……………………………….......................

.................................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

(miejscowość, data)

……………………………….......................
……………………………......................….

(adres)

…………...........…………………………….
…...........…….………………………………

(nazwa organu prowadzącego ewidencję)

ZGŁOSZENIE

dokonania zmian w ewidencji gruntów i budynków

Na podstawie art. 22 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U.
z 2005 r. Nr 240, poz. 2027) zgłaszam zmiany w ewidencji gruntów i budynków dla
nieruchomości ..............................
………………………………........................………………………………………... …………...

(podać adres, numer działki ewid. i obrębu ewid. ewentualnie numer księgi wieczystej)

Zmiany polegają na: ………………………….........……………………………………………….

(określić rodzaj zmian, np. zmiana właściciela, numeru księgi wieczystej)

Podstawą zmian jest ……………...........……………………………………………………………
………………………………….…...............………………………….……………... …………...

(podać nazwę dokumentu, jego numer, datę wydania)

.........................................................

(własnoręczny podpis wnioskodawcy)

W załączeniu:
Dokument potwierdzający zmiany.