PROTOKÓŁ
ZESTAWIENIA INFORMACJI O OBIEKCIE BUDOWLANYM
wg. stanu na dzień ………………….. r.
DANE OGÓLNE
I. INFORMACJE PODSTAWOWE O OBIEKCIE
1. ..............................................................................................................................
/nazwa obiektu - jego charakter /
2. ..............................................................................................................................
/adres pocztowy: kod, miejscowość, ulica, numer/
3. ................................ 4. ............................. 5. ......................................
/forma własności obiektu/ / przypisany symbol PKOB/ /nr ewidencyjny obiektu w ewidn. śr. trw./
6. .............................................................................................................................
/nazwa właściciela obiektu i jego adres /
7. .............................................................................................................................
/Imię i nazwisko osoby aktualnie zarządzającej obiektem/
8. ..................... 9.................. 10. ............................ 11. ...................................
/pow. użytkowa m2/ /kubatura m3/ /pow. zabudowy m2/. /aktualna wartość ewid. zł/
12. ............................. 13. ………........……..…. 14. ….....…………….
/data zakończenia budowy/ /data ostatniej kontroli co pięć lat/ /data ostatniej kontroli co rocznej/
STRUKTURA POWIERZCHNIOWA BUDYNKU
Tabela nr 1
L.p. |
Wyszczególnienie |
Forma własności 1/ |
Powierzchnia ewidencyjna Zarządcy w m 2 2/ |
Inne istotne informacje i uwagi |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1. |
Lokale: |
|
|
|
1.1. |
lokal biurowy |
|
|
|
1.2. |
lokal handlowy |
|
|
|
1.3. |
garaż |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Piwnice użytkowe |
|
|
|
3. |
Strych użytkowe |
|
|
|
4. |
Maszynownie dźwigów |
|
|
|
5. |
Komory zsypowe na kondygnacjach |
|
|
|
6. |
Klatki schodowe |
|
|
|
7. |
Inne pomieszczenia niż wymieniono od 1 do 6 wpisz jakie: |
|
|
|
8.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
INFORMACJA O POSIADANEJ DOKUMENTACJI I DOKUMENTACH OBIEKTU /art. 56-64 Prawa Budowlanego/.
Tablica nr 2.
L.p. |
Wyszczególnienie |
Potwierdzenie /zaprze-czenie posiadanej doku-mentacji (lub posiadanych dokumentów) |
Uwagi |
|
|
|
Tak „x” |
Nie „-” |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1. |
Książka obiektu założona w dn. …… z zapisami od … … ……r. /patrz art.64 Prawa Budowlanego/ |
|
|
|
2. |
Dokumentacja budowy i dokumentacja powykonawcza oraz inne dokumenty jakimi dysponuje aktualnie Zarządca /patrz art.60 i 63 Prawa Budowlanego/: |
|
|
|
2.1. |
-dokumentacja budowy |
|
|
|
2.2. |
-dokumentacja powykonawcza |
|
|
|
2.3. |
- instrukcję obsługi i eksploatacji: |
|
|
|
2.3.1. |
- obiektu |
|
|
|
2.3.2. |
- instalacji: |
|
|
|
2.3.2.1. |
|
|
|
|
2.3.2.2. |
|
|
|
|
2.3.2.3. |
|
|
|
|
2.3.3. |
- urządzeń zamontowanych w obiekcie: |
|
|
|
2.3.3.1. |
|
|
|
|
2.3.3.2. |
|
|
|
|
2.3.3.3. |
|
|
|
|
3. |
Decyzja dot. pozwolenia na użytkowanie obiektu /patrz art. 59 Prawa Budowlanego/ z dnia .......................................... oraz jej zmiany: |
|
|
|
3.1. |
zmiana decyzji j.w. z dnia .......................... |
|
|
|
3.2. |
zmiana decyzji j.w. z dnia .......................... |
|
|
|
3.3. |
zmiana decyzji j.w. z dnia .......................... |
|
|
|
4. |
Dokumenty z ostatniej kontroli okresowej co 5 lat z dnia ................................../art. 62.1.2 Prawa Budowlanego/ w tym protokoły: |
|
|
|
4.1.
|
- kompleksowego kontroli stanu technicznego obiektu i przydatności do użytkowania z dnia j.w. |
|
|
|
4.2. |
- estetyki obiektu i jego otoczenia z dnia j.w. |
|
|
|
4.3.
|
- instalacji elektrycznej i piorunochronnej w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń i środków ochrony od porażeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemienia instalacji i aparatów, z dnia j.w. |
|
|
|
4.4. |
|
|
|
|
5. |
Dokumenty z okresowych kontroli, co najmniej raz w roku, jakie miały miejsce po ostatniej kontroli obiektu co pięć lat /patrz art. 62.1.1 Prawa Budowlanego./- podaj w kol.3 liczbę protokółów kontroli corocznych , a w kol. 5 liczbę kontroli |
|
|
|
5.1. |
- elementów obiektu budowlanego narażonych na niszczące działanie wpływów atmosferycznych |
|
|
|
5.2. |
- instalacji elektrycznych obiektu narażonych na nisz-czące działania wpływów atmosferycznych ( w odniesieniu do obiektu a jego lokali) |
|
|
|
5.3. |
- instalacji i urządzeń służących ochronie środowiska, ( w odniesieniu do obiektu a jego lokali) |
|
|
|
5.4. |
- instalacji gazowych ( w odniesieniu do obiektu a nie jego lokali) |
|
|
|
5.5.
|
- przewodów kominowych i wentylacyjnych ( w odniesieniu do obiektu a jego lokali) |
|
|
|
5.6. |
- elektrycznych urządzeń napędowych |
|
|
|
5.7 |
- kontrola zbiorników ciśnieniowych dokonaną przez UDT |
|
|
|
5.8. |
- kontroli dźwigów ciśnieniowych dokonaną przez UDT |
|
|
|
5.9. |
|
|
|
|
5.10. |
|
|
|
|
6. |
Dokumenty z przeglądu instalacji p.poż. wynikających z instrukcji eksploatacji instalacji p.poż. w tym: |
|
|
|
6.1. |
- przeglądu technicznego sprzętu gaśniczego, dokon-anego wg stanu na dzień ......................... |
|
|
|
6.2 |
- przeglądu technicznego p.poż instalacji wodociągo-wej (hydrantów, instalacji tryskaczy …), dokonanego wg stanu na dzień ...................... |
|
|
|
6.3 |
- przeglądu instalacji sygnalizacji pożarowej, dokon-anego wg stanu na dzień w dniu ... |
|
|
|
6.4 |
- przeglądu oświetlenia awaryjnego, dokonanego wg stanu na dzień ...................... |
|
|
|
7. |
Dokumenty z przeglądu instalacji i urządzeń; /wynikających z instrukcji eksploatacji obiektu lub warunków techniczno-ekspolatacyjnych urządzenia stanowiącego stałe wyposażenie obiektu / w tym: |
|
|
|
7.1. |
- przeglądu technicznego …........... dokonanego wg stanu na dzień ...................... |
|
|
|
7.2. |
|
|
|
|
7.3. |
|
|
|
|
8. |
Dokumenty z przeglądu technicznego urządzeń nie objętych instrukcją eksploatacji obiektu, w tym: |
|
|
|
8.1. |
- przeglądu technicznego wyposażenia placu zabaw, dokonanego wg. stanu na dzień ...................... …… |
|
|
|
8.2 |
|
|
|
|
9. |
Dokumentacja projektowa prowadzonych robót tech-nicznych w obiekcie /patrz art. 63 Prawa Budowlanego/ w tym: |
|
|
|
9.1. |
- dokumentacja projektowa rbm., w tym dotycząca: |
|
|
|
9.1.1. |
|
|
|
|
9.1.2. |
|
|
|
|
9.2. |
- dokumentacja powykonawcza zrealizowanych i odebranych rbm,, w tym dotycząca : |
|
|
|
9.1.1. |
|
|
|
|
9.1.2. |
|
|
|
|
9.1.3. |
|
|
|
|
10. |
Protokóły odbioru rbm realizowanych w obiekcie /patrz art. 63 Prawa Budowlanego/ w tym:: |
|
|
|
10.1. |
|
|
|
|
10.2. |
|
|
|
|
10.3. |
|
|
|
|
11.
|
Dokumentacja przeglądów z tytułu rękojmi oraz gwarancji do rbm wykonanych w obiekcie/ patrz art. 63 Prawa Budowlanego/: |
|
|
|
11.2.1. |
|
|
|
|
11.2.2. |
|
|
|
|
11.2.3. |
|
|
|
|
12. |
Ekspertyzy dotyczące oceny stanu technicznego: |
|
|
|
12.1. |
|
|
|
|
12.2. |
|
|
|
|
12.3. |
|
|
|
|
13. |
Protokóły z kontroli obiektu dokonane przez organa Nadzoru Budowlanego: |
|
|
|
13.1. |
|
|
|
|
13.2. |
|
|
|
|
13.3. |
|
|
|
|
14. |
Protokóły z kontroli obiektu dokonane przez Państwową Straż Pożarnej: |
|
|
|
14.1. |
|
|
|
|
14.2. |
|
|
|
|
15. |
Protokóły z kontroli obiektu dokonane przez Państwowej Inspekcję Pracy: |
|
|
|
15.1. |
|
|
|
|
15.2. |
|
|
|
|
16. |
Protokół z kontroli obiektu przez stację SANEPID |
|
|
|
16.1. |
|
|
|
|
16.2. |
|
|
|
|
17. |
Protokół Kontroli przez Państwową Inspekcji Ochrony Środowiska |
|
|
|
17.1. |
|
|
|
|
17.2. |
|
|
|
|
18. |
Protokół Kontroli obiektu dokonane przez Konserwatora Zabytków: |
|
|
|
18.1. |
|
|
|
|
18.2. |
|
|
|
|
19. |
Protokół z kontroli czy obiekt spełnia przepisy rozporządzenia MSWiA z dnia 2104.2006 r. w spr. ochrony przeciwpożarowej budynków i innych obiektów i terenów (Dz.U. Nr 80 z 2006 r.poz. 563) lub rozporządzenia uprzedniego o podobnej treści. |
|
|
|
20. |
Protokół z kontroli czy budynek spełnia w odniesieniu do osób niepełnosprawnych warunki określone w rozporządzeniu MI z dnia 12.04.2002 r. w spr. warunków technicznych jaskim powinny odpowiadać budynki ich otoczenia (DFz.U. Nr 75 z 2002 r. poz. 690 z poź.zm) |
|
|
|
21. |
Protokóły z innych kontroli, jak np. Zakładu Energetycznego, Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji, dostawy gazu itp.: |
|
|
|
21,1, |
|
|
|
|
21.2. |
|
|
|
|
22. |
Plan sytuacyjny obiektu wg stanu na dzień .............................. |
|
|
|
23. |
Instrukcja i procedury eksploatacji dotyczące: |
|
|
|
23.1 |
|
|
|
|
23.2 |
|
|
|
|
23.3 |
|
|
|
|
23.4 |
|
|
|
|
24. |
Inne dokumenty /podaj jakie/: |
|
|
|
24.1. |
Operat szacunkowy wartości obiektu, z dnia: .......
|
|
|
|
24.2.
|
Wypis z księgi wieczystej z dnia ...................
|
|
|
|
24.3.
|
Plan napraw i wymian
|
|
|
|
24.4. |
Zgłoszenia dot. wad, usterek, uszkodzeń, zniszczeń elementów obiektu |
|
|
|
24.5. |
Audit energetyczny obiektu z dnia ........................ |
|
|
|
24.6. |
Polisa ubezpieczeniowa |
|
|
|
24.7. |
Licencja Zarządcy |
|
|
|
24.8. |
|
|
|
|
26.9. |
|
|
|
|
26.10. |
|
|
|
|
Informację sporządził: Informacje akceptował:
.......................... ..........................................
/Imię i nazwisko - podpis/ Imię i nazwisko - podpis/
UWAGA:
Informację opracowuje aktualny Zarządca obiektu budowlanego.
Informacje o podobnym zakresie powinien mieć każdy obiekt budowlany. Jej zakres musi być dostosowany odpowiednio do, charakteru obiektu oraz przepisów, jakie obowiązują dla prowadzonej w nim działalności.
Przed każdą kontrolą obiektu osoba kontrolująca powinna zapoznać się przedmiotową informacją, jako istotnym dokumentem dla prowadzonej kontroli.
W przypadku kontroli pięcioletniej, kontrolujący powinien dokonać stanu zapisów zawartych w przedmiotowej informacji ze stanem rzeczywistym posiadanych dokumentów. Fakt takiej weryfikacji powianiem znaleźć swoje potwierdzenie w protokóle pokontrolnym.