…................................, ….................. r.
(miejscowość) (data)

Zgłoszenie dokonania zmian w ewidencji gruntów i budynków

Uprzejmie informuję iż zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne, zostały dokonane zmiany dla działki nr ….............................. obręb …...................................................................................................................... .
Zmiany obejmują swoim zakresem …....................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................
Z poważaniem,

…................................
(podpis)

---