• Zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)

[VIII. Zapalenie błony naczyniowej oka]

Prawie przy każdej chorobie okulistycznej można się spodziewać wystąpienia tej choroby. Objawy kliniczne występujące przy zapaleniu błony naczyniowej oka i przy jaskrze są bardzo do siebie podobne i u niedoświadczonego lekarza mogą przysporzyć problemów.

Błona naczyniowa zaczyna się od tęczówki (ona już jest błoną naczyniową oka), ciało rzęskowe jest błoną naczyniową oka, następnie cały choroid też jest błoną naczyniową oka, w związku z tym można ją podzielić na dwie częsci:

• część tęczówkowa, związana z ciałem rzęskowym;

• część tylna obejmująca całą tylną część gałki ocznej;

Dlatego wyróżniamy zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka, będzie to zapalenie tęczówki lub tęczówki i ciała rzęskowego, albo będzie to zapalenie tylko tylnej części gałki ocznej (rzadko się zdarza). Najczęściej mamy zapalenie całej błony naczyniowej oka, czyli tęczówka, ciało rzęskowe i cały choroid - panuveitis (zapalenie całej błony naczyniowej oka). Błona naczyniowa jest tą środkową błoną gałki ocznej, pomiędzy siatkówką a twardówką, składa się tylko z siatki naczyń krwionośnych zarówno żylnych jak i tętniczych. Ona odpowiada za fizykalne funkcjonowanie gałki ocznej, dostarcza do wnętrza gałki ocznej produkty odżywiające nieunaczynione części gałki ocznej, odpowiada za odbieranie, odpowiada za przekazywanie produktów odżywczych dla procesów fototransdukcji, bez dobrze funkcjonującej błony naczyniowej oka nie ma widzenia, odpowiada też za ciśnienie wewnątrzgałkowe w gałce ocznej. A jednocześnie, nie wiadomo, dlaczego głównie u psów jej odpowiedź zapalna na byle jaki czynnik drażniący (wrzodzik, byle drażnienie rogówki, uderzenie w oko, nawet okolice oka, chore ucho, chore zęby, chory kręgosłup, gardło) gałkę oczną jest olbrzymia (wygórowana), np. u człowieka trzeba się nastarać, żeby zapalenie tzw. jagodówki wystąpiło.

• Wrodzone i rozwojowe anomalie przedniego odcinka błony naczyniowej - tęczówki

• heterochronia - nierównomierne rozłożenie barwnika;

• albinizm - brak barwnika na terenie tęczówki;

• brak tęczówki i niedorozwój tęczówki

• ubytek tęczówki - np. ubytek samej źrenicy

• wadliwy rozwój - tylko część tęczówki jest, może być „poprzecinana” w wielu miejscach;

Fot.1. wadliwy rozwój tęczówki.

Tęczówka nie jest w stanie spełniać swojej funkcji, przy wszystkich wadach rozwojowych nie jest w stanie zapewnić lobowania, wpływu zbyt dużej ilości światła do wnętrza gałki ocznej, czyli nie jest w stanie w momencie zwężania lub rozszerzania źrenicy regulować ilości wpadającego światła, ponieważ niepełna masa tkankowa tęczówki będzie powodowała, że światło nie będzie wpadać do wnętrza gałki ocznej tylko otworem źrenicznym, ale i też przez masę tęczówkową.

Fot.2. niedorozwinięta tęczówka, czyli jest niedobarwienie, część tęczówki zupełnie nie posiada barwnika, w wielu rasach jest to traktowane, jako wada kynologiczna. Z punktu widzenia lekarskiego (o ile nie jest związana z wcześniej przebytymi chorobami) takie niewybarwienie tęczówki nie ma tak naprawdę większego znaczenia. Różne formy niedobarwienia się zdarzają, albo pasek, albo punkciki w różnych miejscach.

• Nabyte anomalie tęczówki

• związane z wcześniej przebytymi chorobami;

• pigmentacja tęczówki - pojawienie się zbyt dużej ilości pigmentu, nawet jego odkładanie się na terenie tęczówki;

• unaczynienie tęczówki - zbyt duże unaczynienie tęczówki, czyli jej przekrwienie, związane z przebytymi chorobami, bo normalnie są naczynia krwionośne na terenie tęczówki, ale nie może ich być zbyt dużo, gołym okiem nie powinno się ich zauważać, zwłaszcza na psiej tęczówce, na kociej jeszcze ujdzie;

• atrofia tęczówki - zanik tęczówki jako choroba nabyta zdarza się;

• cysty tęczówki - odrywające się od tęczówki kawałki tkanki tęczówki, które następnie w wyniku ciągle toczącego się procesu zapalnego produkują do wnętrza tego oderwanego kawałka produkowana cały czas jest ciecz zapalna;

• zrosty - zrastanie się tęczówki z sąsiednimi strukturami anatomicznymi gałki ocznej:

• soczewką - zrosty tyle, często powstają po powstaniu tęczówki bombiastej, czyli do potężnego zapalenia błony naczyniowej oka, przedniego jej odcinka, a tęczówka wypełniła swoją masą całą tylną komorę oka i przez to dotknęła do soczewki i bardzo łatwo dochodzi do trwałego zrośnięcia się soczewki z tęczówką;

• rogówką - zrosty przednie często, jeśli rogówka pęknie, dojdzie do perforacji rogówki, w tedy tęczówka zamyka otwór w rogówce, aby nie doszło do wylania się zawartości całego oka;

Fot.3. nadmierna pigmentacja tęczówki.

Wywiad jest niezmiernie ważny, ponieważ zdarza się, że takie nadmierne gromadzenie się pigmentu na tęczówce grozi nowotworem tęczówki - czerniakiem tęczówki. Jeśli wcześniej nie było chorób tęczówki, można taką zmianę podejrzewać, jako nowotworową, należy zrobić USG tęczówki, aby zobaczyć czy nie jest to zbyt gruby pokład lub kontroluje raz na jakiś czas (kilka miesięcy) i sprawdza się czy pokład barwnika nie pogrubia się.

Fot.4. klasyczne cysty tęczówkowe, bardzo dużo.

Cysty są efektem przejścia zapalenia błony naczyniowej przedniego odcinka oka i odrywania się kawałków tęczówki od zespoły źrenicznego i gromadzenia się cieczy zapalnej wewnątrz takiej cysty. Pojawia się taki „obcy” wewnątrz przedniej komory oka, dopóki nie zamyka światła źrenicznego, nie leży na śródbłonku rogówki, nie robi odleżyny i nie doprowadza do powstania bielma można to tolerować, jeśli zaczyna przeszkadzać w normalnej pracy gałki ocznej, należy taką cystę odessać, ukłuć oko wbić się w tą cystę i odessać.

Fot.5 i 6. bardzo duża cysta tęczówkowa.

Jest to najczęstsza nabyta anomalia tęczówkowa, cysty się często pojawiają, właściciel często mówi, że jak pies podnosi główkę do góry to one lecą, jak opuszcza to spadają te cysty.

• Typy zapalenia błony naczyniowej oka

• zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego

• zapalenie części płaskiej ciała rzęskowego (pars planitis)

• zapalenie naczyniówki (choroidu - tylnej części błony naczyniowej oka - rzadko występuje)

• zapalenie całej błony naczyniowej oka (panuveitis)

• Rozpoznanie zapalenia błony naczyniowej oka

• Widoczne objawy kliniczne ostrego zapalenia błony naczyniowej oka

Zapalenie błony naczyniowej oka zawsze będzie wywoływało silne przekrwienie spojówki nadtwardówkowej, jest dość charakterystyczne, ponieważ dochodzi do nastrzykania wszystkich naczyń krwionośnych jednakowo, nie można odróżnić pojedynczych naczyń krwionośnych, widzimy potężną masę spojówkową przekrwioną wyglądająca jak zupa pomidorowa rozlana na terenie worka spojówkowego. Zawsze zwracamy uwagę na to, że zawsze dochodzi do zwężenia źrenicy, często dochodzi do obrzęku rogówki w wyniku zmian na terenie śródbłonka rogówki (późniejszy objaw), często dochodzi do zmiany koloru cieczy wodnistej (staje się bardziej mętna), można zauważyć pociemnienie znaczące tęczówki u psa, a zaróżowienie, pojaśnienie tęczówki u kota.

Przy pomiarze ciśnienia wewnątrzgałkowego przy zapaleniu błony naczyniowej oka to ciśnienie zawsze spada. Spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego odpowiada za to, co się dzieje później z rogówką, czyli dochodzi do jej delikatnego obrzęku w wyniku jest zapadania się i zmian w metabolizmie śródbłonka rogówki, dochodzi do przechodzenia wody do zrębu rogówki. Ciecz wodnista zmienia swój kolor, bo dochodzi do nadmiernej przepuszczalności naczyń krwionośnych na terenie ciała rzęskowego i czasami samego choroidu. Automatycznie dostają się do oka te substancje, których normalnie być nie powinno m.in. wszystkie substancje odczynu zapalnego.

Zwężenie źrenicy jest efektem tego, że dochodzi do odruchowego skurczu zwieracza m. okrężnego źrenicy. Jest to skurcz spastyczny, który powoduje bardzo duży ból oka.

Podsumowując, najważniejsze:

• Potężne naczynia krwionośne na twardówce, spojówce nadtwardówkowej;

• Zwężenie źrenicy;

• Szarość rogówki;

• Ciemniejsza tęczówka;

• Spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego (pierwsze badanie jakie robimy - zmierzenie ciśnienia wewnątrzgałkowego! Norma 10-20 mmHg, poniżej 10 wiadomo, że zapalenie błony naczyniowej oka);

• Zmiana koloru cieczy wodnistej;

• zapalenie ogólne błony naczyniowej

• ból, fotofobia, łzawienie

• zaburzenie wzroku

• obniżenie ciśnienia śródocznego

• zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej

• przekrwienie ciała rzęskowego („czerwone oko”)

• zaczerwienienie cieczy wodnistej

• obrzęk tęczówki i utrata jej zarysów

• zwężenie źrenicy

• zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej

• zmętnienie ciała szklistego

• zapalenie naczyniówki i siatkówki

• Objawy kliniczne chronicznego zapalenia błony naczyniowej u kotów

U kotów jest bardzo podobnie, bardzo podobne symptomy (różnica: tęczówka jaśniejsza) poza tym, że u psa niezmiernie rzadko dochodzi do nadmiernej przepuszczalności naczyń chłonnych, a koty mogą wyrzucać do wnętrza komory przedniej (i trochę tylnej) wyrzucać chłonkę i powstaje ropostek hypopion. Nazwa trochę sugeruje, że mamy do czynienia z ropą, ale jest to tylko i wyłącznie chłonka.

• ogólne zapalenie błony naczyniowej

• zwykle lekki dyskomfort lub bezbolesne

• wzrok zachowany lub lekkie zaburzenie wzroku na tle wtórnej zaćmy

• zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej

• oko nie jest w widocznym stanie zapalnym (brak zaczerwienienia)

• osad na rogówce / ropostek

• obrzęk tęczówki / zapalenie naczyń / rubeoza tęczówki / guzki tęczówki / zrost / wywinięcie błony naczyniowej / ciemna tęczówka

• źrenica o prawidłowej wielkości i kształcie lub nieregularna

• prawidłowa lub wolna reakcja źreniczna na światło

• może wystąpić zmętnienie na przedniej torebce soczewki

• zapalenie pośrednie

• komórki zapalne na tylnej torebce soczewki, części płaskiej ciała rzęskowego i w przedniej części ciała szklistego (zmętnienie o charakterze „kulek śniegu”)

• zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej

• zmętnienie ciała szklistego

• zapalenie naczyniówki i siatkówki

• krwotok siatkówki / odklejenie siatkówki

• zapalenie nerwu wzrokowego

Fot.7. zapalenie błony naczyniowej oka u kota.

U kota trochę inaczej wygląda, bo dochodzi do pojawienia się naczyń krwionośnych na terenie tęczówki, u psa te naczynia dopiero w późniejszym okresie są widoczne, bo tęczówka mocno ciemnieje.

Fot.8. zmętnienie cieczy wodnistej, delikatny obrzęk rogówki, zmiana koloru tęczówki, źrenica nie jest tak bardzo zwężona, bo kot jest już w trakcie leczenia.

Fot.9. widoczne naczynia krwionośne na tęczówce, zmieniony kolor tęczówki, mętne ciało szkliste i rogówka - bardzo charakterystyczne przy zapaleniu błony naczyniowej oka.

Zmętnienie jest bardzo charakterystyczne zarówno u kota jak i u psa. Mamy wrażenie, że oczy są po prostu brudne! Widać, że ewidentnie w oku nie jest przejrzysta ciecz wodnista, ale jest ewidentnie zabrudzona.

Fot.10. widoczne naczynia krwionośne na tęczówce.

Fot.11. wylewy krwi.

Zdarza się, że dochodzi do wylewów krwi, jeśli naczynia krwionośne przy długotrwającym, chronicznym zapaleniu błony naczyniowej oka nie są w stanie się regenerować (nie ma procesów naprawy) i pękają całe naczynia, krew wylewa się do komory przedniej i tylnej oka, zdarza się też, że krew wylewa się pomiędzy siatkówkę a ciało szkliste (do samego ciała szklistego się nie może się wlać, bo jest to galareta, ale naokoło jak najbardziej). O ile z komory przedniej i tylnej oka jeszcze jako tako tą krew usuniemy to z ciała szklistego stanowi to pewien problem.

Fot.12. naczynia krwionośne przy zapaleniu błony naczyniowej oka - bardzo cieniutkie i bardzo dużo naczyń krwionośnych, rozlane na całej twardówce i nadtwardówce.

• Komplikacje wynikające z zapalenia błony naczyniowej oka

• zawsze z zapaleniem błony naczyniowej oka związany jest ból oka - nie dający się leczyć ból (związany ze skurczem m. zwieracza źrenicy);

• wzrost ciśnienia śródocznego (wtórna jaskra), jeśli zapalenie trwa zbyt długo, nie jest leczone może dochodzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego z kilku powodów:

• gromadzą się w komorach oka w dużej ilości komórki odczynu zapalnego, gromadzi się np. krew, która rozkładając się zatyka kąt tęczówkowo-rogówkowy, przez który ciecz wodnista powinna z oka odpływać;

• kiedy przy długotrwającym procesie dochodzi do zrostów, jeśli mamy zrost tylny automatycznie odpływ cieczy wodnistej w gałce ocznej będzie na tyle mocno zaburzony, że będzie dochodziło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego;

• ślepota;

• obrzęk rogówki / waskularyzacja - gdy dochodzi do obrzęku rogówki to jest ona na tyle miękka, że naczynia krwionośne mogą wchodzić w rogówkę i będzie to powodowało jej neowaskularyzację, czyli pojawienie się naczyń na terenie rogówki, gdzie nie powinno ich tam w ogóle być;

• ropostek / krwistek - ropostek u kota, krwistek (wylanie się krwi do oka) raczej u psa;

• zrost (przedni, przednio obwodowy, tylny);

• tęczówka bombiasta;

• cysty tęczówki / wywinięcie błony naczyniowej oka;

• neowaskularyzacja tęczówki (rubeoza tęczówki - głównie u kota) / zmiana koloru tęczówki / atrofia tęczówki;

Fot.13. długotrwające zapalenie błony naczyniowej oka, zmiany na tęczówce są, obrzęk rogówki, nie ma żadnego wrzodu rogówki, do którego miały by migrować naczynia krwionośne, ale migrują niemalże z całego obwodu limbusa, w związku, z czym cała rogówka również jest w stanie zapalnym.

Fot.14. komplikacja długoterminowa - zrost tylny. Nie ma normalnego obrysu źrenicy, widoczne miejsca przyrośnięcia źrenicy do przedniej torebki soczewki, gdy dochodzi do rozszerzania się źrenicy ona nie rozszerza się w sposób prawidłowy, tylko z takimi wyrwami, uskokami tworząc bardzo charakterystyczne kształty.

Fot. 15. Zrosty tyle u kota. Źrenica nie ma łódkowatego kształtu, jest w wielu miejscach zdeformowana.

Fot.16. obrzęk tęczówki (iris bombe), potężne zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, tęczówka jest bombiasta, wielka, gruba obrzęk ogromny, ona się mocno rozpycha w komorze przedniej i tylne (głównie) oka, co powoduje, że jest przyrośnięta do tęczówki, dodatkowo ciecz wodnista produkowana do komory tylnej oka nie może się przedostać do komory przedniej oka, bo pozrastana jest tęczówka z soczewką, przez co ta ciecz wodnista gromadzi się w komorze tylnej jeszcze bardziej wypychając tęczówkę ona wchodzi do komory przedniej oka, zaczyna dotykać do rogówki, mamy i przód i tył zajęty. Dochodzić będzie do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, może dochodzić do wylewów krwi, pękania naczyń na ciele rzęskowym i naczyń tęczówki. Jest to problemem dla lekarza, na czym się skupić, jeśli mamy wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe i wtórną jaskrę (jako efekt zapalenia), jeśli obniżymy ciśnienie to zmniejszamy produkcję cieczy wodnistej, która dostarcza wszystkich czynników odczynu zapalnego, nie będzie walki z zapaleniem.

Fot. 17. Pojawienie się barwnika na terenie tęczówki po przejściu zapalenia błony naczyniowej oka.

• nieregularna źrenica / nieruchoma źrenica;

• zaćma - każde dotykanie do torebki soczewki, zmiana metabolizmu pracy torebki soczewki może doprowadzić do zaćmy, ale sam fakt, że przez dłuższy okres czasu mamy zbyt małą produkcję cieczy wodnistej związaną z zapaleniem błony naczyniowej oka i dostawanie się do komór oka cieczy wodnistej o nieprawidłowym składzie będzie powodem zmiany metabolizmu soczewki, że doprowadza to do zaćmy pozapalnej (związanej z niedożywieniem soczewki). Zdarza się tak, że ostry proces zapalenia błony naczyniowej oka może doprowadzić do zaćmy soczewkowej (i oślepnięcia) w ciągu kilku godzin;

• zwichnięcie soczewki;

• stałe zmętnienie ciała szklistego / przemiana ciała szklistego w płyn (rozpływ szklistki) / krwotok śródoczny;

• odklejenie siatkówki - zbyt długo zbyt niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, jeśli zbyt długo nie ma „ucisku” ciśnienia na siatkówkę nie ma jej dociskania do błony naczyniowej oka i jej odklejania, przy panuveitis, gdy zapalenie dotyczy całej błony naczyniowej oka łącznie z choroidem, może powodować zmianę połączenia siatkówki z choroidem i siatkówka samoistnie będzie się oddzierać od błony naczyniowej oka;

• degeneracja naczyniówki i siatkówki / proliferacja barwnika;

• zapalenia nerwu wzrokowego / atrofia nerwu wzrokowego - rzadziej;

• wewnętrzne zapalenie oka / zapalenie całej gałki ocznej - rzadko;

• powiększenie gałki ocznej (wodoocze) / zmniejszenie gałki ocznej (zanik gałki ocznej - jako efekt przejścia wtórnej jaskry) też rzadko;

Fot. 18. Zmiany w tęczówce, pojawienie się mętnej cieczy i skrzepu krwi wewnątrz gałki ocznej. Delikatny obrzęk, delikatna zmiana koloru cieczy wodnistej, ale przekrwienia już nie widać - stan zapalny już ustępuje.

Przy leczeniu zapalenia błony naczyniowej oka najszybciej wycofa się nam przekrwienie nadtwardówki i twardówki, skutki zapalenia z wnętrza gałki ocznej będą się wycofywały bardzo długo, dzieje się tak przez potężną barierę krew-oko.

Fot.19. wylew włóknika do komory przedniej oka, jako wynik przejścia zapalenia błony naczyniowej oka u kota.

Fot.20. wylew krwi bardzo daleki, głęboki, w komorze tylnej oka.

• Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka

Bardzo ważne jest przy każdej chorobie oka mieć na uwadze, że mamy do czynienia z zapaleniem błony naczyniowej oka.

Jeśli nie ma uszkodzenia rogówki i można podać sterydy, należy rozważyć ich podawanie miejscowo i ogólnie w zależności od pierwotnej przyczyny zapalenia błony naczyniowej oka. Jeśli nie można podać sterydu podawać niesteroidowe przeciwzapalne miejscowo i ogólnie. Bardzo ważna rzecz na początku leczenia podać medriatyki (konieczne zrelaksowanie m. zwieracza źrenicy, bo on powoduje ból oka) powodując medriazę, relaksację tego mięśnia szybko doprowadzi się do zmniejszenia bólu i wszystkie procesy leczenia i samo leczenia będą następowały znacznie lepiej.

Klasyczne leczenie to atropina na 3-5 dni 2 razy dziennie po 1 kropli do chorego oka. Nie ma potrzeby dłużej, bo miorelaksacja podawania atropiny przez 3 dni będzie trwała nawet do 10 dni. Ona jest potrzebna tylko do miorelaksacji.

Po atropinie to sterydy (antybiotykosterydowe leki: maksitrol, tobradex, dicortinef; tiacyl - też z gentamycyna niestety), NSAiD - wszystkie diclofenaki naclof albo difadol. Leczenie ogólnoustrojowe czy da się encorton czy jakiś inny prednizolon czy tofedynę, metacam, wszystko nam wolno.

Jeśli mamy psa z zapaleniem błony naczyniowej oka i nie stwierdzamy uszkodzeń rogówki, owrzodzeń rogówki można na kilka dni dać steryd miejscowo, czasem trudno czekać na badania krwi i badać psa bardzo dokładnie, w tedy podanie sterydów może być ryzykowne, podanie na dwa trzy dni NSAID jest o wiele bardziej bezpieczne.

Jedynym wyjątkiem, gdy nie możemy podać atropiny (nawet przy zapaleniu błony naczyniowej oka) - przy zespole suchego oka (spowodujemy spadek sekrecji gruczołów). Za to wtedy możemy zastosować Tropicamid (nie powoduje spadku sekrecji gruczołów i jednocześnie powoduje miorelaksację) 1% (u psów) lub 0,5% (u kotów) - efekt działania jest znacznie słabszy niż atropiny, trzeba go podawać dłużej i częściej oraz nie jest tak długotrwały (max 2 dni trzyma relaksację) - często go stosujemy u kotów zamiast atropiny, bo atropina u niektórych kotów wywołuje potężny odruch wymiotny lub potężne ślinienie, gdy spłynie do pyszczka.

• kortykosterydy

• niesterydowe leki przeciwzapalne

• leki cytotoksyczne

• środki rozszerzające źrenicę i porażające akomodację

• Możliwe przyczyny zapalenia błony naczyniowej oka

• odruchowe zapalenie błony naczyniowej oka - związane z jakimkolwiek działaniem na struktury gałki ocznej (z zewnątrz, z wewnątrz), związane z działaniem immunologicznym, neurologicznym, dosłownie wszystko;

• zakażenie:

• wirusowe;

• bakteryjne;

• pasożytnicze;

• nowotwór;

• uraz;

• związane z uszkodzeniem soczewki;

• tła immunologicznego;

• inne przyczyny i przyczyny nieznane - 65% przypadków nie można znaleźć konkretnej przyczyny;

• JASKRA

[IX. Jaskra]

W 90kilku % przypadków walkę z jaskrą przegrywa się - nie uratuje się wzroku, gałki ocznej. Zdecydowanie za późno psy trafiają do lekarza weterynarii.

Jaskra to wzrost ciśnienia śródocznego (IOP - intraocular pressure) powyżej poziomu zgodnego dla utrzymania prawidłowej funkcji oka.

Średnie poziomy ciśnienia wewnątrzgałkowego u psa to 10-20 mmHg, u kota podobnie.

Proces powstawania jaskry - cała ciecz wodnista zgromadzone w komorze przedniej i komorze tylnej oka napływająca z wyrostków ciała rzęskowego po spełnieniu swojej funkcji (przekazaniu produktów odżywczych soczewce, tęczówce, rogówce itd. i odebraniu produktów przemiany materii) powinna odpłynąć przez aparat odpływu, czyli tzw. kąt tęczówkowo-rogówkowy.

Schemat. Ciecz wodnista jest produkowana do komory tylnej oka (pomiędzy tęczówką a soczewką) przez wyrostki ciała rzęskowego, ciecz wodnista przepływa przez źrenicę, wypełnia całą przednią komorę oka, robi co ma do zrobienia i w miejscu gdzie łączy się tęczówka z rogówką jest szczelina rzęskowa, ona odpowiada za odebranie przez potężny splot naczyń krwionośnych żylnych (splot wodnisty) na zasadzie prostej dyfuzji wpływającej do niej bezpośrednio z oka cieczy wodnistej. Tyle ile cieczy wpłynie powinno wypłynąć, aby bilans cieczy wodnistej w gałce ocznej pozostał niezmieniony, a ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostało w normie.

Gdy dochodzi do zapalenia błony naczyniowej oka znacząco spada produkcja cieczy wodnistej, czyli w oku znajduje się jej dużo mniej, dochodzi do spadku ciśnienia. W momencie, gdy dochodzi do zatkania (zarośnięcia), uniemożliwienia odpływu cieczy wodnistej przez kąt tęczówkowo-rogówkowy, złe funkcjonowanie splotu wodnistego, ciecz wodnista jest cały czas produkowana w takiej samej ilości, ale znacznie mniej jest odprowadzane na zewnątrz, co doprowadza do wzrostu ilości cieczy wodnistej w gałce ocznej i automatycznie do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podstawą w weterynarii powstawania jaskry jest złe funkcjonowanie kąta tęczówkowo-rogówkowego (u ludzie jest jeszcze kilka innych przyczyn). Podawanie atropiny u ludzi - przy obrzęku tęczówki ona sama zamyka kąt tęczówkowo-rogówkowy, w weterynarii nie ma czegoś takiego, że maksymalnie rozwarta tęczówka swoją masą zamknie ten kąt, dzieje się tak ponieważ ludzkie oko jest bardzo płaskie, komora przednia oka jest bardzo maleńka (pojemność około 0,5 ml, gdzie u Cocker spaniela około 1,5 ml pojemności), kształt gałki jest na tyle inny, że masa tęczówki nie zatka tego kąta. U ludzi daje się pilokarpinę zwężającą źrenicę, aby odciągać masę tęczówkową od kąta, u nas nie jest to tak ważne.

• Fizjologiczne odchylenia ciśnienia śródocznego

• instrumentarium

• wiek pacjenta

• pozycja pacjenta

• rasa pacjenta

• inne: np. ciśnienie tętnicze krwi

• Klasyfikacja jaskry

• jaskra pierwotna - wynika ze złej budowy anatomicznej (źle zbudowany kąt tęczówkowo-rogówkowy) wtedy mówimy o goniodysgenezie;

• jaskra wtórna;

• jaskra wrodzona;

• Jaskra pierwotna

• goniodysgeneza - wrodzona dysplazja struktury kąta tęczówkowo-rogówkowego - najczęstsza przyczyna jaskry pierwotnej w weterynarii, dochodzi w tedy do tzw. jaskry z zamkniętym kątem przesączania (zamknięta szczelina);

• pierwotna jaskra z tzw. „otwartym kątem przesączania”, ale tylko u jednej rasy psów;

• Predyspozycje rasowe do jaskry pierwotnej

• Goniodysgeneza

• cocer spaniel

• springer spaniel

• basset

• husky syberyjski

• labrador i retriver

• terier walijski (wszystkie terriery)

• pudel miniaturowy

• shih-tzu

• jamnik (długowłosy)

• sznaucer olbrzym

• seter irlandzki

• samoyed

• Pierwotna jaskra z tzw. „otwartym kątem”

• norweski elkhound - rzadka rasa w Polsce.

Fot.1. klasyczna jaskra pierwotna u Cocker spaniela, doszło do woloocza, potężnego rozdęcia gałki ocznej w wyniku ciągłego produkowania cieczy wodnistej i braku odprowadzania jej z oka w wyniku goniodysgenezy.

• Jaskra wtórna

Najczęściej mamy z nią do czynienia, dochodzi do niej w wyniku zmian w budowie lub zatkania kąta tęczówkowo-rogówkowego po przejściu pierwotnych chorób gałki ocznej.

• Przyczyny pierwotne

• pierwotne zwichnięcie soczewki (teriery), urywa się ze swojego naturalnego położenia i przemieszcza, soczewka może zamknąć otwór źreniczny i uniemożliwić obieg cieczy wodnistej;

• zapalenie błony naczyniowej oka (zrosty tylne);

• nowotwory gałki ocznej;

• wylewy krwi śródoczne (krwistek), rozkładanie się tej krwi i zatkanie kąta przez krwinki;

• jaskra barwnikowa (cairn terier), dochodzi do odkładania się zbyt dużej ilości barwnika w okolicy kąta tęczówkowo-rogówkowego;

• zaćma, soczewka gdy ulega zaćmie powiększa swoją objętość, co doprowadza do zamknięcia komory tylnej oka i dotykania tęczówki do soczewki;

• obrzęk soczewki (np. pozapalny);

• odklejenie siatkówki;

• nowotwór siatkówki;

• wypadnięcie ciała szklistego;

• urazy mechaniczne;

Fot.2. zwichnięcie soczewki - widoczna cała soczewka.

Fot.3. zwichnięcie soczewki.

Fot.4. zrost tylny. Tęczówka doklejona do przedniej torebki soczewki, ciecz wodnista produkowana przez ciało rzęskowe gromadzi się tylko w komorze tylnej (pomiędzy tęczówką a soczewką), ona w końcu się przeleje przez obwódkę rzęskową (podtrzymujące soczewkę więzadła) i pomiędzy ciało szkliste a błony gałki ocznej, będzie to powodowało rozciąganie się i tarcie błon.

Fot.5. gałka oczna z potężnym zrostem tylnym, dochodzi do powstawania szybko jaskry.

Fot.6. zapalenie błony naczyniowej oka i wtórnie do niej powstająca jaskra.

Fot.7. Cysta tęczówkowa, o ile się bardzo powiększy może doprowadzić do jaskry.

Fot.8.???

Fot. 9. Krwistek. Wylanie się krwi do komory przedniej oka. Jeśli uda się wyciągnąć tą krew z oka to ciśnienie wewnątrzgałkowe bardzo szybko wraca do normy.

Fot.10. zaćma. Bardzo „stara” zaćma, przejrzała powoduje, że soczewka jest na tyle duża, rozpychająca się na terenie komory tylnej oka, że może zablokować obieg cieczy wodnistej.

Fot.11. odkładanie się barwnika na terenie tęczówki. Kot perski czarny, nie jest to rozpoznawane histopatologicznie jako nowotwór, gdyby nie zatykały t komórki kąta tęczówkowo-rogówkowego nie trzeba było z tym walczyć.

Fot. 12 odklejenie siatkówki. Fragment siatkówki oderwany może doprowadzić do jaskry wtórnej.

• Kliniczne postacie jaskry

• ostra - w ogóle nie jest wyłapana przez właściciela, poza złym zachowaniem ogólnym zwierzę mało manifestuje problem;

• przewlekła (częściej w weterynarii) - wtedy już nie możemy nic zrobić (najczęściej pies trafia, gdy ciśnienie >40 mmHg - dwukrotnie przekroczona norma; za późno aby rozpocząć leczenie obniżające ciśnienie i liczyć na to, że uratuje się wzrok, siatkówka jest błoną grubości około 200 mikronów, gdy ciśnienie jest zbyt duże i zbyt duży jest napór na siatkówkę, ona obumiera tak naprawdę w ciągu 72 godzin od momentu przekroczenia ciśnienia wewnątrzgałkowego dwukrotnie powyżej normy);

• Objawy kliniczne ostrej postaci jaskry

• ból, zwierzę bardzo cierpi (łzawienie, kurcz powiek, czasem ocieranie łapą, ale to zwiększa bolesność);

• obrzęk rogówki - po pierwszych objawach bólowych, śródbłonek ma zachowany metabolizm, ale jest jednowarstwowy jest przepuszczanie wody do rogówki;

• rozszerzenie źrenicy - bo pies przestaje widzieć, mózg nie dostaje informacji z zewnątrz i myśli że jest noc więc ją rozszerza; przestaje widzieć bardzo szybko, szybciej niż obumiera siatkówka, bo ucisk na brodawkę nerwu wzrokowego powoduje, że fizycznie przepływ informacji z neuronu z siatkówki do nerwu wzrokowego jest zablokowany;

• zastój krwi w naczyniach nadtwardówki - ciśnienie uniemożliwia prawidłowy obieg krwi na terenie naczyniówki, bardzo charakterystyczne;

Fot. 13-21. Jaskra. Naczynia krwionośne w jaskrze. Plus rozdęcie rogówki. Tu widać pojedyncze naczynia krwionośne, gdzieś jest coś zatkane, krew dalej jest pompowana, naczynie się rozdyma, przekrwienie bierne związane z zastojem krwi! A w zapaleniu błony naczyniowej oka jest jedna wielka czerwona masa, cieniutkich naczyń krwionośnych - przekrwienie czynne związane z zapaleniem. Później jest obrzęk rogówki, rogówka jest miękka, ciastowata, naczynia zaczynają wnikać, gubi się obrys limbusa przy dłużej trwającym problemie. Przy zaawansowanych zmianach jest przekrwienie, obrzęk rogówki, nie można zobaczyć, co się dzieje z tęczówką za rogówką, nie można zmierzyć ciśnienia wewnątrzgałkowego, można się zastanawiać czy to zaćma czy nie, po odchyleniu powieki i wyglądzie naczyń krwionośnych można łatwo odróżnić.

Fot.22-23. Przy długotrwającym nacisku może dochodzić do rozciągania pękania błony Descementa (leży pod śródbłonkiem rogówki). U koni znacznie łatwiej zauważyć te pęknięcia.

• utrata zdolności widzenia (brak reakcji źrenicznych)

• wylewy śródoczne - jaskra może doprowadzać do pękania naczyń krwionośnych, ucisk na naczynia może powodować zmiany w metabolizmie komórek ścian naczyń;

• zanik tęczówki - zbyt długi ucisk ciśnienia wysokiego na tęczówkę;

• zanik siatkówki i brodawki nerwu wzrokowego;

• zanik gałki ocznej - przez długotrwałe nieleczenie;

Fot.24. zanik tęczówki.

Fot.25. zanik siatkówki. W wyniku długotrwałego napierania wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego i ich niedokrwienia. Brodawka nerwu wzrokowego też za chwilę umrze.

Fot.26. zanik gałki ocznej. W konsekwencji może dojść do zaniku gałki ocznej co jest zbawienne dla psa, bo nie ma problemów z ciśnieniem, kończy się ból. Dochodzi do samodestrukcji ciała rzęskowego w wyniku ucisku i przestaje produkować ciecz wodnistą. Może też dojść do pęknięcia soczewki - niezgodność immunologiczna wnętrza soczewki i wnętrza gałki ocznej i dochodzi do fakolitycznego zapalenia błony naczyniowej oka (dochodzi do lizy).

• Diagnostyka jaskry

• Tonometria - absolutna podstawa

• tonometria palpacyjna - jeśli zmiana w jednej gałce ocznej można wychwycić;

• Schiotz tonometr

• tonometr aplanacyjny

• Gonioskopia - badanie dodatkowe przy potwierdzeniu jaskry;

Fot.27,28. Badanie tonometrem.

• Fizjologiczne odchylenia ciśnienia śródocznego

• Instrumentarium - Schiotz ok.20% błędu, tonometr ok.5% błędu;

• wiek pacjenta - im straszy tym ciśnienie samoistnie spada (25 mmHg u 12-letniego ON to jest jaskra, prawidłowo powinno być w takim wieku 8-9 mmHg);

• pozycja pacjenta - ani przy wyciągniętej i skręconej głowie - najlepiej mierzyć w tej samej pozycji - z nosem na wprost;

• rasa pacjenta - wszystkie teriery mają wyższe ciśnienie wewnątrzgałkowe jako norma, do 25mmHg jest normą;

• inne: np. ciśnienie tętnicze krwi - długo trwające może mieć wpływ zwłaszcza u kotów, u psów mniej;

Gonioskopia - jest bardzo przydatne, bo kąt tęczówkowo-rogówkowe znajduje się w ślepej części komory przedniej oka, jest to ta część której nie możemy zobaczyć patrząc na wprost, jest schowana 3-5 mm pod twardówką. Twardówka zakrywa nam to miejsce. Aby zobaczyć kąt tęczówkowo-rogówkowy musimy zastosować goniosoczewkę, która zmnieni kąt przejścia promieni świetlnych do gałki ocznej, tak aby się załamały i pokazały nam co się tam dzieje.

Fot.29. goniosoczewka Barkana. Teraz są o wiele lepsze.

Fot.30. kąt tęczówkowo-rogówkowy oglądany przy użyciu gonioskopu. Widoczna szczelina rzęskowa, tęczówka z twardówką i rogówką nie jest połączona na stałe, to są maleńkie pasma tęczówki, które na obwodzie 360º tę tęczówkę trzymają na stałym połączeniu, tworzą taki grzebień, aby ciecz wodnista mogła swobodnie do splotów żylnych na terenie twardówki przedostać.

Fot.31. Więzadło grzebieniaste przy jaskrze. Są tylko pojedyncze przestrzenie, gdzie może się troszkę tej wody przedostać, reszta połączenia jest zamknięta, dlatego mówi się o jaskrze z zamkniętym kątem przesączania. Wszystkie te problemy pierwotne i wtórne doprowadzają do powstania tego typu zmian (pominąwszy zatkanie źrenicy). Przez to nie ma jak leczyć jaskry, aby ta ciecz wodnista zaczęła odpływać, dziurki się nie zrobi…

• Tok postępowania w nagłym przypadku jaskry (ER)

• jeśli złapiemy psa z ostrą jaskrą, należy bardzo szybko rozpocząć proces obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego;

• najlepsze wyjście - potworne odwodnienie organizmu, woda zostanie wessana z wnętrza gałki ocznej, ma na celu to nie dopuścić do zaniku siatkówki i nerwu wzrokowego, chodzi o te 72 godziny, aby można było ustalić przyczynę choroby i zająć się nią później długoterminowo;

• pełne badanie okulistyczne;

• ustalenie przyczyny choroby (pierwotna, wtórna);

• dokładny pomiar IOP (ciśnienie wewnątrzgałkowe);

• jeśli IOP znacznie przekracza normy → podać dożylnie 20% mannitol w dawce 1-2 g/kg/we wlewie trwającym około 30 min - często jest to walka „va bank” (często się dostaje psa, o którym się nic nie wie, czy choruje na nerki, wątrobę, serce) - bardzo agresywne leczenie - max 2 x w ciągu doby, później absolutnie nie wolno;

• rozpocząć podawanie miejscowe inhibitorów anhydrozy węglanowej, co najmniej 4x dziennie (blokują reakcję chemiczną na terenie ciała rzęskowego, która odpowiada za przekazywanie cieczy wodnistej do komory tylnej oka - chcemy zatrzymać produkcję cieczy wodnistej w oku, aby jej nie było, bo ją odciągnęliśmy mannitolem);

• kontrolować IOP co godzinę;

• Leczenie jaskry

• Leczenie jaskry w nagłym przypadku (ER)

• leki osmotyczne [mannitol 1-2 g/kg dożylnie, glicerol 1-2 g/kg doustnie - mniej agresywny]

• nakłucie gałki ocznej - umieszczenie w limbus igły 0,5 (upuścić trochę cieczy, ale tylko do momentu wypełnienia płynem jej nasadki, można zrobić to tylko raz) - wskazane wcześniejsze podanie brokerów kanału wapniowego (verapamil), aby protekcyjnie zadziałać na nerw wzrokowy, aby nie doszło do zbyt szybkiego obumierania przez ucisk, ale uwaga, bo verapamil też może rozwalić serce;

• po 2-3 dniach traktujemy to już jako jaskrę przewlekłą i przechodzimy do tzw. leczenia długoterminowego;

• Mechanizm działania leków stosowanych w długoterminowym leczeniu jaskry

• zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej:

• inhibitory anhydrozy węglanowej

• beta blokery

• leki anty-adrenergiczne

• usprawnienie drogi odpływu cieczy wodnistej, aby szybciej/łatwiej wypływała z gałki ocznej - leki antycholinergiczne;

• Farmakologiczne

Środki ogólne (zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej):

• leki osmotyczne - mannitol 0,5-1 g/kg i.v.;

• inhibitory anhydrazy węglanowej

• dichlorfenamid (Diuramid) 2-4 mg/kg m.c., co 8-12 godzin p.o.;

• metazolamid (Neptazane) 2-4 mg/kg m.c., co 8-12 godzin p.o.;

Środki miejscowe (usprawnienie drogi odpływu):

• inhibitory anhydrazy węglanu - Dorzalamid 2% (Trusopot), co 8-12 godzin;

• leki wegetatywne (autonomiczne)

• parasympatykomimetyki - pilokarpina 2% (Isopto, Carpine), co 8-12 godzin;

• Sympatykomimetyki

• Epinefryna 1-2% (Epifrin), co 8-12 godzin;

• Dipiwefryna HCl 0,1% (Propine) , co 8-12 godzin;

• Alfa-2 agoniści

• Apraklonidyna 0,5% (Iopidine), co 8-12 godzin;

• Brimonidyna 0,2% (Alphagan) , co 8-12 godzin;

• Sympatykolityki - Timol maleate 0,5% (Timoptic), co 8-12 godzin;

• prostaglandyny Latanoprost 0,005% (Xalatan/Travatan) co 12-24 h;

• Preparaty złożone (jednocześnie leki blokujące napływ cieczy wodnistej i ułatwiające odpływ)

• Pilokarpina 2%, epinefryna 1% (E-Pilo-2), co 8-12 godzin;

• Dorzolamid: timol mateate (Cosopt), co 8-12 godzin - genialny u kotów jedyny tak naprawde, który można stosować!

Prostaglandyny jako przyśpieszające, ułatwiające odpływ plus inhibitory anhydrazy węglanowej jako odwadniające  absolutna podstawa! Trusopt, Travatan, Xalatan, Cosopt, Azarga (to samo co Cosopt);

• Wskaźniki rokowania w jaskrze

• stopień i czas trwania podwyższonego IOP;

• wcześniejsze sygnały choroby w drugim oku;

• obecność zmian w wyglądzie brodawki nerwu wzrokowego i siatkówki;

• w jakim stopniu utracił pies/kot wzrok;

• wszystko to pozwala ustalić czy leczenie ma sens, leki są bardzo drogie, jeśli efekty są znikome, a rokowanie jest złe (zwierzę nie będzie i tak widzieć), można chirurgicznie mu pomóc;

• Chirurgiczne

• Techniki redukujące produkcję cieczy wodnistej

• cyklokrioterapia - niszczenie przy pomocy niskiej temperatury (ciekłego azotu) ciała rzęskowego, aby przestało produkować ciecz wodnistą. W odległości 3,5,7 mm od limbusa przykładamy w kliku miejscach kriosondę, która temperaturą -196ºC ma zniszczyć w kilku miejscach ciało rzęskowe. Niestety doprowadzi to do zapalenia błony naczyniowej oka.

• farmakologiczna ablacja ciała rzęskowego - chemiczne zniszczenie ciała rzęskowego, lepsza technika - podajemy do wnętrza gałki ocznej 40% gentamycyny ok. 0,8 ml - wkłucie tuż za ciałem rzęskowym na granicy tylnego odcinka błony naczyniowej oka, aby uszkodzić jak najmniej naczyń krwionośnych, wbijamy się w ciało szkliste, odciągamy trochę galaretki i w to miejsce wprowadzić gentamycynę. Gentamycyna jest bardzo lityczna dla ciała rzęskowego (niszczy 75%), jeśli to wystarczy do utrzymania bilansu to jesteśmy wygrani. Trzeba uważać, aby nie uszkodzić soczewki.

• przeztwardówkowa cyklokoagulacja

Fot.32. podanie gentamycyny bezpośrednio do wnętrza gałki ocznej.

• Techniki ułatwiające/zwiększające odpływ cieczy wodnistej

• trepanacja twardówki i obwodowa irydektomia - zwłaszcza u kotów przy zrostach tylnych, kiedy chcemy uruchomić obieg cieczy wodnistej w obu komorach, musimy wyciąć dziury w tęczówce (irydektomia). Możemy też wyciąć mały otwór trepanacyjny w rogówce, aby przez połączenie twardówki z tęczówką ciecz wodnista wpływała do twardówki i tam natrafiała na normalne naczynia krwionośne (splotu wodnistego już może nie być), one też na zasadzie dyfuzji będą tą ciecz odbierać;

• implantacja aparatu filtrującego, stosowane kiedyś były, wprowadzało się jedną część do komory przedniej oka, a drugą część pod spojówkę nadtwardówkowo, rurką nadmiar cieczy wodnistej pod spojówkę i naczynia krwionośne spojówki odsysały tą ciecz, ale niestety nie jest to woda ma dużo substancji, które doprowadzały do wykrzepiania, zwłóknienia otworu, a nie można było robić zbyt wielkiej dziury w oku;

• protezy śródoczne - usuwa się całą zawartość gałki ocznej pozostawiając tylko zewnętrzną błonę, czyli twardówkę (resztę się zabiera: naczyniówkę, siatkówkę, soczewkę), w to miejsce wprowadza się kulkę silikonową, aby gałka oczna się nie zapadła. Rogówka jest odżywiana przez ciecz wodnistą, której nie będzie i przez łzy z zewnątrz. Rogówka jeśli w ciągu 3-6 miesięcy nie będzie odżywiana przez ciecz wodnistą przerośnie barwnikiem pociągniętym z okolic rogówki - wtedy rogówka robi się całkowicie czarna, nieprzezierna;

• enukleacja

Fot.33. aparaty filtrujące.

Schemat leczenia jaskry.

Ostatecznością jest enukleacja (usunięcie bądź protezowanie gałki ocznej)! Wszystkie metody leczenia farmakologicznego i chirurgicznego nie dają pewności, aby zabezpieczyć zwierzę przed cierpieniem, jakie wywołuje jaskra. Jeśli chcemy doprowadzić do dobrostanu zwierzęcia wtedy pozostaje tylko enukleacja, aby zapewnić komfort zwierzęciu.

OKULISTYKA, wykład 5, dn. 25.03.2011 Strona 7 z 7

---