OTYŁOŚĆ CHOROBĄ XXI WIEKU
Otyłość jest chorobą ogólnoustrojową, którą charakteryzuje zwiększenie masy ciała ponad przyjętą normę. Nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie stanowi typową cechę otyłości. Wynika to ze zwiększenia liczby adypocytów, ich wielkości, lub obu tych parametrów jednocześnie.
Najwłaściwsza definicja otyłości powinna uwzględniać stopień nadmiernego otłuszczenia ciała, przy którym wzrasta ryzyko zagrożenia zdrowia dla poszczególnych osób.
Za prawidłową masę ciała należałoby uznać tę, którą stwierdza się w oparciu o badania epidemiologiczne u osób najdłużej żyjących. Udowodniono, że nadmiar tkanki tłuszczowej w ciele stanowi ryzyko dla zdrowia, w szczególności gdy kojarzy się z hiperlipidemią, nadciśnieniem i cukrzycą. Nie zawsze jednak upośledzenie zdrowia i skrócenie życia jest nieuniknionym następstwem otyłości.
W celu określenia stopnia nadwagi najczęściej stosuje się różne wskaźniki masy ciała i wzrostu.
Od wielu lat najbardziej popularny sposób określenia stopnia nadwagi stanowi wskaźnik masy ciała ( body mass index ) BMI. Aby go obliczyć należy aktualną masę ciałą ( kg ) podzielić przez wzrost ( m ) podniesiony do kwadratu.
Osoby o BMI przekraczającym 25 kg/m2 mają nadwagę, przy BMI od 30 kg/m2 mówimy o otyłości. Im wyższy wskaźnik BMI - tym większa zapadalność na różne schorzenia.
prawidłowa masa ciała 20 - 24,9
nadwaga 25 - 29,9
otyłość 30 - 39,9
otyłość olbrzymia 40 - wyżej
BMI nie jest wiarygodnym wskaźnikiem zagrożenia chorobami dla poniższych grup osób:
-kobiety ciężarne
-sportowcy oraz osoby o rozbudowanej tkance mięśniowej
-rosnące dzieci
-osoby w starszym wieku, u których trudno dokonać dokładnych pomiarów wzrostu.
Ocena rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w organizmie ma duże znaczenie praktyczne, bowiem pozwala określić stopień zagrożenia zdrowia wynikający z istnienia ryzyka choroby niedokrwiennej serca.
Stosuje się także inne metody pomiaru poziomu tkanki tłuszczowej:
1. Badania antropometryczne
Badania te opierają się głównie na pomiarze różnych obwodów ciała jak również pomiarze grubości fałdów skórno-tłuszczowych.
W celu określenia rozmieszczenia tłuszczu najczęściej mierzy się obwód talii (w centymetrach) w połowie odległości między dolnym brzegiem żeber a górnym grzebieniem kości biodrowej oraz obwód bioder (w centymetrach) określający najszerszy wymiar na wysokości krętarza większego. Po dokonaniu niezbędnych pomiarów określa się stosunek obwodów talii do bioder tzw. WHR ( waist to hip ratio). Jeżeli wskaźnik WHR jest równy lub wyższy od 0,8 u kobiet, a u mężczyzn gdy WHR jest równy lub wyższy od 1,0 mówimy o otyłości typu jabłko czyli tzw. Otyłości wisceralnej. W przypadku, gdy wartości tego wskaźnika wynosi poniżej 0,8 u kobiet, a także poniżej 1,0 u mężczyzn wówczas mówimy o otyłości udowo-pośladkowej.
Stwierdzono, że sam obwód pasa również stanowi cenny wskaźnik stanu zdrowia. Obwód pasa powyżej 102 cm u mężczyzn i powyżej 88 cm u kobiet jest częściej powiązany z zaburzeniami oddychania, wysokim ciśnieniem krwi, wysokim poziomem cholesterolu i cukrzycy w porównaniu do grupy osób szczupłych. Mężczyźni z obwodem talii powyżej 102 cm są 4,5 raza bardziej narażeni na występowanie cukrzycy insulinozależnej w porównaniu do mężczyzn z obwodem pasa poniżej 94 cm, natomiast kobiety z obwodem pasa powyżej 88 cm są 3,8 raza bardziej narażone na wystąpienie cukrzycy typu II w porównaniu do kobiet z obwodem pasa poniżej 80 cm.
2. Tomografia komputerowa
Dokładnego pomiaru tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznej można dokonać za pomocą tomografii komputerowej (CAT), która pozwala bezpośrednio określić powierzchnię i ilość tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznej.
3. Rezonans magnetyczny
Dokładnego pomiaru tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznej można dokonać za pomocą rezonansu magnetycznego (MRJ).
4. Inne metody
Do innych rzadziej wykonywanych badań określających stopień otyłości należy:
- metoda dwukwantowej i dwufazowej absorbcji rentgenowskiej
- pomiar przewodnictwa elektrycznego organizmu (TOBEC),
- metody biologicznej impedancji (BIM)
Otyłość można podzielić przyjmując jako kryterium rozmieszczenie tkanki tłuszczowej. Otyłość dzielimy na dwa typy:
1. wisceralną
2. pośladkowo - udową
Cechą charakterystyczną otyłości wisceralnej jest duży brzuch i kark i stosunkowo szczupłe kończyny. Powiększenie obwodu brzucha w tym typie otyłości, zależy od gromadzenia tkanki tłuszczowej wewnątrz jamy brzusznej w sieci i krezce. Natomiast otyłość pośladkowo - udową cechuje odkładaniem tkanki tłuszczowej w okolicy pośladków i kończyn dolnych, szczególnie ud.
Otyłość brzuszna częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Jednak niezależnie od płci stanowi czynnik zagrożenia hiperlipemią, cukrzycą typu II , nadciśnieniem tętniczym i miażdzycą. Uważa się, że za skojarzenie otyłości wisceralnej z ww. schorzeniami odpowiedzialna jest zwiększona wewnątrzbrzuszna masa tkanki tłuszczowej. Charakteryzuje się ona opornością na insulinę i niezwykłą wrażliwością na działanie amin katecholowych, co przyczynia się do uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych z tej tkanki. W konsekwencji dochodzi do zwiększenia puli wolnych kwasów tłuszczowych w krążeniu ogólnym i wrotnym. Obwodowe działanie podwyższonego poziomu wolnych kwasów tłuszczowych polega na upośledzeniu transportu glukozy do komórek mięśniowych, stając się jedną z przyczyn powstawania oporności mięśni na działanie insuliny.
W otyłości wisceralnej zwiększa się ilość białych włókien w tkance mięśniowej, przy jednoczesnym zmniejszeniu gęstości naczyń włosowatych tej tkanki. Wymienione zmiany w strukturze tkanki mięśniowej prowadzą dodatkowo do powstania insulinooporności.
PRZYCZYNY OTYŁOŚCI
Współczesny człowiek odziedziczył genom, który powstał i rozwinął się u jego przodków prowadzących aktywny tryb życia. Siedzący tryb życia, który stał się normalny w cywilizowanych społeczeństwach, prowadzi do nienormalnej ekspresji naszych genów, co może być przyczyną chronicznych chorób, określanych jako choroby cywilizacyjne.
1. Czynniki dziedziczne
Skłonność do otyłości dotyczy często całych rodzin, stwierdzono że istnieją ku temu predyspozycje genetyczne. U 70% osób otyłych przynajmniej jedno z rodziców było otyłe. Niestety dokładny mechanizm występowania tego typu otyłości pozostaje nieznany; wiadomo, że w procesie powstawania otyłości jest zaangażowanych kilka genów wpływających na przyjmowanie pokarmów i wydatkowanie energii.
2. Czynniki fizjologiczne
Fizjologicznie apetyt regulowany jest wielkością posiłków, ich częstością, składem, smakiem jak również jest pod kontrolą ośrodkowego układu nerwowego (głównie podwzgórza). Na łaknienie mają wpływ neurotransmitery, głównie monoaminy: serotonina, dopamina, noradrenalina. Noradrenalina zwieksza np. apetyt na węglowodany, natomiast serotonina działa przeciwstawnie. Stwarza to możliwość poszukiwania nowych dróg terapii poprzez wpływ na stężenie w organizmie powyższych substancji. Nadmiar węglowodanów z diety jest początkowo odkładany w wątrobie w postaci glikogenu. Następnie nadmiar węglowodanów jest przekształcany w tłuszcz. Nadmiar aminokwasów - pochodzących z białka w diecie - także początkowo przekształcany jest w glikogen, a następnie w tłuszcz, (trójglicerydy) magazynowany w tkance tłuszczowej. W jednym kilogramie tłuszczu magazynowane jest ok. 7000 kcal.
3. Czynniki psychologiczne
Otyłość można traktować jako formę uzależnienia, innymi słowy utraty kontroli nad jedzeniem. Otyłość negatywnie wpływa na jakość życia, bywa że osoba otyła stroni od kontaktu z ludźmi, boi się ich odrzucenia. Paradoksalnie, otyłość może stać się sposobem na życie, wygodnym wytłumaczeniem wszelkich osobistych niepowodzeń, samo jedzenie zaś może być pocieszeniem, sposobem na odreagowanie złości, smutku, czy też sposobem na nudę. Typowa dla ludzi otyłych jest złudna nadzieja, że wszystko w życiu się uda jeśli tylko się schudnie.
4. Styl życia
Otyłość powstaje przede wszystkim w wyniku spożywania nadmiaru tłuszczu oraz zbyt małej aktywności fizycznej. Przeprowadzone badania wykazały, że w latach 1960-1980 nastąpiło znaczne obniżenie aktywności fizycznej społeczeństw cywilizowanych. Obecnie prawie jedna czwarta Amerykanów powyżej 18 roku życia nie wykazuje żadnej aktywności ruchowej w wolnym czasie. Kobiety prowadzące siedzący tryb życia są siedmiokrotnie bardziej predysponowane do przybierania na wadze, natomiast mężczyźni czterokrotnie.
Alkohol spożywany w nadmiernych ilościach prowadzi do zwiększonego dostarczania energii ("puste" kalorie), chorób wątroby i pęcherzyka żółciowego.
Palenie papierosów obniża apetyt. Nie jest to jednak metoda pozwalająca utrzymać masę ciała i zachować zdrowie, ponieważ palenie i otyłość są pierwszymi możliwymi do uniknięcia przyczynami zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Osoby, które rzuciły palenie, są dwukrotnie bardziej narażone na przybranie na wadze w porównaniu do osób, które nigdy nie paliły. Związane jest to z kompensacyjnym zwiększeniem apetytu po zaprzestaniu palenia.
Wpływ na formowanie się otyłości mają także sytuacje z codziennego życia ludzi. Możemy je podzielić na :
1. SYTUACJE FIZJOLOGICZNE
- ciąża
- menopauza
- różne choroby
- nieprawidłowe leczenie żywieniowe
- siedzący tryb życia
2. SYTUACJE PSYCHOLOGICZNE
- lenistwo
- problemy w pracy
- problemy małżeńskie
- problemy społeczne
- kompensacyjne uzyskiwanie gratyfikacji
- stres
3. SYTUACJE SPOŁECZNE
- "kiedy wejdziemy między wrony ..."
- reklama
- problemy socjoekonomiczne
Otyłość ma negatywny wpływ na funkcjonowanie organizmu, co odzwierciedla się w powstawaniu wielu chorób układu krążenia, układu pokarmowego, układu oddechowego, układu nerwowego, układu kostno - stawowego oraz układu wydzielniczego.
Najczęstszymi chorobami związanymi z otyłością są :
- Cukrzyca typu II - stanowi 90% przypadków cukrzycy. 80-90% pacjentów stanowią osoby otyłe. Spadek wagi nawet o 5-10% prowadzi do obniżenia poziomu cukru we krwi i pozwala zmniejszyć dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny.
- Nadciśnienie tętnicze - wzrost masy ciała o 20% powoduje ośmiokrotny wzrost częstości występowania nadciśnienia.
- Hiperlipidemia - czyli podwyższenie poziomu cholesterolu i trójglicerydów we krwi. Poza poziomem całkowitego cholesterolu ważny dla ryzyka chorób serca jest też stosunek pomiędzy "dobrym" - cholesterol HDL i "złym" cholesterolem - cholesterol LDL. Stosunek ten jest niekorzystny u osób otyłych.
- Udar mózgowy - ryzyko jego wystąpienia u osób otyłych jest dwukrotnie większe.
- Niewydolność serca - ryzyko tej choroby u otyłych jest większe 1,9 razy.
- Choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa) - 40% przypadków tej choroby jest związane z BMI powyżej 25. Prawdopodobieństwo, że osoba otyła będzie miała chorobę wieńcową jest 1,5 raza większe niż u osoby z prawidłową wagą. Otyłość pogarsza także przebieg rehabilitacji pozawałowej.
- Kamica pęcherzyka żółciowego - schorzenia pęcherzyka u osób otyłych występują sześciokrotnie częściej niż u szczupłych.
- Zmiany zwyrodnieniowe stawów - stawy podlegające nadmiernym obciążeniom szybciej ulegają uszkodzeniu, prowadzi to do zespołów bólowych, np. kręgosłupa, stawów kolanowych.
- Nowotwory - u otyłych częściej niż u szczupłych występują nowotwory macicy, sutka, pęcherzyka żółciowego, jelita grubego, prostaty.
- Zaburzenia oddychania w czasie snu - objawiające się m.in. zespołem hipowentylacji bądź bezdechu sennego.
- Żylaki kończyn dolnych - u osoby otyłej gorsze są warunki odpływu krwi z kończyn dolnych. Prowadzi to do nadmiernego wypełnienia krwią żył a w konsekwencji - do powstawania żylaków.
- Zaburzenia hormonalne i powikłania ciąży - częściej występują u otyłych kobiet.
- Zespół X (obecnie nazywany zespołem polimetabolicznym) - zespół ogólnoustrojowych zaburzeń, na które składają się: otyłość wisceralna, upośledzona tolerancja glukozy, zwiększone stężenie insuliny, oporność na insulinę, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, choroba niedokrwienna serca. Aktualnie do klasycznego zespołu X, opisanego przez Reavena, dołączono szereg dodatkowych elementów takich jak: dna moczanowa, podwyższenie poziomu kortyzolu, podwyższenie poziomu fibrynogenu oraz wzmożone wydalanie albumin z moczem.
Oprócz chorób towarzyszących, skutkami otyłości są :
1. Problemy z układem sercowo-naczyniowym (stwardnienie tętnic)
2. Dolegliwości żołądkowo-jelitowe
3. Zaburzenia przemiany materii i funkcjonowania gruczołów
4. Podatność na powstanie guzów
5. Mechaniczne problemy w kościach i stawach
6. Torbiele, krosty, rozstępy i cellulitis
7. Zaburzenia układu nerwowego
8. Zaburzenia seksualne
9. Bezpośredni wpływ na cukrzycę, nadciśnienie i dnę moczową
10. Skrócenie długości życia
11. Kłopoty z oddychaniem
12. Zapalenie żył, przepukliny
13. Zmiany w wątrobie i pęcherzyku żółciowym
14. Dolegliwości nerek
Z punktu widzenia rehabilitacji otyłość negatywnie wpływa na układ kostno - stawowy. Najczęściej zauważalnym procesem chorobowym są zwyrodnienia stawów kolanowego i biodrowego.
Otyłość jest zróżnicowanym zespołem zaburzeń metabolicznych, zależnych od wielu indywidualnych cech pacjenta. Dlatego u pacjentów ze stwierdzoną otyłością należy dobrać odpowiednią metodę leczenia. Wyróżniamy:
1. Dieta
zalecenia dietetyczne oprócz zmniejszenia kaloryczności posiłków powinny polegać przede wszystkim na ograniczeniu spożycia tłuszczu oraz cukrów prostych. Jednocześnie należy zalecać jak największe spożycie warzyw i owoców oraz całkowite unikanie konsumpcji alkoholu. Ubytek masy ciała i tempo jego uzyskiwania będzie zależało od wielkości deficytu energetycznego - różnicy między energią uzyskiwaną w diecie a wydatkowaną przez organizm. Rzadko kiedy zachodzi potrzeba szybkiego odchudzania, a co za tym idzie uzyskania wysokiego deficytu energetycznego. Może to mieć miejsce, gdy otyłość stanowi zagrożenie dla życia lub gdy należy przygotować pacjenta do operacji, dla przebiegu której otyłość stanowi istotny czynnik obarczający. W pozostałych przypadkach optymalny deficyt energetyczny zapewnia ubytek masy ciała około
1 kg tygodniowo, a zadowalający - 0.5 kg tygodniowo.
2. Ruch
wzmożona aktywność fizyczna stanowi obok diety podstawowy element kuracji odchudzającej. Ułatwia ona utratę energii, wyrównuje współistniejące zaburzenia metaboliczne. Aktywność fizyczna zapobiega obniżeniu podstawowej przemiany materii po odchudzaniu oraz efektowi jo-jo. Rodzaj ćwiczeń powinien być akceptowany przez odchudzającą się osobę i dostosowany do rozkładu dnia. Bardzo motywujące są ćwiczenia w grupach koedukacyjnych. Intensywność ćwiczeń powinna uwzględniać wydolność krążeniowo-oddechową i sprawność ruchową. Początkowo ćwiczenia powinny być prowadzone bez nadmiernego obciążania kolan, bioder i kręgosłupa (basen). Intensywność ćwiczeń powinna być stopniowo zwiększana.
3. Leki
leczenie farmakologiczne otyłości należy rozpocząć, gdy:
BMI jest wyższe niż 30 kg/m2
BMI jest niższe, ale współistnieją choroby związane z otyłością (cukrzyca typu II, nadciśnienie, hiperlipidemia)
próby leczenia samą dietą i wysiłkiem fizycznym zakończyły się niepowodzeniem
4. Leczenie chirurgiczne
Wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości:
BMI powyżej 40 kg/m2
BMI 35-40 kg/m2 w sytuacji zagrożenia życia lub przygotowania do operacji, gdy otyłość stanowi przeszkodę w skutecznym leczeniu choroby podstawowej.
5. Wsparcie psychologiczne
w postępowaniu z pacjentem otyłym obowiązuje zasada indywidualnego traktowania każdego przypadku. By zwiększyć prawdopodobieństwo skuteczności terapii obok spadku wagi ciała i zmian nawyków żywieniowych powinna nastąpić również przebudowa psychiki osoby otyłej. Bardzo ważna jest praca nad wzmocnieniem samooceny. Kluczową sprawą jest poznanie (m. in. poprzez samoobserwację) i zrozumienie mechanizmów kryjących się za objadaniem się oraz opracowanie strategii radzenia sobie z niepożądanymi zachowaniami. Mogą to być zachowania alternatywne np. wyjście na spacer albo szerzej - trening zachowań asertywnych. W terapii osoby otyłej niebagatelne, pozytywne znaczenie może mieć uświadomienie sobie braku kontroli nad objawem, a tym samym początku realnej samooceny.
6. Unikanie ponownego wzrostu wagi
Tzw. efekt jo-jo jest zwykle dużym problemem, ponieważ mechanizmy fizjologiczne ułatwiają odzyskiwanie wagi ciała. Ponad 75% ludzi stosujących dietę, nawet ograniczoną do 400-800 kcal/dobę, wraca do pierwotnej wagi w ciągu roku. Dotyczy to także osób, które otrzymywały dietę zmodyfikowaną oraz były poddawane psychoterapii.