Rola przyłóżkowego USG w wykluczeniu brzusznych przyczyn mogących maskować choroby mięśnia sercowego. Patologia trzustki
Opublikowane: 2007-06-11 w kardiolog.pl
Słowa kluczowe:
Streszczenie
Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej są objawem niepokojącym i wymagają niezwłocznej, właściwej interpretacji. Etiologia tych dolegliwości jest różnorodna. Złożoność omawianych dolegliwości powoduje, że ich diagnostyka nastręcza niejednokrotnie problemów. W pierwszej kolejności należy wykonać badania mające na celu potwierdzenie lub wykluczenie stanów zagrażających życiu chorego wymagających natychmiastowej interwencji. Wprowadzenie ultrasonografii oraz tomografii komputerowej umożliwiło nieinwazyjną diagnostykę trzustki. Badanie ultrasonograficzne tego narządu cechuje duża dostępność (przy zastosowaniu małych przenośnych ultrasonografów - możliwość wykonania badania przy łóżku chorego, nawet w trakcie wizyty w domu pacjenta), mały koszt i eliminowanie ekspozycji na szkodliwe promieniowanie rentgenowskie.
Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej są objawem niepokojącym i wymagają niezwłocznej, właściwej interpretacji.
Etiologia tych dolegliwości jest różnorodna. Można wyróżnić między innymi następujące rodzaje bólów klatki piersiowej: naczyniowe i współczulne, międzyżebrowe, bóle ściany klatki piersiowej, bóle psychogenne, trzewne. Te ostatnie są wynikiem podrażnienia przez czynniki zapalne, niedokrwienie, urazy, ucisk nocyceptorów narządów trzewnych klatki piersiowej lub sąsiadujących z nią narządów nadbrzusza. Ta złożoność omawianych dolegliwości powoduje, że ich diagnostyka nastręcza niejednokrotnie problemów. Podstawowe znaczenie ma badanie podmiotowe i przedmiotowe. Ze względu na prawdopodobną kardiologiczną etiologię przed przejściem do kolejnych etapów diagnostyki należy wykluczyć niedokrwienie mięśnia sercowego. Dodatkowo w pierwszej kolejności należy wykonać badania mające na celu potwierdzenie lub wykluczenie stanów zagrażających życiu chorego wymagających natychmiastowej interwencji. Należy w tym miejscu wymienić zawał mięśnia sercowego, tętniak rozwarstwiający aorty, zator tętnicy płucnej, odmę opłucnową a także pęknięcie przełyku.
Dużą wartość diagnostyczną ma badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badanie EKG. Dokładnie zebrany wywiad oraz całokształt obrazu klinicznego pozwalają najczęściej na ustalenie przyczyny istniejących dolegliwości. W przypadkach trudnych diagnostycznie należy wykonać dodatkowe badania, w tym badanie USG jamy brzusznej, gdyż choroby toczące się w narządach położonych w nadbrzuszu mogą zostać błędnie zinterpretowane jako pochodzące z narządów klatki piersiowej.
Wprowadzenie ultrasonografii oraz tomografii komputerowej umożliwiło nieinwazyjną diagnostykę trzustki. Badanie ultrasonograficzne tego narządu cechuje duża dostępność (przy zastosowaniu małych przenośnych ultrasonografów - możliwość wykonania badania przy łóżku chorego, czy podczas wizyty w domu pacjenta), niski koszt i eliminowanie ekspozycji na szkodliwe promieniowanie rentgenowskie.
Diagnostyka ultrasonograficzna chorób trzustki opiera się na stwierdzeniu zmian wielkości, kształtu i echogeniczności tego narządu. Znaczenie podczas badania ma również przemieszczenie sąsiednich narządów, poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego i przewodu trzustkowego.
"Diagnostyka ultrasonograficzna jest pomocna w przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej (wykluczenie kolki żółciowej, zapalenia pęcherzyka żółciowego, kolki nerkowej czy tętniaka aorty). W przebiegu obrzękowej postaci zapalenia trzustka jest w całości powiększona i nieostro odgraniczona od otoczenia."
Obraz kliniczny zapalenia trzustki, ze względu na różną etiologię i patogenezę, jest niejednolity. Czułość badania ultrasonograficznego jest wystarczająca w rozpoznawaniu postaci obrzękowej ostrego zapalenia trzustki. Dwie podstawowe przyczyny ostrego zapalenia trzustki to: poalkoholowe i żółciowe zapalenie trzustki (łącznie stanowią 70% przypadków). Objawy zapalenia trzustki są różne: ból w nadbrzuszu, zapalenie otrzewnej, wstrząs. Badanie ultrasonograficzne może dostarczyć cennych informacji w diagnostyce. Często niestety nie stwierdza się wyraźnych zmian w trzustce. Diagnostyka ultrasonograficzna jest pomocna w przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej (wykluczenie kolki żółciowej, zapalenia pęcherzyka żółciowego, kolki nerkowej czy tętniaka aorty). W przebiegu obrzękowej postaci zapalenia trzustka jest w całości powiększona i nieostro odgraniczona od otoczenia.
W przewlekłym zapaleniu trzustki w miarę postępowania włóknienia i wapnienia narządu, w badaniu ultrasonograficznym miąższ trzustki jest niejednorodny, plamiście hiperechogeniczny. Duże zwapnienia natomiast można rozpoznać na podstawie cienia akustycznego. W przypadku blisko 90% objawowych klinicznie przypadków przewlekłego zapalenia trzustki USG jest badaniem wystarczającym do rozpoznania zmian zapalnych.
Kolejną patologią stwierdzana poczas badania ultrasonograficznego trzustki są jej torbiele. Prawdziwe torbiele trzustki mają wyściółkę nabłonkową i są najczęściej wrodzone. Wśród przyczyn ich występowania wymienia się anomalię rozwojową przewodu trzustkowego. Torbiele mogą być pojedyncze lub mnogie i są z reguły bezobjawowe.
Częściej niż torbiele prawdziwe można spotkać podczas badania pseudotorbiele. Nie mają one wyściółki nabłonkowej tylko łącznotkankową ścianę. Pseudotorbiele powstają najczęściej w wyniku urazu lub zapalenia trzustki. W obrazowaniu ultrasonograficznym torbiele prawdziwe są okrągłe i bezechowe, natomiast pseudotorbiele mają zróżnicowane kształty, mogą mieć odgałęzienia. Tkanka łączna może w niektórych miejscach powodować nieregularne pogrubienia ścian. Pęcherzyki powietrza powodują silne odbicie fali ultrasonograficznej a ich obecność pozwala na podejrzewanie zakażenia bakteryjnego. W przebiegu torbieli pasożytniczych (bąblowcowych) czy w przebiegu przewlekłego wapniejącego zapalenia trzustki mogą występować zwapnienia w ścianie torbieli powodujące silne echo i cień akustyczny.
Jeśli chodzi o diagnostykę ultrasonograficzną guzów trzustki jej ograniczenia sprowadzają się do rozmiarów guza, małe guzy są trudniejsze do zobrazowania. Dopiero w dużych, kilkucentymetrowych nowotworach, pojawiają się charakterystyczne ubogoechowe zmiany. W przypadku guzów małych, poniżej 2cm, wykrywalność w USG wynosi tylko około 30%. Najczęstszym nowotworem trzustki jest gruczolakorak, który w ultrasonografii ma postać litego guza, hipoechogenicznego w stosunku do prawidłowego miąższu trzustki. W momencie, gdy rozrost wykracza poza granicę narządu stwierdza się uwypuklone zarysy trzustki. Dodatkowym objawem w badaniu ultrasonograficznym mogą być zmiany w przewodzie trzustkowym, jego poszerzenie może być na przykład spowodowane przez masy nowotworowe. Dlatego każde poszerzenie dróg żółciowych niejasnego pochodzenia powinno wiązać się z poszukiwaniem guza głowy trzustki.
Ultrasonografia jest podstawową metodą obrazowania trzustki. Łatwiej jest oceniać głowę i trzon narządu. Otyłość pacjenta, złe przygotowanie do badania (gazy jelitowe), mały lewy płat wątroby utrudniają diagnostykę. Dodatkowo przewód trzustkowy nie udaje się uwidocznić na całym przebiegu. Wartość ultrasonografii polega na stwierdzeniu żółciowej genezy zapalenia trzustki, przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej i rozpoznaniu powikłań pozapalnych.
Badanie ultrasonograficzne trzustki wskazane jest przy różnicowaniu niejasnego badania palpacyjnego nadbrzusza, jest również pierwszym badaniem przy podejrzeniu zapalenia trzustki. Wiadomo obecnie, że badanie ultrasonograficzne trzustki posiada liczne ograniczenia, pozostaje jednak metodą z wyboru w ocenie powikłań zapalenia trzustki.
Bibliografia
Braunwald E; Postępy w kardiologii Harrisona; Wyd Czelej, Lublin 2005.
Kremem H, Dobrinski W; Diagnostyka ultrasonograficzna; Urban&Partner, Wrocław 1996.
Szczeklik A; Choroby wewnętrzne; Medycyna Praktyczna, Kraków 2005
Januszewicz W, Kokot F.; Interna; PZWL 2001
Artykuł indeksowany
Polska Bibliografia Lekarska GBL
Autor: Piotr Borzęcki
Rola przyłóżkowego USG w wykluczeniu brzusznych przyczyn mogących maskować choroby mięśnia sercowego. Patologia wątroby i dróg żółciowych
DrukujOpublikowane: 2007-06-11 w kardiolog.pl
Słowa kluczowe:
Dziedzina : kardiologia
Streszczenie
Ból w klatce piersiowej jest częstym problemem, około 25% osób w populacji ogólnej zgłasza co najmniej jeden epizod bólu w klatce piersiowej rocznie. Przyczyn tej dolegliwości może być wiele. Bóle w klatce piersiowej mogą wystąpić w przypadku chorób serca, naczyń śródpiersia, układu mięśniowo-szkieletowego, oddechowego, nerwowego oraz mogą towarzyszyć procesom chorobowym toczącym się w narządach położonych w górnej części jamy brzusznej. Możliwość rozpoznania rozlanych i ogniskowych zmian strukturalnych w wątrobie za pomocą ultrasonografii stawia takie badanie na czele w diagnostyce tego narządu. Ultrasonografia jest również najczulszą metodą wykrywania kamieni żółciowych, a zapalenie pęcherzyka żółciowego można wcześnie wykryć za pomocą ultrasonografii.
Ból w klatce piersiowej jest częstym problemem, około 25% osób w populacji ogólnej zgłasza co najmniej jeden epizod bólu w klatce piersiowej rocznie. Przyczyn tej dolegliwości może być wiele. W pierwszej kolejności należy wziąć pod uwagę kardiologiczną naturę bólu. Dlatego konieczne jest wykonanie EKG oraz oznaczenie enzymów sercowych w celu wykluczenia niedokrwienia mięśnia sercowego.
Podstawowe znaczenie w diagnostyce ma szczegółowy wywiad i badanie przedmiotowe, które mogą okazać się typowe dla określonych jednostek chorobowych. Bóle w klatce piersiowej mogą wystąpić w przypadku chorób serca, naczyń śródpiersia, układu mięśniowo-szkieletowego, oddechowego, nerwowego oraz mogą towarzyszyć procesom chorobowym toczącym się w narządach położonych w górnej części jamy brzusznej. Wśród nich na szczególną uwagę zasługują stany zapalne i nowotworowe dróg żółciowych, kamica pęcherzyka żółciowego, ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, ropień podprzeponowy, choroby śledziony przebiegające z jej powiększeniem lub zapalenia torebki tego narządu. W wywiadzie należy uwzględnić umiejscowienie, charakter, promieniowanie i okoliczności powodujące wystąpienie lub złagodzenie dolegliwości bólowych oraz występujące objawy towarzyszące. Przy czym objawy takie jak lęk, objawy wstrząsu mają ograniczoną wartość diagnostyczną, ponieważ towarzyszą zarówno bólom pochodzenia sercowego jak i ostrym stanom ze strony przewodu pokarmowego: perforacja wrzodu żołądka, ostre zapalenie trzustki lub pęcherzyka żółciowego. Bóle spowodowane stanami chorobowymi narządów jamy brzusznej należy przede wszystkim różnicować z bólami opłucnej w przypadku umiejscowienia ich w nadbrzuszu oraz nasilania się w pozycji stojącej i podczas głębokich wdechów. Dla postawienia prawidłowego rozpoznania często konieczne jest przeprowadzeni dodatkowych badań. Badanie ultrasonograficzne jest szeroko dostępną nieinwazyjną metodą oceny narządów miąższowych jamy brzusznej. Zaletą tego badania jest stosunkowo niski koszt badania oraz możliwość wykonania go przy łóżku pacjenta. W przypadku zmian stwierdzanych w obrębie wątroby, ultrasonografia jest podstawową metodą obrazowania.
Wątroba jest największym narządem jamy brzusznej, Narząd ten zajmuje prawie całe prawe i środkowe nadbrzusze, dzieli się na cztery płaty, które różnią się wielkością i kształtem. Dawniej podstawowym badaniem wątroby była scyntygrafia. Obecnie zastosowanie ultrasonografii rozszerzyło możliwości diagnostyczne wątroby wypierając badania scyntygraficzne. Nawet stosując proste przenośne urządzenia ultrasonograficzne można rozpoznać torbiele wątroby, ropnie podprzeponowe czy przerzuty do wątroby. Stosując badanie ultrasonograficzne łatwiej jest diagnozować również żółtaczki.
W zasadzie pacjent nie wymaga wcześniejszego przygotowania do badania, w którym ocenia się poza wielkością i kształtem także strukturę wątroby oraz naczynia wewnątrzwatrobowe. Liczne choroby prowadzą do rozlanych uszkodzeń wątroby z niecharakterystycznymi objawami ultrasonograficznymi. Są to przede wszystkim uszkodzenia spowodowane przez alkohol, uszkodzenia w przebiegu zatruć lekami, ostre i przewlekłe zapalenia wątroby czy inne rzadkie choroby. Ultrasonografia jest badaniem bardzo czułym, lecz niestety mało specyficznym. Wskazuje pacjentów, którzy wymagają dalszej diagnostyki, a stosując małe przenośne aparaty, takie badanie można przeprowadzić nawet podczas wizyty domowej. Powiększenie wątroby jest najczęstszym objawem rozlanej choroby wątroby. Wraz z powiększeniem zmienia się jej kształt i struktura.
W ostrej zastoinowej wątrobie spowodowanej prawokomorową niewydolnością serca, zaburzony jest odpływ krwi i chłonki z wątroby. Badaniem przedmiotowym stwierdza się bolesne uciskowo powiększenie narządu i często podwyższenie enzymów wątrobowych w badaniach laboratoryjnych. Żyła główna dolna i żyły wątrobowe są w tym przypadku znacznie poszerzone. W ostrej niewydolności prawokomorowej oprócz powiększenia wątroby nierzadko stwierdza się także wodobrzusze, które może być zaobserwowane jako zbiornik płynu w nisko położonych częściach jamy brzusznej. Dużego wodobrzusza trudno nie rozpoznać w badaniu ultrasonograficznym.
Jeżeli natomiast echostruktura wątroby jest różna w pojedynczych miejscach, mówimy o ogniskowych zmianach strukturalnych. W miąższu wątroby mogą się znajdować struktury wypełnione płynem, mogą to być: naczynia, pęcherzyk żółciowy czy torbiele. Torbiel wątroby może być okrągła bądź owalna, przeważnie jest dobrze odgraniczona. Wyróżnia się torbiele wrodzone i nabyte. Wrodzone występują pojedynczo lub w postaci mnogiej (wątroba torbielowata). Pojedyncze najczęściej nie dają objawów klinicznych i są przypadkowo wykrywane podczas badania ultrasonograficznego. Torbielowatość natomiast występuje najczęściej rodzinnie i bardzo często zmiany torbielowate występują również w innych narządach ( głównie w nerkach). Nabyte torbiele wątroby mogą rozwijać się w przebiegu urazu, choroby pasożytniczej lub bakteryjnej czy w przebiegu choroby nowotworowej. W ostatnim przypadku torbiele powstają w wyniku martwicy centralnych części guza.
Kolejną patologią stwierdzaną podczas badania ultrasonograficznego są lite zmiany ogniskowe. Są to w przeważającej części przypadków przerzuty nowotworowe lub pierwotny rak wątroby, choć czasami ultrasonograficznie podobnie wyglądają zmiany łagodne takie jak: naczyniaki i gruczolaki. Przerzuty do wątroby obserwuje się w zasadzie tylko u pacjentów z objawami choroby nowotworowej. Są one zazwyczaj wieloogniskowe.
Ultrasonografia zajmuje również pierwsze miejsce w diagnostyce dróg żółciowych. Za pomocą badania ultrasonograficznego można dobrze różnicować ból niejasnego pochodzenia zlokalizowany w nadbrzuszu. W odróżnieniu od badania wątroby, pacjent przed badaniem pęcherzyka żółciowego powinien pozostawać na czczo. Prawidłowy pęcherzyk żółciowy jest cystowatym narządem w kształcie gruszki o zmiennej wielkości. Pogrubienie ścian pęcherzyka nie zawsze jest objawem choroby, lecz często występuje w takich stanach jak: marskość wątroby, niewyrównana niewydolność prawokomorowa czy białaczki. Badania kliniczne wykazują, że nawet do 20% ludzi w populacji posiada kamienie w pęcherzyku żółciowym, jednak 80% pacjentów nie ma objawów z tym związanych. Do pełnego badania ultrasonograficznego należy ocena dróg wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. Ultrasonografia umożliwia różnicowanie między cholestazą związaną z chorobą komórki wątrobowej a cholestazą wynikającą z przeszkody w drogach żółciowych. Często ostateczne rozpoznanie można postawić tylko na podstawie badania ultrasonograficznego
Wyniki badań diagnostycznych rzadko jednoznacznie pozwalają na postawienie rozpoznania. Możliwość rozpoznania rozlanych i ogniskowych zmian strukturalnych w wątrobie za pomocą ultrasonografii stawia takie badanie na czele w diagnostyce tego narządu. Aby rozpoznać rozlane choroby wątroby należy wykonać dodatkowe badania (laboratoryjne, histopatologiczne). W diagnostyce zmian torbielowatych ultrasonografia jest natomiast metodą z wyboru i umożliwia ustalenie rozpoznania trybie natychmiastowym a stosując małe przenośne ultrasonografy rozpoznanie możne postawić przy łóżku pacjenta bądź w domu pacjenta. Ultrasonografia jest najczulszą metodą wykrywania kamieni żółciowych, również zapalenie pęcherzyka żółciowego można wcześnie wykryć za pomocą ultrasonografii. Badanie to powinno być podstawową metodą obrazującą w badaniu dróg żółciowych. Umożliwia ono ostateczną diagnozę, bez konieczności przeprowadzania inwazyjnych i drogich badań diagnostycznych.
Bibliografia
Braunwald E; Postępy w kardiologii Harrisona; Wyd Czelej, Lublin 2005.
Kremem H, Dobrinski W; Diagnostyka ultrasonograficzna; Urban&Partner, Wrocław 1996.
Szczeklik A; Choroby wewnętrzne; Medycyna Praktyczna, Kraków 2005
Januszewicz W, Kokot F.; Interna; PZWL 2001
Artykuł indeksowany
Polska Bibliografia Lekarska GBL
Autor: Piotr Borzęcki
Opublikowany: 2007-06-11 RSS Subskrybuj nasze kanały RSS.