną tolerancją glukozy, wykazano, że najbardziej efektywnym sposobem zapobiegania cukrzycy była kompleksowa terapia niefarmakologiczna (dieta + wysiłek fizyczny + + modyfikacja zachowań) [32]. Interwencja taka w porównaniu z placebo zmniejszała aż o 58% skumulowane ryzyko wystąpienia cukrzycy; okazała się również skuteczniejsza od stosowania metforminy. Niemal identyczne wyniki uzyskano w fińskim badaniu Diabetes Prevention Study, gdzie interwencja niefarmakologiczna i związana z nią redukcja masy ciała, prócz korzystnego wpływu na ryzyko ujawnienia cukrzycy, powodowała istotne zmniejszenie obwodu pasa, stężenia trójglicerydów oraz ciśnienia skurczowego [33]. Co najistotniejsze, badanie American Cancer Society's Cancer Prevention Study udowodniło 25-procentowy spadek śmiertelności ogólnej jako następstwo umiarkowanej redukcji masy ciała u osób z cukrzycą typu 2.
Realny cel - jak dużo, jak szybko?
Każdy pacjent, który trafia do gabinetu lekarskiego, powinien zostać oceniony pod kątem występowania nadwagi czy otyłości. Ocenę tę należy uzupełnić o wywiad rodzinny, poszerzony o rodzinne występowanie nadmiernej masy ciała. Oczywiście, ujawnienie pozytywnego wywiadu rodzinnego w kierunku otyłości nie może żadną miarą stanowić usprawiedliwienia dla tuszy pacjenta, jak wyobraża to sobie część osób otyłych. Przeciwnie - powinno to stać się powodem nasilonych działań lekarza i pacjenta. Leczenie bezwzględnie powinno być dostosowane do stopnia i typu otyłości, płci oraz wieku pacjenta, a także uwzględniać choroby towarzyszące. W celu podjęcia właściwej współpracy z pacjentem, w większości przypadków konieczna jest ocena gotowości pacjenta do odchudzania oraz określenie jego oczekiwań względem skuteczności terapii. Na początku należy ustalić realny cel odchudzania oraz odpowiedzieć na pytanie, jak schudnąć, żeby nie przytyć. Zaleca się redukcję masy ciała o 10% wagi wyjściowej w czasie 3-6 mies., tj. pacjent ważący 100 kg powinien dążyć do zrzucenia w tym czasie ok. 10 kg. Racjonalna szybkość utraty masy ciała to ok. 2-4 kg na mies. Dopiero po spadku masy ciała o ok. 10% i kilkumiesięcznym utrzymaniu nowej wagi można myśleć o dalszym odchudzaniu [34]. Podstawą leczenia otyłości jest osiągnięcie ujemnego bilansu energetycznego. Osiąga się go poprzez zmniejszenie liczby spożytych kalorii oraz zwiększenie wydatków energetycznych. Przed rozpoczęciem leczenia otyłości w każdym przypadku należy przeprowadzić wnikliwą analizę opartą na badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz - w określonych sytuacjach - badaniach dodatkowych, w celu wykluczenia wtórnych przyczyn otyłości oraz oceny globalnego ryzyka związanego z występowaniem otyłości i jej powikłań. Podstawy zdrowego odżywiania Przed wdrożeniem leczenia dietetycznego zawsze należy ustalić zapotrzebowanie energetyczne danego pacjenta. Zależy ono od wieku, płci, masy ciała oraz aktywności fizycznej. Najlepszym narzędziem pozwalającym na obiektywne ustalenie liczby dostarczanych kalorii oraz ich rozkładu w czasie dnia jest prowadzony przez pacjenta dzienniczek dietetyczny. Wykazano, że im dłużej i dokładniej jest on prowadzony, tym uzyskuje się lepsze i bardziej trwałe efekty terapii. Jeżeli dana osoba chce stracić 0,5-1 kg masy ciała (1 kg to maksymalna utrata, która nie powoduje efektu jo-jo), deficyt energetyczny powinien wynosić 3500-7000 kcal. Przyjmując, że celem odchudzania jest spadek masy ciała o 4 kg/mies., czyli 1 kg/tydz., 7000 kcal należy podzielić przez liczbę dni w tygodniu. Oznacza to, że dzienną rację pokarmową trzeba zmniejszyć o 1000 kcal. Liczne badania z randomizacją wykazały, że zmniejszenie ilości spożywanego pokarmu o 500-1000 kcal powoduje ubytek masy ciała 0,5-1 kg na tydz. przez 6 mies. Cel ten osiąga się zwykle, zmniejszając ilość pokarmu o ok. 25-30%, uwzględniając odpowiedni rozkład posiłków w ciągu dnia oraz zawartość poszczególnych składników żywieniowych. Wadden i wsp. udowodnili, że długoterminowa skuteczność powyższej stopniowej niewielkiej redukcji masy ciała dorównuje - a nawet przewyższa - skutecznością interwencjom związanym z większym ograniczeniem energetycznym [35]. Co więcej, niewielkie zmiany służą wprowadzeniu efektywnej modyfikacji stylu życia, możliwej do przestrzegania przez dłuższy czas. Należy pamiętać o tym, że dieta powinna uwzględniać wszystkie niezbędne dla organizmu składniki, tylko w nieco zmniejszonej ilości, tj. białko (10-20% energii), tłuszcze (20-30% energii) i węglowodany (50-60% energii) [13]. Należy zalecić choremu, aby jadał regularnie 4-5 razy dziennie, o stałych porach i nie dojadał pomiędzy posiłkami, zmniejszył porcje żywieniowe, jadał śniadania, natomiast ograniczył jedzenie wieczorem, a także przyjmował odpowiednią ilość płynów (co najmniej 2 l dziennie).
Aktywność fizyczna - integralna część programu odchudzania
Redukcja 1 kg masy ciała wymaga ujemnego bilansu energetycznego na ok. 7000 kcal, co wiąże się z odpowiednimi restrykcjami w diecie. Obliczenia te nie uwzględniają dodatkowej aktywności fizycznej. W zależności od planowanego wysiłku, można o daną wartość kalorii zjeść więcej, np. 1 godz. wolnej jazdy na rowerze to spalone 300 kcal, powolnego spaceru - 200 kcal, pływania - 500 kcal, biegania - 600 kcal. Za szczególnie korzystne uważa się ćwiczenia aerobowe, tzn. marsz, jazdę na rowerze, pływanie, tenis, taniec itp., dostosowane do indywidualnych możliwości. Nie zaleca się ćwiczeń siłowych oraz ćwiczeń krótkotrwałych, wymagających dużego wysiłku, np. sprintu. Pacjenci chętnie korzystają w miarę możliwości z zajęć aerobiku w wodzie (korzystny ze względu na odciążenie stawów) czy modnego nordic-walking (dostępny finansowo dla każdego marsz z obciążeniem górnej połowy ciała, co zwiększa wydatek energetyczny). Za istotny element terapii niefarmakologicznej, służący redukcji masy ciała, uważa się również - oprócz intencjonalnych ćwiczeń fizycznych - ograniczenie okresów bezczynności. Zaleca się korzystanie ze schodów, ograniczenie użycia samochodu, częstsze wykonywanie prac domowych, takich jak praca w ogrodzie czy spacer z psem [36]. Należy uświadomić choremu, że jakikolwiek wysiłek fizyczny jest lepszy niż żaden. Na początku wysiłku fizycznego wykorzystywane są węglowodany (ok. 30 min), a następnie uruchamiane zapasy tłuszczu. W związku z powyższym, efektu można oczekiwać, gdy ćwiczenia odbywają się 5 razy w tyg. i trwają przynajmniej 45-60 min. Intensywność ćwiczeń powinna być dostosowana do możliwości danego pacjenta (50-70% maksymalnej częstości pracy serca). Maksymalną częstość tętna oblicza się, odejmując wiek w latach od 220, np. dla pacjenta 40-letniego 220-40=180/min [14].
Modyfikacja zachowań
Do integralnych elementów leczenia niefarmakologicznego nadmiernej masy ciała - obok odpowiednio ustalonej diety i programu zwiększonej regularnej aktywności fizycznej - należy modyfikacja zachowań żywieniowych. Bardzo często złe nawyki żywieniowe towarzyszą określonym typom zachowań. Uświadomienie sobie tego faktu pomaga uniknąć błędów. Celem terapii behawioralnej jest przebudowa i wzmocnienie zachowań wspomagających redukcję masy ciała. Uwzględnia się tu rozmaite metody identyfikacji i modyfikacji nieprawidłowych nawyków żywieniowych i sposobu myślenia, które mogą odgrywać istotną rolę w powstawaniu otyłości. Modyfikacja zachowań uwzględnia z reguły samokontrolę, edukację żywieniową, obserwację bodźców poprzedzających rozpoczęcie jedzenia (tzw. czynników spustowych powodujących błędy dietetyczne), spowolnienie procesu jedzenia, rozwiązywanie problemów (np. jedzenie poza domem, wakacje, przyjęcia) oraz przebudowę świadomości. Za najbardziej skuteczny składnik leczenia behawioralnego uważa się samokontrolę, czyli zapisywanie zjedzonego pożywienia w dzienniczku dietetycznym. Należy zalecić pacjentowi, aby w dzienniczku żywieniowym, obok rodzaju i ilości pokarmu, zapisywał informacje o sytuacjach, które towarzyszą jedzeniu, tj. oglądanie telewizji, czytanie gazety, stres. Ważna jest także pomoc rodziny i przyjaciół, poczucie wsparcia ze strony najbliższych.
Leczenie farmakologiczne - kiedy i dla kogo?
U części chorych pomimo wdrożenia integralnego leczenia opartego na diecie, zwiększonej aktywności fizycznej i modyfikacji zachowań żywieniowych nie udaje się osiągnąć oczekiwanych rezultatów, u części zaś po początkowej satysfakcjonującej redukcji masy ciała dochodzi do kolejnego jej przyrostu (efekt jo-jo). Zgodnie z obowiązującymi zasadami, leczenie farmakologiczne należy rozważyć u chorych z BMI >30 kg/m2 lub BMI >27 kg/m2, gdy współistnieją dodatkowe czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, takie jak dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Oczekiwane korzyści wynikające z włączenia leku powinny wyraźnie przewyższać ryzyko potencjalnych działań niepożądanych. Stosowanie leczenia farmakologicznego należy też rozważyć, gdy zmiana stylu życia oparta na kompleksowym leczeniu niefarmakologicznym w postaci zmniejszenia spożycia energii, zwiększonej aktywności fizycznej i modyfikacji zachowań okazała się nieefektywna, tzn. utrata masy ciała wynosi <5% wagi początkowej przez 3-6 mies. Wskazania kliniczne, w przypadku których rozważa się włączenie farmakoterapii, to m.in. oporność na leczenie niefarmakologiczne, sytuacje kliniczne związane ze zwiększaniem wagi (menopauza, rzucanie nałogów), okres po zakończeniu stosowania diet bardzo niskokalorycznych (<800 kcal) oraz wystąpienie efektu odbicia (jo-jo). Obecnie do przewlekłego leczenia farmakologicznego Food and Drug Administration (FDA) dopuściła jedynie dwa preparaty. Pierwszy z nich to sibutramina - ośrodkowo działający inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny. Lek ten zmniejsza przyjmowanie pokarmu, wywołując uczucie sytości wyrażone szybszym uczuciem pełności, prowadzącym w efekcie do zakończenia jedzenia. Mechanizm obserwowanej pod wpływem sibutraminy redukcji masy ciała wiąże się także z ośrodkowym pobudzeniem układu adrenergicznego i zwiększeniem wydatku energetycznego [37]. Duży odsetek pacjentów (67,3%), u których uzyskano redukcję masy ciała o 5-10% masy początkowej, oraz dobra tolerancja leku przez osoby go zażywające to argumenty wskazujące na znaczące miejsce sibutraminy w farmakoterapii otyłości [38]. Sibutramina redukuje masę ciała proporcjonalnie do dawki 10 mg i 15 mg odpowiednio o 6,1 i 7,4% w porównaniu z 1,2% w grupie placebo [39]. Do najczęściej obserwowanych objawów niepożądanych w trakcie terapii należą suchość w jamie ustnej, zmęczenie, uczucie niepokoju, zaparcia, bezsenność i bóle głowy. Stosowanie sibutraminy u osób otyłych wiąże się także z potencjalnym niewielkim wzrostem ciśnienia tętniczego krwi oraz przyspieszeniem częstości pracy serca. Efekt ten może być zrównoważony przez zmniejszenie aktywacji współczulnej na czynniki presyjne w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (efekt klonidynopodobny) [40]. Sibutramina nie powinna być stosowana u osób z chorobą niedokrwienną serca, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (przynajmniej do czasu osiągnięcia docelowych celów leczenia) oraz u osób obarczonych podwyższonym ryzykiem zagrażających życiu tachyarytmii. Orlistat to kolejny preparat nowego typu, który znalazł miejsce w farmakoterapii otyłości. Substancją czynną jest tu lipostatyna, wyizolowana z Streptococcus toxytricini [41]. Orlistat to silny i nieodwracalny inhibitor lipazy trzustkowej i żołądkowej, hamujący trawienie tłuszczów i upośledzający ich wchłanianie. W efekcie ok. 30% spożytego tłuszczu, najbardziej energetycznej substancji, zostaje wydalone z kałem. Pod wpływem leczenia orlistatem dochodzi do długotrwałego istotnego zmniejszenia masy ciała. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia, stolce tłuszczowe) zmniejszają się w trakcie terapii i są znacznie mniej nasilone u pacjentów przestrzegających zaleceń dietetycznych.
Podsumowanie
Coraz liczniejsze dowody kliniczne, epidemiologiczne i doświadczalne potwierdzają ścisłą zależność między otyłością a chorobami układu sercowo-naczyniowego, dlatego wśród lekarzy i pacjentów, a także polityków wzrasta świadomość wysokich kosztów społecznych tej nowej epidemii XXI w. Otyłość stanowi złożony problem zdrowotny, będący konsekwencją czynników genetycznych, środowiskowych, behawioralnych, kulturowych i socjoekonomicznych. W populacji polskiej, a przynajmniej jej znacznej części dominuje model życia oparty na tradycyjnej kuchni, bez jakiejkolwiek intencjonalnej aktywności fizycznej. Publikowane obecnie wytyczne ekspertów dotyczące profilaktyki i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego kładą niezmiernie duży nacisk na przełamywanie stereotypów oraz skuteczne i trwałe leczenie otyłości.