V. Film łzowy

Proporcje składników filmu łzowego powinny się rozkładać następująco: 15-70-15

Inne proporcje filmu łzowego mogą spowodować zaburzenia.

Wszystkie te problemy będą powodowały, że film łzowy będzie zaburzony albo ilościowo, albo jakościowo na tyle, że będzie zmieniał możliwość normalnego, prawidłowego funkcjonowania komórek nabłonka przedniego rogówki, a co dalej za tym idzie również całego zrębu rogówki, a zwłaszcza jego przedniej części. Przednia część rogówki jest odżywiana m.in. z filmu łzowego, a jego głębsze warstwy odżywiane są z cieczy wodnistej komory przedniej oka.

Choroby związane z zaburzeniami produkcji filmu łzowego

Problemy związane z filmem łzowym u psów

• wzmożona produkcja łez na skutek bólu przedniego odcinka oka

• suche oko: niska produkcja łez i anomalie anomalie filmu łzowego

• zaburzenia produkcji lipidowej

• deficyt wydzieliny wodnistej → suche zapalenie spojówek i rogówki (KCS - keratoconjunctivitis sicca)

• zaburzenia produkcji mucyny

• wadliwe rozprowadzanie filmu łzowego

• związane z problemami powiek

• wrodzone lub wczesne defekty powiek

• zmniejszone lub zniesione mruganie

• nabyte defekty powiek

• związane z wystającym lub dużym okiem

• związane z rasą

• wypadnięcie gałki ocznej

• woloocze

• rozrostowe zmiany śródoczne

Zespół suchego oka:

• Problem polega na niskiej produkcji łez - obniżoną albo wręcz z zerową produkcją frakcji wodnistej filmu łzowego.

• Jednakże również zaliczamy takie stany kiedy mamy nieodpowiednią produkcję mucyny czy tłuszczów. Jeśli te warstwy nie będą leżały na sobie w sposób prawidłowy (15% mucyny, 70% frakcja wodnista, 15% tłuszcze) tak jak powinny leżeć może prowadzić do tego, że pojawią się nadżerki rogówki itd. Przykładowo jeśli będziemy mieli sytuację kiedy na rogówce nie będzie znajdowała się odpowiednia ilość mucyny, która nie będzie w stanie się przykleić do powierzchni nabłonka przedniego rogówki to automatycznie do niej nie przyklei się odpowiednia ilość łez i nieodpowiednia ilość tłuszczów co spowoduje że automatycznie wszystko z oka spłynie co może owocować wcześniej wspomnianymi nadżerkami.

KCS czyli suche zapalenie rogówki i spojówek. Film łzowy wyściela również worki spojówkowe i również odpowiada za ich prawidłowe funkcjonowanie. Przy klasycznym zespole suchego oka kiedy pies po nocy pierwszy raz otwiera powieki drze te spojówki, które są do siebie przyklejone ,ponieważ film łzowy nie oddzielał ich od siebie.

Fot. 15

Klasyczny bardzo mocno zaawansowany problem z nieodpowiednią produkcją filmu łzowego.

Zawsze przy zespole suchego oka ta wysychająca wydzielina wydostająca się poza obrys brzegów powiekowych będzie wysychała w postaci kruszącej się substancji w przeciwieństwie do klasycznej bakteryjnej ropy, która zawsze jest ciągliwa.

Chyba to tego foto: Mamy ewidentnie problem związany ze zbyt dużą produkcją mucyn w stosunku do obniżonej produkcji do składu łez i tłuszczów

Fot. 16

Również klasyczny przykład KCS.

Nie jestem pewna czy do tego foto: Zdecydowanie więcej tłuszczu w stosunku do frakcji wodnej i mucyny. Jeśli jest nadprodukcja mucyny trzeba się zastanowić czy to nie efekt chronicznego a czasem i o podłożu immunologicznym zapaleniu spojówek, ponieważ to spojówki produkują mucyny więc jeśli jest ich za dużo to trzeba skupić się na spojówkach.

Jeśli mamy za dużo produkcji tłuszczu to nie gruczoły Meiboma produkują więcej tłuszczu, a najczęściej jest to zaburzenie całej gospodarki tłuszczowej i jest to spowodowane problemami z tarczycą.

Wadliwe rozprowadzanie filmu łzowego:

Takie sytuacje kiedy powieki nie są w stanie w sposób prawidłowy rozprowadzić po oku film łzowy będą powodowały, że rogówka jak i spojówki będą w sposób nieodpowiedni chronione. Wszystkie problemy ze strony powiek mają wpływ na rozprowadzanie filmu łzowego. Czyli nawet jeśli produkcja i skład jest właściwy to wciąż mogą pojawiać się problemy.

Jeśli oko jest zbyt duże w stosunku do szpary powiekowej również wpływa na zaburzenia ze strony rozprowadzania filmu łzowego.

Woloocze

Wypadniecie gałki ocznej - nie ma jak rozprowadzać filmu łzowego.

KCS wynikający z braku wydzieliny wodnistej:

Ten brak wydzieliny wodnistej jest podstawowym problemem jaki będziemy spotykać w swojej działalności lekarsko - weterynaryjnej.

Może być wrodzony - kiedy rodzi się z niewykształconymi, bądź niedorozwiniętymi przede wszystkim gruczołami łzowymi. Są 2 gruczoły łzowe: jeden leży w zagłębieniu kości jarzmowej, drugi: gruczoł trzeciej powieki.

Predylekcje do wrodzonego niedoboru cieczy wodnistej:

• yorki - statystyka mówi, że KCS u yorków najczęściej występuje w lewym oku, młody York; jakies podłoże genetyczne.

• jamnik długowłosy

• westy

• grzywacz chiński

Nabyty - najczęściej.

Najczęściej po urazach lub odnerwieniu gruczołu łzowego. Wszystkie psy u których jest chroniczny problem z uszami mają także po kilku latach problem z zespołem suchego oka (cocker spaniele, bernardyny, dogi, psy z długimi klapniętymi uszami).

Może dojść do zaburzeń pracy gruczołu łzowego w wyniku chorób immunologicznych - westy, owczarek niemiecki. W przypadku łuszczki również może dochodzić do spadku produkcji łez.

Diagnoza:

Test Schimer`a - bibułka do oka i sprawdzenie w ciągu minuty, norma to 15 mm zwilżenia bibułki, 5-10 podejrzewamy duży problem, poniżej 5mm ewidentnie KCS.

Leczenie:

Głównie farmakologiczne; chirurgiczne odeszło do lamusa.

Fot. 20

Oko spaniela. Klasyczne oczy z KCS - bardzo charakterystyczne wydzieliny sklejające włosy, rzęsy. Często jest to mylone z ropą, a naprawdę jest to cukier z tłuszczem. W klasycznym związanym z niedoborem wody produkcja cukru i tłuszczu nie zmienia się, więc wydostaje się w tej formie i po nocy oko jest całkiem sklejone i pies nie może go otworzyć oczu.

Podawanie antybiotyków nie przyniesie rezultatów (chyba, że na krótką chwilę bo podaje się rozpuszczalnik w którym wydzielina się rozpuszcza.)

Trzeba wykonać test Schirmer`a!

Zakażenie bakteryjne może być wtórne.

Fot. 21

Klasyczne KCS u jamnika długowłosego - wszystko jest pozaklejane ze względu na wydzielinę. Konsekwencją nieleczonego KCS jest zapalenie barwnikowe rogówki, bo powieki pracujące na sucho po powierzchni rogówki powodują to, że cały czas jest podrażniana siatka włókien czuciowych co powoduje ból i dyskomfort. Organizm się broni przed szorowaniem / drapaniem rogówki przez pojawianie się komórek barwnikowych, które mają oddzielić czynnik drażniący (tu własne powieki psa) od zakończeń włókien czuciowych znajdujących się pod nabłonkiem przednim rogówki.

Nieleczony proces w ciągu pół roku doprowadza do tego że pies ślepnie ze względu na odkładanie się barwnika na rogówce.

Fot. 22

Jamnik długowłosy, KCS. Również charakterystyczna wydzielina wokół oka i na powierzchni rogówki, wszystko się przykleja, zwłaszcza rano pies odczuwa dyskomfort, drapie i próbuje zdrapać wydzielinę z powierzchni rogówki, bo wydzielina tłuszczowo - cukrowa uniemożliwia mu prawidłowe widzenie.

Fot. 23

KCS, wydzielina, zmiany na rogówce. Wydzielina przy KCS która jest wokół (tłuszczowo - cukrowa) ma to do siebie, że jest taka ze jak weźmiemy w palce to się skruszy, a ropa będzie się ciągnąć.

Tutaj tłuszcz powoduje to, że wydzielina szybko się rozrywa, nie ciągnie się bo jest bardzo sucha.

Przy nadprodukcji mucyny, próbując wyciągnąć to z oka wydzielina ciągnie się jak glut.

Leczenie farmakologiczne zespołu suchego oka:

• Leki przeciwzapalne - podstawa działania. Działamy na zapalenie spojówek, zapalenie rogówki (powstaje w wyniku tarcia powiek po powierzchni rogówki) - leki niesterydowe (gdy mamy uszkodzenia, nadżerki) lub sterydowe (gdy nie ma uszkodzeń ani owrzodzenia rogówki).

• Leki immunosupresyjne - cyklosporyna, też bardzo ważne:

• jedyny lek, który jest w stanie przeciwdziałać stanom związanymi z zapaleniami barwnikowymi rogówki, nie dopuszcza do wchodzenia barwnika na teren rogówki.

• jeśli przyjmiemy, że większość problemów ma podłoże immunologiczne, to immunosupresyjne działanie cyklosporyny będzie pomagało w leczeniu stanu zapalnego gr. łzowego, dlatego jest lekiem niezbędnym do leczenia zespołu suchego oka

• cyklosporyna umożliwia przechodzenie do rogówki produktów odżywczych z wydzieliny cukrowo - tłuszczowej (która jeszcze jest produkowana).

Często nie jesteśmy już w stanie uruchomić produkcji łez (w wyniku nawet stosowania długotrwałego cyklosporyny), ale musimy ją stosować okresowo raz na parę miesięcy (przez kilka tygodni) po to żeby dać możliwość odżywiania rogówki i nie dopuścić do wnikania barwnika do rogówki.

• podawanie sztucznych łez- koniecznie! Maksymalnie często i w dużej ilości, czyli dodawanie rozpuszczalnika w którym będą się rozpuszczały cukier i tłuszcz oraz nie będzie dochodziło do wysychania rogówki.

Sztuczne łzy:

• czasami używane są preparaty ludzkie, ale mają inne pH i działanie jest słabe, podawać co najmniej co dwie godziny (te łzy się ścinały na zasadzie wrzucenia kwasu do zasady)

• preparaty o pH obojętnym działają w miarę dobrze u ludzi i zwierząt.

• preparaty weterynaryjne mają pH zasadowe więc działają dużo lepiej u zwierząt. Sztuczne łzy weterynaryjne wystarczy podać 1- 2 razy/dzień.

Klasyczne leczenie:

1) diclofenac, czyli Difadol lub Naclof

2) jeśli można to leki sterydowe - deksametazon, Flarex

3) Sterydowe antybiotykowe jeśli podejrzewamy komponentę bakteryjną - Maxitrol, Tobradex, oraz z leków weterynaryjnych: Dicortineff (używana rzadko), Tiacyl

4) Cyklosporyna - jedyny dostępny lek na rynku jest w postaci maści Optimune - stężenie 0,2% - czasami jest za słaba.

Preparowane są krople na potrzeby weterynarii1-1,5-2 % - ona ma lepsze rezultaty.

5) Sztuczne łzy ludzkie, które można wykorzystać to Hyabat, Tears Naturale, Oculotect Fluid

• Wystrzegać się Lacrimalu! najczęściej polecany przez farmaceutów, w weterynarii nie działa!

• Idrovet plus! bardzo dobry dla zwierząt.

Jeśli mamy zapalenie gr. łzowego, lekkie odwodnienie, to cyklosporyna przez 6 - 8 tygodni cały czas - przez następne parę miesięcy może produkcja łez być wystarczająca.

Jeśli naturalna produkcja łez ponad 50% + stosujemy sztuczne łzy → można utrzymać zwierzę w dobrym stanie.

Jeśli produkcja łez spada poniżej 50% normy, objawy kliniczne się pojawiają, należy podać cyklosporynę.

Leczenie chirurgiczne:

Odchodzi się od niego.

Przeszczepienie ujścia ślinianki. Odpreparowywało się ujście ślinianki z nad trzonowców i przenosiło się do worka spojówkowego - produkcja śliny bezpośrednio do oka.

Gdy pies widział, czuł jedzenie - nawilżał oko. Ślina nie jest jednak najlepszym sposobem - po 2 - 5 lat dochodziło do odkładania się głównie szczawianu w oku, rogówka stawała się mętna, odkładały się kryształki, pogarszał się wzrok.

Cyklosporyna przynosi lepsze efekty. Operacja jest trudna, duże ryzyko że się nie uda: złe odpreparowanie przewodu, załamanie przewodu na terenie policzka, można uszkodzić nerw twarzowy, zarośnięcie przez spojówkę.

„Operacja dla leniwego właściciela” - jeśli wiemy że nie będzie wpuszczał kropli regularnie.

Pies z zespołem suchego oka musi być leczony do końca życia.

Zespół suchego oka - podstawą jest to, że nie ma produkcji łez, (rzadziej) zdarzają się problemy z mucyną i tłuszczem. Wszystko leczy się tak samo, poza nadprodukcją tłuszczu, gdzie musimy zobaczyć co się dzieje z tarczycą (najczęściej przy nadczynności)!

V. Choroby spojówek

Większość chorób związanych z okiem jest związane z chorobami spojówek, ale w większości przypadków będzie to problem wtórny (np. zespół suchego oka, entropium, wrzód rogówki, większość chorób w przedniej części oka, powieki, spojówka, rogówka, twardówka). Pierwotne zapalenie spojówek związane jest z infekcją bakteryjną, wirusową, alergiczne podłoże lub immunologiczne.

Problemy związane ze spojówką u psów:

• skórzak - leczenie chirurgiczne

• zapalenie spojówek

• zrośnięcie się powieki z gałką oczną

• urazy spojówek

• ciała obce

• nowotwór - często na spojówce trzeciej powieki ze względu na skupisko tkanki limfatycznej.

Fot. 28, 29

Skórzak - rozwinięcie skóry na terenie gałki ocznej, związany tylko ze spojówką, ale rogówka objęta potężnym stanem zapalnym w wyniku drażnienia przez nowotwór .

Fot. 30

Kłos wbity w spojówkę trzeciej powieki, też powoduje zapalenie w wyniku drażnienia.

Fot. 31

Nowotwór spojówki, głownie dotyczy trzeciej powieki - bo tam skupisko tkanki limfatycznej.

Fot. 32

Nowotwór na spojówce nadtwardówkowej.

Zapalenie spojówek u psów:

Objawy kliniczne - stan związany jest raczej z dyskomfortem lub podrażnieniem, niż z bólem:

Bez względu na to czy pierwotne (bakteryjne, alergiczne, wirusowe, immunologiczne) czy wtórne - zawsze występuje przekrwienie i obrzęk - najbardziej charakterystyczne objawy (obrzęk głównie przy pierwotnych - bakteryjnych, wirusowych).

• zapalenie ostre:

• czynne przekrwienie

• obrzęk spojówek

• łzawienie, bo stan zapalny - oprócz stanu zapalnego związanego z zespołem suchego oka

• wydzielina oczna, może być cukrowo - tłuszczowa, bakteryjna, wirusowa lub alergiczna

• zapalenie przewlekłe:

• czynne przekrwienie - na początku. Później jest matowe zaczerwienienie, trudno rozróżnić pojedyncze naczynia krwionośne (przy długo trwającym zapaleniu)

• obrzęk spojówek

• łzawienie

• wydzielina oczna

• zgrubienie spojówek- przy długotrwałym procesie

• matowe zaczerwienie.

Zapalenie spojówek występuje często, praktycznie przy każdej chorobie, istotne jest odkrycie i wyleczenie przyczyny.

Fot. 34

Zapalenie spojówek - przekrwienie przewlekłe (jest matowe), rogówka (wnikające naczynia do rogówki, aby do tego doszło musi upłynąć kilka tygodni).

Fot. 35

Zapalenie spojówek, ostre, immunologiczne - tak zaczyna się najczęściej łuszczka.

Etiologia

• pierwotna

• czynniki infekcyjne

• wirusy (nosówka)

• bakterie (Staphylococci, Streptococci)

• czynniki drażniące

• środki chemiczne (Domestos, płyn do mycia naczyń, wapno palone lub gaszone)

• kurz

• wiatr

• leki stosowane miejscowo

• zapalenie spojówek tła alergicznego - u zwierząt coraz częściej się zdarzają, wcześniej rzadko rozpoznawane. Trudno się leczy, najlepiej byłoby pozbyć się czynnika alergizującego. Może być wykładzina, kocyk zwierzęcia - wszystko, praktycznie nie do ustalenia.

Typowy steryd przeciwalergiczny to Opatanol.

• zapalenie spojówek tła autoimmunologicznego

Fot. 37

Zapalenie tła immunologicznego - grudkowe zapalenie spojówek, podłoże wirusowe lub przewlekły stan zapalny o nieznanej etiologii. Może się pojawić gdy jest inny problem ze spojówką, dochodzi do przerostu tkanki limfatycznej, ten rozrost może w bardzo podobny sposób wyglądać do wirusa.

• wtórna - wszystko co jest związane z drażnieniem spojówek, nienaturalnym dotykaniem spojówek doprowadza do stanu zapalnego.

• podrażnienie mechaniczne (problemy z powiekami, zaburzenia związane z włosami)

• problemy związane z filmem łzowym

• zapalenie woreczka łzowego

• problemy z oczodołem i okolicą okołooczodołową

• Leczenie: jeśli rozpoznajemy zapalenie spojówek wtórne do czegoś to leczenie opiera się na wyleczeniu stanu pierwotnego np. na leczeniu zespołu suchego oka, usunięciu ciała obcego, korekcji podwiniętych lub opadających powiek itp.

Przy etiologii pierwotnej: wirusowej, bakteryjnej, alergicznej najbardziej skupiamy się na właściwym czynniku.

Zapalenia o podłożu bakteryjnym oczu u zwierząt najczęściej wymagają zastosowania antybiotyków z górnej półki. Okazuje się, że oczy psów są tak często narażone na dostawanie się bakterii do oczu, że w znakomitej większości te psy dają sobie z tym same radę, np. jamnik, który biega z nosem przy samej ziemi, wrzuca sobie do oczu wszystko co jest możliwe i generalnie nie ma z tym problemu.

Tkanka limfatyczna, która jest na trzeciej powiece , mechanizmy obronne, potężna bariera krew - oko powodują to, że pies jest w stanie sam sobie dać radę z większością bakterii, która się dostanie do oczu.

Jeśli już pojawia się ewidentne zapalenie bakteryjne spojówek u psa to ta bakteria musi być tak bardzo zjadliwa, że stosowanie antybiotyków z „niższej półki” nie przynosi żadnego rezultatu. Dodatkowo te bakterie, które są izolowane wtedy u psa powodują, że dochodzi do bardzo szybkiej lekooporności na antybiotyki o niskim indeksie terapeutycznym.

Najbardziej popularny antybiotyk, który jest stosowany w weterynarii, czyli Gentamicin zupełnie u nas nie działa. Jest to antybiotyk, który możemy stosować maksymalnie 5 dni. Jeśli po 5 dniach nie ma żadnej reakcji to trzeba ją odstawić! Czasem widzi się psy, które 2 miesiące są na gentamycynie i efektu nie ma. Możemy zapomnieć o gentamycynie albo ewentualnie dać pacjentowi, bo chcemy mieć 4 - 5 dni żeby poczytać w książce co dalej zrobić, co dolega pacjentowi

Lek sterydowo - antybiotykowy → Dicortineff ma w sobie steryd, ale też pochodną gentamycyny. Tu też szybko się wytwarza lekooporność.

Podobnie jest z Biodacyną - ma w sobie amikacynę - ona również jest pochodną gentamycyny. I też automatycznie bardzo szybko wytwarza się lekooporność.

Klienci bardzo często pytają dlaczego nie robimy wymazów. Nie robimy, bo wiemy, że będziemy musieli zastosować tobramycynę, chloramfenikol ofloksacynę lub higromycynę, czyli antybiotyki z „górnej półki”. Na wszelkie ostre, ciągnące się zapalenia bakteryjne spojówek u psów stosuje się antybiotyki z „górnej półki”.

Niestety część z tych antybiotyków jest robione w pH ludzkim i są na nośnikach, które powodują dosyć spore szczypanie u psów po wpuszczeniu do oka - psy tego nie tolerują i dlatego musimy się takich antybiotyków wystrzegać. Takim antybiotykiem jest Chibroxin - strasznie szczypie, a byłby rewelacyjny.

Zakażenia wirusowe - nie mamy super leków klasycznych przeciwwirusowych. Są leki na bazie powidyny - Betadine, stosujemy w stężeniu maksymalnie 4%. Działa ładnie przeciwwirusowo. Zawsze przy zapaleniu spojówek musimy dać leki przeciwzapalne! Sterydowe lub niesterydowe np. diclofenak.

Zapalenie spojówek u kotów

Pierwotne przyczyny zapalenia spojówek u kotów to czynniki zakaźne.

• koci herpeswirus (FHV-1)!!! Jest ten wirus podstawą jeśli chodzi o rozpoznawanie zapalenia spojówek u kotów. Wszystko inne co rozpoznamy jest najczęściej wtórne do tego zapalenia np. zakażenia bakteryjne - chlamydia, paciorkowce, gronkowce, też czasami kaliciwirus.

Leczenie sprowadza się to tego, że działamy antybiotykami na nadkażenia, ale przede wszystkim objawowo leczymy osłabiając aktywność wirusa, po to aby zmiany metaboliczne, które spowodował w komórkach które zainfekował nie były tak bardzo rzucające się w oczy. Zmiany metaboliczne to silne przekrwienie, obrzęk spojówek, silne łzawienie, pękanie naczyń krwionośny spojówek, dostawanie się kropelek krwi do łez → charakterystyczne brązowe zabarwienie łez i brązowe zacieki w przyśrodkowych kątach oczu kota. Jest to klasyka w stwierdzeniu wirusowej infekcji spojówek u kota. Wszystkie oczy persów i egzotyków tak wyglądają.

Persy i brytyjczyki są na pierwszy miejscu jeśli chodzi o nosicielstwo FHV1 w spojówkach - jest udowodnionie, że mają genetycznie słabszy układ immunologiczny i kumulują wirusa FHV1.

• objawy

• surowicza lub śluzowa wydzielina

• dyskomfort okolicy oczu

• znaczny obrzęk spojówek

• długotrwałe komplikacje

• zrośnięcie się powiek z gałką oczną

• zwężenie lub zatkanie otworu przewodu nosowo-łzowego

• koci kaliciwirus (FCV)

• koci reowirus

• kocia chlamydia

• kocia mykoplazma

• inne zakażenia bakteryjne

Fot. 40

Klasyczny wygląd kociego oka z infekcją herpeswirusową spojówek. To co się dzieje dookoła, ta ropa to jest nadważenie bakteryjne.

Jest obrzęk, pogrubienie, wyciek. Trwa to już długo więc przekrwienie jest trochę mniejsze. Charakterystyczny wygląd spojówek.

Chlamydophila jest tylko dodatkiem do FHV1. Parę lat temu jak ktoś by się zapytał jaki jest podstawowy problemu u kotów to lekarze wtedy mówili, że chlamydia. Robiono wymazy, badania z worków spojówkowych kotów, ale wymazy tylko bakteriologiczne i wtedy zawsze na pierwszym miejscu była chlamydia.

Teraz są łatwo dostępne PCR, badania obecności wirusów i okazuje się, że wirus jest pierwszym patogenem, który atakuje spojówki kota. Dopiero osłabienie spojówek przez infekcję wirusową powoduje to, że bardzo łatwo namnaża się chlamydia, także paciorkowce i gronkowce.

Leczenie → koty leczymy dwutorowo. Lekami wirostatycznymi i antybiotykami.

Antybiotyki też z „górnej półki”, tu takimi z wyboru są ofloksacyna i tobramycyna (do zwalczania chlamydii, paciorkowców i gronkowców).

A do zwalczania wirusa miejscowo środki wirostatyczne typu powidyna np. Betadine.

Musimy się też skupić na podniesieniu odporności by układ immunologiczny kota zaczął lepiej walczyć z infekcja wirusową lub próbował ograniczać negatywny wpływ zmiany metabolizmu komórek.Bardzo dobrze działa F-lizyna, Enisil - immunostymulanty np. Scanomune, Zylexis - maja one za zadanie pobudzić układ immunologiczny do lepszej walki. Dwutorowo - immunostymulacja i osłabienie aktywności wirusa.

Fot. 43

Młodziutki kociak z pierwszym stadium tej choroby. To jest moment kiedy pierwsze objawy się pojawiają. Nie ma tu w ogóle ropy. Spojówki wyglądają bardzo charakterystycznie przy wirusowej infekcji herpes lub kalici.

Akurat taki stan u kota trwa maksimum 3 dni, najczęściej 1 - 2 dni. Potem te spojówki szybko się obkurczają, przechodzą w taki stan, że ich prawie nie widać, chowają się i wtedy zaczynają się dziać rzeczy takie jak chlamydia, paciorkowiec.

Ten króciutki moment ucieka nam i właścicielowi, nie wspominając już o kotach piwnicznych - łapiemy to się dzieje dalej, czyli potężną ropę lejącą się z oczu i myślimy, że jest to chlamydia.

Wszystkie problemy wirusowe u kotów leczymy minimum 6 - 8 tygodni, tak samo jest z podawanie antybiotyków np. na chlamydie.

Jeśli nie ma już objawów bakteryjnych to doktor na krótki okres czasu daje antybiotyk np. na 2 tygodnie, by powstrzymać ewentualny rozwój chlamydii.

Ewidentne objawy bakteryjne u kota to ropa. U kota nie ma zespołu suchego oka.

VII. Wrzodziejące zapalenie rogówki psów i kotów

Wrzodziejące zapalenie rogówki - wrzód rogówki (ulcerative keratitis), co to jest?

Jest to każde przerwanie ciągłości rogówki - każde uszkodzenie nawet filmu łzowego, nabłonka, zrębu itd . Najczęściej jest to zapalenie wrzodziejące, bo zrąb rogówki jest fantastyczną pożywką dla bakterii, a pies w oku ma zawsze bakterie. Jeśli otworzymy drogę wejścia tym bakteriom do zrębu rogówki to one zaczynają się w tym zrębie namnażać i będą mocno pogłębiać to uszkodzenie. Z małego zadrapania, rysy, jeśli nie będzie w odpowiednim czasie i szybko leczona możemy doprowadzić nawet do perforacji oka. Bakterie sperforują tę rogówkę. Bakterie w workach spojówkowych są i dajemy im drogę wejścia do zrębu i możliwość namnażania się a komórkach zrębu rogówki.

Dlatego tak ważne jest abyśmy na czas umieli rozpoznać i leczyć takie zapalenie rogówki. Na czas wykryte zapalenie rogówki leczy się 3 - 5 dni. Natomiast przeciągnięcie w czasie, zbyt późno rozpoznane lub źle rozpoznane zapalenie leczy się 2 - 6 miesięcy!

Pamiętajmy, że:

• objawy najbardziej rzucające się w oczy mogą być wtórne.

• zawsze powinniśmy mieć na celu jak najszybsze rozpoznanie zmian pierwotnych.

Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia rogówki:

• pełne badanie okulistyczne

• próba fluoresceinowa - jest tu podstawą!

• oglądanie rogówki pod powiększeniem.

To, że mamy dużo ropy nie oznacza, że mamy się skupić na leczeniu tylko jej. Robimy pełne badanie okulistyczne by zobaczyć czy nie ma dodatkowych rzeczy.

Jeśli rozpoznamy wrzód rogówki to jest następnie podstawowe pytanie - czy jest on chorobą pierwotną czy wtórną? Generalnie jest chorobą wtórną, wiąże się z poniższymi przypadkami:

Etiologia wrzodów rogówki:

• nieprawidłowości ze strony powiek

• zmiany zapalne / zwyrodnieniowe na terenie rogówki

• czynniki drażniące / urazy np. ciała obce, czynniki chemiczne

• zaburzenia w produkcji łez lub całego filmu łzowego.

Przyczyny wrzodziejącego zapalenia rogówki

• nieprawidłowości ze strony powiek

• entropium - podwinięcie powiek

• distichiasis - dwurzędowość rzęs

• ectopic cilia - rzęsy ektopowe

• trichiasis - podwinięcie rzęs

• fałdy nosowe - za duże, włosy na nich rosnące podrażniają

• niedomykalność powiek np. w wyniku jaskry pierwotnej

• zaburzenia w produkcji łez

• suche zapalenie rogówki i spojówek - KCS - keratoconjunctivitis sicca

• czynniki drażniące / urazy

• oparzenia chemiczne

• ciała obce w spojówkach/ rogówkach

• przecięcie rogówki / urazy mechaniczne

• zmiany zapalne / zwyrodnieniowe

• obrzęk rogówki

• degeneracja zrębu rogówki

• zakażenia rogówki - najczęściej wtórne np. w stosunku do jakiegoś urazu

• tło immunologiczne

Fot. 11

Entropium i od razu robi się wrzód rogówki.

Fot. 17

Podwinięcie rzęs. Długie, leżące na powierzchni oka rzęsy są w stanie uszkodzić rogówkę.

Fot. 18

Zbyt długie włosy fałdów nosowych wchodzące do oka są w stanie uszkodzić rogówkę.

Fot. 19

Niedomykalność powiek w wyniku np. jaskry pierwotnej tak jak u tego spaniela. Rogówka jest „zjadana” przez bakterie, są strupy ropne.

Fot. 27

Ciało obce w rogówce - wbity kawałek łuski od szyszki, mogą też być często kawałki drewna, patyków itp.

Fot. 28

Ciało obce w rogówce - wbił się kijek, przebił rogówkę na wylot.

Fot. 29

Kot, który nadział się na nóż, przecięcie rogówki.

Fot. 31

Wyżeł. Dystrofia zrębu rogówki, wodnista, woda wchodzi / przenika

Fot. 32

Degeneracja wapienna zrębu rogówki - odkładanie się wapnia.

Fot. 33

Początkowe stadium degeneracji wapiennej.

Fot. 34

Eozynofilowe zapalenie rogówki - efekt bardzo długo trwającego zapalenia wirusowego rogówki. Najczęściej dzieje się to u kilkuletnich kotów, 10 - 11 letnich.

Jedyny przypadek, kiedy można zastosować sterydy miejscowo u kota.

W chorobach wirusowych u kota - a wszystkie mają podłoże wirusowe - podawanie sterydu miejscowo do oka u kota jest błędem w sztuce! Bo osłabia się wtedy układ immunologiczny. Jeśli nie jesteśmy pewni czy jest podłoże wirusowe czy nie to przyjmijmy, że jest wirusowe.

Fot. 35

Jamnik długowłosy. Zapalenie immunologiczne rogówki, aż się z tego powodu zrobiły dziury.

Wrzód rogówki jest wtórny do wszelkich możliwych problemów okulistycznych oprócz kilku wyjątków.

Położenie topograficzne wrzodu a ich etiologia:

• centralne, czyli w kopule, gdy:

• niedomykalność powiek

• KCS keratoconjunctivitis sicca (zespół suchego oka)

• urazy mechaniczne

• nosowe, czyli blisko trzeciej powieki

• ciała obce pod trzecią powieką

• okołorąbkowe, przy limbusie

• źle ustawione lub dodatkowe rzęsy, entropium - to co się dzieje z powiekami górną i dolną

• nieprawidłowości w ułożeniu powiek

• rąbkowe, łączące się bezpośrednio z limbusem

• tło immunologiczne. Owrzodzenie jest wtedy możliwe gdy najpierw dochodzi do „schodzenia” czynnika np. naczyń krwionośnych w rogówkę z limbusa w wyniku choroby immunologicznej całej gałki ocznej.

Inne przyczyny najczęściej nie mają związku z położeniem.

Podział wrzodów rogówki wg. ich głębokości:

Jest to związane z tym jak głęboko proces zapalny i proces niszczenia zrębu rogówki następuje, jak głęboko bakterie wnikają w głąb zrębu rogówki i powodują jej uszkodzenie

• nadżerka - dotyczy to przede wszystkim uszkodzenia filmu łzowego i jednej z pierwszych warstw nabłonka przedniego rogówki. Nabłonek przedni rogówki jest wielowarstwowy i ma przynajmniej 3 warstwy. Jeśli chociaż jedna warstwa jest uszkodzona to już jest nadżerka

• wrzód powierzchowny - jeśli zostanie pokonany cały nabłonek przedni rogówki, wszystkie jego warstwy oraz film łzowy; są wtedy uszkodzone i zainfekowane

• [wrzód indolentny (pełzający) tzw. nawracające ubytki nabłonka lub „wrzód boksera”]

• średnio-głęboki wrzód zrębu - dziura dochodzi do połowy grubości zrębu rogówki.

U psa zrąb ma ok. 0,6 mm, u kota 0,5 mm.

• głęboki wrzód zrębu - przekracza połowę grubości zrębu rogówki

• przepuklina rogówki (descemetocoele) - zostanie zjedzony cały zrąb rogówki i dochodzimy do błony Descemeta, tylko ona i śródbłonek rogówki zostają i chronią przed pęknięciem oka.

Wszystko zostaje wypychany na zewnątrz przez ciśnienie wewnątrzgałkowe

Ciśnienia działające na rogówkę:

Z zewnątrz działa ciśnienie atmosferyczne, a od wewnątrz ciśnienie wewnątrzgałkowe. Grubość rogówki u danego gatunku bazuje na tym, że te ciśnienia się równoważą. Natomiast ubytek kawałka rogówki powoduje, że ciśnienie wewnątrzgałkowe jest większe. Dlatego jeśli w ogóle nie ma rogówki dochodzi do wypchnięcia błony Descemeta na zewnątrz.

Fot. 45

Wrzód boksera - nadżerka - jest to jedyny wrzód pierwotny!

Wrzód ten jest związany z tym, że głównie u bokserów, zwłaszcza u samic, powyżej 7 - 8 roku życia dochodzi do drastycznego spadku produkcji N-acetylocholinoesterazy. Jest to enzym odpowiadający za prawidłowe funkcjonowanie pierwszej warstwy komórek zrębu rogówki, która znajduje się pod nabłonkiem przednim rogówki. Jest to błona podstawna nabłonka przedniego rogówki. Ta błona jest podstawowym spoiwem umożliwiającym przyklejenie się wielowarstwowego nabłonka przedniego rogówki do następnych partii zrębu rogówki. Bez tego enzymu ta błona podstawna nabłonka przedniego rogówki nie funkcjonuje - jej metabolizm zostaje bardzo mocno zaburzony, i wtedy połączenie nabłonka przedniego rogówki z kolejną warstwą zrębu rogówki jest niezmiernie słabe. Byle podeschnięcie rogówki, a następnie poszorowanie po niej własnymi powiekami powoduje to, że dochodzi do naddarcia nabłonka przedniego rogówki, zdarcia z powierzchni rogówki, obnażenia w taki właśnie charakterystyczny sposób zrębu rogówki. Ten nabłonek przedni rogówki niby jest na powierzchni, ale oddziela się, leży luźno, strzępi się na bokach. Niby fluoresceina go wybarwia, niby nie, jest taki podbarwiony - dlatego, że on nie jest sklejony tylko luźno leżący. Fluoresceina może się pod niego dostawać. Cały czas jest w formie takiej nadżerki.

Jest to pierwotnie uszkodzenie rogówki,

ponieważ nie ma żadnej innej przyczyny.

Bardzo trudny do leczenia wrzód, bo dopóki pies nie wytworzy sobie z powrotem tego enzymu to się nie sklei. Leczenie nawet czasami trwa 6 miesięcy, zanim osiągniemy efekty. A tak naprawdę pies sam się musi wyleczyć z tego problemu, my mamy tylko zabezpieczać przed tym, aby nie doszło do zainfekowania bakteriami zrębu rogówki, żeby nie doszło do klasycznego wrzodu rogówki (niech zostaje w formie nadżerkowej, a nie przechodzi we wrzód).

Fot. 46

Wrzód boksera. Charakterystyczna zmiana na powierzchni rogówki, często na kopule, zmatowienie, postrzępienie brzegów tej zmiany.

Trzeba zawsze brać pod uwagę wiek, rasę, często płeć - 90kilka % przypadków to boksery. Pozostałe kilka % znajdziemy w każdej rasie, ale głównie w rasach krótkowłosych, np. amstaff, jamnik krótkowłosy. U bokserów zwykle powyżej 7 roku życia.

Fot. 47

Wirusowe owrzodzenie rogówki u kotów i koni - pierwotne (nadżerka).Niestety herpeswirus gdy wejdzie do rogówki kociej czy końskiej będzie szedł sobie w postaci takich cienkich pasm pod nabłonkiem przednim rogówki. Herpeswirus ma powinowactwo, jako do komórek które może zainfekować, tylko do błony podstawnej nabłonka przedniego rogówki i powoduje to samo co przy wrzodzie boksera, ale z innej przyczyny. Infekuje on błonę podstawna wirusem herpes i powoduje wrzód pierwotny.

Tak samo u kotów jak i u koni. Jest to wrzód dendrytyczny, idzie sobie też trochę drogą nerwów. Rogówka jest unerwiona taką pajęczyną nerwów rozpostartych tuż pod nabłonkiem przednim rogówki.

Ten wrzód ułatwia wtedy wnikanie chlamydii, paciorkowców, gronkowców i bardzo szybko doprowadza do potężnego, rozmiękającego zapalenia rogówki.

Fot. 48, 49, 50, 51, 52, 53

Wrzód powierzchowny. Już widoczne naczynia krwionośne, bo chcą same leczyć ten wrzód

Fluoresceina nie ma powinowactwa do tłuszczu - jeśli nie ma już warstwy tłuszczowej filmu łzowego to fluoresceina wybarwi. Jeśli nie ma nabłonka przedniego rogówki nie ma możliwości żeby przykleił się cukier - mucyna. Nie ma łez ani tłuszczu więc to miejsce pozbawione filmu łzowego fluoresceina wybarwia.

Przyczyną wrzodu w fot. 51 są długie rzęsy.

Nie ma nabłonka przedniego rogówki na którym mógłby się przekleić film łzowy.

Fot. 54, 55

Średnio-głęboki wrzód zrębu. Ściana wrzodu jest w miarę głęboka.

Mamy wrażenie, że część rogówki jest tak cienka, że zostaje ona unoszona lekko do góry.

Fot. 57, 58, 59, 60, 61, 62

Głęboki wrzód zrębu m.in. wrzody stapiające się / rozpływne (postępujące wrzody zrębu), ang melting ulcer. Głęboki wrzód często doprowadza do sytuacji, że dochodzi do rozlewania się problemu po całej rogówce. Jeśli jest dziura w rogówce przez którą wchodzą bakterie, i nie jest to leczone lub organizm nie daje sobie z tym rady mimo naszych leków, to jeśli wnikają bakterie beztlenowe to one wchodzą sobie w zrąb rogówki. Przez jakiś okres czasu mamy tylko dziurę, ale po 2 - 3 tygodniach okazuje się, że rogówka jest zajęta prawie cała procesem zakażenia bakteryjnego, te bakterie będą się rozprzestrzeniały. W pewnym momencie dochodzi do tego gdy te wszystkie miejsca się zlewają w całość i powodują powstawanie postępującego wrzodu zrębu. Dzieje się to rzadko, bo jak właściciel widzi już dziurę w oku to przybiega do lekarza i wtedy odpowiednio leczymy.

Fot. 63, 64, 65

Przepuklina rogówki (descemetocoele). Jeśli dojdzie do takiej sytuacji, że mamy potężne owrzodzenie, które doszło do błony Descemeta, wyrzuca wszystko na zewnątrz.

Leczenie tylko operacyjnie.

Rogówka jest silnie wypychana na zewnątrz. W tą przepuklinę może wynikać tęczówka.

Fot. 66

Przepuklina rogówki. Przepuklina pękła i schowała się; może wyciekać ciecz wodnista z pękniętej, sperforowanej rogówki

Fot. 67

Przepuklina rogówki. Pękła rogówka oraz soczewka, zapadnięcie się gałki ocznej. To co wydostaje się przez dziurę w rogówce to torebka soczewki.

Leczenie - Tok postępowania przy wrzodziejącym zapaleniu rogówki

• zidentyfikowanie i ewentualne usunięcie przyczyny

• leczenie zakażenia rogówki - musimy dać od razu antybiotyki z „górnej półki”:

przy nadżerce i wrzodzie powierzchownym wystarczy dać antybiotyki miejscowo.

przy średnio - głębokim wrzodzie i głęboki również dajemy antybiotyki ogólnoustrojowo.

Antybiotykiem z wyboru, który stosujemy przy leczeniu wrzodów rogówki jest Linko-spectin - najlepiej przenika przez barierę krew - oko.

Jak jest zapalenie rogówki to automatycznie jest zapalenie błony naczyniowej oka i trzeba też to leczyć. Lekiem z wyboru, który leczy zapalenie błony naczyniowej oka jest atropina. Atropinę do oka miejscowo zawsze podajemy.

Jeśli jest taka konieczność to dajemy leki przeciwzapalne ogólnoustrojowo, ale niesterydowe np. Metacam, Tolfine

• leczenie towarzyszącego zapalenia błony naczyniowej oka

• mechaniczne usunięcie martwego nabłonka - martwe części zrębu rogówki bardzo przeszkadzają w leczeniu, dlatego zawsze je usuwamy. Usuwamy po miejscowym znieczuleniu.

• zabezpieczenie optymalnych warunków gojenia - nie pozwolić, aby pies się drapał! Są na rynku soczewki kontaktowe, okulary Doggles, ewentualnie kołnierz.

Leczenie farmakologiczne

• atropina (wyjątek - KCS! bo zmniejsza sekrecję łez, które tu musza być)

• antybiotyki miejscowo / ogólnie

• środki nawilżające / poślizgowe

• leki p/bólowe i p/zapalne (raczej ogólne)

drugi slajd do zapamiętania!

ZASADA NR 1!!! nie stosować miejscowo kortykosteroidów

Wcześniejszy slajd do zapamiętania to:

• nie wolno usuwać trzeciej powieki z wyjątkiem nowotworu!

Nie stosujemy kortykosteroidów miejscowo, bo leczenie wrzodu rogówki wykonuje przede wszystkim organizm! Ograniczymy działanie układu immunologicznego poprzez podanie sterydu. Wtedy też wszystkie bakterie i wirusy będą się chętnie namnażać. Będą miały ułatwiony dostęp do zrębu rogówki i będą pogłębiały ten wrzód. Podanie sterydów do gałki ocznej miejscowo (ogólnie niekoniecznie) jest absolutnym błędem w sztuce lekarsko - weterynaryjnej!

Sterydy zwiększają ciśnienie śródgałkowe, ale po stosowaniu przez około miesiąc.

Metody operacyjnego leczenia wrzodziejącego zapalenia rogówki

Też ma głównie na celu zabezpieczyć optymalne warunki gojenia

• osłonięcie oka trzecią powieką - naturalny opatrunek dla rogówki, jest to podstawą, będziemy w stanie to wykonać. Trzeba założyć szew, który ma za zadanie naciągnąć trzecia powiekę na powierzchnie rogówki. Doktor stosuje układ z koralikiem, gdzie trzeba przebić się na zewnątrz powieki, łapie za pionową część chrząstki trzeciej powieki i przyszycie brzegu trzeciej powieki do spojówki nadtwardówkowej bocznej części górnego worka spojówkowego.

• czasowe zszycie powiek (tarsorraphia), czyli zrobienie tzw. mokrej komory.

• przeszczepy spojówki na rogówkę - robota dla mikrochirurga, trudniejsze zadanie. Trzeba odpreparować trochę spojówki nadtwardówkowej i w formie takiego mostka doszyć bezpośrednio na uszkodzone miejsce. Naczynia, które są w spojówce będą bezpośrednio dostarczały produkty odżywcze do uszkodzonej rogówki. Naczynie krwionośne jest podstawą żeby to wyleczyć.

• zastosowanie kleju tkankowego - trochę się stosuje, ale nie do końca się sprawdza.

Fot. 61

Przeszczep spojówki na rogówkę. 6 tygodni po operacji. Przecinamy wtedy ten mostek, odcinamy tę część łączącą spojówkę z rogówką i pozostawiamy część przyszytą jako bliznę, łatkę do samowygojenia. Po kilku miesiącach do roku nawet dochodzi do wymiany komórek i blizna nie jest aż tak duża.

Jeśli blizna jest grubsza niż połowę grubości zrębu to blizna zostaje do końca życia. A takie przeszczepy spojówki na rogówkę wykonujemy tylko przy wrzodach głębokich. Bo wrzody płytsze możemy leczyć farmakologicznie, a wrzód średnio- głęboki możemy leczyć zaszyciem trzeciej powieki lub powiekami. Wrzód głęboki idzie na przeszczep.

Zaszycie oka trzecią powieką ma plusy takie, że jest naturalna ochrona, zabezpieczamy przed pęknięciem, ale przez te 10 - 14 dni gdy jest zaszyte to nie widzimy czy się pogłębia czy się leczy. Jest to podstawowy minus - nie widzimy rogówki.

OKULISTYKA, wykład 4, dn. 18.03.2011 Strona 1 z 12

---