WZÓR PEŁNOMOCNICTWA OGÓLNEGO

......................., dnia .......................

............................................... (pełna nazwa uprawnionego do wydania pełnomocnictwa organu gminy) mocą ..................... (nazwa i numer dokumentu będącego podstawą prawną do wydania pełnomocnictwa) udziela .......... (imię i nazwisko) pełniącej/pełniącemu funkcję ....... (funkcja w instytucji i jej pełna nazwa) pełnomocnictwa do reprezentowania i zaciągania zobowiązań w imieniu ................ (nazwa gminy), a w szczególności umożliwia .................. (nazwa instytucji) złożenie wniosku do Programu „Działaj Lokalnie V” oraz w przypadku pozytywnego jego rozpatrzenia - samodzielną realizację działań zgodnych z jej/jego statutem oraz finansowe rozliczenia projektu.

Pełnomocnictwo obejmuje okres realizacji i rozliczenia projektu prowadzonego w ramach „Działaj Lokalnie V”.

.............................................

(Podpis)

---