Katedra i Klinika Psychiatrii
Wydziału Wojskowo-Lekarskiego
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
pchor. Maciej Przybylski
pchor. Adam Olejniczak
pchor. Marcin Pólkowski
pchor. Marcin Chrzanowski
pchor. Tomasz Karczewski
HISTORIA CHOROBY.
Data badania: 18.11.2003r.
Imię i Nazwisko: Łupież Zofia
Data urodzenia: 13.10.1949
Stan cywilny: mężatka
Dzieci: córka, lat 32
Wykształcenie: średnie
Zawód: technik ekonomista
Miejsce pracy: rencistka od 1994
Miejsce zamieszkania: Siedlce
I Obserwacja chorego.
Chora w ubiorze prywatnym; ubiór czysty; sylwetka chorej typowa dla wieku (lekko przygarbiona); chora porusza się swobodnie w tempie lekko zwolnionym. Chora sprawia wrażenie cierpiącej (wyraz twarzy). W zachowaniu zwracają uwagę mimowolne ruchy palców obu rąk (o charakterze lekkiego drżenia). Pacjentka łatwo nawiązuje kontakt z osobami badającymi, zgadza się na badanie (rozmowę) psychiatryczne przeprowadzane przez studentów.
II Orientacja chorego.
Pacjentka zorientowana co do miejsca, czasu i otoczenia. Wie, że znajduje się w szpitalu psychiatrycznym, akceptuje tą decyzję. Ma wgląd we własną chorobę. Wie, że pobyt na oddziale psychiatrycznym jest dla niej konieczny. Według słów chorej jest to jej 2 pobyt w szpitalu psychiatrycznym i jest wynikiem wystąpienia (występowania) „napadów” nerwicy. O „napadzie” chora mówi, że zdarza się nieoczekiwanie, wywołuje go albo błahostka, albo problemy muszą się skumulować i wówczas podnosi głos w swoich wypowiedziach do najbliższych, musi silnie panować nad emocjami („tłumić je w sobie”), odczuwa bóle i zawroty głowy, boi się, że straci równowagę i upadnie.
III Życiorys chorego.
Pacjentka chętnie opowiada o swoim życiu. Wywiad rodzinny jest ujemny: w rodzinie chorej nie występowały choroby psychiczne, samobójstwa, alkoholizm, padaczki ani osoby upośledzone umysłowo. Lata nauki chora wspomina dobrze, nie miał kłopotów z przyswajaniem wiadomości. W roku 1970 ukończyła pomaturalne technikum ekonomiczne dla pracujących. Od czasu ukończenia szkoły pracowała w kasynie wojskowym. Pracę wspomina jako dość uciążliwą. Chora podaje występowanie mniej lub bardziej istotnych konfliktów społecznych oraz duże narażenie na stres w pracy. W 1994 r. została przeniesiona na rentę ze względu na wykazane w badaniu psychiatrycznym nerwicy i depresji. Nie była karana.
Życie rodzinne układa się pomyślnie. Chora ma dorosłą córkę; wyrozumiałego męża. Nie zgłasza problemów w życiu rodzinnym, rodzina rozumie jej chorobę , stara się pomóc. W tej chwili mieszka z mężem.
IV. Przebyte choroby.
Chora jest rencistką. W wywiadzie: choroba niedokrwienna serca, choroba wrzodowa żołądka, nadciśnienie, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, mięśniaki w trzonie macicy.
V. Obecna choroba.
Pierwsze objawy choroby wystąpiły około 20 lat temu (1983-84 rok). Chora podaje, że wówczas różnie reagowała na sytuacje stresowe bez względu na stopień nasilenia. Przyjmowała wówczas relanium. Podczas napadów „nerwicowych” chora odczuwała silne drżenie rąk, pocenie, bała się że straci równowagę i upadnie. Wystąpił u chorej lęk przed ludźmi. Podaje, ze w owym czasie straciła na wadze. Najbardziej nasilone objawy miały związek z pracą zawodową. Objawy w ciągu kilku lat nasilały się. Doszły takie objawy jak: kilkukrotne sprawdzanie zamknięcia drzwi, co czasem uniemożliwia wyjście z domu, strach przed posądzeniem o kradzież, zapominanie o drobiazgach, wrażenie, że jest obserwowana, zaburzenia snu, koszmary senne, myśli samobójcze, z którymi chora poradziła sobie sama (troska o przyszłość rodziny), naprzemienne zaparcia i biegunki, kołatania serca. Była hospitalizowana w 1994 roku w ośrodku leczenia nerwic w Komorowie k/ Warszawy. Później była leczona ambulatoryjnie. Obecne pogorszenie stanu zdrowia wywołane było postawieniem chorej przed komisją ZUS w marcu bieżącego roku. Wywołało to u niej znaczne obniżenie nastroju. Chora odniosła wrażenie, że zarzucono jej symulanctwo i niedostatecznie zainteresowano się jej dolegliwościami.
VI. Badanie szczegółowe.
Na chwilę obecną zaburzeń spostrzegania nie stwierdza się (jednak chora podaje w wywiadzie dotyczącym obecnej choroby, że kiedyś miały miejsce omamy, głównie węchowe i smakowe). Występują również zaburzenia w treści i toku myślenia (natręctwa, natłok myśli, zatamowanie, rozkojarzenie). Chora jest wyraźnie labilna emocjonalnie, występuje nieokreślony lęk.
Intelekt chorej jest sprawny, zaburzeń pamięci i krytycyzmu, ani zaburzenia zdolności sprawnego myślenia nie stwierdza się.
Zaburzeń aktywności i działania ruchowego u chorej nie stwierdza się.
Stan internistyczny bez odchyleń, stanu neurologicznego nie badano.
WNIOSKI:
Wgląd w chorobę
Nawracający charakter zaburzenia
Świadomość swojego stanu i okresowej niemożności radzenia sobie z nim
Zaburzenia w spostrzeganiu (omamy węchowe i smakowe)
Zaburzenia treści i toku myślenia.
Zaburzenia snu
Labilność emocjonalna
Proponowane rozpoznanie:
Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane (?)
1