tytuł: "Masaż w wybranych jednostkach chorobowych - tom I."

autor: Adam Zborowski

Od autora

Umiejętność wykonywania masażu nie gwarantuje jeszcze skuteczności leczenia. Dopiero odpowiednie połączenie technik i ustalenie schematu leczenia masażem daje duże szanse powodzenia.

Książka, którą oddaję Czytelnikowi do ręki, jest w zamierzeniach próbą podania schematów postępowania w najczęściej spotykanych jednostkach chorobowych. Oczywiście są to tylko schematy, które należy modyfikować w zależności od sposobu przebiegu choroby oraz cech psychofizycznych pacjenta.

Do korzystania z niniejszego opracowania konieczna jest znajomość poprzednich książek:

- "Masaż klasycznyż)ş,

- "Masaż segmentarnyż)ş,

- "Drenaż limfatycznyż)ş.

Ze względu na obszerność materiału książka została podzielona na dwie części. Część pierwsza obejmuje: choroby reumatyczne, urazy (zranienia, stłuczenia, zmiażdżenia, oparzenia, odmrożenia, skręcenia, zwichnięcia, złamania, amputacje), zniekształcenia kończyn, kręgosłupa, klatki piersiowej i szyi.

Część druga obejmuje choroby układów: oddechowego, krążenia, nerwowego, pokarmowego, moczowo-płciowego.

Mam nadzieję, że to dwutomowe opracowanie okaże się przydatne zarówno przy nauczaniu masażu, jak i w pracy zawodowej wykwalifikowanych masażystów.

Adam Zborowski

Wprowadzenie

Przed omówieniem stanów chorobowych, z którymi będziemy mieli kontakt przy wykonywaniu masażu, należy zdać sobie sprawę, jakie jest jego znaczenie w procesie leczenia. Zadaniem masażu, jak i całej fizjoterapii, jest dążenie do zaleczenia stanu chorobowego, a tam gdzie jest to możliwe do wyleczenia pacjenta.

Dla utrzymania stanu zdrowia wszystkich tkanek w organiźmie potrzebna jest stała wymiana płynów: wewnątrzkomórkowego i zewnątrzkomórkowego. Zasadnicze znaczenie dla utrzymania stanu prawidłowego ma zatem układ krążenia, ponieważ tą drogą odbywa się wymiana płynów tkankowych, dowóz potrzebnych organizmowi substancji odżywczych i gazowych oraz wydalanie zużytych produktów przemiany materii.

Ponieważ wymiana gazowa polega zasadniczo na oddychaniu zewnętrznym, układ oddechowy musi być również sprawny.

Aby można było wykonywać ruchy bez wysiłku, stawy muszą być ruchome, a mięśnie silne.

Wykonywanie dokładnych ruchów uwarunkowane jest przyjmowaniem i interpretacją bodźców przez ośrodkowy układ nerwowy, który kontroluje i koordynuje wszystkie procesy w ustroju.

Tak więc dla utrzymania stanu zdrowia organizmu i prawidłowych jego czynności potrzebne są:

- sprawny układ krążenia,

- sprawny układ oddechowy,

- zdrowe kości i stawy,

- silne i elastyczne tkanki miękkie,

- sprawny ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy.

Należy zdawać sobie sprawę, że każdy uraz tkanek, infekcja czy choroba wywołuje odczyn zapalny i zasadniczym celem działalności fizjoterapeuty jest leczenie następstw tego odczynu zapalnego.

Procesy metaboliczne zachodzące przez całe życie w organiźmie mają na celu utrzymanie go w stanie integralności, jednakże w następstwie urazu lub toczącego się procesu patologicznego tkanki mają ograniczoną zdolność regeneracji. Odnowa przez powstanie tkanki pierwotnej odbywa się w kościach, tkance włóknistej i tkankach pochodzenia nabłonkowego. Bardziej zróżnicowane tkanki, takie jak mięśnie i tkanka nerwowa, ulegają zwyrodnieniu, ponieważ odnowa odbywa się tu tylko za pomocą tkanki bliznowatej.

Każdy odczyn zapalny w obrębie układu krążenia prowadzi do powstania zmian zwyrodnieniowych. Zasadniczym skutkiem tych zmian jest upośledzenie krążenia. Tkanki pozbawione krwi ulegają martwicy.

Skóra staje się sucha i "papieroważ)ş, łatwo ulega pęknięciom, które mogą być wrotami zakażenia.

Tkanka włóknista ulega zgrubieniu i obkurczeniu, utrudniając wykonywanie ruchów.

Niemożność dostarczenia mięśniom dodatkowej ilości tlenu sprawia, że ich siła jest zmniejszona, a zdolność do wysiłku niewielka. Przy dłużej trwającym okresie niedokrwienia włókna mięśniowe ulegają zanikowi i tracą swoje właściwości.

W układzie nerwowym już po stosunkowo krótkim czasie dochodzi do zwiotczeń, obumierania i martwicy.

Odczyn zapalny, występujący w którejkolwiek części układu oddechowego, prowadzi do znacznej hipowentylacji. Nawet jeżeli nie ma zaburzeń w układzie krążenia, procesy metaboliczne nie mogą przebiegać prawidłowo, ponieważ nasycenie tlenem jest niewystarczające i dochodzi do gromadzenia się dwutlenku węgla. Wydolność układu krążenia nie ma zatem znaczenia, gdy doszło do zaburzenia wentylacji i na odwrót.

Tkanka łączna, będąca podstawową tkanką w organiźmie ludzkim, jest również zasadniczą tkanką biorącą udział w procesie odnowy. Jej odpowiedzią na odczyn zapalny jest regeneracja. Do procesu regeneracji wykorzystywany jest włóknik, a nadmiar włóknika prowadzi do powstawania zrostów, które ograniczają zakres ruchów i powodują, że są one bolesne.

Odczyn zapalny w mięśniach może również doprowadzić do powstania zrostów. Po pierwsze dlatego, że uszkodzenie włókien prowadzi do powstania blizny i po drugie - ponieważ mięśnie są otoczone tkanką łączną. Obydwa te elementy prowadzą do ograniczenia siły i czynności mięśnia.

Odczyn zapalny w którejkolwiek częsci układu nerwowego prowadzi do powstania nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych (mimo zdolności do ograniczonej regeneracji). Dochodzić może między innymi do porażenia wiotkiego lub spastycznego, zaburzenia koordynacji ruchów, zaburzenia czucia.

Z powyższych rozważań wynikają pewne zasady mające zasadnicze w rehabilitacji chorego.

1. Utrzymanie lub zwiększenie wydolności układu krążenia i wymiany pomiędzy płynem otaczającym i tkanką. Ma to zasadnicze znaczenie dla prawidłowego gojenia się i zmniejszenia objawów miejscowych. Pobudzając miejscowo krążenie i przemianę materii, można ułatwić gojenie, a jednocześnie zmniejszyć powstanie zrostów (przez wchłonięcie nadmiaru wysięku zapalnego), usunąć produkty przemiany materii lub obrzęk. Dzięki temu uzyskuje się zmniejszenie bólu i ograniczenia ruchu wywołane uciskiem i obecnością toksyn. Utrzymanie sprawności układu krążenia pozwala zmniejszyć ryzyko powstania zmian troficznych lub zanikowych. 2. Utrzymanie lub zwiększenie ruchomości stawów. Aby móc wykonać nawet prosty ruch, staw musi posiadać możliwie największą ruchomość. Należy pamiętać, że każdy uraz uszkadzający jeden staw upośledza funkcjonowanie innych stawów. Stwarza to bardzo często konieczność leczenia i usprawniania tak chorych, jak i zdrowych stawów.

3. Utrzymanie lub zwiększenie siły mięśniowej. Ruchomość stawów jest ściśle związana z siłą mięśniową. Osłabienie siły mięśni uniemożliwia wykonanie pełnego ruchu w stawie. Utrzymanie odpowiedniej siły mięśniowej i zakresu ruchu w stawach stwarza możliwość sprawnego poruszania się pacjenta oraz pozwala na wykonywanie niektórych ćwiczeń, np. czynnych i czynnych z oporem.

4. Zapewnienie wystarczającego oddychania. Nasycenie tkanek tlenem ma kolosalne znaczenie dla uzyskania poprawy ogólnego stanu zdrowia. Ćwiczenia oddechowe powinno się zatem wykonywać we wszystkich stanach chorobowych, nie tylko w chorobach układu oddechowego i klatki piersiowej. 5. Łagodzenie objawów chorobowych. Należy starać się złagodzić takie objawy, jak: ból, obrzęk, przykurcz, ponieważ czynią one pacjenta niewydolnym, jak również zaburzają metabolizm i ograniczają aktywność mięśni i stawów.

6. Zapobieganie powikłaniom. Rodzaj powikłań uzależniony jest od choroby, jednak zawsze należy pamiętać o możliwości powstania zmian troficznych, zrostów, przykurczów, posocznicy, zakrzepów, powikłań płucnych itp. 7. Poprawa ogólnego stanu zdrowia. Dotyczy to szczególnie przewlekle chorych oraz pacjentów w starszym wieku.

Obserwacje kliniczne pokazują, że rzadko choroby przebiegają w sposób typowy, tak więc i postępowanie rehabilitacyjne będzie wymagało bardzo indywidualnego podejścia uzależnionego od wielu parametrów charakterystycznych dla danego pacjenta. Aby dobrać optymalny sposób postępowania rehabilitacyjnego, częstotliwość i czas trwania zabiegów, niezbędne jest (poza rozpoznaniem lekarskim) zebranie wnikliwego wywiadu od pacjenta.

Wywiad

Wywiad możemy podzielić na trzy zasadnicze części.

1. Informacje stałe ustalone przed masażem, wynikające z obserwacji, zadanych pytań i zapisów w karcie chorobowej:

- nazwiska i imię,

- wiek i płeć,

- rodzaj wykonywanej pracy w okresie ostatnich pięciu lat, - rozpoznanie oraz choroby towarzyszące,

- od kiedy choruje,

- czy było wcześniej prowadzone leczenie i z jakim skutkiem, - od kiedy pobiera zabiegi w obecnym cyklu leczenia,

- ilość wykonanych wcześniej masaży,

- aktualne zlecenie na masaż,

- stosowane zabiegi współtowarzyszące,

- jak pacjent reaguje na masaż i inne zabiegi,

- jakie są wyniki badań.

Cały czas obserwujemy pacjenta w celu uzyskania informacji na temat jego sprawności ogólnej, a szczególnie sposobu poruszania się, stania lub siedzenia.

2. Informacje zmienne określające stan zdrowia pacjenta bezpośrednio przed masażem:

- temperatura ciała,

- ciśnienie krwi (należy mierzyć przed i po zabiegu),

- czy nie odczuwa dolegliwości sercowych,

- czy nie ma kłopotów z oddychaniem,

- co się zmieniło, czy pojawiły się bądź ustąpiły jakieś dolegliwości, - jak się pacjent czuł po poprzednim masażu,

- czy nie było kłopotów ze stolcem i moczem (przy masażu powłok i narządów jamy brzusznej),

- ogólne samopoczucie,

- jeżeli pacjentem jest kobieta, należy upewnić się, że nie jest w okresie menstruacji,

- jak dawno spożywał posiłek (przy masażu powłok i narządów jamy brzusznej),

- jaki zabieg był wykonywany bezpośrednio przed przyjściem na masaż, - czy były podawane jakieś zastrzyki, jeśli tak - jakie (istotne w przypadku podania np. blokady).

3. Informacje dodatkowe.

Wszelkie informacje mogące mieć związek z chorobą, uzyskane od pacjenta w rozmowie prowadzonej podczas masażu, np.:

- jakie poważniejsze choroby przechodził,

- czy prowadził aktywny tryb życia,

- czy w trakcie życia miał dużo urazów,

- czy były wykonywane zabiegi chirurgiczne i dlaczego itp.

Czas trwania masażu

Czas trwania masażu uzależniony jest od: rodzaju schorzenia, wielkości powierzchni masowanej, aktualnego stanu zdrowia oraz od tego, który to jest zabieg z kolei. Przy uwzględnieniu tych elementów należy przyjąć, że czas trwania masażu częściowego wynosi od 10 do 30 minut, a masażu ogólnego 45 do 60 minut.

Siła masażu

Siła masażu wzrasta ze wzrostem liczby wykonywanych zabiegów z uwzględnieniem reakcji pacjenta. Reakcja ta uzależniona jest od: wieku, płci, zawodu, budowy ciała i stanu zdrowia chorego.

Częstotliwość zabiegów

U większości pacjentów masaż można wykonywać codziennie. W schorzeniach, w których celem masażu jest korekcja zniekształcenia, masaż może być wykonywany nawet trzy razy w ciągu dnia.

Jeżeli ze względu na jednostkę chorobową istnieje taka potrzeba, można, jako drugi, wykonać masaż po kinezyterapii. Ten dodatkowy masaż po ćwiczeniach nie może jednak obciążać układu krążenia i oddechowego. Dopuszczalnymi metodami są tu: masaż segmentarny, akupresura lub drenaż limfatyczny, niezależnie od metody zastosowanej w pierwszym masażu. Jeżeli chorobie towarzyszą zmiany organiczne lub niewydolność krążeniowo-oddechowa, częstotliwość masaży należy ograniczyć do trzech, a nawet dwóch zabiegów na tydzień.

Więcej informacji na temat zasad wykonywania masażu Czytelnik uzyska w książkach:

Zborowski A., Drenaż limfatyczny, Kraków 1995,

Zborowski A., Masaż klasyczny, Kraków 1996,

Zborowski A., Masaż segmentarny, Kraków 1996.

I. Choroby reumatyczne

Patogeneza większości chorób reumatycznych nie jest znana. W wielu chorobach istnieje podejrzenie etiologii wirusowej lub wpływu czynników genetycznych. Częstą przyczyną zwłaszcza patologii tkanek okołostawowych i stawów są zmiany przeciążeniowe oraz wrodzona czy nabyta nieprawidłowość budowy lub zosiowania stawu.

Dokładniej poznano zjawiska zachodzące w patogenezie chorób reumatycznych. Do grupy tej należy zaliczyć:

- niektóre zaburzenia metaboliczne,

- reakcje immunologiczne,

- reakcje zapalne,

- procesy naprawcze i gojenie się tkanek.

Aby ujednolicić podział i mianownictwo chorób reumatycznych, Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA) co kilka lat opracowuje podziały oparte na wynikach bieżących badań.

Klasyfikacja chorób

Klasyfikacja chorób układu ruchu wg Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego

I. Zapalenie stawów o nieznanej etiologii:

1. Reumatoidalne zapalenie stawów (gościec przewlekły postępujący, gpp.). 2. Reumatoidalne zapalenie stawów młodzieńcze (choroba Stilla). 3. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

4. Zespół Reitera (prawdopodobnie wywołany przez Chlamydia trachomatis). 5. Łuszczycowe zapalenie stawów.

6. Inne.

II Choroby tkanki łącznej:

1. Liszaj rumieniowaty układowy.

2. Twardzina.

3. Zespół Felty'ego.

4. Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe.

5. Zapalenie tętnic z martwicą (guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie naczyń z nadwrażliwości, ziarniniak Wegenera, choroba Takayashu, zespół Cogana, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic).

6. Skrobiawica.

7. Inne.

III Gorączka reumatyczna (choroba gośćcowa).

IV Choroba zwyrodnieniowa uszkadzająca stawów (osteoarhrosis): 1. Pierwotna.

2. Wtórna.

V Reumatyzm pozastawowy:

1. Fibrositis.

2. Dyskopatia i zespoły okolicy krzyżowej.

3. Zapalenie mięśni i mialgia.

4. Zapalenie ścięgien i kaletek.

5. Zapalenie maziówki i pochewek ścięgnistych.

6. Zapalenie powięzi.

7. Zespół kanału nadgarstka.

8. Inne.

Vi Choroby, którym często towarzyszą zapalenia stawów:

1. Sarkoidoza.

2. Nawracające zapalenie chrząstek.

3. Choroba Schoenleina i Henocha.

4. Colitis ulcerosa.

5. Choroba Whipplea.

6. Zespół Sjogrena.

7. Rodzinna gorączka śródziemnomorska.

8. Inne.

Vii Choroby wywołane znanymi drobnoustrojami chorobotwórczymi: 1. Bakteryjne (gonokoki, meningokoki, pneumokoki, paciorkowce, gronkowce, Salmonella, Brucella, Streptobacillus moniliformis, prątek gruźlicy, krętek blady, Trepomena pertenue, inne).

2. Riketsjowe.

3. Wirusowe (różyczka, nagminne zapalenie ślinianek przyusznych, wirusowe zapalenie wątroby, inne).

4. Grzybicze.

5. Pasożytnicze.

Viii Choroby pourazowe i neurogenne:

1. Zapalenie stawu urazowe (bezpośredni skutek urazu).

2. Artropatie neurogenne (stawy Charcota): kiłowe, cukrzycowe, w jamistości rdzenia, w meningomyelocele.

3. Inne.

Ix Choroby związane ze znanymi lub bardzo prawdopodobnymi zaburzeniami biochemicznymi lub hormonalnymi:

1. Dna, chondrokalcynoza, alkaptonuria, hemofilia, sierpowatość krwinek i inne hemoglobinopatie.

2. Agammaglobulinemia.

3. Choroba Gauchera, nadczynność tarczycy, szkorbut, hiperlipoproteinemia typu Ii, choroba Fabry'ego (angiokeratoma corporis diffusum), hemochromatoza.

4. Inne.

X Nowotwory:

1. Maziówczak.

2. Pierwotne guzy kostne okołostawowe.

3. Przerzuty kostne nowotworów złośliwych.

4. Białaczki.

5. Szpiczak mnogi.

6. Niezłośliwe nowotwory tkanek stawowych.

7. Inne.

Xi Alergie i odczyny polekowe:

1. Zapalenie stawów wywołane swoistymi alergenami

2. Zapalenie stawów polekowe.

3. Inne.

Xii Choroby dziedziczne i wrodzone:

zespół Marfana, homocystynuria, zespół Ehlersa i Danlosa, wrodzona łamliwość kości, pseudoxanthoma elasticum, cutis laxa, mukopolisacharydozy, arthrogryposis multiplex congenita, zespoły nadmiernej ruchomości, myosistis ossificans progressiva, kalcynoza (wapnica) guzowata, zespół Wernera, wrodzona dysplazja biodra i inne.

1. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Arthritis rheumatoidea

Dawna nazwa tej choroby brzmi: gościec przewlekły postępujący (gpp) - polyarthritis chronica evolutiva.

Jest to przewlekły postępujący proces zapalny, który prowadzi do niszczenia tkanek stawowych oraz zniekształca i upośledza funkcję stawów. Przyczyna choroby nie jest znana. Poszukuje się czynnika, który mógłby inicjować zjawiska autoimmunologiczne prowadzące do zmian w tkankach. Początkowo zmiany występują jedynie w błonie maziowej stawów, w których dochodzi do powstawania nacieków nazywanych ziarniną reumatoidalną. Ziarnina, wnikając stopniowo do stawu, niszczy chrząstkę i kość. W miarę rozwoju choroby dochodzi do coraz większego zniszczenia powierzchni stawowych i zniekształceń zajętych stawów. Proces chorobowy uszkadza również aparat więzadłowy. Wywołane procesy naprawcze powodują powstawanie zrostów włóknistych, a następnie kostnych, co prowadzi do usztywnienia stawów. Zmiany zapalne mogą również obejmować naczynia krwionośne. Na skutek przedostawania się do krwi kompleksów immunologicznych powstających w stawach lub obok nich często w tkance podskórnej oraz w narządach wewnętrznych (płuca, serce) tworzą się tzw. guzki reumatoidalne. Reumatoidalne zapalenie stawów występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, jednak najczęściej pojawia się w piątej dekadzie życia.

Początek choroby jest z reguły powolny. Obserwuje się stany podgorączkowe, parestezje w kończynach, utratę łaknienia, zmniejszenie masy ciała, bóle stawów i mięśni. Pierwsze zmiany zapalne występują przeważnie w stawach nadgarstkowych, śródręcznopalcowych lub międzypaliczkowych bliższych rąk. O wiele rzadziej choroba rozpoczyna się od stawów stóp, a wyjątkowo od stawów dużych. W zajętych stawach pojawia się ból utrudniający wykonywanie ruchu. Charakterystyczny jest tu objaw tzw. sztywności porannej. Zauważane zmiany, takie jak: obrzęk, bolesność uciskowa i ruchowa oraz ograniczenie ruchu, występują najczęściej symetrycznie w stawach jednoimiennych kończyn górnych. W miarę trwania choroby proces zapalny obejmuje ścięgna i pochewki ścięgniste w sąsiedztwie chorych stawów. Zauważa się zaniki mięśniowe początkowo mięśni międzykostnych rąk i czworogłowych ud, a w późniejszych okresach uogólnione.

Skóra jest cienka, wilgotna i chłodna, a na skutek zaburzeń czynnościowych ze strony naczyń krwionośnych mogą się pojawiać parestezje lub sinica palców rąk.

Zmiany zapalne często prowadzą do zapalenia nadtwardówki (rzadziej twardówki), co może powodować upośledzenie wzroku, a nawet jego utratę. Zmiany zapalne w sercu umiejscawiają się najczęściej w osierdziu, rzadziej we wsierdziu. Zdarzają się również zaburzenia przewodnictwa. Dość częstym objawem jest wysiękowe zapalenie opłucnej na skutek powstawania zmian włóknistych i guzków reumatoidalnych.

W układzie nerwowym może dochodzić do zapaleń nerwów obwodowych, spowodowanych uciskiem ziarniny.

Nierzadko obserwuje się zmiany w nerkach spowodowane stosowaniem leków, jak również odmiedniczkowe zapalenie nerek na tle zakażeń dodatkowych. Często dochodzi do powiększania węzłów chłodnych i śledziony z równoczesnym zmniejszeniem liczby krwinek białych (zespół Felty'ego). Reumatoidalne zapalenie stawów przebiega z reguły przewlekle (w czterech okresach) z zaostrzeniami i remisjami (Tab.1 ). Stopniowo powstają zniekształcenia w stawach rąk (przeprosty, podwichnięcia, ulnaryzacja). W stawach nadgarstkowych dochodzi do zniszczenia stawu promieniowo-łokciowego z przemieszczeniem wyrostka rylcowatego kości łokciowej na stronę grzbietową, co może powodować zerwanie ścięgien prostowników palców. W stawach łokciowych i ramiennych następuje ograniczenie ruchomości i przykurcze. Zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa mogą być przyczyną podwichnięć kręgów. Stawy biodrowe zajęte są najczęściej symetrycznie.

Tab.1 Zmiany występujące w poszczególnych okresach r.z.s. Okres: I (wstępny).

Zmiany radiologiczne: osteoporoza.

Okres: Ii (zmian umiarkowanych).

Zmiany radiologiczne: osteoporoza, zwężenie szpar stawowych, geody. Zanik mięśni: w sąsiedztwie zajętych stawów.

Zmiany okołostawowe: guzki, zapalenie ścięgien.

Okres: Iii (zmian ciężkich).

Zmiany radiologiczne: osteoporoza, nadżerki na powierzchniach stawowych. Zanik mięśni: uogólniony.

Zmiany okołostawowe: guzki, zapalenie ścięgien.

Zniekształcenie stawów: podwichnięcia ulnaryzacja, przerosty. Okres: Iv (końcowy).

Zmiany radiologiczne: zrosty włókniste lub kostne.

Zanik mięśni: uogólniony.

Zmiany okołostawowe: guzki, zapalenie ścięgien.

Zniekształcenie stawów: podwichnięcia ulnaryzacja, przerosty. Usztywnienie stawów: zrosty.

Na skutek zniszczenia panewek i przebudowy tkanki kostnej głów kości udowych dochodzi do skrócenia kończyn i ich nieprawidłowego ustawienia. W stawach kolanowych dochodzi z reguły do koślawości i przykurczów, a w okolicy podkolanowej tworzą się torbiele Bakera. W stawach stóp obserwuje się podwichnięcia, które utrudniając chodzenie, są przyczyną nieprawidłowego obciążania pozostałych stawów kończyny dolnej. Leczenie chorego na r.z.s. powinno być kompleksowe. Stosuje się środki farmakologiczne i - w miarę potrzeb leczenie operacyjne. Bardzo duże znaczenie przywiązuje się do fizykoterapii, kinezyterapii i masażu jako podstawowych metod leczenia.

Wskazówki do zabiegów fizjoterapeutycznych

1. W początkowych okresach leczenia należy stosować bodźce łagodne i zwiększać ich nasilenie w miarę leczenia, kontrolując reakcję pacjenta i odczyny.

2. Można stosować różne metody leczenia, lecz skuteczność jest w znacznej mierze uzależniona od regularności stosowanych zabiegów.

3. W okresach nieznacznego zaostrzenia lub przy zaawansowanej chorobie może się okazać, że ilość stosowanych zabiegów za bardzo obciąża organizm. Pacjent odczuwa duże zmęczenie po zabiegach i pogorszenie stanu zdrowia. W takim przypadku należy ograniczyć ilość stosowanych zabiegów do minimum lub nawet pozostać tylko przy zabiegu masażu. Masaż w tym wypadku powinien zabezpieczać przed powstawaniem przykurczów oraz działać przeciwbólowo. 4. Jeżeli w czasie rehabilitacji wystąpi zaostrzenie choroby w postaci stanów podgorączkowych, nasilenia obrzęków oraz podwyższenia OB, zabiegi należy bezwzględnie przerwać.

Okres I

Proces postępowania z pacjentem w tym okresie jest bardzo istotny i rzutuje na szybkość powstawania deformacji oraz przykurczów. Bardzo ważne jest ułożenie pacjenta w łóżku. Pacjent powinien leżeć na płaskim materacu, możliwie na sztywnym podłożu z małą poduszką pod głową. Na krótkie okresy czasu podkładamy pacjentowi poduszeczkę na wysokości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Pod stopy należy podłożyć wałek lub dużą kostkę gąbkową celem zapobieżenia utrwaleniu się grzbietowego wyprostu stóp. Zwracamy również uwagę na ułożenie kolan. Nie wolno dopuścić, aby stawy kolanowe były zgięte. Podobnie stawy łokciowe powinny być wyprostowane, szczególnie podczas snu. Na godziny nocne zaleca się bandażowanie dłoni na płaskich listwach, aby uniknąć powstania przykurczów w stawach rąk. Bardzo dobre efekty daje założenie szyny lub opatrunku gipsowego na okres od 7 do 14 dni (celem unieruchomienia zajętych procesem chorobowym stawów) w ułożeniu zabezpieczającym przed deformacjami i przykurczami.

Jeżeli jest to możliwe, na parę minut kilka razy dziennie pacjent powinien odwracać się do ułożenia na brzuchu.

Stosowane zabiegi

Podstawowym celem zabiegów stosowanych w tym okresie jest zmniejszenie stanu zapalnego stawów, zmniejszenie bolesności stawów i tkanek sąsiadujących. Stosując opisane niżej zabiegi, liczymy na ich działanie resorpcyjne, poprawę krążenia w kończynach, ograniczenie lub okresowe zniesienie sztywności porannej i przeciwdziałanie powstawaniu przykurczów w stawach. Istotny jest również wpływ odżywczy zabiegów na skórę i mięśnie oraz poprawa ogólnego stanu zdrowia.

Fizykoterapia

W leczeniu stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy interferencyjne, ultradźwięki, krioterapię, magnetoterapię, laseroterapię, natrysk biczowy, masaż wirowy, masaż podwodny, saunę, kąpiele lecznicze, wody mineralne, psychoterapię. Rodzaj i ilość zabiegów ustala lekarz prowadzący w zależności od stanu zdrowia, chorób towarzyszących i tolerancji zabiegów przez pacjenta.

Psychoterapia odgrywa ważną rolę w leczeniu r.z.s. W chorobie występują zmiany osobowości ze skłonnością do depresji. Należy przekonać pacjenta o celowości czynnego życia zawodowego.

Do kinezyterapii i masażu przystępujemy dopiero po ustąpieniu stanu ostrego. Wynika to nie tylko z bardzo dużej bolesności, ale przede wszystkim z faktu, że masaż czy kinezyterapia mogłyby rozprzestrzenić i zaostrzyć procesy zapalne.

Masaż

Na zlecenie lekarskie możemy przystąpić do wykonywania masażu. Stosujemy masaż klasyczny z wykorzystaniem tylko dwóch technik: głaskania i wibracji. Opracowaniu podlegają kończyny górne i dolne oraz kręgosłup dla normalizacji stanów pobudzenia układu nerwowego oraz uaktywnienia drenażu tkankowego. Należy opracować (przy zastosowaniu głaskania i wibracji) również klatkę piersiową celem usprawnienia oddychania. Po dwóch do pięciu zabiegach, jeżeli pacjent dobrze toleruje masaż, możemy dołączać inne techniki w kolejności: rozcieranie, ugniatanie podłużne i uciski. W miarę wzrastania ilości zabiegów podstawową techniką stosowanego masażu staje się rozcieranie (zwłaszcza w okolicy stawów) i właśnie tej technice należy poświęcić najwięcej czasu w trakcie zabiegu. Rozcieranie poprzez dostarczenie ciepła daje efekt przeciwbólowy i rozluźniający, co jest niezmiernie ważne przy wykonywanej po masażu kinezyterapii. Rozcieranie usprawnia również metabolizm tkankowy oraz przepływ w naczyniach krwionośnych i limfatycznych, spowalniając procesy chorobowe. Dołączone w późniejszym okresie ugniatanie ułatwia transport tkankowy. Niektórzy przypisują szczególne znaczenie masażowi brzucha z powodu jego wpływu na krążenie wrotne.

Kinezyterapia

W większości chorób reumatycznych, a w reumatoidalnym zapaleniu stawów szczególnie, kinezyterapia odgrywa najistotniejszą rolę w procesie rehabilitacji. Podobnie jak przy masażu rozpoczynamy od bardzo wolnych i delikatnych ćwiczeń, aby nie spowodować pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. W zależności od tolerancji gimnastyki leczniczej przez organizm chorego zwiększa się jej intensywność, czas trwania i zakres. Gimnastyka obejmuje wówczas:

- ćwiczenia ogólnousprawniające,

- ćwiczenia czynne właściwe,

- ćwiczenia czynne z oporem,

- ćwiczenia chwytnej czynności rąk,

- ćwiczenia oddechowe.

Zestaw ćwiczeń powinien być przygotowany przez specjalistę kinezyterapeutę w zależności od potrzeb, aktualnego stanu chorego i tolerancji poszczególnych ćwiczeń.

Okres Ii i Iii

Celem postępowania fizjoterapeutycznego w Ii i Iii okresie choroby jest: utrzymanie i polepszenie czynności narządu ruchu, zmniejszenie bólu w stawach i mięśniach, zmniejszenie lub zlikwidowanie wysięków stawowych, wzmocnienie osłabionych i zanikających mięśni, zmniejszenie istniejących przykurczów, zwiększenie zakresu ruchu i zapobieganie zesztywnieniom stawów.

W zakresie fizykoterapii, balneoterapii i kinezyterapii nie występują tu większe różnice w stosunku do zabiegów stosowanych w I okresie choroby. Zmienia się jedynie ich ilość i natężenie.

Cały czas wszystkie stosowane zabiegi - w tym i masaż - są przygotowaniem do głównego zabiegu - kinezyterapii.

Masaż

Zmiany w wykonywaniu masażu w stosunku do końcowej fazy pierwszego okresu są niewielkie. Coraz więcej uwagi poza rozcieraniem poświęcamy ugniataniom. Mają one usprawnić transport tkankowy, a jednocześnie przeciwdziałać zanikom mięśniowym. Oczywiście stosujemy tylko ugniatania podłużne. Wprawdzie ugniatania poprzeczne znacznie szybciej wzmacniają siłę mięśniową i przeciwdziałają zanikom, jednak pogłębiałyby przykurcze, a tego zrobić nam nie wolno. Uwzględniając postępujący charakter choroby oraz fakt osłabiania odporności organizmu i rozprzestrzeniania się procesu chorobowego, mimo stosowania większej ilości technik zmniejszamy zarówno siłę, jak i czas masażu. Zbyt intensywny masaż mógłby doprowadzić do zaostrzeń objawów chorobowych. W takim przypadku - po uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym - należy do czasu remisji przerwać zabiegi. W celu zwiększenia efektu rehabilitacji leczniczej można wykonywać po zabiegu kinezyterapii drugi zabieg masażu, tym razem segmentarny, wg schematu postępowania jak w chorobach mięśni, kości i stawów (patrz "Masaż segmentarnyż)ş), lub drenaż limfatyczny kończyn i grzbietu celem wzmożenia transportu tkankowego po wysiłku (kinezyterapia). Stosowanie jednej z tych metod, a nie masażu klasycznego, jest celowe. Masaż klasyczny mógłby przeciążyć układ krążenia i oddychania. Pamiętamy bowiem, że zapotrzebowanie na tlen i nasilenie czynności układu sercowo-naczyniowego jest przy masażu klasycznym prawie dwukrotne, gdy tymczasem przy masażu segmentarnym lub drenażu limfatycznym zapotrzebowanie na tlen nie zmienia się, a czasami nawet maleje, przy jednoczesnym dużym usprawnieniu układu krążenia.

Masaż segmentarny w fazie początkowej wykonuje się w pozycji leżącej pacjenta. W obrębie segmentów stosuje się głaskania, natomiast wzdłuż mięśni długich grzbietu wykonujemy ugniatania po obu stronach kręgosłupa. Dalszy etap zabiegu przeprowadzamy w pozycji siedzącej masując okolicę przedniego dolnego kolca biodrowego i przez grzebień talerza kości biodrowej do kości krzyżowej. Przechodząc do zabiegu w górnej części kręgosłupa, wykonuje się czubkami palców koliste rozcierania i lekką wibrację mięśni międzyżebrowych. Ważne jest dokładne opracowanie mięśni łopatki oraz tkanek położonych obok. W celu rozluźnienia napięć w mięśniu podłopatkowym wykonujemy chwyt podłopatkowy. W dalszej kolejności przechodzimy do opracowania karku, wykonując głaskania i ugniatania od wyrostka sutkowatego przez kręgi szyjne do piersiowego odcinka kręgosłupa. Po masażu karku i grzbietu opracowujemy przednią część klatki piersiowej, zwracając szczególną uwagę na przestrzeń między obojczykiem a mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym.

Przy dolegliwościach gośćcowych w zakresie kończyn górnych i dolnych masaż rozpoczyna się od kilkakrotnie powtarzanego masażu grzbietu. W przypadku zajęcia stawów kończyny górnej zwraca się uwagę na masaż obręczy barkowej, karku oraz klatki piersiowej, natomiast w przypadku zajęcia stawów kończyny dolnej - na masaż stawu biodrowego i okolicę krzyżowo-lędźwiową.

Kinezyterapia

Poza kontynuacją ćwiczeń z pierwszego okresu choroby stosuje się dodatkowo:

- ćwiczenia w odciążeniu,

- ćwiczenia samowspomagane,

- ćwiczenia zwiększające siłę mięśni,

- redresje

- ćwiczenia oddechowe.

Okres Iv

Okres Iv jest okresem końcowym choroby. Występują tu znaczne deformacje, zrosty, zaniki mięśniowe i podwichnięcia. Zmiany są bardzo ciężkie, co przy ogólnym wyniszczeniu organizmu sprawia, że chory jest najczęściej unieruchomiony w łóżku lub wózku inwalidzkim. Ogranicza to możliwość stosowania zabiegów fizykoterapeutycznych tylko do tych, które można wykonać przyłóżkowo.

Masaż

Zasadnicze leczenie masażem nie odbiega od podanego dla okresów Ii i Iii. W masażu klasycznym dodatkowo postępowaniem leczniczym należy objąć inne części ciała w zależności od potrzeb, np. kark, klatkę piersiową. Podstawowym celem w tym okresie jest przeciwdziałanie zanikom mięśniowym i zrostom oraz ogólne usprawnienie narządu ruchu. Główny nacisk w masażu kładziemy na rozcierania i ugniatania podłużne.

Postępowanie segmentarne pozostaje bez zmian.

Kinezyterapia

Obejmuje ćwiczenia z I, Ii i Iii okresu rehabilitacji ze szczególnym uwzględnieniem:

- ćwiczeń zwiększających siłę mięśni,

- redresji,

- ćwiczeń oddechowych,

- nauki czynności dnia codziennego

w natężeniu i ilości stosownych do stanu zdrowia pacjenta.

Leczenie operacyjne w r.z.s.

Coraz częściej w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów stosuje się leczenie operacyjne. Można wyróżnić dwa rodzaje operacji. - Operacje profilaktyczno-lecznicze wykonywane we wczesnym okresie choroby. Są to zabiegi z zakresu "chirurgii błony maziowejż)ş. Zapobiegają one destrukcji oraz zniekształceniom stawów i ścięgien.

- Operacje korekcyjno-rekonstrukcyjne. Wykonywane są u chorych z zaawansowanymi zmianami chorobowymi i destrukcją stawów.

Najlepsze wyniki uzyskuje się po operacjach profilaktyczno-leczniczych wykonywanych we wczesnym okresie, w którym ograniczenie ruchomości stawu spowodowane jest wysiękiem i bólem, a nie głębszymi zmianami anatomicznymi. Leczenie operacyjne musi być prowadzone przy ścisłej współpracy lekarzy i całego zespołu rehabilitacyjnego, gdyż konieczne jest tu prawidłowe postępowanie zarówno przed, jak i po operacji.

Masaż

W masażu celem postępowania przedoperacyjnego jest osiągnięcie maksymalnej wydolności układu oddechowego i krążenia, a także przygotowanie miejsca operacji poprzez podniesienie tonusu mięśniowego oraz wzmożenie procesów przemiany materii w tym miejscu.

Odpowiednią wydolność układu oddechowego jak i krążenia osiągamy przez wykonywanie masażu segmentarnego w obrębie grzbietu, klatki piersiowej, kończyn górnych i dolnych. Zwiększenie napięcia mięśniowego i wzmożenie przemiany materii w miejscu planowanej operacji realizujemy poprzez wykonywanie masażu klasycznego stosując: głaskania, intensywne rozcierania (zarówno podłużne, jak i poprzeczne), ugniatania poprzeczne i podłużne, mieszenie, uciski, wibrację, roztrząsanie i wałkowanie. Użycie odpowiednich technik jest uzależnione od planowanego miejsca operacji i powinno obejmować zarówno staw, jak i tkanki położone powyżej i poniżej (np. przy zabiegu w obrębie stawu kolanowego masażem objęte będzie podudzie, staw kolanowy i udo). Oczywiście intensywność technik musi być dostosowana do stanu chorobowego pacjenta.

Postępowanie pooperacyjne musi uwzględnić:

- zmiękczenie blizny (patrz rozdz. "Rany i bliznyż)ş),

- wzmocnienie mięśni grzbietu w związku z dłuższym przebywaniem pacjenta w łóżku po operacji,

- po zabiegu chirurgicznym wykonanym w obrębie kończyny dolnej należy wzmocnić mięśnie drugiej kończyny dolnej (pacjent będzie "oszczędzał" kończynę operowaną, a tym samym przeciążał kończynę zdrową) oraz mięśnie kończyn górnych (pacjent będzie się poruszał o kulach).

Wzmocnienie mięśni, zarówno w obrębie grzbietu, jak i kończyn, uzyskujemy wykonując masaż klasyczny z wykorzystaniem: głaskań, intensywnych rozcierań, ugniatań podłużnych, ucisków, wibracji i delikatnego roztrząsania.

Ze względu na zmiany chorobowe nie wykonuje się masażu izometrycznego.

2. Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów

Polyarthritis chronica juwenilis

Jest to zapalenie stawów, które wystąpiło przed 16 rokiem życia. Czas trwania jego objawów wynosi przynajmniej 3 miesiące. Jednocześnie należy wykluczyć inne choroby, w przebiegu których dochodzi do odczynu stawowego. W zależności od objawów początkowych wyróżniamy:

- postać układową,

- postać z zajęciem wielu stawów,

- postać z zajęciem niewielu stawów.

2.1. Postać układowa

młodzieńczego przewlekłego

zapalenia stawów

(choroba Stilla)

Choroba zaczyna się gwałtownie z wysoką gorączką o przebiegu septycznym. Często występuje wysypka plamistogrudkowa o różowym zabarwieniu. Może również wystąpić rumień wielopostaciowy. W badaniu stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych i śledziony, rzadziej powiększenie wątroby. Dochodzi również do zapalenia: mięśnia sercowego, osierdzia, opłucnej i otrzewnej. Stan chorego bywa bardzo ciężki i może dojść do zejścia śmiertelnego.

Na początku choroby objawy stawowe są słabo zaznaczone lub nie występują w ogóle. Stopniowo może dojść do zapalenia wielostawowego, głównie stawów kolanowych, nadgarstków, stawów śródręczno-palcowych i śródstopno-palcowych oraz skokowych. Zapaleniu stawów mogą towarzyszyć stany zapalne pochewek ścięgnistych. U niektórych chorych zmiany stawowe rozwijają się bardzo szybko. Dochodzi do rozległej destrukcji kości, zahamowania wzrostu i niedorozwoju żuchwy.

Choroba przebiega z nawracającymi zaostrzeniami, po których następuje okres remisji (czasami wieloletni).

Choroba Stilla może występować również u osób dorosłych jako kolejne zaostrzenie lub po raz pierwszy, przeważnie w trzeciej dekadzie życia. Na wcześniejsze przebycie choroby wskazuje niedorozwój żuchwy (ż(ştwarz ptasiaż)ş).

W badaniu radiologicznym stwierdza się zmiany podobne do występujących w r.z.s. Chorobą objęte są zarówno duże, jak i małe stawy rąk i stóp, głównie nadgarski i kości stępu.

W późniejszym okresie dochodzi do rozległych zrostów kostnych w dużych stawach. Długotrwały proces chorobowy powoduje przyspieszenie pojawiania się i dojrzewania jąder kostnienia, co prowadzi do zaburzenia wzrostu, przerostu i zniekształceń nasad. W kręgosłupie szyjnym stwierdza się w stawach międzywyrostkowych zmiany zapalne, które prowadzą do ich zarośnięcia.

Stosowane zabiegi

Układowy charakter tej postaci młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów bardzo utrudnia postępowanie rehabilitacyjne. Zabiegi mogą być stosowane jedynie w okresach remisji, nigdy zaostrzenia. Wykonywanie zabiegów musi być ściśle dostosowane do stanu chorobowego pacjenta z uwzględnieniem rozległych zmian narządowych.

Fizykoterapia

Zabiegi fizykoterapeutyczne dobierane są spośród zabiegów stosowanych w r.z.s. w zależności od stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy interferencyjne, ultradźwięki, krioterapię, magnetoterapię, laseroterapię, natrysk biczowy, masaż wirowy, masaż podwodny, saunę, kąpiele lecznicze, wody mineralne, psychoterapię. Rodzaj i ilość zabiegów ustala lekarz prowadzący w zależności od stanu zdrowia, chorób towarzyszących i tolerancji zabiegów przez pacjenta.

Masaż

Jeżeli nie ma przeciwwskazań do wykonywania masażu, stosujemy postępowanie klasyczne, takie jak w I okresie r.z.s., dobierając techniki w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Stosujemy masaż z wykorzystaniem początkowo dwóch technik: głaskania i wibracji. Opracowujemy kończyny górne i dolne oraz kręgosłup celem normalizacji stanów pobudzenia układu nerwowego i uaktywnienia drenażu tkankowego. Należy opracować (przy zastosowaniu głaskania i wibracji) również klatkę piersiową celem usprawnienia oddychania. Po dwóch do pięciu zabiegach, jeżeli pacjent dobrze toleruje masaż, możemy dołączać inne techniki w kolejności: rozcieranie, ugniatanie podłużne i uciski. W miarę wzrastania ilości zabiegów podstawową techniką stosowanego masażu staje się rozcieranie (zwłaszcza w okolicy stawów) i właśnie tej technice należy poświęcić najwięcej czasu w trakcie zabiegu. Należy zwrócić uwagę na opracowanie odcinka szyjnego kręgosłupa celem spowolnienia procesu powstawania zrostów. Wykonując masaż w obrębie karku i szyi, musimy uwzględnić ewentualne wysokie ciśnienie krwi i przy jego występowaniu zredukować ilość rozcierań. Przy wystąpieniu zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych stosujemy specyficzne opracowanie (patrz: "Zapalenie pochewek ścięgnistychż)ş). Zamiast masażu klasycznego można wykonywać masaż segmentarny w chorobach mięśni, kości i stawów. Zaletą zastosowania masażu segmentarnego jest nieobciążanie układu krążenia i układu oddechowego, co przy układowym przebiegu choroby jest bardzo istotne.

Po zabiegu kinezyterapii, celem usprawnienia transportu tkankowego, można wykonać drenaż limfatyczny.

Kinezyterapia

Jeżeli nie ma przeciwwskazań do stosowania gimnastyki leczniczej, wykonujemy ćwiczenia:

- ogólnousprawniające,

- oddechowe.

W zależności od stanu zdrowia pacjenta stosujemy ćwiczenia jak w r.z.s.

2.2. Postać wielostawowa

młodzieńczego przewlekłego

zapalenia stawów

Choroba występuje głównie u dziewczynek, najczęściej między 8 a 10 rokiem życia. Początek choroby jest powolny z towarzyszącymi objawami ogólnymi (zmniejszenie masy ciała, stany podgorączkowe). Zmiany w stawach są symetryczne i dotyczą szczególnie stawów kolanowych, stawów biodrowych, nadgarstków oraz drobnych stawów rąk i stóp. Często zajęte są stawy odcinka szyjnego kręgosłupa z tendencją do tworzenia się zrostów. Wskutek zatrzymania wzrostu nasad kostnych oraz skłonności do zaniku kości długich dochodzi do zahamowania wzrostu.

Fizykoterapia

W leczeniu stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy interferencyjne, ultradźwięki, krioterapię, magnetoterapię, laseroterapię, natrysk biczowy, masaż wirowy, masaż podwodny, saunę, kąpiele lecznicze, wody mineralne, psychoterapię. Rodzaj i ilość zabiegów ustala lekarz prowadzący w zależności od stanu zdrowia, chorób towarzyszących i tolerancji zabiegów przez pacjenta.

Masaż

Jeżeli nie ma przeciwwskazań do wykonywania masażu, stosujemy postępowanie jak w Ii i Iii okresie r.z.s.

Poza rozcieraniem dużo uwagi poświęcamy ugniataniom. Mają one usprawnić transport tkankowy, a jednocześnie przeciwdziałać zanikom mięśniowym. Oczywiście stosujemy tylko ugniatania podłużne. Uwzględniając postępujący charakter choroby oraz fakt osłabiania odporności organizmu i rozprzestrzeniania się procesu chorobowego, mimo stosowania większej ilości technik zmniejszamy zarówno siłę, jak i czas masażu. Zbyt intensywny masaż mógłby doprowadzić do zaostrzenia objawów chorobowych. W takim przypadku, po uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym, należy do czasu remisji przerwać zabiegi.

2.3. Młodzieńcze przewlekłe

zapalenie stawów z zajęciem

niewielu stawów

Postać ta występuje u około 25 procent chorych na młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów. W grupie tej przeważają chłopcy. Proces zapalny obejmuje początkowo 1-4 stawy, najczęściej kończyn dolnych.

Podobnie jak w poprzedniej postaci przebieg jest zbliżony do r.z.s. u dorosłych. Dochodzi do zahamowania wzrostu nasad kostnych i zaniku kości długich oraz tworzenia się zrostów kostnych między kręgami szyjnego odcinka kręgosłupa. W przebiegu tej postaci choroby dosyć często dochodzi do stanów zapalnych narządu wzroku, co stwarza konieczność prowadzenia stałej obserwacji okulistycznej.

Fizykoterapia

Stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy interferencyjne, ultradźwięki, krioterapię, magnetoterapię, laseroterapię, natrysk biczowy, masaż wirowy, masaż podwodny, saunę, kąpiele lecznicze, wody mineralne, psychoterapię. Rodzaj i ilość zabiegów ustala lekarz prowadzący w zależności od stanu zdrowia, chorób towarzyszących i tolerancji zabiegów przez pacjenta.

Masaż

Jeżeli nie ma przeciwwskazań do wykonywania masażu, stosujemy postępowanie jak w Ii i Iii okresie r.z.s.

Stosujemy rozcierania i ugniatania podłużne, które to techniki mają usprawnić transport tkankowy i przeciwdziałać zanikom mięśniowym. W zależności od stanu chorobowego pacjenta dobieramy czas i intensywność masażu. W miarę posuwania się procesów chorobowych zmniejszamy stopniowo zarówno czas, jak i intensywność zabiegu. Zbyt intensywny masaż mógłby doprowadzić do zaostrzeń objawów chorobowych. W takim przypadku, po uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym, należy do czasu remisji przerwać zabiegi.

W celu zwiększenia efektu rehabilitacji leczniczej można wykonywać po zabiegu kinezyterapii drugi zabieg masażu, tym razem segmentarny, wg schematu postępowania jak w chorobach mięśni, kości i stawów, lub drenaż limfatyczny kończyn i grzbietu celem wzmożenia transportu tkankowego po wysiłku (kinezyterapia). Stosowanie jednej z tych metod, a nie masażu klasycznego, jest celowe. Masaż klasyczny mógłby przeciążyć układ krążenia i oddychania. Pamiętamy bowiem, że zapotrzebowanie na tlen i nasilenie czynności układu sercowo-naczyniowego jest przy masażu klasycznym prawie dwukrotne, gdy tymczasem przy masażu segmentarnym lub drenażu limfatycznym zapotrzebowanie na tlen nawet maleje, przy jednoczesnym dużym usprawnieniu układu krążenia. Należy zwrócić uwagę na opracowanie odcinka szyjnego kręgosłupa celem spowolnienia powstawania zrostów. Wykonując masaż w obrębie karku i szyi, musimy uwzględnić ewentualne wysokie ciśnienie krwi i przy jego występowaniu zredukować ilość rozcierań.

Przy wystąpieniu zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych stosujemy specyficzne opracowanie (patrz: "Zapalenie pochewek ścięgnistychż)ş).

Kinezyterapia

Jeżeli nie ma przeciwwskazań do stosowania gimanastyki leczniczej, wykonujemy ćwiczenia:

- ogólnousprawniające,

- oddechowe.

W zależności od stanu zdrowia pacjenta stosujemy ćwiczenia jak w r.z.s.

3. Twardzina układowa

Scleroderma

Twardzina układowa jest to przewlekła, postępująca choroba układowa tkanki łącznej w obrębie skóry, tkanki podskórnej, układu kostno-stawowego i niektórych narządów wewnętrznych (przewód pokarmowy, płuca, serce, nerki), polegająca na powstawaniu obrzęku i zwyrodnienia substancji pozakomórkowej z późniejszym jej włóknieniem i zanikiem.

Przyczyna choroby nie jest znana. Bierze się pod uwagę predyspozycje genetyczne.

Choroba występuje 2-3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Początek choroby przypada najczęściej między 30 a 50 rokiem życia. Choroba może być poprzedzona występowaniem zespołu Raynauda (ból, blednięcie i sinienie palców rąk pod wpływem zimna). Jednym z wczesnych objawów jest uogólniony obrzęk tkanki podskórnej. W późniejszym okresie dochodzi do typowych zmian w obrębie skóry, która staje się grubsza, nieelastyczna, połyskliwa. Zmiany te dotyczą najczęściej skóry palców rąk. Charakterystyczny jest tu zanik opuszek palców i ich stwardnienie. Dochodzi również do upośledzenia ruchomości stawów. W obrębie twarzy występuje zanik skrzydełek nosa i czerwieni wargowej, a wokół ust tworzą się promieniste zmarszczki. Upośledzona jest mimika twarzy oraz występują trudności w otwieraniu ust. Zmiany skórne mogą występować również w okolicy tułowia i części bliższych kończyn. Manifestują się one brunatnym zabarwieniem tych miejsc. W tkance podskórnej i podśluzowej (np. przewodu pokarmowego) może dochodzić do odkładania się soli wapnia (zespół CREST).

W nerkach, na skutek okołonaczyniowego włóknienia w kłębuszkach, dochodzi do zwiększenia stężenia reniny i nadciśnienia oraz niewydolności nerek. W 2/3 przypadków obserwuje się zaburzenie perystaltyki przełyku (trudności w połykaniu). Często obserwuje się zaburzenia wchłaniania na skutek rozszerzenia dwunastnicy i dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Zmiany włókniste w pęcherzykach płucnych - poprzez zmniejszenie wymiany gazowej - są przyczyną duszności i innych objawów niewydolności oddechowej. W 50-80 procentach przypadków obserwuje się zmiany w sercu wskutek wewnątrzsercowego objawu Raynauda (okresowy skurcz małych naczyń wieńcowych). Powtarzające się niedokrwienie prowadzi do powstania ognisk uszkodzenia i włóknienia. Zmiany w sercu powodują duszność, bóle w klatce piersiowej, powiększenie granic serca, zaburzenia rytmu, tarcie osierdzia i niewydolność krążenia.

Objawy zapalenia stawów i bóle stawowe występują u około 30 procent chorych. Zwykle przebieg jest łagodny, choć dochodzi do powstawania nadżerek w kościach. Włóknienie pochewek ścięgnistych może powodować zniekształcenia stawów rąk.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest przeciwdziałanie powstawaniu przykurczów, poprawa miejscowego ukrwienia skóry, depolimeryzacja kolagenu, zmiękczenie twardych nacieków oraz poprawa ruchomości stawów.

Fizykoterapia

W postępowaniu fizykoterapeutycznym stosuje się okłady parafinowe na twarde nacieki i przykurcze, ultradźwięki (przy uwzględnieniu przeciwwskazań), jontoforezę, gorące miejscowe natryski, masaż podwodny, masaż wirowy, kąpiele (radonowe, siarczkowo-siarkowodorowe), okłady borowinowe.

Masaż

Skuteczne są tu dwa sposoby postępowania.

Sposób pierwszy polega na wykonywaniu masażu klasycznego z zastosowaniem głaskań, rozcierań, łagodnych ugniatań podłużnych i ucisków jednoczesnych, wibracji poprzecznej i techniki, którą można określić mianem "uruchamianież)ş. Technika ta zbliżona jest w wykonaniu do rozcierania kolistego, jednak nacisk palców jest na tyle duży, że nie przesuwają się one po skórze, lecz razem z nią. Po wykonaniu kilku ruchów kolistych w miejscu przestawiamy rękę powyżej (w kierunku wykonywanego masażu). Stosując wymienione techniki masujemy kończyny dolne i górne, grzbiet i klatkę piersiową (ze szczególnym uwzględnieniem opracowania przestrzeni międzyżebrowych) oraz - w razie potrzeby - twarz.

Sposób drugi postępowania polega na wykonywaniu zabiegów drenażu limfatycznego. Dodatkową zaletą tej metody, poza poprawą ogólnej sprawności, jest nieobciążanie układu krążenia i układu oddechowego, co jest bardzo ważne przy istnieniu upośledzenia w funkcjonowaniu tych układów.

Mimo dolegliwości ze strony nerek, płuc i serca nie zaleca się stosowania masażu segmentarnego ze względu na wręcz niemożliwe wykrywanie zmian odruchowych, jak również trudną do przewidzenia (patologiczną) reakcję na masaż ze strony skóry, tkanki łącznej i mięśni.

Należy pamiętać, że nie wolno doprowadzić do zmęczenia pacjenta masażem.

Kinezyterapia

Przy uwzględnieniu ogólnego stanu pacjenta stosujemy:

- ćwiczenia ogólnousprawniające,

- ćwiczenia redresyjne,

- gimnastykę oddechową.

Należy pamiętać, że gimnastyka (podobnie jak masaż) musi być przeprowadzana z umiarem, to znaczy nie powinna męczyć pacjenta.

4. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk)

Spondyloarthritis ankylopoetica

choroba Pierre-Marie Strumplla i Lorraina

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk) jest przewlekłym procesem zapalnym o nie ustalonej etiologii. Uważa się, że jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie, na które nakłada się bliżej nie sprecyzowany egzogenny czynnik, najprawdopodobniej infekcyjny. Choroba atakuje głównie stawy krzyżowo-biodrowe, stawy kręgosłupa i tkanki okołokręgosłupowe. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Początek choroby przypada zwykle między 15 a 30 rokiem życia. W większości przypadków rozpoczyna się od bólu o głuchym, tępym charakterze w okolicy krzyżowo-pośladkowej, promieniującego do ud lub pachwin. Bólowi towarzyszy uczucie sztywności przy wykonywaniu ruchów. Obserwuje się również osłabienie ogólne, szybkie męczenie się, brak apetytu, spadek wagi oraz stany podgorączkowe. Niekiedy choroba może się rozpocząć przemijającym wysiękiem w jednym stawie kolanowym lub zapaleniem tęczówki. Wszystkie te objawy mogą być tak dyskretne, że właściwe rozpoznanie zostaje ustalone po dłuższym okresie czasu, a nawet po kilku latach trwania choroby. Jednymi z pierwszych objawów są obustronne zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych. Szpara tych stawów staje się nierówna, zatarta, a w miarę postępu choroby może dojść do jej całkowitego zarośnięcia. W dalszym przebiegu choroby zajęte zostają stawy drobne kręgosłupa i stawy żebrowo-kręgowe.

Zajęcie odcinka lędźwiowego daje w początkowym okresie bolesność, zniesienie lordozy lędźwiowej, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych i postępujące ograniczenie ruchomości aż do usztywnienia. Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa wraz ze stawami żebrowo-kręgowymi i żebrowo-poprzecznymi może powodować opasujące bóle klatki piersiowej, ograniczenie ruchomości, w dalszej kolejności kifozę odcinka piersiowego aż do usztywnienia klatki piersiowej. Wymusza to przeponowy tor oddychania. Mimo zmniejszenia pojemności życiowej płuc nie obserwuje się niewydolności oddechowej.

Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa początkowo powoduje bolesność przy ruchach głową, a następnie ograniczenie ruchomości aż do całkowitego usztywnienia.

W przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa mogą być zajęte stawy biodrowe i barkowe. Drobne stawy obwodowe - zwłaszcza kończyn górnych - zaatakowane są tylko wyjątkowo (tzw. postać skandynawska zzsk). Jeżeli stawy kończyn górnych i dolnych pozostają wolne, to nawet całkowite unieruchomienie kręgosłupa w niewielkim stopniu zmniejsza sprawność życiową pacjenta. Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa kompensowane jest bowiem ruchami w stawach biodrowych, a ograniczenie ruchomości klatki piersiowej - ruchomością przepony.

W obrazie radiologicznym obserwuje się kostnienie tkanki okołokręgosłupowej i chrzęstnej. Pojawiają się syndesmofity. Początkowo pomiędzy trzonami kręgów: dwunastego piersiowego i pierwszego oraz drugiego lędźwiowego, a w późniejszym okresie choroby wzdłuż całego kręgosłupa. Sprawia to, że na zdjęciu rtg kręgosłup przypomina wyglądem kij bambusowy. Zauważa się również zwapnienie więzadła podłużnego przedniego. Niekiedy obserwuje się sklerotyzację przylegających trzonów kręgowych oraz destrukcję płytek trzonów, a w zaawansowanych przypadkach wytworzenie kręgu klinowatego. Miejsce to jest z reguły wolne od syndesmofitów. Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa w zaawansowanym okresie choroby może być ustalone na podstawie charakterystycznej sylwetki chorego.

Rodzaj i ilość stosowanych zabiegów uzależnione są od okresu choroby. Wyróżnić tu możemy zabiegi stosowane w okresie zaostrzeń oraz w okresie remisji choroby.

Okres zaostrzeń

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest osiągnięcie efektu przeciwbólowego. W zależności od indywidualnej tolerancji pacjenta stosuje się: okłady z termoforu lub poduszki elektrycznej (łagodne ciepło), sollux, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy interferencyjne, jontoforezę, diatermię krótkofalową i mikrofalową, laseroterapię, terapuls. W okresie tym nie stosujemy ani zabiegów masażu, ani kinezyterapii.

Okres remisji

Stosowane zabiegi

Po cofnięciu się ostrych objawów zapalnych oraz po okresach zaostrzeń celem stosowanych zabiegów jest:

- złagodzenie bólu,

- rozciągnięcie i rozluźnienie napiętych mięśni,

- poprawa ukrwienia

- obniżenie napięcia układu sympatycznego,

- poprawa ruchomości,

- hamowanie postępowania procesu chorobowego.

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosujemy: prądy interferencyjne, promieniowanie nadfioletowe, galwanizację, jontoforezę, diatermię krótkofalową i mikrofalową, laseroterapię, terapuls, polewanie kręgosłupa gorącą wodą (38-40 stopni C), gorące natryski wachlarzowe, masaż podwodny, masaż wibracyjny, saunę, promieniowanie podczerwone, kąpiele solankowe, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, kąpiele radonowe, okłady z pasty lub papki borowinowej. Oczywiście ilość zabiegów, jak również ich parametry są dobierane indywidualnie przez lekarza prowadzącego. Bardzo skuteczne okazały się ultradźwięki skojarzone z prądami diadynamicznymi.

Masaż

Stosowany masaż jest uzależniony od nasilenia zmian. Ustalając sposób wykonywania masażu, należy wykorzystać znajomość dalszego rozwoju choroby. Pozwoli to nie tylko na działanie lecznicze w miejscach zajętych procesem chorobowym, ale również na działanie spowalniające rozwój choroby. We wczesnym okresie choroby (jeżeli możliwe jest rozpoznanie) stosujemy masaż klasyczny ud, stawów biodrowych i pośladków oraz odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Wykorzystujemy: głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne, wibrację poprzeczną i roztrząsanie. Podstawową techniką są rozcierania. Dodatkowo należy wykonać masaż klasyczny klatki piersiowej i grzbietu z dołączeniem chwytu posuwu po obu stronach (technika masażu segmentarnego). Alternatywnym rozwiązaniem jest wykonanie masażu segmentarnego grzbietu, klatki piersiowej i miednicy w obu pozycjach (bez wstrząsania miednicy).

Gdy dojdzie do zajęcia odcinka lędźwiowego wykonujemy masaż klasyczny stawów biodrowych i odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, stosując głaskania, dużo rozcierań, jeżeli można - ugniatania podłużne i wibrację poprzeczną. Zapobiegawczo wykonujemy masaż klasyczny (z dużą ilością rozcierań i ugniatań podłużnych) lub segmentarny grzbietu i klatki piersiowej. W miarę zajmowania odcinka piersiowego wykonujemy masaż klasyczny stawów biodrowych i całego grzbietu z zastosowaniem: głaskań, dużej ilości rozcierań, jeżeli można - ugniatań podłużnych i wibracji poprzecznej. Należy również wykonać masaż klasyczny lub segmentarny klatki piersiowej (bez chwytów: okołołopatkowego, podłopatkowego i sprężynowania klatki piersiowej). Do masażu klatki piersiowej należy dołączyć masaż stawów ramiennych i karku.

Bardzo ważne jest ułożenie pacjenta przy masażu. Ze względu na występujące deformacje kręgosłupa niezbędne jest zastosowanie klinów i wałków podkładanych pod brzuch i klatkę piersiową pacjenta. Przy zajętym odcinku szyjnym ograniczamy się do wykonania masażu klasycznego stawów biodrowych, grzbietu i klatki piersiowej oraz stawów ramiennych i karku. Stosujemy przede wszystkim głaskania, rozcierania, jeśli można - ugniatania podłużne i wibrację. Do opracowania karku można zastosować masaż segmentarny.

W zaawansowanej chorobie, dbając o ogólny stan zdrowia pacjenta i jego sprawność oraz jeżeli nie ma przeciwwskazań, można dołączyć masaż kończyn dolnych.

Kinezyterapia

Celem stosowania kinezyterapii jest:

- utrzymanie jak największej ruchomości stawów kręgosłupa, klatki piersiowej i stawów kończyn,

- przeciwdziałanie napięciom mięśniowym,

- przeciwdziałanie bólom,

- zapobieganie usztywnieniu stawów w niefunkcjonalnym ułożeniu, - wyrabianie prawidłowych kompensacji,

- wzmocnienie siły mięśni, głównie w obrębie prostowników grzbietu i stawów biodrowych.

W kinezyterapii we wczesnym okresie choroby stosuje się codzienną gimnastykę poranną o charakterze ogólnie usprawniającym. Zaleca się pacjentowi prowadzenie ruchowo aktywnego trybu życia (turystyka piesza, pływanie). Pacjent powinien spać na twardym, równym podłożu, jak najczęściej w pozycji na brzuchu.

W okresie pełnego rozwoju choroby stosuje się:

- ćwiczenia oddechowe z uaktywnieniem toru przeponowego, - ćwiczenia samowspomagające,

- ćwiczenia redresyjne,

- ćwiczenia zwiększające ruchomość kręgosłupa,

- ćwiczenia kończyn,

- ćwiczenia w wodzie.

Uwaga!

Nie prowadzi się ćwiczeń statycznych i oporowych!

5. Choroba zwyrodnieniowa stawów

(Arthrosis, osteoarthrosis)

Chorobą zwyrodnieniową stawów nazywamy zmiany chorobowe oraz zespół zjawisk, które powodują upośledzenie funkcji ruchowej stawów lub ból przy wykonywaniu ruchu. Ten zespół zjawisk to zmiany destrukcyjne chrząstek stawowych spowodowane:

- uszkodzeniami mechanicznymi,

- toksycznymi zmianami odczynowymi,

- czynnikami naprawczymi,

- zmianami wynikającymi ze starzenia się.

Proces zużywania się chrząstki stawowej rozpoczyna się niemal po urodzeniu i z wiekiem tak się nasila, że po 40 - 50 latach życia zmiany są uchwytne w badaniu radiologicznym. Oczywiście, wystąpienie czynników mechanicznych czy toksycznych może prowadzić do wcześniejszego pojawienia się zmian w jednym lub w kilku stawach.

Zarówno upośledzenie ruchu, jak i ból rzadko są wywołane bezpośrednio przez zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w stawie. O wiele częściej przyczyną tych dolegliwości są przeciążenia mięśni i aparatu więzadłowego w obrębie chorego stawu. Jedynie zmiany w obrębie kręgosłupa nie występują stale. Często zdarza się, że duże zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze nie powodują odczuć chorobowych i odwrotnie - ledwie zauważalne w rtg zmiany mogą wywoływać dolegliwości o dużym nasileniu.

W odróżnieniu od tzw. chorób zapalnych stawów zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze nie wywołują uogólnionych objawów chorobowych (podwyższenie temperatury, ubytek wagi, przyspieszone opadanie krwinek, przesunięcia w obrazie morfologicznym krwi).

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze rozwijają się najczęściej w kręgosłupie, w stawach: międzypaliczkowych dalszych rąk, podstawowych I kości śródręcza, podstawnych paliczków, kolanowych i biodrowych. Najpoważniejszy problem kliniczny stanowią zmiany w stawach biodrowych i kolanowych oraz zmiany w części lędźwiowej kręgosłupa, szczególnie na poziomie L5-S1, które mogą wywoływać zespół rwy kulszowej. Na obraz radiologiczny tych zmian składają się:

- zwężenie "szpar stawowych" lub krążków międzykręgowych (przeważnie nierównomierne, największe w osi działania sił),

- osteofity w kształcie dziobiastych kostnych narośli, najczęściej w sąsiedztwie krawędzi powierzchni stawowych nasad,

- zagęszczenie tkanki kostnej wzdłuż powierzchni nasad, - jamkowate ubytki pod powierzchnią nasad, zlokalizowane najczęściej w stawach kończyn dolnych w osi największego obciążenia.

Ból, jeśli występuje, pojawia się przy rozpoczęciu ruchu oraz po dłuższym jego trwaniu. W spoczynku odczuwany jest rzadko i tylko wtedy, gdy przy dłuższym obciążeniu stawu wytwarza się wtórnie odczyn zapalny. Szczególny rodzaj bólu (bardzo gwałtownego) może pojawić się przy nagłym rozblokowaniu stawu przez wolne ciało stawowe. Wyjątek stanowi ból związany z naciskiem na korzonek nerwowy przez osteofit, wypadnięty fragment krążka międzykręgowego lub wskutek podwichnięcia w stawach kręgosłupa. Cechą tego bólu jest jego promieniowanie daleko na obwód, wzdłuż korzonka. Ograniczenie ruchu wywołane zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi dotyczy amplitudy. Nigdy nie dochodzi do całkowitego zniesienia ruchu i do zesztywnienia.

5.1. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

kręgosłupa

Stwierdza się je u co najmniej połowy populacji po 55 roku życia i praktycznie u wszystkich osób począwszy od 65 roku życia. W młodszym wieku zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa idą w parze ze znaczną skoliozą lub nadmierną lordozą. Występują także po urazie kręgosłupa, gruźliczym lub gronkowcowym zapaleniu kręgosłupa, w stanie po chorobie Scheuermanna, wypadnięciu jądra miażdżystego na skutek defektu strukturalnego pierścienia włóknistego.

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kręgosłupa dotyczyć mogą: - trzonów kręgów,

- krążków międzykręgowych,

- stawów międzykręgowych tylnych,

- stawów unkowertebralnych (Luschki),

- wyrostków kolczystych (choroba Baastrupa),

- stawów krzyżowo-biodrowych.

Zmiany w krążkach i trzonach są najczęściej wzajemnie uwarunkowane. Naruszenie integralności krążka powoduje patologiczną ruchomość trzonów i tworzenie się, wskutek pociągania, osteofitów. Zdarzają się jednak odosobnione dyskopatie bez odczynu wytwórczego trzonów. Zmiany w krążkach polegają albo na zmniejszeniu ich sprężystości na skutek zmiany składu chemicznego (zmniejszenia zawartości wody w jądrze galaretowatym), albo na uszkodzeniu (rozdarciu) poszczególnych włókien pierścienia włóknistego lub pasma włókien Sharpeya, wzmacniającego strukturę od przodu. Następstwem tych zmian jest zmniejszenie wymiarów krążka oraz przesuwanie się jego zawartości ku tyłowi, ku przodowi lub na boki. Nacisk krążka na więzadła, a także przesuwanie się trzonów w stosunku do siebie pociąga za przyczepy głębiej położonych więzadeł i powoduje wytworzenie się osteofitów. Osteofity tworzą się wzdłuż przedniej i bocznej krawędzi trzonów, ponieważ więzadła są tutaj luźno związane z krążkiem. Nie tworzą się natomiast z tyłu ze względu na mocne więzadło podłużne tylne, które jest ściśle zrośnięte z pierścieniami włóknistymi i trzonami na całej długości.

5.1.1. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

odcinka szyjnego

Zwężenie krążków i osteofity spotyka się najczęściej w odcinkach C4-C5, C5-C6, C6-C7, nieco rzadziej C7-Th1 i C3-C4. Rzadko spotyka się zmiany w wyższych odcinkach kręgosłupa szyjnego. Występują one częściej u mężczyzn i u pracowników umysłowych. Bardzo często siedzibą zmian

zwyrodnieniowo-wytwórczych są stawy unkowertebralne, z osteofitami wystającymi do światła otworów międzykręgowych. Osteofity mogą uciskać korzenie nerwowe, zwłaszcza w odcinku C6-C7, i być przyczyną rwy ramiennej. Badania wykazują jednak, że zmianom tym rzadko towarzyszą objawy. Właściwe stawy międzykręgowe (tylne) bywają objęte procesem

zwyrodnieniowo-wytwórczym równocześnie ze zmianami krążków i trzonów na tym samym poziomie. Są one szczególnie nasilone przy pogłębionej lordozie szyjnej.

Jeżeli wystąpią zmiany na poziomie C2-C3 i C3-C4, mogą podrażnić przydankę przebiegającej w pobliżu tętnicy kręgowej i wywoływać zespół Barre-Lieou.

Proces zwyrodnieniowo-wytwórczy odcinka szyjnego najczęściej jednak nie wywołuje dolegliwości, choć powodować może nadmierne ograniczenie skłonów głowy na boki i utrudniać oglądanie się do tyłu lub być przyczyną trzasków przy energicznych ruchach głową. Skłony do przodu i do tyłu są zwykle zachowane, ponieważ odbywają się one głównie w obrębie stawów szczytowo-potylicznych, a tu zmiany występują bardzo rzadko. W części przypadków chorzy odczuwają umiarkowany ból w szyi i w potylicy, występujący lub nasilający się w związku z trzymaniem głowy w niewygodnej pozycji, pod wpływem niekorzystnych czynników atmosferycznych lub w przebiegu drobnych infekcji.

5.1.2. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

odcinka piersiowego

Drobne osteofity wzdłuż przednio-bocznych krawędzi trzonów oraz zwężenie krążków, zwłaszcza w ich przednich odcinkach, są zjawiskiem bardzo pospolitym i to w coraz młodszym wieku. Po 70 roku życia dochodzi często do całkowitego zniszczenia przednich odcinków krążków i do częściowego lub całkowitego kościozrostu przednich krawędzi trzonów. Zmiany te są najwyraźniejsze w górnym i środkowym odcinku części piersiowej. Wytwarza się starcza kifoza typu Schmorla. Gdy dojdzie do całkowitego skostnienia przedniego odcinka, istniejące wcześniej osteofity mogą ulec całkowitej resorpcji i przednia powierzchnia kręgów wygładza się. Cały ten proces jest bezbolesny.

Odrębną postać, zlokalizowaną głównie w odcinku piersiowym, stanowią zmiany polegające na nowotworzeniu kości na przednio-bocznej powierzchni trzonów, obejmujące zwykle kilka kręgów niesymetrycznie, częściej po stronie prawej, z przechodzeniem nieregularnych nacieczeń kostnych z jednego trzonu na drugi ponad krążkami. Wytwarza się blok kostny z kilku trzonów, przy czym krążki pozostają z reguły nie naruszone. Przeciwnie, są one niejako oszczędzone, ponieważ ciśnienie przenosi się z jednego trzonu na drugi poprzez nowo wytworzoną kość, z pominięciem krążków. Zespół ten występuje częściej u mężczyzn, zwykle w podeszłym wieku, chociaż zdarza się i u młodszych.

Zmianom towarzyszą często ostrogi piętowe.

5.1.3. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

odcinka lędźwiowego

Występowanie osteofitów trzonów i zwężenie krążków międzykręgowych w tym odcinku wiąże się najczęściej z wykonywaniem przez dłuższy czas pracy polegającej na dźwiganiu ciężarów lub z częstymi urazami. Przeważnie zmiany dotyczą Iv lub V trzonu i krążków L4-L5, L5-S1 i L3-L4. Rozluźnienie spoistości pierścienia włóknistego w jego tylnej części na poziomie L4-L5, L5-5l lub rzadziej L3-L4, spowodowane wrodzoną słabością jego struktury, urazem lub powtarzającymi się mikrourazami, prowadzi do wypychania jądra miażdżystego ku tyłowi. Ono z kolei naciska na więzadło podłużne tylne, bogato unerwione, lub fragmenty krążka przemieszczają się po jednej lub po drugiej stronie więzadła do światła kanału kręgowego. Proces ten jest przyczyną napadowego, ostrego lub przewlekłego lędźwiobólu (lumbago) albo - w razie uciśnięcia korzonka L5 lub S1 - rwy kulszowej. Lędźwioból lub rwa kulszowa pojawiają się zwykle już w wieku 25-45 lat, choć w badaniu radiologicznym nie zauważa się ani zwężenia krążka, ani osteofitów. Duży wpływ na powstawanie zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych w odcinku lędźwiowym mają anomalie rozwojowe: sakralizacja L5, lumbalizacja S1 oraz kręgozmyk.

Stosowane zabiegi

Zabiegi stosuje się z reguły przy zaostrzeniu dolegliwości, które może wystąpić po wysiłku, przestudzeniu lub długim przebywaniu w niewygodnej pozycji. Często wykonanie serii 10 do 20 zabiegów usuwa dolegliwości. Zaostrzenia pojawiają się najczęściej w okresie wiosny i jesieni, co wiąże się ze znacznymi wahaniami temperatury i dużą wilgotnością powietrza. W związku z tym pacjent powinien profilaktycznie właśnie w tych okresach pobierać zabiegi fizykalne.

Celem stosowanych zabiegów jest:

- łagodzenie bólu,

- zmniejszenie napięcia mięśniowego,

- rozluźnienie tkanek,

- odbarczenie kręgosłupa.

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się wybrane zabiegi, takie jak: parafinoterapia (okłady i zawijanie), promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, jontoforeza, prąd Traberta, prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne, diatermia krótkofalowa, diatermia mikrofalowa, ultradźwięki, krioterapia, laseroterapia, magnetoterapia, masaż podwodny, masaż wibracyjny, bicze szkockie, sauna, kąpiele solankowe, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, kąpiele radonowe.

Masaż

Możliwe są dwa sposoby postępowania: klasyczny i segmentarny. W postępowaniu klasycznym pierwsze dwa - trzy zabiegi wykonujemy lekko i krótko, aby nie doprowadzić do zaostrzenia dolegliwości. Należy zwracać uwagę na pojawienie się już na początku zabiegu znacznego przekrwienia tkanek w okolicy objętej zmianami chorobowymi. Odczyn ten należy traktować jako wskaźnik siły zastosowanego bodźca. W zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej, niezależnie od tego, który odcinek kręgosłupa objęty jest leczeniem, jeżeli nie ma przeciwwskazań, należy wykonywać masaż całego kręgosłupa i grzbietu. Stanowi on bowiem jednostkę funkcjonalną i podział kręgosłupa na części nie jest przy masażu wskazany. W masażu stosujemy techniki rozluźniające i rozgrzewające, a więc głaskania, rozcierania, których zadaniem - poza dostarczeniem ciepła - będzie również usuwanie zmian w mięśniach (myogelozy, wzmożone napięcie mięśniowe), dużo ugniatań podłużnych i ucisków jednoczesnych, delikatną wibrację poprzeczną i łagodne roztrząsanie. W celu rozluźnienia mięśni przykręgosłupowych można zastosować chwyt przyśrubowania prawo- i lewostronnego lub chwyt na mięsień najdłuższy grzbietu oraz chwyt posuwu po obu stronach (techniki masażu segmentarnego).

Ponieważ w omawianej chorobie dochodzi do zaburzenia pracy więzadeł i zmniejszenia grubości krążków międzykręgowych, występuje skłonność do podwichnięć w stawach kręgosłupa. W tym przypadku można po masażu klasycznym wykorzystać techniki terapii manualnej (trakcje, mobilizacje, manipulacje). Należy jednak pamiętać, że techniki te mogą być stosowane przez masażystów wyszkolonych w tym zakresie i posiadających niezbędne doświadczenie oraz przy uwzględnieniu przeciwwskazań do ich stosowania (przede wszystkim: osteoporoza, dyskopatia, niestabilność kręgosłupa, wszelkiego typu zrosty i wady rozwojowe).

Po około 10 zabiegach, kiedy dolegliwości znacznie się zmniejszyły bądź ustąpiły, zmieniamy sposób postępowania. Celem masażu będzie wzmocnienie siły mięśniowej, aby wytworzyć gorset mięśniowy, który będzie wspomagał zaburzoną pracę więzadeł. W masażu stosujemy wszystkie techniki masażu klasycznego z wyjątkiem oklepywań.

Chorobie zwyrodnieniowej często towarzyszą deformacje krzywizn kręgosłupa, takie jak:

- pogłębienie, spłycenie lub zniesienie lordozy szyjnej, - pogłębienie, spłycenie lub zniesienie lordozy lędźwiowej, - pogłębienie kifozy piersiowej,

- skrzywienia boczne kręgosłupa.

Przy pogłębionej lordozie lędźwiowej można wykonać wstrząsanie miednicy i uciski na odcinek piersiowy. Dobre efekty daje wykonywanie chwytu posuwu po obu stronach.

Przy spłyconej lordozie lędźwiowej można wykonywać uciski na odcinek lędźwiowy, a nie wolno wykonywać wstrząsania miednicy.

Przy skrzywieniu dołączamy specyficzne opracowanie jak w skrzywieniach kręgosłupa.

W postępowaniu segmentarnym wykonujemy masaż wg zasad omówionych w książce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupaż)ş.

Kinezyterapia

Postępowanie jest bardziej uzależnione od obrazu klinicznego niż od zmian zwyrodnieniowych poszczególnych odcinków kręgosłupa. Stosujemy tu: - ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia ogólnousprawniające,

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie.

5.2. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów biodrowych

(Coxarthrosis)

Koksartroza

Zmiany te dotyczą w jednakowym stopniu kobiet, jak i mężczyzn i ujawniają się zwykle po 40 roku życia. Najczęstszą przyczyną ich występowania są: - wady rozwojowe w postaci zwichnięcia stawu biodrowego, - nieprawidłowe wykształcenie stawu.

Zmiany zapalne i urazy dotyczą stosunkowo małego procentu chorych. Koksartrozy cechują się bólem przy ruchu, przykurczem kończyny i ograniczeniem zakresu ruchu. Największy ból występuje przy wstawaniu lub po dłuższym chodzeniu i odczuwany jest w okolicy pachwiny i w pośrodku, a często promieniuje na uda i kolana. Najczęściej kończyna jest przymusowo ustawiona w lekkim zgięciu, przywiedzeniu i rotacji na zewnątrz. Przy dłużej trwającej chorobie ujawnia się zanik mięśni uda i pośladka. W obrazie radiologicznym stwierdza się zwężenie szpary stawowej, obecność osteofitów, zmiany struktury kostnej (geody, zagęszczenia, zniekształcenie głowy kości udowej i panewki oraz przemieszczenie głowy w stosunku do panewki). Leczenie uzależnione jest od wielkości zmian. Wyróżniamy tu leczenie zachowawcze, którego główną cechą jest oszczędzanie stawu, oraz leczenie chirurgiczne: różne postacie osteotomii, usztywnienie chirurgiczne, endoprotezy.

5.3. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów kolanowych

(Gonarthrosis)

Gonartroza

Zmiany w tych stawach stanowią drugą, po stawach biodrowych, lokalizację pod względem nasilenia dolegliwości. W 3/4 przypadków choroba dotyczy kobiet. Rozpoczyna się w wieku 40-60 lat i występuje częściej u osób otyłych. Obok samych zmian w stawie kolanowym stwierdza się nierzadko żylaki, obrzęki podudzi, przebarwienie i zmiany troficzne skóry. Dolegliwości te często występują u osób, które narażone były na kontuzje kończyn dolnych oraz prowadziły stojący tryb życia. Czynnikiem usposabiającym są inne zmiany w postaci płaskostopia, koślawości lub szpotawości kolan, koślawości lub szpotawości stóp, zmiany w stawach biodrowych czy ich zesztywnienie.

Zmiany początkowe często umiejscawiają się na tylnej powierzchni rzepki, zwłaszcza na jej części przyśrodkowej. Później obserwuje się osteofity górnej i dolnej krawędzi rzepki, zwężenie szpary pomiędzy rzepką a kością udową oraz uszkodzenia struktury rzepki. W późnym okresie pojawiają się zmiany na powierzchni kości udowej. Chorzy skarżą się na ból w kolanie, szczególnie przy chodzeniu po schodach. Rzadszą postacią spotykaną szczególnie u sportowców, są zwyrodnienia wywołane uszkodzeniem łąkotek na nasadzie kości piszczelowej. Zmiany manifestują się bólem przy staniu i chodzeniu oraz pojawieniem się okresowo w jamie stawowej lepkiego płynu. Leczenie jest przeważnie zachowawcze. Polega ono na oszczędzaniu chorego stawu poprzez ograniczenie stania i chodzenia, uzasadnione jest noszenie nakolannika.

Leczenie chirurgiczne może być wskazane w razie długo utrzymującego się płynu w stawie i przy dużym zniszczeniu łąkotek.

5.4. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów stóp

Zmiany pierwotne w stawach skokowych występują rzadko. Najczęściej są one pochodzenia pourazowego. To samo dotyczy stawów stępu. Płaskostopie prowadzi często do licznych osteofitów po stronie grzbietowej i podeszwowej, dających na zdjęciu rtg obraz tzw. stopy najeżonej. Płaskostopie prowadzi również do zmian zwyrodnieniowych w stawach podstawnych śródstopia. Zmiany w stawie podstawnym I kości śródstopia zdarzają się przy stopie nadmiernie wysklepionej u osób noszących ciasne obuwie. Wytwarza się guzowate bolesne zgrubienie kości na grzbiecie stopy. Płaskostopie poprzeczne jest przyczyną zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych stawów śródstopno-paliczkowych. Zmiany te często idą w parze z tworzeniem się odcisków i bolesnych zapaleń kaletek maziowych. Szczególnie duże zmiany mogą dotyczyć stawu podstawnego palucha, zwykle w następstwie jego koślawości. W leczeniu zaleca się noszenie wygodnego obuwia. Czasami konieczna jest interwencja chirurgiczna.

5.5. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów ramiennych

i barkowo-obojczykowych

Są one rzadko spotykane, ponieważ siły ściskające staw nie są duże. Tłem mogą być wady rozwojowe nasad lub uraz. Objawami chorobowymi są ból i ograniczenie zakresu ruchu. Rtg wykazuje osteofitozę brzeżną, zwłaszcza w dolnej części stawu, i geody w głowie kości ramiennej. Zmiany te umożliwiają odróżnienie tej choroby od zespołu bolesnego barku.

5.6. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów łokciowych

Zmiany pierwotne w stawach łokciowych występują bardzo rzadko. Zmiany wtórne najczęściej są spowodowane dużymi urazami lub występują w zespole choroby wibracyjnej. Bóle mogą występować zarówno w spoczynku, jak i przy gwałtownych ruchach. Czasami towarzyszą im parestezje rąk i palców. Stopniowo rozwija się ograniczenie ruchów. Staw staje się zgrubiały i pojawiają się zaniki mięśniowe. Czasami dochodzi do zwapnienia więzadeł bocznych i ścięgna mięśnia dwugłowego.

5.7. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów nadgarstkowo

-śródręcznych

(Rhizarthrosis pollicis)

Zmiany tego typu występują najczęściej u kobiet po 50 roku życia. Nierzadko stwierdza się współistnienie guzków Heberdena. Obserwuje się bolesność samoistną lub dotykową. Dochodzi do ograniczenia zakresu ruchów. Zmiany z reguły nie wymagają żadnego leczenia.

5.8. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów rąk

Guzki Heberdena i Boucharda

Guzkami Heberdena nazywamy okrągławe stwardnienia kostne występujące na grzbietowych powierzchniach końcowych paliczków, zwykle po obu stronach, w pobliżu paznokci. Dotyczą najczęściej palca Ii i Iii rzadziej Iv, najrzadziej V, prawie nie spotyka się ich na kciukach. W początkowym okresie tworzenia się guzków mogą one być bolesne na ucisk, zaczerwienione i gorące. Z czasem prawie nie powodują dolegliwości i stanowią tylko pewną przeszkodę w wykonywaniu ruchów. Radiologicznie stwierdza się zwężenie szpar stawowych i osteofity położone grzbietowo-bocznie.

Stosowane zabiegi w chorobie zwyrodnieniowo-wytwórczej stawów obwodowych W profilaktyce zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych stawów obwodowych zaleca się terapię ruchową, ze szczególnym uwzględnieniem pływania i jazdy na rowerze, oraz unikanie przeciążeń.

Po ujawnieniu się zmian i w okresie późniejszym stosowane zabiegi mają na celu:

- zwalczanie bólu,

- rozluźnienie napięć w obrębie torebki stawowej,

- poprawę krążenia,

- likwidowanie ewentualnych obrzęków,

- opóźnienie postępu zmian zwyrodnieniowych,

- usuwanie przykurczów,

- usuwanie wzmożonego napięcia mięśniowego.

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii, w zależności od tego, który to staw, stosuje się: galwanizację, jontoforezę, prąd Traberta, prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, terapuls, krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię, ultradźwięki, masaż podwodny, masaż wibracyjny (Aquavibron), saunę, parafinoterapię, promieniowanie podczerwone i nadfioletowe, bicze szkockie, kąpiele (solankowe, siarczkowo-siarkowodorowe, radonowe) i okłady borowinowe.

Masaż

Masaż w chorobach stawów obwodowych wykonujemy tylko wtedy, gdy nie występuje duża bolesność. Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne.

W postępowaniu klasycznym masujemy tkanki poniżej i powyżej stawu oraz sam staw. Stosujemy głaskania i rozcierania w celu rozdrobnienia złogów i roztarcia narośli, oraz ugniatanie podłużne w celu poprawy krążenia, a tym samym odżywienia. Ostrożnie należy stosować techniki rozcierania, gdyż mogą one potęgować obrzęk. W tym przypadku skuteczny będzie drenaż limfatyczny całej kończyny. Przy występowaniu ostrego stanu zapalnego masaż należy ograniczyć do miejsc pod i nad stawem, a w przypadku stawu kolanowego, jeżeli występują żylaki w obrębie podudzia, wykonujemy tylko masaż uda. Po ustąpieniu obrzęku i stanu ostrego dużo uwagi poświęcamy: - opracowaniu torebki stawowej,

- usuwaniu ewentualnych przykurczów z nieczynności,

- likwidowaniu zaników mięśniowych.

Jednak należy pamiętać, że do likwidowania zaników mięśniowych można przystąpić dopiero po usunięciu przykurczów. W przeciwnym wypadku wzmocnione mięśnie spotęgują przykurcz.

Opracowanie torebki stawowej

Opracowanie torebki stawowej, niezależnie od tego, który jest to staw, polega na wykonywaniu lekkich rozcierań (szczególnie poprzecznych) w miejscach dostępnych przy odpowiednim ułożeniu kończyny (np.: zgięcie, odwiedzenie, skręcenie na zewnątrz, skręcenie do wewnątrz itp.).

Usuwanie przykurczów

Usuwanie przykurczów polega na wykonywaniu masażu składającego się z 5 faz.

I - Pogłębiamy przykurcz i w tym ułożeniu wykonujemy masaż rozluźniający, zarówno po stronie zginaczy, jak i prostowników, w chorym stawie. Ii - Rozciągamy przykurcz i w tym ułożeniu wykonujemy masaż rozluźniający po stronie zginaczy oraz intensywny-pobudzający po stronie prostowników. Iii - Ogólny masaż stawu.

Iv - Uciski jednostajne na miejsca przyczepów zginaczy i na przebiegu ich ścięgien oraz uciski przerywane (pobudzające) na przyczepy prostowników i ich ścięgna.

V - Redresja.

Likwidowanie zaników mięśniowych

Likwidacja zaników mięśniowych polega na wykonywaniu intensywnego (pobudzającego) masażu klasycznego lub masażu izometrycznego. Masaż izometryczny polega na wykonywaniu przez okres jednej minuty ugniatania podłużnego i wibracji. Po tym okresie polecamy pacjentowi napiąć mięśnie izometrycznie (bez zmiany ich długości) na okres dwóch sekund. W tym czasie rozcieramy całymi dłońmi. Następnie znów przez okres około jednej minuty (przy rozluźnionych mięśniach okolicy masowanej ) wykonujemy ugniatanie podłużne i wibrację. Ponownie polecamy pacjentowi napiąć mięśnie i w napięciu izometrycznym rozcieramy, tym razem przez okres czterech sekund. Tak postępując, przy każdym kolejnym napięciu izometrycznym mięśni, wydłużamy czas skurczu odpowiednio do ośmiu, szesnastu, trzydziestu dwóch i maksymalnie czterdziestu sekund. Masaż izometryczny powinien być wykonywany po masażu klasycznym.

Drugi sposób postępowania - segmentarny - polega na wykonaniu serii zabiegów wg zasad omówionych w książce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach mięśni, kości i stawówż)ş.

Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii do podstawowych ćwiczeń należą: - ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia ogólnousprawniające,

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie,

- ćwiczenia czynne w odciążeniu na podwieszkach,

- ćwiczenia czynne w środowisku wodnym.

6. Zapalenia tkanek okołostawowych

6.1. Zapalenie tkanek w obrębie kończyny górnej

6.1.1. Zapalenie rozcięgna

dłoniowego

Proces zapalny powoduje zwłóknienie rozcięgna dłoniowego i przykurcz zgięciowy przeważnie palców czwartego i piątego. Przykurcz ten nazywany jest przykurczem Dupuytrena. Przyczyną mogą być urazy mechaniczne, choć objaw ten występuje także w przebiegu marskości wątroby i czasami w przebiegu twardziny. Choroba występuje przeważnie u mężczyzn. Jedynym skutecznym leczeniem jest zabieg operacyjny.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest przede wszystkim miejscowe rozluźnienie i uelastycznienie tkanek. Ważne jest również zmiękczenie blizny pooperacyjnej oraz zwiększenie procesów dyfuzji w tkankach.

Fizykoterapia

Zabiegi powinny obejmować zarówno miejsce przykurczu, jak również napięte mięśnie w otoczeniu rozcięgna dłoniowego. Przeważnie stosuje się: prądy diadynamiczne, jontoforezę, ultradźwięki, fonoforezę, krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię, masaż podwodny, masaż wirowy. Masaż

Postępowanie w masażu rozpoczynamy od opracowania blizny w celu przyspieszenia jej gojenia i uelastycznienia (patrz rozdział "Rany i bliznyż)ş). Poświęcamy temu od 5 do 10 zabiegów. Następnie przystępujemy do normalizacji napięcia powięzi, stosując bardzo dużo rozcierań (przede wszystkim poprzecznych), ugniatania oraz wibrację poprzeczną. Rozcierania uruchamiają i przywracają sprężystość skóry dłoni oraz warstwy powierzchownej i głębokiej rozcięgna dłoniowego. Ugniatania usprawniają przepływ krwi przez mięśnie międzykostne. W połączeniu tych technik z wibracją otrzymujemy efekt obniżenia napięcia mięśniowego. Szczególną uwagę należy zwrócić na: mięśnie glistowate, krótki zginacz palca małego, przeciwstawiacz palca małego i odwodziciel palca małego. Masaż wykonujemy w obrębie palców, dłoni, stawu nadgarstkowego i przedramienia, zwracając uwagę na troczki zginaczy i prostowników. Kinezyterapia

Kinezyterapię możemy podzielić na dwa etapy

1. do czasu zagojenia się rany,

2. po zagojeniu się rany.

W pierwszym etapie wykonujemy:

- ćwiczenia czynne przedramienia i nadgarstka - głównie mięśni prostowników promieniowych i łokciowych nadgarstka, - ćwiczenia czynne mięśni długich i krótkich prostowników palców oraz mięśni międzykostnych, - ćwiczenia czynne i wspomagane zginaczy palców

- ćwiczenia rozluźniające całej ręki.

W drugim etapie, czyli po zagojeniu się rany wykonujemy: - ćwiczenia czynne z oporem mięśni prostowników palców, - ćwiczenia czynne we wszystkich stawach ręki, - ćwiczenia w wodzie.

6.1.2. Zespół de Quervaina

Jest to zapalenie pochewek ścięgien przywodziciela długiego i prostownika krótkiego kciuka. Proces zapalny powoduje silny ból, zwłaszcza przy ruchu prostowania kciuka i ruchach nadgarstka, szczególnie w stronę łokciową. Przyczyną są przeważnie urazy mechaniczne. Zespół występuje częściej u kobiet. Leczenie polega na unieruchomieniu i podawaniu silnych środków przeciwzapalnych. W niektórych przypadkach konieczny jest zabieg operacyjny.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest normalizacja stanów pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz normalizacja napięcia mięśni i uaktywnienie drenażu tkankowego. W chorobie wyróżniamy stan ostry i stan przewlekły.

Stan ostry

Fizykoterapia

W stanie ostrym stosujemy: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, prądy interferencyjne, krioterapię, laseroterapię.

Masaż

Ponieważ w tym okresie kończyna jest zazwyczaj unieruchomiona, należy wykonywać masaż kończyny zdrowej, wykorzystując wpływ konsensualny. Kinezyterapia

W tym okresie nie wykonujemy żadnych ćwiczeń.

Stan przewlekły

Fizykoterapia

W stanie przewlekłym wykorzystujemy w leczeniu: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, jontoforezę, laseroterapię, ultradźwięki, fonoforezę. Masaż

W masażu wykorzystujemy głaskania, rozcierania poprzeczne i wibrację. Nie powinno się stosować innych technik, a już w żadnym wypadku rozcierań podłużnych. Głaskanie ma za zadanie uaktywnienie drenażu tkankowego, zaś wibracja i rozcierania poprzeczne mają przywrócić przesuwalność pomiędzy ścianą wewnętrzną i zewnętrzną pochewki ścięgnistej. Rozcieranie poprzeczne może być wykonywane w skurczu izometrycznym, co dodatkowo wzmaga działanie lecznicze.

Kinezyterapia

Nie należy stosować kinezyterapii bezpośrednio po masażu. Przy doborze metod sugerujemy się postępowaniem leczniczym. W leczeniu zachowawczym stosujemy ćwiczenia: - czynne wolne i czynne redresyjne stawów odległych,

- czynne w odciążeniu stawów przylegających do chorych pochewek. Po leczeniu chirurgicznym stosujemy: - ćwiczenia izometryczne mięśni odpowiedzialnych za stabilizację stawu z operowaną pochewką ścięgnistą, - ruchy czynne,

- ćwiczenia czynne w pełnych zakresach ruchu w stawach nie operowanych.

6.1.3. Zespół kanału

nadgarstka

Zginacze palców przechodzą przez kanał nadgarstka razem z nerwem pośrodkowym. Zapalenie ścięgien i ziarnina tworząca się w pochewkach ścięgnistych powodują ucisk na nerw i wywołują objawy tak ruchowe, jak i czuciowe. Do zespołu kanału nadgarstka dochodzi najczęściej w przebiegu r.z.s., niedoczynności tarczycy, skrobiawicy i akromegalii. Na początku występuje drętwienie, parestezje i ból w obrębie kciuka, palca wskazującego, środkowego i wewnętrznej powierzchni palca serdecznego. Dolegliwości te nasilają się w okresie nocnym. Objawy często są obustronne. Nierzadko występują bóle w obrębie przedramion, a nawet w okolicy barków i szyi. Później dołączają się osłabienie i zanik mięśni kłębu. Zespół kanału nadgarstka wymaga różnicowania z zapaleniem korzeni nerwowych i dyskopatią szyjną (C6-C7Ň).

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest zapobieganie zanikom mięśniowym oraz działanie przeciwbólowe.

Fizykoterapia

Stosuje się następujące zabiegi: promieniowanie podczerwone z niebieskim filtrem, galwanizację miejscową, jontoforezę, prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne, laseroterapię, magnetoterapię, kąpiele lecznicze. Masaż

W zależności od zasięgu dolegliwości masażem obejmujemy całą lub część kończyny górnej. Istotna jest tutaj kolejność opracowania poszczególnych części. I tak w kolejności masujemy: staw ramienny, ramię (jeżeli ból promieniuje tak wysoko), staw łokciowy, przedramię, śródręcze i palce. Oczywiście mimo odwróconej kolejności opracowywania masaż poszczególnych odcinków wykonujemy w kierunku dosercowym. Stosujemy techniki typowo rozluźniające, a więc głaskania, delikatne ugniatania podłużne, uciski i łagodną wibrację poprzeczną. W miarę poprawy stanu zdrowia pacjenta dołączamy rozcierania i opracowanie stawu nadgarstkowego. W trakcie dalszego leczenia przechodzimy do stosowania technik pobudzających (intensywne rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, delikatne oklepywania, wibracja podłużna), by przeciwdziałać zanikom mięśniowym, przede wszystkim w obrębie kłębu oraz na przedramieniu, i stymulować przewodnictwo nerwowe.

Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapiijest zapobieganie przykurczom i zanikom mięśniowym oraz utrzymanie sprawności mięśni nie porażonych. Ze względu na występowanie kauzalgii i obrzęków ćwiczenia czynne należy prowadzić z uniesioną ręką i przeplatać je zabiegami fizykalnymi.

6.1.4. Zapalenie

okołostawowe łokcia

Epicondylitis humeri

(ż(şłokieć tenisistyż)ş)

Zapalenie obejmuje przyczepy ścięgien mięśni prostowników nadgarstka do nadkłykcia bocznego kości ramiennej lub ścięgien mięśni zginaczy nadgarstka do nadkłykcia przyśrodkowego. Zespół objawia się bolesnością zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni okolicy stawu łokciowego. Ból może promieniować do przedramienia i nasila się przy ruchach w stawie nadgarstkowym. Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Należy zwrócić uwagę na zapobieganie przykurczom, obniżenie napięcia i wzmocnienie osłabionych mięśni.

Fizykoterapia

Stosuje się: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, ultradźwięki, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, prądy interferencyjne, krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię.

Masaż

Początkowo stosujemy masaż kończyny zdrowej, wykorzystując wpływ konsensualny. Już w tym okresie możemy wykonywać delikatne głaskania odsercowe i dosercowe, a następnie masaż punktów. Masaż ten polega na wykonywaniu głębokich głaskań kciukiem w kierunku dosercowym przy każdym punkcie. Rozpoczynając poniżej punktu, głaszczemy przez punkt do miejsca powyżej a następnie odrywamy palec i przenosimy do miejsca wyjścia, czyli poniżej punktu. W okresie podostrym celem stosowanego masażu jest obniżenie napięć mięśni (ramiennego, łokciowego, ramienno-promieniowego i odwracaczy przedramienia) oraz zapobieganie przykurczom. W tym celu stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne i dużą ilość wibracji poprzecznej. Można stosować również uciski punktowe obniżające napięcia mięśni w kończynie górnej. Jeżeli dolegliwości umiejscawiają się również w okolicy barku, należy objąć masażem mięśnie tej okolicy. W miarę poprawy stanu zdrowia przystępujemy do usuwania przykurczów, wzmocnienia siły mięśniowej i zwiększenia masy mięśni. W celu likwidacji przykurczów wykonujemy:

Faza 1 - pogłębienie przykurczu

W fazie tej zginamy rękę w stawie łokciowym do momentu, aż przykurczone mięśnie będą rozluźnione. W tym ułożeniu ręki pacjenta wykonujemy delikatne głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne (jeżeli ułożenie kończyny na to pozwala) i wibrację poprzeczną zginaczy i prostowników stawu łokciowego. Faza 2 - rozciągniecie przykurczu Prostujemy rękę pacjenta w stawie łokciowym, na ile jest to możliwe. W tym ułożeniu stosujemy delikatne głaskania i rozcierania po stronie zginaczy. Po stronie prostowników wykonujemy bardzo intensywne głaskania, rozcierania, ugniatanie poprzeczne i wibrację podłużną. Faza 3 - masaż stawu łokciowego

W tej fazie opracowujemy klasycznie cały staw łokciowy. Wykonujemy masaż o charakterze rozluźniającym. Intensywność masażu jest taka sama po stronie zginaczy, jak i prostowników. Faza 4 - uciski punktowe

Uciski wykonujemy wzdłuż przebiegu przykurczonych ścięgien oraz na ich przyczepy. Kciukiem lub palcem wskazującym uciskamy w kolejnych punktach przez około 10 sekund. W tej fazie można również wykonać masaż punktów działających rozluźniająco na część lub całą kończynę. Faza 5 - redresja

Stosując niewielką siłę, próbujemy rozciągnąć przykurcz poprzez wykonywanie powolnego wyprostu w stawie łokciowym. Redresję wykonujemy do granicy bólu i utrzymujemy około jednej minuty. Czas redresji można wydłużyć maksymalnie do 3 min. Do usuwania zaników mięśniowych można zastosować intensywny masaż klasyczny z wykorzystaniem technik typowo pobudzających (intensywne rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, intensywna wibracja podłużna i roztrząsanie). Lepszy skutek daje zastosowanie masażu izometrycznego. Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest zapobieganie ograniczeniom ruchomości w stawie oraz wzmocnienie osłabionych mięśni. W okresie ostrym stosujemy ułożenie przeciwbólowe. Kończyna jest zgięta w stawie łokciowym pod kątem 90 stopni i ułożona na temblaku lub szynie. Przy wykonywaniu zabiegów należy pamiętać, że:

- niezależnie od postaci i okresu choroby usprawnienie zaczyna się lekkimi ćwiczeniami czynnymi, prowadzonymi w pozycjach odciążeniowych, - stopniowo zwiększa się zakres ruchu i wprowadza ćwiczenia czynne z przyborami oraz czynne z dawkowanym oporem, - intensywnie należy usprawniać mięśnie: prostownik promieniowy nadgarstka, prostowniki palców oraz mięśnie skręcające stawu promieniowo-łokciowego.

6.1.5. Zespół bolesnego

barku - PHS

Periarthritis humeroscapularis

(Morbus Duplayi)

Staw barkowy składa się z wielu stawów (ramienny dolny i górny, piersiowo-łopatkowy, obojczykowo-barkowy, kruczo-obojczykowy, obojczykowo-mostkowy), grupy mięśni stanowiących tzw. stożek mięśniowo-ścięgnisty (m. podłopatkowy, m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy, więzadło kruczo-ramienne) oraz z kaletek maziowych. Tak złożona budowa sprawia, że dolegliwości okolicy stawu barkowego mogą być wynikiem różnorodnych zmian. Przyczynami bólu najczęściej są: - stany zapalne poszczególnych elementów stawu lub tkanek okołostawowych, - zmiany zwyrodnieniowe, - urazy,

- długotrwałe unieruchomienie.

Niezależnie od przyczyny i mechanizmu powstania ból w okolicy stawu barkowego, połączony z ograniczeniem lub zniesieniem ruchomości w tym stawie, określa się mianem zespołu bolesnego barku. Zespół ten występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Do najczęstszych dolegliwości stawu dochodzi na skutek: - zapalenia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego,

- przerwania stożka ścięgnisto-mięśniowego,

- zapalenia kaletki podbarkowej,

- zmian w ścięgnie mięśnia ramiennego.

Może się zdarzyć, że w okolicy stawu barkowego dochodzi stopniowo do zwłóknienia przestrzeni podpowięziowej, zarośnięcia zachyłków torebki stawowej i zrastania się jej z chrząstką stawową głowy kości ramiennej, co prowadzi do całkowitego unieruchomienia barku. Stan taki określamy mianem "bark zamrożonyż)ş.

Stosowane zabiegi

Jeżeli leczenie nie wymaga interwencji chirurgicznej, stosujemy zabiegi w celu: - zmniejszenia napięcia mięśni,

- zniesienia, względnie zmniejszenia bólu,

- likwidacji przykurczów,

- absorpcji złogów wapnia.

Stan ostry

Fizykoterapia

Stosujemy: ultradźwięki, prądy diadynamiczne, prąd Traberta, jontoforezę lignokainową, prądy interferencyjne, krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię, Diapuls-Terapuls.

Masaż

W tym okresie nie wykonujemy masażu chorego stawu. Można wykonywać masaż zdrowego stawu, wykorzystując wpływ konsensualny.

Kinezyterapia

Przez około 2-3 dni od wystąpienia stanu zapalnego nie stosujemy ćwiczeń. Kończyna powinna być umieszczona na szynie odwodzącej lub pozostawać oparta na poduszkach w odwiedzeniu, ze zgiętym stawem łokciowym pod kątem 90 stopni i w rotacji zewnętrznej.

Uwaga!

Nie wolno pozostawiać kończyny z przywiedzionym ramieniem. Stan podostry i przewlekły

Fizykoterapia

Najczęściej stosowane zabiegi to: ultradźwięki, galwanizacja, jontoforeza, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, laseroterapia, magnetoterapia, promieniowanie nadfioletowe, promieniowanie podczerwone, diatermia krótkofalowa, diatermia mikrofalowa, parafinoterapia. Masaż

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczny i segmentarny. W postępowaniu klasycznym przy wykonywaniu masażu należy zwrócić szczególną uwagę na opracowanie powięzi: naramiennej, nadgrzebieniowej, podgrzebieniowej, podłopatkowej, obojczykowo-piersiowej. Stosujemy głaskania, dużą ilość rozcierań, ze szczególnym opracowaniem tkanek dookoła łopatki, ugniatanie podłużne i wibrację poprzeczną. Dobre efekty daje wykonanie ucisków punktowych jednostajnych, powodujących rozluźnienie napięć w obrębie stawu barkowego, łopatki i stawu łokciowego. Po zlikwidowaniu przykurczów i doprowadzeniu do pełnego zakresu ruchu w stawie barkowym i łokciowym masaż powinien przybrać formę pobudzającą. Masażem obejmujemy dodatkowo mięsień najszerszy grzbietu, czworoboczny i piersiowy większy oraz mięśnie ramienia i przedramienia. Stosujemy głaskania, dużo rozcierań, ugniatania poprzeczne i podłużne, ugniatanie ze skręceniem, mieszenie, delikatne oklepywania, szczypanie i wibrację podłużną. Drugi sposób postępowania polega na wykonywaniu masażu segmentarnego wg zasad omówionych w książce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach mięśni, kości i stawówż)ş.

Kinezyterapia

Do ćwiczeń przystępujemy możliwie jak najwcześniej. Początkowo wykonujemy płynne ruchy bierne w niepełnym zakresie (bez wywoływania bólu). Stopniowo dołączamy kombinacje ruchów w stawie barkowym: - odwiedzenie z rotacją zewnętrzną,

- zgięcie z ruchem obwodzącym.

Po ustąpieniu dolegliwości bólowych rozpoczynamy pełne usprawnienie wykonując: - ćwiczenia w odciążeniu (system bloczków),

- ćwiczenia rozluźniające przy zwisającej kończynie,

- ćwiczenia w wodzie,

- ćwiczenia samowspomagane na bloczku,

- ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych,

- ćwiczenia czynne wolne,

- ćwiczenia w odciążeniu,

- ćwiczenia z dawkowanym oporem.

6.2. Zapalenie tkanek

w obrębie kończyny dolnej

6.2.1. Zapalenie tkanek

w okolicy stawu kolanowego

Stan zapalny obejmuje kaletki stawu kolanowego (nadrzepkową, przedrzepkową, podrzepkową). Najczęściej wywołany jest długotrwałą pozycją klęczącą (ż(şkolano zakonnicyż)ş). Dochodzi do obrzęku i bolesności przedniej powierzchni stawu. Wskutek uwypuklenia błony maziowej stawu kolanowego do dołu podkolanowego (często ten objaw występuje przy r.z.s. lub chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego) powstają torbiele Bakera. Mogą one mieć stałe połączenie z jamą stawową. Ciśnienie płynu stawowego powoduje zwiększanie się torbieli, które mogą "zstępować" wzdłuż mięśni goleni.

Stosowane zabiegi

W początkowej fazie stosuje się unieruchomienie stawu celem zapobiegania rozszerzaniu się zapalenia. Dużą ulgę przynoszą krioterapia lub okłady - najpierw z lodu, a potem z gazy zwilżonej w chłodnej wodzie. Stosowane zabiegi mają na celu zmniejszenie bólu, zmniejszenie obrzęku i zapobieganie przykurczom oraz zanikom mięśniowym.

Okres wczesny

Kończynę można unieść i unieruchomić w szynie w pozycji półzgięciowej. Unieruchomienie zwykle trwa kilka dni, dopóki ruchy nie staną się bezbolesne.

Fizykoterapia

Przez pierwsze dni, w celu zwalczania bólu i obrzęku, można stosować: krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię, promieniowanie podczerwone lub diatermię krótkofalową, jednak w bardzo małych dawkach.

Masaż

Wielu lekarzy nie uznaje masażu w okresach wczesnych, gdyż uważają że potęguje on proces zapalny. Jeżeli jednak lekarz prowadzący zezwala na zabieg masażu, wybieramy jeden z dwóch sposobów postępowania: klasyczny lub segmentarny. W postępowaniu klasycznym rozpoczynamy od wykonywania jedynie głaskań uda. Przy kolejnych zabiegach głaszczemy coraz niższe partie kończyny, aż w końcu obejmujemy głaskaniem całą kończynę dolną (z ominięciem torbieli). Jeżeli stan zdrowia pacjenta na to pozwala, po kilku zabiegach możemy dołączyć ugniatania podłużne po bokach stawu kolanowego. W kolejnych zabiegach masujemy stopę, podudzie i udo, wykorzystując: głaskania, rozcierania i ugniatanie podłużne. Masując staramy się nie zmieniać pozycji kończyny. Z chwilą ustąpienia bólu do masażu dołączamy opracowanie polegające na okrężnym rozcieraniu czterema palcami (wokół rzepki), uciskach punktowych wokół rzepki i uciskach pierścieniowych dwoma rękami, rozpoczynając poniżej stawu, a kończąc powyżej. Decydując się na postępowanie segmentarne (wg zasad opisanych w książce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach mięśni, kości i stawówż)ş), stosujemy je niezależnie od okresu choroby, a więc zarówno w okresie wczesnym, jak i późniejszym.

Kinezyterapia

W początkowym okresie wykonujemy ruchy bierne i stopniowo przechodzimy do ruchów czynnych. W przypadku pojawienia się bólu gimnastykę należy przerwać.

Okres późniejszy

Fizykoterapia

Można stosować: laseroterapię, magnetoterapię, promienie podczerwone, diatermię krótkofalową.

Masaż

Z chwilą zmniejszenia się zapalenia i ustąpienia bólu można przystąpić do energicznego masażu. Wykonujemy masaż całej kończyny dolnej (z ominięciem torbieli), początkowo rozluźniający, a więc z zastosowaniem głaskań, dużej ilości rozcierań, ugniatań podłużnych i ucisków. Stopniowo w miarę usuwania przykurczów masaż będzie miał na celu wzmocnienie siły mięśniowej. Stosować będziemy głaskania, dużo rozcierań, ugniatania poprzeczne i podłużne, ugniatanie ze skręceniem, mieszenie, delikatne oklepywanie, wibrację podłużną i, jeżeli stan pacjenta na to pozwoli, gimnastykę rzepki. Kinezyterapia

W tym okresie przystępujemy do ćwiczeń, początkowo bez obciążenia, zwracając uwagę szczególnie na zakres ruchu. Stopniowo wprowadza się obciążenie dostosowane do sprawności chorego stawu.

6.3. Zapalenie

kaletek maziowych

Bursitis

Stan ostry

Stosowane zabiegi

Celem wykonywanych zabiegów jest opanowanie postępu procesu zapalnego oraz działanie przeciwbólowe.

Fizykoterapia

Stosujemy: promieniowanie podczerwone, prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, krioterapię, laseroterapię, diatermię krótkofalową.

Masaż

W okresie ostrym decyzję o wykonywaniu masażu podejmuje lekarz prowadzący, w zależności od stanu chorobowego pacjenta. Jeżeli lekarz wyrazi zgodę na stosowanie masażu, wykonujemy: głaskania, dużą ilość rozcierań, ugniatanie podłużne i wibrację poprzeczną brzuśca mięśnia, pod którego ścięgnem znajduje się chorobowo zmieniona kaletka. Kinezyterapia

W stanie ostrym wykonujemy ćwiczenia izometryczne.

Stan przewlekły

Fizykoterapia

W stanie przewlekłym stosujemy: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, prądy interferencyjne, diatermię krótkofalową, ultradźwięki, laseroterapię, kąpiele solankowe, okłady z papki borowinowej. Masaż

Zadaniem masażu jest:

- uaktywnienie przepływu krwi przez brzusiec mięśnia,

- doprowadzenie do przesuwalności między ścięgnem a kaletką, - uaktywnienie drenażu tkankowego. Stosujemy: głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, wibrację, delikatne roztrząsanie, delikatne wałkowanie klasyczne.

Kinezyterapia

Ćwiczenia izometryczne stopniowo przechodzą w ćwiczenia czynne. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy zakres ruchu i natężenie ćwiczeń, dochodząc do ćwiczeń czynnych w pełnym zakresie.

6.4. Zapalenie

pochewek ścięgnistych

Tendovaginitis

Stan ostry

Fizykoterapia

Stosujemy: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, prądy interferencyjne, krioterapię, laseroterapię.

Masaż

Ze względu na unieruchomienie kończyny w okresie ostrym możemy wykonywać masaż symetrycznej kończyny, wykorzystując wpływ konsensualny. Kinezyterapia

Żadnych ćwiczeń nie wykonujemy w związku z unieruchomieniem kończyny. Stan przewlekły

Fizykoterapia

W tym okresie stosujemy: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, jontoforezę, ultradźwięki, fonoforezę, laseroterapię.

Masaż

Skuteczne są dwa sposoby postępowania. W postępowaniu pierwszym, sposobem klasycznym, początkowo wykonujemy głaskania i delikatne rozcierania poprzeczne. Stopniowo dołączamy wibrację poprzeczną, a rozcieranie poprzeczne wykonujemy w skurczu izometrycznym (bez zmiany długości mięśnia). Drugi sposób postępowania - segmentarny, wykonujemy wg zasad opisanych w książce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach mięśni, kości i stawówż)ş.

Kinezyterapia

Nie należy wykonywać ćwiczeń bezpośrednio po masażu. W rehabilitacji stosujemy ćwiczenia czynne wolne i czynne redresyjne stawów odległych od chorych pochewek. Po wyleczeniu stanu zapalnego stosujemy ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów przylegających do chorych pochewek.

7. Zespół zapalenia tkanki włóknistej

Gościec pozastawowy (Fibrositis)

Przyczyna tego bardzo pospolitego schorzenia nie jest znana. Czynnikami, które sprzyjają lub wyzwalają napad, są najczęściej: - miejscowe ochłodzenie (siedzenie w przeciągu),

- fizyczne zmęczenie lub nadwerężenie mięśniowe,

- urazy mięśnia prowadzące do powstania włóknistej blizny, - wady postawy (wskutek nieprawidłowego napięcia mięśni), - czynniki psychiczne (schorzenie występuje w różnych postaciach nerwic, jak również w przypadkach przemęczenia). We wszystkich przypadkach gośćca pozastawowego pojawiają się ból i guzki. Prawdopodobnie są one spowodowane wpuklaniem się zrazików substancji tłuszczowej przez pokrywające je przegrody włókniste, choć niektórzy twierdzą, że guzki występują u większości osób w średnim wieku i nie stanowią ani zmian patologicznych, ani nie mają nic wspólnego z gośćcem. Znajdują się one przeważnie w ścięgnach i rozcięgnach mięśniowych, w pobliżu ich przyczepów do kości. W przebiegu choroby wyróżniamy dwa okresy:

- okres ostrego zapalenia,

- okres przewlekłego zapalenia.

W okresie ostrego zapalenia tkanki włóknistej ból o różnym nasileniu może wystąpić w każdej części ciała. Ból w dotkniętej okolicy bywa często bardzo intensywny, a niekiedy ma charakter nerwobólu. Rozciągnięcie mięśnia lub ucisk (w dotkniętej okolicy) są bardzo bolesne. Choroba może unieruchomić chorego na okres nawet dwóch tygodni. Po tym okresie dolegliwości ustępują lub, jeśli zaniedbano leczenie, choroba przechodzi w stan przewlekły. W okresie przewlekłym ból jest słabszy, ale utrzymuje się podczas ruchu i może się nasilać po odpoczynku. Choroba nie doprowadza do kalectwa, choć może być bardzo uciążliwa. Do najczęstszych postaci zapalenia tkanki włóknistej należą: - postrzał (lumbago), - pleurodynia,

- "sztywny karkż)ş.

7.1. Postrzał

(Lumbago)

Postać ostra postrzału polega na pojawieniu się przeszywającego bólu w okolicy lędźwiowej, szczególnie w miejscach zajętych przez mięśnie: najszerszy grzbietu, czworoboczny lędźwi i prostownik grzbietu. Każdy ruch sprawia ból, przez co chód jest sztywny i niezgrabny. Może wystąpić silny skurcz mięśni. Postrzał przeważnie jest wywołany zmianami zwyrodnieniowymi w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, dyskopatią, przeciążeniem lub przestudzeniem. W przypadku gdy przyczyną jest dyskopatia, stosujemy postępowanie jak w dyskopatii. W pozostałych przypadkach wykonujemy omówione niżej zabiegi. Stosowane zabiegi

Jakość i ilość stosowanych zabiegów uzależnione są od okresu choroby. Wyróżniamy tu dwa okresy: - okres ostry,

- okres przewlekły (rekonwalescencji).

Okres ostry

W stanie ostrym przeważnie zaleca się leżenie w łóżku lub przynajmniej częściowe ograniczenie ruchu. Jeżeli jednak sprawa nie ma charakteru zapalnego, leżenie nie jest konieczne. Przyczyną bólu może być bowiem odruchowy skurcz, któremu towarzyszy obrzęk niezapalny. Jednak poza fizykoterapią w tym okresie nie stosuje się żadnych innych zabiegów fizykalnych.

Fizykoterapia

Zadaniem fizykoterapii jest rozluźnienie napięcia mięśniowego oraz działanie przeciwbólowe. W tym celu stosujemy: parafinoterapię, galwanizację, jontoforezę (z nowokainy, lignokainy, mydokalmu), prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię, promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermię krótkofalową, terapuls, diatermię mikrofalową, ultradźwięki, saunę, kąpiele solankowe, kąpiele siarczkowo - siarkowodorowe, okłady z papki borowinowej.

Okres rekonwalescencji

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się wybrane zabiegi spośród zalecanych w okresie ostrym.

Masaż

Przeszkodą w wykonywaniu masażu jest bolesność i napięcie nie tylko w mięśniu, lecz także w tkankach leżących ponad nim. Z tego powodu wskazane jest wykonanie zabiegów fizykoterapii bezpośrednio przed masażem. Możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania: klasyczny i segmentarny. W postępowaniu klasycznym przy pierwszych dwóch zabiegach ograniczamy masaż do wykonania głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych oraz wibracji poprzecznej poniżej i powyżej miejsc o szczególnej bolesności. Następnie wykonujemy uciski punktowe: - pomiędzy wyrostkami kolczystymi od 11 kręgu piersiowego do 1 kręgu krzyżowego, - na grzebieniu talerza kości biodrowej (6 - 8 ucisków), posuwając się od okolicy kręgosłupa do przedniego górnego kolca biodrowego, - na bocznym brzegu prostownika grzbietu od wysokości 11 kręgu piersiowego do 1 kręgu krzyżowego. Przy kolejnych zabiegach zwiększamy intensywność masażu, a głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne i wibrację poprzeczną wykonujemy również w miejscu objętym chorobą. Po około 8 zabiegach dołączamy wstrząsanie miednicy w pozycji leżącej (technika masażu segmentarnego). W miarę poprawy stanu zdrowia koncentrujemy się na rozcieraniach i ugniataniach, aby zlikwidować wszelkie wyczuwalne guzki w mięśniach okolicy lędźwiowej. Zwiększamy również zakres masażu. Opracowujemy pośladki i - w razie konieczności - udo, a szczególnie przednią jego stronę (czasami dochodzi do podrażnienia nerwu udowego). W postępowaniu segmentarnym kolejno wykonujemy:

1. wyszukanie stref segmentarnych zmienionych chorobowo, 2. opracowanie grzbietu, 3. opracowanie miednicy,

4. wstrząsanie miednicy.

(Dokładne omówienie postępowania segmentarnego - patrz "Masaż segmentarny" wyd. Ii, rozdział pt. "Masaż w zespole bólowym krzyżaż)ş). Kinezyterapia

Z chorym leżącym można prowadzić ćwiczenia oddechowe połączone z ćwiczeniami izometrycznymi mięśni brzucha i pośladków. Stopniowo zwiększa się intensywność ćwiczeń, wprowadza się ćwiczenia czynne i czynne z oporem mięśni grzbietu. Skuteczne są również ćwiczenia w wodzie.

7.2. Pleurodynia

Zmiany polegają na powstaniu zgrubień w mięśniach: piersiowym większym, zębatym przednim i międzyżebrowych. Pacjent odczuwa ból (przeważnie jednostronny) głównie przy wdechu. Bardzo często dolegliwości przeistaczają się w zapalenie nerwów lub nerwoból międzyżebrowy. Postępowanie lecznicze jest podobne jak w nerwobólu międzyżebrowym. Jednak w tej jednostce należy spodziewać się szybszych efektów leczniczych.

7.3. "Sztywny kark"

Schorzenie najczęściej powstaje na skutek przechłodzenia (przebywanie w przeciągu). Dochodzi do zapalenia jednego bądź kilku mięśni szyi lub karku. Z reguły w krótkim czasie zmiany ustępują całkowicie. W niektórych przypadkach może pozostać ograniczenie ruchomości, zwłaszcza ruchów skrętnych. Postępowanie lecznicze jest podobne jak w lumbago.

8. Dnawe zapalenie stawów

Arthritis urica

Dna jest chorobą polegającą na zbyt dużej zawartości kwasu moczowego i ciał purynowych we krwi wskutek zaburzonej przemiany. Atakuje głównie stawy, choć często prowadzi również do zaburzeń układowych. Dna może mieć postać ostrą lub przewlekłą. W typowej postaci występuje obecnie stosunkowo rzadko. Najczęściej atakuje mężczyzn po 40 roku życia, u nich częstsze jest również występowanie postaci przewlekłej. W występowaniu choroby wyraźnie zaznacza się wpływ dziedziczności. Częściej chorują przedstawiciele warstw bogatych, co wiąże się z niewłaściwym odżywianiem. Szkodzi nadużywanie pokarmów, zwłaszcza substancji bogatych w azot, słodkich, ciężkich win i napojów słodzonych. Napady dny mogą być wywołane zbyt obfitym posiłkiem, urazami stawu lub wstrząsem psychicznym. Najczęściej i najgwałtowniej bywa zajęty staw śródstopno-paliczkowy palucha (podagra). Dochodzi tu do powstawania złogów moczanu sodu, który odkłada się najpierw w chrząstce stawowej, a następnie w błonie maziowej stawów. Doprowadza to w końcu do zniszczenia powierzchni chrząstek stawowych, zgrubienia błon i powiększenia się nasad kości wokół powierzchni stawowych. Złogi moczanów pojawiają się również w strukturach okołostawowych pod postacią małych, twardych "guzków dnawychż)ş. Guzki umiejscawiają się najczęściej na rękach w sąsiedztwie stawów śródręczno-paliczkowych, gdzie mogą przebijać się przez skórę. Czasami występują one na małżowinie usznej i w innych strukturach chrząstkowych ustroju. Podobne złogi mogą pojawić się w nerkach, prowadząc do dnawego zapalenia nerek. Dnie bardzo często towarzyszy stwardnienie tętnic. Stanowi to dla serca obciążenie, które może doprowadzić do zwyrodnienia mięśnia sercowego. Dna może przejawiać się w różnych postaciach. Choroba wprawdzie atakuje głównie stawy, ale może też dawać objawy zupełnie nie związane ze stawami, np. mózgowe, sercowe, żołądkowo - jelitowe, nerwobóle lub zapalenie nerwów czy zapalenie oskrzeli. Zwiastunem ostrego napadu dny bywają bolesne strzykania w stawach rąk lub stóp, niestrawność lub niepokój i drażliwość. Sam napad zazwyczaj rozpoczyna się w nocy silnym bólem w paluchu stopy. Staw jest gorący, zaczerwieniony i bardzo bolesny, skóra nad stawem jest błyszcząca. Szybko rozwija się obrzęk. Temperatura wzrasta do około 39,5 stopni C. Nad ranem ból słabnie i nasila się ponownie następnej nocy. Może się to powtarzać przez okres 3-10 dni i przeważnie wygasa samoistnie. Napady powracają w różnych odstępach czasu. Na początku choroby co 1-2 lata, a później znacznie częściej. Może być zajęty sam paluch albo też ból w następnych napadach atakuje również inne stawy. Zajęte bywają kolejno ręce, a nawet łokcie i kolana. Po upływie 5-10 lat od pierwszego napadu rozwija się stan przewlekły. W stanie przewlekłym choroba może doprowadzić do kalectwa. Dochodzi do powiększenia i zniekształcenia stawów. Palce ulegają zesztywnieniu i niekiedy dochodzi do ulnaryzacji. Guzki mogą powstawać w tkance łącznej każdego narządu. Tworzą się kamienie w drogach moczowych. Choroby towarzyszące dnie to najczęściej: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, hiperlipoproteinemia. Chorzy mają skłonność do wczesnych zmian miażdżycowych w naczyniach oraz wzrasta wśród nich ryzyko zawału serca i śmiertelności z powodu powikłań sercowo-naczyniowych.

Okres napadu

Stosowane zabiegi

W okresie napadu dny stosuje się chłodzące okłady na obrzękłe i bolesne stawy lub krioterapię.

Okres międzynapadowy

Stosowane zabiegi

Wszystkie zabiegi należy dawkować ostrożnie i dobierać uwzględniając indywidualną tolerancję. Należy pamiętać, że zbyt silne bodźce mogą spowodować wystąpienie napadu dny. Celem stosowanych zabiegów jest: - usprawnienie przemiany materii, - usprawnienie układu krążenia,

- miejscowe działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwobrzękowe, - usprawnienie wydalania kwasu moczowego przez nerki (promieniowanie nadfioletowe).

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosujemy: parafinoterapię, promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, diatermię krótkofalową, terapuls, ultradźwięki, masaż wirowy, saunę, kąpiele solankowe, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, okłady z papki borowinowej, okłady z pasty borowinowej.

Masaż

Przed przystąpieniem do zabiegu należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym chorego oraz dokonać pomiarów czynności układu oddechowego i krążenia. Zaleca się stosowanie masażu dobranego indywidualnie. Należy pamiętać, że zbyt silny bodziec może wywołać napad dny. We wczesnym okresie, kiedy zmiany sercowo-naczyniowe i narządowe są niewielkie, celem masażu będzie usprawnienie krążenia ogólnego, poprawa pracy układu moczowego oraz miejscowe działanie prowadzące do likwidowania odkładających się złogów. Zadanie to realizujemy poprzez wykonywanie masażu ogólnego z wykorzystaniem technik rozluźniających. Stosujemy głaskania i dużo rozcierań. W obrębie kończyn masujemy zarówno miejsca poniżej chorego stawu, jak i powyżej oraz sam staw. Do tego opracowania można dołączyć masaż segmentarny stosowany w chorobach układu moczowego. W przypadku dłużej trwającej choroby, gdy występują duże zmiany zwyrodnieniowe w chorych stawach, guzy dnawe oraz zmiany narządowe (zwłaszcza w układzie sercowo-naczyniowym), najskuteczniejszy i nie obciążający układu krążenia będzie masaż segmentarny stosowany w chorobach serca, płuc, naczyń obwodowych kończyn górnych i dolnych lub w chorobach układu moczowego, w zależności od aktualnych dolegliwości pacjenta. Okolicę stawu i sam staw omijamy. Mimo utrzymującego się obrzęku nie stosujemy drenażu limfatycznego, gdyż może on przynieść pogorszenie stanu zdrowia.

Kinezyterapia

Ćwiczenia wykonuje się wyłącznie w okresach międzynapadowych. W okresie późniejszym, przy występowaniu zmian chorobowych w sercu, płucach czy nerkach, stosujemy ćwiczenia jak w danej jednostce chorobowej. Głównym zadaniem kinezyterapii jest: - poprawa krążenia i przemiany materii,

- ograniczenie odkładania się moczanów w tkankach,

- utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach objętych procesem chorobowym. Jeżeli stan chorego pozwala, wykonujemy:

- ćwiczenia i ruchy bierne kończyn górnych oraz ćwiczenia oddechowe w pozycji leżącej, - ćwiczenia czynne w odciążeniu, samowspomagane i manualne dla stawów ręki i stopy, z zastosowaniem bloczków i drobnego sprzętu, - codzienne ćwiczenia czynne wolne kończyn i tułowia, prowadzone w tempie umiarkowanym bez powodowania zmęczenia, - w przypadku wystąpienia zniekształceń i przykurczów można stosować gimnastykę podwodną w basenach z ciepłą wodą i ćwiczenia czynne w pełnych zakresach ruchu.

Uwaga!

Nie stosujemy redresji biernej.

`nv

9. Zespoły

algodystroficzne

Zespoły algodystroficzne zwane są również dystrofiami odruchowymi. Wskutek urazów czy niektórych chorób narządów wewnętrznych dochodzi na drodze odruchowej do stanów chorobowych w obrębie kończyn. Pod wpływem urazów może dochodzić do miejscowego podrażnienia układu sympatycznego, a w konsekwencji - długotrwałego zaburzenia naczynioruchowego. Prowadzi to do zmian w odżywianiu tkanek, upośledzenia wchłaniania produktów rozpadu oraz silnej reakcji bólowej. Na skutek reflektorycznego przewodzenia bodźca algodystrofie mogą występować w miejscach odległych od ogniska (zespół bark - ręka spowodowany zawałem mięśnia sercowego). Do wystąpienia algodystrofii konieczna jest jeszcze zwiększona osobnicza wrażliwość na ból i wzmożona reaktywność naczynioruchowa, która powoduje długotrwałe zaburzenie miejscowego ukrwienia. Najdawniej znanym przedstawicielem tej grupy chorób jest zespół Sudecka, zwany również dystrofą pourazową ze względu na częsty związek ze złamaniami i zranieniami kości. Do najbardziej znanych zespołów należą: zespół bark - ręka, pozawałowa algodystrofia barku, bolesna osteoporoza stopy. Wspólnymi objawami dystrofii odruchowowegetatywnych są: - bolesne ograniczenie ruchomości zajętego odcinka układu ruchu, - zaburzenia ukrwienia z następowym obrzękiem, - zaburzenia neurowegetatywne,

- osteoporoza,

- zmiany troficzne.

9.1. Zespół bark - ręka

Syndroma algodystrophica

Humerus - manus

Zespół może występować po wszelkiego typu urazach kończyny górnej czy zabiegach chirurgicznych w obrębie klatki piersiowej. Najczęściej jednak wiąże się z niektórymi chorobami narządów wewnętrznych (np: gruźlica płuc, zakrzepowe zapalenie żył, zapalenie osierdzia, niewydolność wieńcowa, zawał mięśnia sercowego). Kilka dni po urazie, a nieco dłużej po zawale mięśnia sercowego występuje ból i ograniczenie ruchomości stawu barkowego. Ograniczeniu ruchu towarzyszą: czynne przekrwienie (zaczerwienienie), miejscowe podwyższenie ciepłoty, obrzęk i wzmożona potliwość dłoni (w wyniku zaburzeń naczynioruchowych). Zarówno czynne, jak i bierne ruchy palców są utrudnione bądź wręcz niemożliwe do wykonania. W miarę czasu przekrwienie czynne przechodzi w przekrwienie bierne, manifestujące się sinym zabarwieniem skóry i ochłodzeniem miejsca objętego chorobą. Stopniowo ustępują bolesność i obrzęk. Pojawiają się zaburzenia troficzne, a w konsekwencji: zanik mięśni i tkanki podskórnej, ścieńczenie skóry, pękanie paznokci. Często pozostałością zespołu bark - ręka bywa przykurcz Dupuytrena. Okres ostry

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- zmniejszenie kwasicy sprzyjającej występowaniu bólu,

- działanie hamujące część sympatyczną układu nerwowego autonomicznego, - działanie znieczulające.

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii nie wolno stosować zabiegów cieplnych. Wykonuje się natomiast zabiegi krioterapii, zimne okłady, zimne kąpiele w wodzie. Okres podostry - dystroficzny

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- obniżenie pobudliwości układu nerwowego,

- rozluźnienie bolesnego napięcia mięśniowego,

- uaktywnienie układu krążenia.

Fizykoterapia

W tym okresie stosuje się: ultradźwięki, promieniowanie nadfioletowe (naświetlanie ogólne), laseroterapię, magnetoterapię, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne.

Masaż

Do masażu możemy przystąpić dopiero pod koniec okresu dystroficznego. Wykonywany w tym okresie masaż polega na opracowaniu grzbietu i kręgosłupa. Można wykonywać masaż klasyczny lub segmentarny. Masaż klasyczny będzie polegał na stosowaniu delikatnych głaskań wzdłuż kręgosłupa w obu kierunkach. Możemy również wykonywać bardzo powolne i delikatne ugniatania podłużne oraz, jeżeli pacjent toleruje, delikatną wibrację poprzeczną. O wiele skuteczniejszy będzie jednak masaż segmentarny grzbietu i karku. Okres przewlekły - zanikowy

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- obniżenie pobudliwości układu nerwowego,

- rozluźnienie bolesnego napięcia mięśniowego,

- uaktywnienie krążenia żylnego i limfatycznego,

- przeciwdziałanie zanikom mięśniowym.

Fizykoterapia

W zakresie fzykoterapii stosujemy: promieniowanie podczerwone, parafinoterapię, diatermię krótkofalową, fonoforezę, laseroterapię, magnetoterapię, jontoforezę (szczególnie wapniową, w pół godziny po zabiegu fonoforezy lignokainowej), kąpiele lecznicze (solankowe i radonowe). Masaż

Wykonywany w tym okresie masaż polega na opracowaniu całej kończyny górnej, barku, karku i grzbietu. Można wykonywać masaż klasyczny lub segmentarny. Masaż klasyczny będzie polegał na wykonaniu głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych i wibracji poprzecznej. Dużo uwagi poświęcamy obniżeniu napięcia mięśni: piersiowego większego i najszerszego grzbietu. O wiele skuteczniejszy będzie jednak masaż segmentarny, wykonany jak w chorobach mięśni, kości i stawów. Należy jednak zwrócić uwagę na przyczynę wywołującą zespół. Jeżeli bowiem przyczyną jest choroba narządu wewnętrznego, należy najpierw zastosować opracowanie segmsntarne w tej chorobie (np. po zawale mięśnia sercowego najpierw masujemy jak w chorobach serca, a dopiero później jak w chorobach mięśni, kości i stawów). W końcowej fazie leczenia, w celu podniesienia napięcia, dołączamy intensywne rozcierania, ugniatanie poprzeczne i wibrację podłużną mięśni: naramiennego, nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego.

Kinezyterapia

W początkowej fazie stosujemy ćwiczenia bierne w pozycji z wysoko uniesioną ręką. Stopniowo dołączamy ćwiczenia: - w odciążeniu (system bloczków),

- rozluźniające przy zwisającej kończynie,

- w wodzie,

- samowspomagane na bloczku,

- mięśni antygrawitacyjnych,

- czynne wolne,

- z dawkowanym oporem.

Ii. Urazy

1. Stłuczenia i zmiażdżenia

Przez stłuczenie (contusio) rozumie się takie uszkodzenie ciała, w którym, w następstwie zadziałania tępego urazu, nie doszło do przerwania ciągłości skóry. Stłuczenie lekkie nie wymaga interwencji lekarza mimo wystąpienia charakterystycznych objawów, takich jak: zasinienie z powodu wylewu krwi do tkanek oraz obrzęk i bolesność okolicy stłuczonej. Wszystkie te elementy prowadzą do upośledzenia czynności. Zasinienie w ciągu kilku kolejnych dni przechodzi zmiany barwne, z powodu zmian chemicznych zachodzących w barwniku wynaczynionej krwi. Stłuczenie ciężkie, zwane również zmiażdżeniem (ze względu na rodzaj obrażeń), przeważnie połączone jest z przerwaniem ciągłości skóry i wymaga leczenia szpitalnego uwzględniającego zarówno zmiany miejscowe, jak i zmiany ogólnoustrojowe.

Stosowane zabiegi

W stłuczeniach lekkich można stosować zimne okłady lub krioterapię, a po kilku dniach okłady ciepłe oraz nagrzewania. W przypadku zmiażdżeń, w których dochodzi do przerwania ciągłości skóry, po zaopatrzeniu rany stosuje się zimne okłady oraz uciski mechaniczne dla zatamowania krwawienia. Kończynę unieruchamia się na kilka dni, a potem stosuje się ciepłe okłady i nagrzewania.

Masaż

Zadaniem masażu jest przyspieszenie wessania się krwiaka oraz usunięcie obrzęku. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne i wibrację poprzeczną poniżej i powyżej miejsca stłuczenia. Jeżeli nie doszło do przerwania ciągłości skóry, to po kilku zabiegach można dołączyć bardzo delikatne głaskania okrężne w miejscu stłuczenia. Dobre efekty daje zastosowanie drenażu limfatycznego powyżej miejsca stłuczenia. W przypadku zmiażdżeń, oprócz masażu poniżej i powyżej miejsca urazu, możemy (za zgodą lekarza) opracować brzegi rany w celu przyspieszenia procesu gojenia. Jest to wskazane tylko w przypadku ran nie zakażonych. Po pełnym zagojeniu się rany w postępowaniu uwzględniamy opracowanie blizny. Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest przeciwdziałanie przykurczom i "rozruszanie" miejsca stłuczenia (likwidowanie zrostów i uelastycznienie blizny).

2. Rany i blizny

Raną (volmus) nazywamy przerwanie ciągłości skóry. Dla gojenia się rany istotne jest jej umiejscowienie, wielkość, kształt i dno rany. Wyróżniamy trzy sposoby gojenia się ran. 1. Gojenie się doraźne, czyli rychłozrost. Odbywa się ono bez widocznych objawów zapalenia. Rany czyste i nie zakażone goją się bardzo szybko. Tak z reguły goją się rany cięte i operacyjne. Mamy do czynienia z blizną liniową i - w zależności od ilości tkanek, które zostały przecięte - zrostami głębokimi. 2. Gojenie się przez ziarninowanie (opóźnione). Jeżeli brzegi rany są rozchylone lub powstał ubytek tkanek, wówczas proces gojenia rozpoczyna się na dnie rany, gdzie pojawia się młoda tkanka, tzw. tkanka ziarninowa, czyli granulacyjna, nazywana krótko ziarniną. Powierzchnia ziarniny jest intensywnie czerwona i ma tendencje do krwawienia już przy lekkim dotknięciu. Przy ranach tego typu zmiany zapalne są bardzo nasilone zwłaszcza w pierwszym okresie, kiedy odbywa się wydalanie zniszczonych tkanek i pojawia się płyn wysiękowy o zielonożółtej barwie (ropa). Stopniowo ziarnina przeistacza się w tkankę bliznowatą i pokrywa się naskórkiem. Końcowym efektem jest powstanie szerokiej blizny (powierzchniowej). 3. Gojenie się pod strupem. Niekiedy na powierzchni rany powstaje strup utworzony z zaschłej krwi, chłonki, obumarłych tkanek itp. Pod strupem odbywa się gojenie doraźne lub przez ziarninowanie. Po pewnym czasie strup odpada i ukazuje się świeża blizna (cicatrix) liniowa lub powierzchniowa, w zależności od rodzaju zranienia.

W grupie urazów mechanicznych szczególne miejsce zajmują odleżyny (decubitus). Zmiany te powstają przede wszystkim u osób wyniszczonych, pozostających długo w łóżku lub też po uszkodzeniach rdzenia z porażeniami i zaburzeniami czucia. Długotrwały ucisk, spowodowany leżeniem, wywołuje miejscowe zaburzenie krążenia. Doprowadza to do obumarcia tkanek. Do podobnych urazów może dochodzić wskutek stałego ucisku przy zbyt ciasno założonym opatrunku lub źle wyścielonej szynie. Najbardziej narażone na odleżyny są okolice kości krzyżowej i guzicznej, pięt, potylicy i łopatek. Masaż można wykonywać tylko w przypadku odleżyn bez objawów zakażenia. Dla celów rehabilitacji w procesie gojenia się ran wyróżniamy dwa okresy: - okres I - w którym mamy do czynienia z raną, - okres Ii - w którym mamy do czynienia ze świeżą blizną. Okres I

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów będzie usprawnienie krążenia w obrębie rany oraz przyspieszenie procesów ziarninowania.

Fizykoterapia

W zależności od potrzeb stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, galwanizację, jontoforezę (z antybiotyków), prądy diadynamiczne, terapuls, krioterapię, laseroterapię, ultradźwięki. Masaż

Podczas leczenia bardzo ważne jest zwiększenie dopływu krwi do rany i odpływu krwi żylnej do serca. Aby efekt masażu był lepszy, wykonuje się go w ułożeniu drenażowym (kończyna uniesiona powyżej poziomu). W masażu wyróżniamy dwie fazy. W fazie pierwszej stosujemy masaż, którego celem będzie usprawnienie krążenia w całej kończynie oraz wspomaganie powrotu krwi żylnej do serca. Stosując głębokie głaskania powolne, ale mocne rozcierania, powolne ugniatanie podłużne i uciski pierścieniowe opracowujemy tkanki zarówno pod, jak i nad raną. Jeżeli rana znajduje się na jednej z kończyn, wówczas masażem obejmujemy całą kończynę. W przypadku rany na kończynie dolnej dużo uwagi poświęcamy opracowaniu podeszwy i podbicia stopy, okolicy ścięgna Achillesa i zagłębień pomiędzy ścięgnem Achillesa a kostkami: zewnętrzną i wewnętrzną. Można zastosować drenaż limfatyczny kończyny. Należy jednak pamiętać, że drenaż działa bardziej powierzchownie niż masaż klasyczny. W fazie drugiej przystępujemy do opracowania okolicy rany. Należy przy tym zachować ostrożność konieczną dla utrzymania jałowości rany. Masażysta przed przystąpieniem do tej fazy powinien dokładnie umyć i zdezynfekować ręce. W celu zmiękczenia stwardnień masujemy okolicę rany, stosujemy głębokie rozcierania jednym lub dwoma kciukami, posuwając się od obwodu w kierunku brzegu rany. Wykonujemy te czynności stanowczo, nawet jeśli powodują one ból. Drugą czynnością będzie "uruchamianie brzegów ranyż)ş. Umieszczamy kciuk po jednej stronie rany a pozostałe palce po drugiej i przesuwamy rękę wzdłuż brzegów rany.

Kinezyterapia

W okresie I chory może wykonywać ruchy bierne i czynne we wszystkich stawach kończyny pod warunkiem, że nie powodują one rozrywania gojącej się rany.

Okres Ii

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- zmiękczenie i zmniejszenie blizny,

- rozluźnienie i uwodnienie tkanki łącznej,

- zwiększenie przepuszczalności tkanki łącznej,

- zwiększenie procesów dyfuzji w tkankach,

- uelastycznienie tkanek.

Fizykoterapia

Z zabiegów fizykalnych stosuje się: jontoforezę, ultradźwięki, fonoforezę, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, laseroterapię, magnetoterapię, masaż wirowy.

Masaż

Postępowanie w przypadku blizny liniowej głębokiej.

Stosując oliwkę lub inny wskazany przez lekarza środek wspomagający i natłuszczający, początkowo wykonujemy głaskania wokół blizny oraz w kierunku z obwodu do blizny. Po kilku zabiegach dołączamy rozcieranie wokół blizny i w kierunku z obwodu do blizny, a następnie rozcieranie blizny w miejscu w obydwu kierunkach. Polega ono na wykonaniu kilku rozcierań kolistych w miejscu, najpierw w jedną, a potem w drugą stronę. Następnie przestawiamy palce obok i ponownie wykonujemy rozcieranie. Tak postępując opracowujemy całą bliznę. Po kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy powierzchnia blizny jest już "zahartowanaż)ş, przystępujemy do rozcierania zrostów głębokich. Polega ono na uchwyceniu pomiędzy palce wskazujące i kciuki tkanek znajdujących się pod blizną i wykonaniu rozcierań, przesuwając ręce w kierunkach przeciwnych, prostopadle do blizny. W przypadku gdy blizna nie jest dostatecznie miękka i pęka, należy z tą fazą opracowania jeszcze odczekać. Postępowanie w przypadku blizny powierzchniowej (płaska i rozległa). Początkowo masaż ograniczamy do wykonywania głaskań okrężnych wokół blizny oraz głaskań i rozcierań od obwodu do brzegu blizny. Stosujemy środek zmiękczający (np. oliwkę), który bardzo delikatnie wcieramy w bliznę. Po kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy blizna jest zmiękczona, przystępujemy do jej "uruchamianiaż)ş, czyli spowodowania jej przesuwalności w stosunku do tkanek, na których leży. "Uruchomienie" wykonujemy podobnie jak rozcieranie w miejscu. Różnica polega na tym, że nacisk jest na tyle duży, że nasze palce nie pocierają blizny, a poruszają się razem z nią w stosunku do podłoża. W późniejszym okresie możemy dołączyć "rolowanie" blizny. Rozpoczynamy zawsze od obwodu. Rolując fałd skórny przepychamy go przez środek blizny i na obwód. Rolowanie wykonujemy w różnych kierunkach.

Kinezyterapia

W okresie Ii wykonuje się ruchy bierne rozciągające, następnie - w miarę postępu rehabilitacji - dołącza się ćwiczenia czynne wolne we wszystkich płaszczyznach oraz ćwiczenia powodujące redresję i autoredresję (na bloczku lub z przyborami).

Uwaga!

W przypadku wystąpienia bólu redresję należy przerwać i zastosować ćwiczenia rozluźniające. - Dla kończyny górnej - w pozycji stojącej, w opadzie lub skłonie pacjent wykonuje ruchy wahadłowe lub okrężne kończyną. - Dla kończyny dolnej - w staniu z podtrzymywaniem pacjent wykonuje ruchy wahadłowe lub okrężne nogą. Podobne ruchy wykonuje się przy rozluźnianiu podudzia, jednak w tym przypadku pacjent siedzi z opuszczonym podudziem.

3. Oparzenia

Oparzenie (comblistio) powstaje w następstwie działania ognia, pary wodnej, wrzącej wody, rozpalonego metalu, promieniującego ciepła itd. Oparzenia wywołują zmiany miejscowe w tkankach oraz zmiany ogólne całego organizmu, które mogą spowodować śmierć. Zmiany miejscowe polegają na powstaniu stanu zapalnego i martwicy tkanek. W zależności od nasilenia tych objawów wyróżniamy trzy stopnie oparzenia: Oparzenie I stopnia - charakteryzuje się zaczerwienieniem skóry (rumień) i obrzękiem połączonym z uczuciem pieczenia. Oparzenie Ii stopnia - poza rumieniem i obrzękiem pojawiają się pęcherze wypełnione płynem bogatym w białko; występują silne procesy zapalne, częściowa martwica i znaczny ból. Oparzenie Iii stopnia - charakteryzuje się martwicą skóry i tkanek głębszych.

Stosowane zabiegi

Tuż po oparzeniu zabiegi mają usuwać objawy wstrząsu lub im zapobiegać poprzez uśmierzanie bólu i zwalczanie utraty osocza. Leczenie miejscowe polega na zakładaniu wyjałowionych opatrunków, aby zapobiec wtórnemu zakażeniu. Jeżeli proces gojenia przebiega prawidłowo, z masażem i rehabilitacją czekamy do zabliźnienia się rany. Jeżeli natomiast mamy do czynienia z utrudnionym gojeniem się, możemy ten proces wspomóc, stosując postępowanie jak w przypadku ran. Po zagojeniu się rany celem stosowanych zabiegów jest: - zapobieganie powstawaniu przykurczów i tworzeniu się rozległych blizn i bliznowców, - przywracanie elastyczności i sprężystości tkanek,

- normalizacja napięcia elementów upostaciowionych skóry. Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się: prądy diadynamiczne, ultradźwięki, fonoforezę, terapuls, kąpiele ciepłe długotrwałe (34-36 stopni C, przez kilka godzin, z dodatkiem otrębów lub serwatki), masaż podwodny. Masaż

Do masażu wskazane są stany po oparzeniach Ii i Iii stopnia. Podstawowym celem jest usprawnienie krążenia krwi i limfy oraz procesów gojenia. Jeżeli jest to możliwe, wykonujemy masaż klasyczny poniżej i powyżej rany. Zaleca się stosowanie dużej ilości głaskań i powolnych rozcierań. Po kilku zabiegach dołączamy ugniatania podłużne. Po zagojeniu się rany dołączamy opracowanie blizny, według schematu opisanego wcześniej, z zastosowaniem środka natłuszczającego (oliwka, maść lanolinowa). Dobre efekty daje wykonywanie drenażu limfatycznego.

Kinezyterapia

Do zabiegów kinezyterapii przystępujemy jak najwcześniej. Początkowo prowadzimy ćwiczenia czynne wolne we wszystkich płaszczyznach, w zakresie możliwym do samodzielnego wykonania przez chorego. Należy zwracać uwagę na ćwiczenie mięśni prostowników. Gimnastyka może być prowadzona w kąpieli. W miarę postępów w leczeniu dołączamy ćwiczenia z oporem mięśni antagonistycznych do mięśni przykurczonych. Przy oparzeniach ręki należy wprowadzić dużo ruchów czynnych całej kończyny oraz ruchów chwytnych, zaczynając od małych i lekkich przedmiotów. W miarę dalszej poprawy wprowadzamy terapię zajęciową. Bardzo ostrożnie można wykonywać redresje, najlepiej czynne.

4. Odmrożenia

Odmrożenie (congelatio) występuje przede wszystkim na obwodowych częściach ciała, jak: palce u nóg, nos, uszy, palce u rąk. Zmiany miejscowe wywołane są działaniem niskiej temperatury. Zależnie od nasilenia zmian wyróżnia się cztery stopnie odmrożenia: I stopień - Zaczerwienienie z lekko sinawym odcieniem, obrzękiem i pieczeniem. Ii stopień - Poza objawami zapalnymi dochodzi do tworzenia się pęcherzy. Iii stopień - Charakteryzuje się powstaniem martwicy całej grubości skóry. Po oddzieleniu się części martwiczych powstają ubytki, następuje gojenie się przez ziarninowanie i powstają blizny. Iv stopień - Charakteryzuje się tym, że martwica obejmuje części miękkie i kości.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest poprawa ukrwienia miejscowego i trofiki tkanek, zapobieganie powstawaniu przykurczów i utrzymanie zakresu ruchu w stawach.

Fizykoterapia

Należy pamiętać, że w świeżych stanach, zbyt intensywne ciepło może doprowadzić do odczynu paradoksalnego. Stosujemy tutaj następujące zabiegi: galwanizację, jontoforezę, prądy interferencyjne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, ultradźwięki, promieniowanie nadfioletowe. Masaż

Do masażu wskazane są stany po odmrożeniach Ii i Iii stopnia. Podstawowym celem jest usprawnienie krążenia krwi i limfy oraz procesów gojenia. Jeżeli jest to możliwe, wykonujemy masaż klasyczny powyżej rany. Stosuje się dużo głaskań i powolnych rozcierań. Po kilku zabiegach dołączamy ugniatania podłużne. Możemy wspomagać gojenie się ran, stosując postępowanie opisane na str. 15. Po zagojeniu się rany dołączamy opracowanie blizny, według schematu opisanego na stronie 19, z zastosowaniem środka natłuszczającego (oliwka, maść lanolinowa). Dobre efekty daje wykonywanie drenażu limfatycznego.

5. Skręcenia

Skręcenie (distorsio) stawu jest urazem, w którym dochodzi do uszkodzenia tkanek miękkich i struktur okołostawowych bez naruszenia kości. Wyróżniamy skrecenia pierwszego i drugiego stopnia, w zależności od rodzaju uszkodzeń. - W skreceniu pierwszego stopnia występuje nieznaczny obrzęk i bolesność okołostawowa. - W skreceniu drugiego stopnia mamy do czynienia z naderwaniem więzadła i torebki stawowej oraz błony maziowej. Ponadto występuje ból w okolicy stawu, rozległy obrzęk i wylew krwawy w okolicy naderwanych włókien oraz wysięk śródstawowy. Ruchomość stawu jest ograniczona. Ponieważ wokół stawu rozwija się ostry odczyn zapalny, niezbędne jest odpowiednie unieruchomienie, umożliwiające zlikwidowanie tego odczynu. Rzadko dochodzi do poważniejszego uszkodzenia, dlatego unieruchomienie nie musi być rozległe i długotrwałe. Z reguły wystarczy utrzymanie go około 1 tygodnia. Najczęstszymi urazami tego typu są:

- skręcenie nadgarstka,

- skręcenie kostki,

- naciągnięcie mięśni i więzadeł kręgosłupa.

5.1. Skręcenie nadgarstka

Uszkodzenie to można spowodować urazowym skręceniem nadgarstka w jakimkolwiek kierunku, zazwyczaj jednak do pozycji nadmiernego wyprostu lub nadmiernego zgięcia. Skręcenie do pozycji nadmiernego wyprostu powoduje naciągnięcie więzadła promieniowo-nadgarstkowego przedniego oraz mm. zginaczy i wywołuje stan zapalny ich pochewek. Urazowe zgięcie powoduje podobne zmiany po stronie przeciwnej. Czasami ulegają uszkodzeniu więzadła poboczne nadgarstka, a nawet niektóre z małych więzadeł łączących kości nadgarstka, szczególnie kości: księżycowatą i główkowatą. Ponad uszkodzonym więzadłem stwierdza się bolesność uciskową. W cięższych przypadkach może powstać obrzęk nadgarstka, rozprzestrzeniający się na dolną część przedramienia. Zazwyczaj wystarczającym wzmocnieniem jest obandażowanie nadgarstka lub opatrunek plastrowy. W cięższych stanach stosuje się usztywnienie przy użyciu szyny. W przypadkach nie wymagających rehabilitacji zaleca się choremu stosowanie w domu zimnych kompresów, ogrzewania lub ochładzania nadgarstka (zależnie od tego, co przynosi mu ulgę) czy też kąpieli na przemian w ciepłej i zimnej wodzie. W przypadkach cięższych stosujemy takie same zabiegi, jak przy skręceniu kostki.

5.2. Skręcenie kostki

Przy skręceniu kostki w rzeczywistości oprócz stawu skokowego skręceniu ulegają również stawy: skokowo-piętowy i skokowo-piętowo-łódkowy. Jest to spowodowane supinacją stopy wskutek działania siły urazowej takiej samej jak ta, która niekiedy powoduje złamanie kostki wewnętrznej. W konsekwencji dochodzi do całkowitego lub częściowego przerwania więzadła pobocznego. Mogą być uszkodzone nieduże więzadła po stronie wewnętrznej stopy. Naderwaniu ulegają również mięśnie strzałkowe i mięsień prostownik krótki palców. Stwierdza się obrzmienie stopy i okolicy stawu skokowego górnego. Obrzęk może rozciągać się na podudzie. Duża ilość wysięku powoduje łatwe tworzenie się zrostów, co - przy nieodpowiednim leczeniu - może prowadzić do usztywnienia stopy i utrzymującej się przez długi czas bolesności. Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest jak najszybsze uzyskanie pełnej sprawności ruchowej w stawie poprzez: - zapobieganie powstaniu, zmniejszenie lub zlikwidowanie obrzęku, - zapobieganie tworzeniu się zrostów, - łagodzenie bólu,

- przywrócenie pełnej siły mięśniowej,

- przywrócenie pełnego zakresu ruchu w stawie.

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosujemy: krioterapię, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, ultradźwięki, jontoforezę, diatermię mikrofalową, laseroterapię, masaż wirowy.

Masaż

Zabiegi rozpoczynamy jak najwcześniej. Jeżeli jest to możliwe to nawet bezpośrednio po urazie. W pierwszym etapie stosujemy drenaż limfatyczny do najbliższego zdrowego stawu (przy skręceniu stawu skokowego drenażem obejmujemy: staw kolanowy, podudzie, staw skokowy i stopę) lub całej kończyny. Zabieg można wykonywać nawet dwa lub trzy razy dziennie. Takie postępowanie ma na celu zapobieganie powstaniu zrostów poprzez niedopuszczenie do organizacji wysięku zapalnego bogatego we włóknik. W drugim etapie (po usunięciu obrzęku) wybieramy jeden z dwóch sposobów postępowania: klasyczny lub segmentarny. W postępowaniu klasycznym opracowujemy skręcony staw stosując: głaskania, rozcierania i ugniatanie podłużne. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy ilość rozcierań i dołączamy rozcierania poprzeczne uszkodzonych ścięgien - jeżeli jest to możliwe - przy ich niewielkim napięciu. Jeżeli decydujemy się na postępowanie segmentarne masaż wykonujemy wg zasad omówionych w książce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach mięśni, kości i stawówż)ş.

Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosujemy ćwiczenia:

- wzmacniające mięśnie położone dystalnie i proksymalnie od chorego stawu, - czynne w odciążeniu i czynne wolne w niepełnym zakresie (do granicy bólu), - izometryczne - wzmacniające mięśnie w obrębie chorego stawu, - w odciążeniu z dawkowanym oporem, - czynne z oporem.

5.3. Naciągnięcie mięśni

i więzadeł kręgosłupa

Jest to uszkodzenie polegające przeważnie na naciągnięciu lub przerwaniu niektórych części mięśnia prostownika grzbietu. Często jest to zupełnie nieznaczny uraz, może on jednak sprawić wiele kłopotu, jeżeli nie zwróci się na niego odpowiedniej uwagi.

Stosowane zabiegi

Leczenie można prowadzić w pozycji leżącej na brzuchu lub w pozycji siedzącej w pochyleniu. Takie pozycje są wygodne dla pacjenta, a ponadto dają możliwość rozluźnienia mięśni. Zabiegi fizykalne należy rozpocząć możliwie jak najwcześniej po powstaniu urazu. Jeżeli bowiem dojdzie do organizacji wysięku, powstaną zrosty, które mogą powodować bóle i częściowe ograniczenie ruchomości przez wiele miesięcy.

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się zabiegi rozgrzewające, wybrane spośród wykonywanych przy skręceniu kostki.

Masaż

W masażu wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. W postępowaniu klasycznym stosujemy głaskania, rozcierania podłużne (powierzchowne i głębokie), rozcierania poprzeczne oraz powolne, lecz głębokie ugniatanie podłużne. W postępowaniu segmentarnym wykonujemy masaż wg zasad omówionych w książce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupaż)ş.

Kinezyterapia

Stosujemy ćwiczenia:

Relaksacyjne:

- czynne krążenia głową i tułowiem,

- naprzemienne skręty tułowia z ramionami luźno zwisającymi, - powolne prostowanie tułowia "krąg za kręgiem". Dla wzmocnienia mięśni kręgosłupa:

- ćwiczenia prostujące wolne i z oporem.

Z pełną ruchomością:

- skręty tułowia z zarzucaniem ramion,

- skłony na przemian w jedną i drugą stronę w pozycji leżącej, - skłony na boki w pozycji stojącej, - "piłowanie",

- "rąbanie drzewa".

6. Uszkodzenia mięśni

i ich ścięgien

Tego określenia używa się w stosunku do wszystkich stanów zapalnych w obrębie mięśni, ścięgien i pochewek ścięgnistych. Można tu jednak rozgraniczyć dwie podstawowe grupy schorzeń. W pierwszej grupie znajdują się stany zapalne, których podłożem są procesy zwyrodnieniowe, i te zostały omówione w grupie chorób reumatycznych. Cechą charakterystyczną dla tej grupy jest początkowo skryty przebieg choroby. Do drugiej grupy zaliczamy te stany zapalne, do których doszło gwałtownie, na skutek zadziałania urazu, naciągnięcia czy zmęczenia mięśnia. W tej grupie mamy do czynienia z przypadkami w okresie ostrym. Ponieważ postępowanie fizjoterapeutyczne jest takie samo w większości przypadków, omówimy je na przykładzie przerwania włókien mięśni łydki.

6.1. Przerwanie włókien

mięśni łydki

Do przerwania części włókien mięśnia brzuchatego łydki, a czasami nawet ścięgna Achillesa, dochodzi najczęściej wskutek gwałtownego, silnego skurczu mięśni łydki, np. w czasie stania na czubkach palców. W momencie uszkodzenia pacjent odczuwa bardzo silny ból, taki jak przy uderzeniu w nogę. W następstwie urazu dochodzi do osłabienia czynności zgięcia podeszwowego, zaś przy zgięciu grzbietowym chory odczuwa ból. W cięższych przypadkach konieczne jest chirurgiczne zespolenie ścięgna. W przypadkach lżejszych stosuje się usztywnienie w różnej postaci (plastry, bandaż, szyna) na okres od kilku do kilkunastu dni.

Stosowane zabiegi

W początkowym okresie po urazie najważniejsze jest zlikwidowanie wysięku zapalnego, aby nie uległ on organizacji, co prowadzi do powstania zgrubień i zrostów w obrębie mięśnia. W kolejnym etapie celem stosowanych zabiegów będzie przywrócenie sprawności w obrębie stawu skokowego i stopy, a przede wszystkim - pełnego zgięcia grzbietowego.

Fizykoterapia

Stosuje się: promieniowanie podczerwone, diatermię krótkofalową galwanizację anodową, krioterapię, laseroterapię, ultradźwięki. Masaż

Do masażu należy przystąpić możliwie jak najwcześniej po doznanym urazie. W pierwszym etapie - przez pierwsze dwa do trzech dni - stosuje się drenaż limfatyczny całej kończyny dolnej (dwa, a nawet trzy razy dziennie). W drugim etapie (po usunięciu obrzęku) rozpoczynamy masaż klasyczny stosując głaskania, ugniatanie podłużne oraz wibrację poprzeczną stopy, stawu skokowego i podudzia. Po kilku zabiegach dołączamy rozcierania. Dużo uwagi poświęcamy rozluźnieniu ścięgna Achillesa. Można tutaj zastosować postępowanie jak w przykurczach. Faza 1 - pogłebienie przykurczu

W zgięciu podeszwowym wykonujemy głaskania, rozcierania i ugniatanie podłużne ścięgna Achillesa. Faza 2 - rozciągnigcie przykurczu

Zginamy grzbietowo stopę na tyle, na ile jest to możliwe. W tym ułożeniu wykonujemy głaskania i rozcierania ścięgna Achillesa oraz intensywne głaskania, rozcierania i ugniatanie poprzeczne na przedniej stronie stawu skokowego i podudzia. Faza 3 - masaż stawu skokowego

W tej fazie wykonujemy klasyczny masaż stawu skokowego. Faza 4 - uciski punktowe Zaczynając od guza piętowego, w odstępach około jednego centymetra od siebie wykonujemy uciski punktowe po ścięgnie Achillesa. Każdy ucisk musi trwać minimum 10 sek. Faza 5 - redresja

Przy zastosowaniu niewielkiej siły staramy się rozciągnąć przykurcz, wykonując zgięcie grzbietowe w stawie skokowym.

Kinezyterapia

Stosuje się ćwiczenia bierne, później czynne; początkowo wolne, a następnie z obciążeniem. W razie potrzeby stosujemy delikatną redresję.

7. Zwichnięcia

Zwichnięcie (hixatio) jest stanem, w którym - na skutek urazu - powierzchnie stawowe kości tworzących staw ulegają całkowitemu przemieszczeniu i pozostają w tej pozycji. Wyróżniamy:

- Zwichnigcie całkowite - przemieszczone powierzchnie wcale się nie stykają. - Podwichnięcie - powierzchnie stawowe stykają się częściowo z powierzchniami, które nie odpowiadają sobie anatomicznie. - Zwichnięcie przednie - przemieszczenie obwodowego odcinka ku przodowi. - Zwichnięcie powikłane - występuje uszkodzenie naczyń oraz sąsiednich nerwów. Zwichnięcie to występuje podczas równoczesnego złamania zwichniętej kości. - Zwichnięcie chorobowe - torebka stawowa ulega rozciągmięciu przez wysięk gromadzący się w stawie. - Zwichnięcie wrodzone - powstaje w następstwie rozwojowych zboczeń powierzchni stawowych. - Zwichnięcie nieodprowadzalne - w wyniku uszkodzenia torebki stawowej pomiędzy powierzchnie stawowe wkleszczają się części miękkie. - Zwichnięcie zastarzałe - zostaje ustalone nieprawidłowe ułożenie nasad i torebki stawowej. - Zwichnięcie nawykowe - w następstwie zwichnięcia powikłanego występują rozległe blizny torebki stawowej i więzadeł okołostawowych. Są to miejsca zmniejszonej wydolności. - Zwichnięcie otwarte - uszkodzeniu ulegają wszystkie części miękkie łącznie ze skórą. Uraz obejmuje najczęściej stawy położone powierzchownie. W momencie urazu odczuwa się silny, przeszywający ból, silniejszy niż w przypadku złamania. Później ból jest mniej intensywny, chyba że przemieszczona kość uciska na nerw. Stwierdza się:

- unieruchomienie stawu,

- sprężysty opór,

- zniekształcenie kończyny,

- zniesienie czynności kończyny.

W okresie późniejszym występują:

- tępy, niezbyt intensywny ból, narastający przy ruchach, - znaczne obrzmienie kończyny, - różnej wielkości zasinienia (po kilku dniach).

Podstawową i pierwszą czynnością powinno być jak najszybsze nastawienie zwichnięcia. Polega ono na ustawieniu powierzchni stawowych w prawidłowej pozycji. Ponieważ mięśnie reagują na uraz skurczem, w celu osiągnięcia dostatecznego ich zwiotczenia (co jest konieczne do nastawienia) podaje się choremu środki znieczulające lub wykonuje się zabieg w ogólnym uśpieniu. W przeciwieństwie do złamań, w których po nastawieniu musimy utrzymywać odłamy w prawidłowej pozycji za pomocą unieruchomienia, staw po nastawieniu zazwyczaj jest stabilny. W większości przypadków mięśnie wystarczająco ustalają staw, toteż unieruchomienie nie jest konieczne, a stosuje się go bardziej ze względu na tkanki otaczające staw niż na uraz samego stawu. Okres unieruchomienia jest uzależniony od rodzaju i miejsca zwichnięcia i waha się w przedziale od 1 do 6 tygodni. W procesie leczenia wyróżniamy zatem dwa okresy: okres unieruchomienia i okres po usunięciu unieruchomienia.

Okres unieruchomienia

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- zmniejszenie lub likwidacja bólu,

- ograniczenie wylewów krwawych,

- zmniejszenie obrzęku,

- utrzymanie siły mięśni i zakresu ruchu w wolnych stawach, - wspomaganie prawidłowego ukrwienia i odżywienia.

Fizykoterapia

Stosuje się: krioterapię, prądy diadynamiczne, laseroterapię, magnetoterapię, ultradźwięki.

Masaż

Celem masażu, stosowanego w tym okresie, jest jak największy wpływ na poprawę krążenia w kończynie unieruchomionej. Wykorzystując wszystkie techniki masażu klasycznego, wykonujemy masaż kończyny symetrycznej (zdrowej) i w ten sposób wywieramy wpływ konsensualny na kończynę chorą. Stosuje się również masaż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej, wykorzystując głównie techniki: rozcierania i ugniatanie podłużne.

Kinezyterapia

Wykonuje się ćwiczenia czynne stawów nie objętych unieruchomieniem oraz ćwiczenia izometryczne. Jeżeli na skutek zwichnięcia kończyny dolnej chory dłużej przebywa w łóżku, należy wykonywać ćwiczenia oddechowe. Okres po usunięciu unieruchomienia

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- poprawa ukrwienia i odżywienia tkanek,

- zlikwidowanie przykurczów mięśniowych,

- wzmocnienie elementów stawowych i okołostawowych,

- działanie przeciwbólowe.

Fizykoterapia

Stosuje się: jontoforezę, prąd Traberta, prądy diadynamiczne, parafinoterapię, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, prądy interferencyjne, laseroterapię, magnetoterapię, masaż podwodny, masaż wirowy, kąpiele solankowe, okłady borowinowe.

Masaż

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. Postępowanie klasyczne dzieli się na trzy etapy. W pierwszym etapie zwracamy uwagę na lepsze odżywienie i uelastycznienie skóry. Skóra staje się cienka, blada, nieelastyczna i łuszcząca się, zwłaszcza jeżeli opatrunkiem unieruchamiającym był gips. W czasie pierwszych dwóch do czterech zabiegów masaż polega na wykonywaniu głaskań i rozcierań powierzchownych (całymi dłońmi) z zastosowaniem środka natłuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy skóra odzyska swoje pierwotne cechy, przystępujemy do drugiego etapu. W drugim etapie zajmujemy się likwidowaniem przykurczów. Podczas kolejnych zabiegów stosujemy opracowanie klasyczne zwichniętego stawu, obejmując masażem taki obszar, na jakim było założone unieruchomienie. Masaż ma charakter rozluźniający. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednostajne (na przyczepy mięśni, zarówno prostowników, jak i zginaczy), i wibracje. W miejscach dostępnych stosujemy rozcierania poprzeczne torebki stawowej. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy intensywność masażu i wprowadzamy postępowanie w przykurczach. Po uzyskaniu pełnego zakresu ruchów w zwichniętym stawie przechodzimy do trzeciego etapu. W trzecim etapie przystępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej. Najskuteczniejszą metodą przywrócenia masy i siły mięśniowej będzie masaż izometryczny lub energiczny masaż klasyczny z zastosowaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji podłużnej i roztrząsania. W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w książce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach mięśni, kości i stawówż)ş.

Kinezyterapia

W kinezyterapii stosuje się:

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie położone dystalnie i proksymalnie od chorego stawu, - krótkie ćwiczenia izometryczne w obrębie mięśni chorego stawu, - ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne wolne w niepełnym zakresie (do granicy bólu), - ćwiczenia czynne z oporem w systemie bloczkowym i na przyrządach do ćwiczeń z oporem.

Uwaga!

- Po urazie stawu skokowego obciążenie należy dawkować stopniowo, a do chodzenia zakłada się bandaż lub opaskę elastyczną. - Prawidłowo i systematycznie prowadzone ćwiczenia chronią przed ponownym urazem ćwiczonych stawów, a na przyszłość zapobiegają szybkiemu wystąpieniu zmian zwyrodnieniowych. - Przy zwichnięciach nawykowych stosuje się inne zasady usprawnienia.

8. Złamania

Złamania (fractura) jest to częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości kości. Złamania częściowe (niezupełne) dzielimy na:

- Złamanie podokostnowe, nadłamanie (tzw. złamanie typu "zielonej gałązkiż)ş), spotykane wyłącznie u dzieci. W złamaniu tym kość jest zgięta jak "gałązka" i złamana jest jedynie część trzonu.

- Złamanie szczelinowate (pęknięcie), w którym kość ulega zwykłemu pęknięciu bez przemieszczenia fragmentów.

- Złamanie ze strzaskaniem, w którym kość jest rozwałkowana (spowodowane przez pocisk).

- Złamanie z wgnieceniem kości do wewnątrz. Spotyka się je przeważnie w złamaniach kości czaszki.

Złamania całkowite dzielimy:

- Złamanie proste, nazywane złamaniem zamkniętym, w którym skóra nie jest uszkodzona.

- Złamanie wklinowane, w którym oba końce złamanej kości wbijają się w siebie.

- Złamanie ze strzaskaniem kości na liczne drobne odłamki. - Złamanie złożone, nazywane również złamaniem otwartym, w którym odłamek złamanej kości przebija się przez skórę. W takim przypadku istnieje duże niebezpieczeństwo zakażania.

- Złamanie powikłane, w którym następuje uszkodzenie narządów lub ważnych struktur tkankowych w otoczeniu złamania.

Dla prawidłowego leczenia złamania bardzo ważne jest poznanie jego przyczyny. Możemy tu wyróżnić złamania urazowe, wskutek bezpośredniego lub pośredniego urazu, i złamania samoistne, które są zawsze pochodzenia patologicznego (choroby miejscowe lub ogólne prowadzą czasami do niezwykłej łamliwości kości).

Do objawów złamania w momencie urazu lub wkrótce po nim należą: - zniekształcenie kończyny,

- ograniczenie ruchów kończyny,

- obrzęk w miejscu złamania,

- ból i bolesność dotykowa w miejscu złamania,

- ruchomość w miejscu złamania,

- trzeszczenie odłamków kości podczas ruchów.

Badanie radiologiczne pozwala na potwierdzenie diagnozy i dokładne określenie rozległości uszkodzenia, przemieszczenia odłamków i przebiegu szczeliny.

Po złamaniu kości, w ciągu 24 godzin, pojawia się obrzęk. Jest on spowodowany częściowo krwawieniem do tkanek, a częściowo zwolnieniem krążenia krwi żylnej ze zwiększonym przesiąkaniem chłonki. Pomiędzy złamanymi końcami kości tworzy się krwiak. Krwiak ulega organizacji, a w tej miękkiej masie powstaną nowe naczynia krwionośne. Nowa tkanka rozwija się nie tylko pomiędzy obu odłamkami kości, ale również z boku, pod okostną, a przestrzeń, gdzie powinna znajdować się jama szpikowa, jest również wypełniona tkanką ziarninową. Końcowe odcinki kości w miejscu złamania ulegają rozrzedzeniu, a wapń osadza się w tkance ziarninowej. Nowo powstałą tkankę nazywamy kostniną. Pod koniec tego okresu miejsce złamania jest zrośnięte. Oba odłamy złamanej kości tworzą teraz całość, ale nie są one jeszcze dostatecznie silne, aby wytrzymać uraz. Po uzyskaniu zrostu za pomocą kostniny osteoblasty doprowadzają do zdeponowania soli wapnia w miękkiej tkance, stopniowo wywołując jej stwardnienie. Osteoblasty przechodzą do nowej tkanki kostnej i drążą w niej jamy, co sprawia, że jej konsystencja staje się mniej zwarta. Proces ten jest podobny do procesu kostnienia w prawidłowej kości. Ponownie wytwarza się kanał szpiku i pojawiają się komórki szpiku. Proces ten nazywa się konsolidacją lub pełnym zrostem. W końcu następuje wymodelowanie nowej kości.

Czas potrzebny dla uzyskania zrostu i konsolidacji jest różny dla różnych kości. Jest on zależny od grubości kości, bogactwa unaczynienia i rozległości przemieszczenia odłamów. Ważną rolę odgrywa rodzaj złamania. Złamania spiralne lub skośne przeważnie zrastają się wcześniej niż złamania poprzeczne, a złamania kości kończyny górnej wcześniej niż kończyny dolnej. Czas potrzebny do uzyskania zrostu waha się również w zależności od tego, jaka część kości uległa złamaniu. Złamania w okolicy stawu zrastają się szybciej niż złamania trzonu kości. Dużą rolę odgrywa tu również wiek pacjenta. u dzieci kości zrastają się o wiele szybciej niż u dorosłych. W przybliżeniu: czas potrzebny na uzyskanie zrostu w obrębie kończyny górnej wynosi od 3 do 6 tygodni, na uzyskanie konsolidacji - od 6 do 12 tygodni. Dla kończyny dolnej czas zrostu wynosi od 6 do 12 tygodni, czas konsolidacji - od 12 do 24 tygodni.

Może się zdarzyć, że zrastanie odbywa się dłużej niż zwykle lub nie wytworzyła się kostnina. Dochodzi wówczas do zespolenia się odłamów kostnych za pomocą tkanki włóknistej. Zrost opóźniony często przechodzi w brak zrostu. Zrost opóźniony może być spowodowany niektórymi chorobami ogólnymi (znaczna niedokrwistość, kiła itp.), niektórymi miejscowymi chorobami kości (np. zapalenie kości i szpiku) lub zakażeniem w obrębie kości i tkanek otaczających.

W leczeniu złamań stosuje się, w zależności od potrzeb, leczenie zachowawcze lub leczenie operacyjne. Niezależnie jednak od zastosowanej metody złamania musi być jak najszybciej nastawione (w znieczuleniu ogólnym), a następnie unieruchomione. Do unieruchomienia, stosując zasadę Potta: dwa sąsiednie stawy, zakłada się opatrunek gipsowy. Drugim sposobem leczenia zachowawczego jest stosowanie wyciągu. Sposób ten polega na nawierceniu kości drutem Kirschnera, ułożeniu kończyny na szynie z bloczkiem i obciążeniu ciężarkami. Wyciąg powinien działać w przedłużeniu osi złamanej kości.

W leczeniu operacyjnym najczęściej stosuje się unieruchomienie wewnętrzne. Fragment kości unieruchamia się łącząc razem za pomocą stalowych lub srebrnych płytek, śrub lub gwoździ. Czasami fragmenty kości zszywa się razem drutem lub katgutem albo łączy się je z kością za pomocą bolca.

Podobnie jak przy zwichnięciu w leczeniu wyróżniamy dwa okresy: okres unieruchomienia i okres po usunięciu unieruchomienia.

Okres unieruchomienia

Stosowne zabiegi

Celem stosownych zabiegów jest:

- skrócenie czasu leczenia,

- zapobieganie wystąpieniu powikłań,

- poprawa uwapnienia tkanki kostnej,

- zwiększenie obniżonej liczby krwinek czerwonych i hemoglobiny, - zapobieganie powstawaniu zaburzeń ogólnoustrojowych,

- utrzymanie sprawności mięśni i stawów nie objętych unieruchomieniem, - zapobieganie zanikom mięśniowym,

- w przypadku kończyn dolnych - pionizacja i nauka chodzenia.

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się: krioterapię, ultradźwięki, promieniowanie nadfioletowe, magnetoterapię, laseroterapię, prądy interferencyjne (przez okienko w gipsie).

Masaż

Celem stosowanego w tym okresie masażu jest największy wpływ na poprawę krążenia w kończynie unieruchomionej. Wykonujemy intensywny masaż kończyny symetrycznej (zdrowej) stosując: głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, oklepywania, wibrację podłużną i poprzeczną oraz roztrząsanie. W ten sposób wywieramy wpływ konsensualny na kończynę unieruchomioną. Stosuje się również masaż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej, z zastosowaniem przede wszystkim rozcierania i ugniatania podłużnego.

Kinezyterapia

Sposób prowadzenia gimnastyki leczniczej zależny od miejsca i rodzaju złamania oraz sposobu leczenia i rodzaju unieruchomienia. Stosuje się: - ćwiczenia oddechowe zapobiegające powikłaniom krążeniowo - oddechowym, - ćwiczenia ogólnie usprawniające w pozycjach niskich, głównie dla chorych w starszym wieku, w celu utrzymania sprawności wszystkich mięśni i stawów,

- ćwiczenia izometryczne właściwe mięśni znajdujących się częściowo lub całkowicie pod opatrunkiem gipsowym celem lepszego ukrwienia i utrzymania masy mięśniowej.

U chorych po urazach kończyn dolnych stosuje się dodatkowo naukę chodzenia o kulach.

Okres po usunięciu unieruchomienia

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- złagodzenie dolegliwości bólowych,

- przeciwdziałanie przykurczom mięśniowym,

- poprawa odżywienia i uelastycznienia skóry,

- wzmocnienie siły mięśniowej,

- zwiększenie zakresu ruchu,

- zmniejszenie nieodwracalnych skutków urazu i ich kompensacja.

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii różnicuje się zabiegi w zależności od tego, czy zrost jest pełny, czy nie.

Przy pełnym zroście kostnym stosujemy: parafinoterapię (okłady i zawijania), promieniowanie podczerwone, galwanizację, prąd Traberta, elektrostymulację, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, laseroterapię, kąpiele gorące, kąpiele solankowe, kąpiele mydlane.

Przy braku pełnego zrostu stosujemy: promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę, galwanostazę, ultradźwięki, magnetoterapię, laseroterapię, masaż wirowy, masaż podwodny.

Masaż

Warunkiem przystąpienia do masażu jest pełny zrost kostny. Przy utrudnionym kostninowaniu masaż mógłby uszkodzić powstałą kostninę, a nawet zburzyć procesy odkładania się wapnia i - w konsekwencji - doprowadzić do powstania stawu rzekomego.

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. Postępowanie klasyczne w masażu, podobnie jak przy zwichnięciach, dzieli się na trzy etapy.

W pierwszym etapie, po złamaniach otwartych, zwracamy uwagę na opracowanie blizny. Stosujemy sposób postępowania opisany w rozdziale "Rany i blizny". W dalszej kolejności zwracamy uwagę na lepsze odżywienie i uelastycznienie skóry. Skóra staje się cienka, blada, nieelastyczna i łuszcząca się, zwłaszcza jeżeli opatrunkiem unieruchamiającym był gips. W czasie pierwszych czterech do sześciu zabiegów masaż polega na wykonywaniu głaskań i rozcierań powierzchownych (całymi dłońmi) z zastosowaniem środka natłuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy skóra odzyska swoje pierwotne cechy, przystępujemy do etapu drugiego.

W etapie drugim zajmujemy się likwidowaniem przykurczów w stawach, które objęte były unieruchomieniem. Podczas kilku do kilkunastu zabiegów omijamy miejsce złamania, aby poprzez nieodpowiednie postępowanie nie uszkodzić jeszcze słabego zrostu. Przy masażu istotne jest, aby kończyna leżała na poduszkach i wałkach na całej swojej długości. Wykonujemy początkowo lekki masaż, a przy kolejnych zabiegach stopniowo zwiększamy siłę. Stosujemy techniki typowo rozluźniające: głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne, uciski jednoczesne i wibrację poprzeczną. Techniki o działaniu powierzchownym (wykonywane całymi dłońmi) stopniowo zamieniamy na techniki działające głębiej, obejmując masażem taki obszar, na jakim było założone unieruchomienie. Na stawach, w miejscach dostępnych, stosujemy rozcierania poprzeczne torebek stawowych. W miarę poprawy stanu zdrowia wprowadzamy postępowanie w przykurczach. Po uzyskaniu pełnego zakresu ruchów przechodzimy do etapu trzeciego.

W etapie trzecim przystępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej. Najskuteczniejszą metodą przywrócenia masy siły mięśniowej będzie masaż izometryczny lub energiczny masaż klasyczny z zastosowaniem głaskań, rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji podłużnej, roztrząsania i wałkowania. W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w książce pt. "Masaż segmentarny" wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobie mięśni, kości i stawów".

Kinezyterapia

Ćwiczenia rozpoczyna się od ruchów prostych w płaszczyźnie strzałkowej, następnie czołowej i poprzecznej, na końcu wykonuje się krążenia. Po zdjęciu unieruchomienia stosuje się:

- ćwiczenia czynne w odciążeniu,

- ćwiczenia czynne wolne i właściwe w pozycjach stabilizujących odcinek bliższy,

- ćwiczenia samowspomagane i wspomagane, prowadzone z przyborami lub na przyrządach,

- ćwiczenia redresujące i redresje ułożeniowe,

- ćwiczenia czynne ze wzrastającym oporem, zmienianym wraz ze wzrostem siły mięśniowej,

- ćwiczenia samoobsługi i czynności życia codziennego,

- w przypadku urazu kończyny dolnej - ćwiczenie chodu samodzielnego lub za pomocą kul czy lasek.

Uwaga!

W zależności od miejsca złamania stosuje się specyficzne postępowanie przy usprawnianiu różnych stawów.

8.1. Złamanie

w obrębie miednicy

Większość złamań miednicy powstaje w wyniku urazu bezpośredniego. Poza wstrząsem, któremu chory ulega w momencie upadku lub wskutek uszkodzenia narządów miednicy, uraz rzadko jest niebezpieczny. Rzadko również dochodzi do przemieszczenia odłamków, gdyż kości otoczone są przez liczne mięśnie i więzadła przymocowane do powierzchni miednicy. Jeśli jednak dojdzie do przemieszczenia, pozostaje ono bez znaczenia, tak więc całkowite unieruchomienie nie jest potrzebne. W większości złamań pierwszy okres wymaga leżenia w łóżku przy odpowiednim ułożeniu, zależnym od miejsca złamania. Z chwilą ustąpienia bólu chory wstaje z łóżka, a po 3, 4 tygodniach pozwala mu się chodzić, nawet z pełnym obciążeniem kończyny.

Stosowane zabiegi

Nie ma potrzeby stosowania fizykoterapii. Można wykonywać masaż, zaś kinezyterapia jest niezbędna.

Masaż

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. W postępowaniu klasycznym, podczas pozostawania pacjenta w łóżku należy stosować masaż podudzi oraz grzbietu, ale tylko wtedy, kiedy można go wykonać bez zmiany koniecznego w danym przypadku ułożenia pacjenta. Zawsze wskazany jest masaż (o ile można go wykonać) klatki piersiowej celem usprawnienia procesu oddychania. Kiedy pacjent rozpoczyna chodzenie, dołączamy opracowanie ud i obręczy biodrowej.

Celem stosowanego masażu jest usprawnienie układu krążenia, lepsze odżywienie tkanek, likwidowanie zaników mięśniowych z nieczynności oraz zapobieganie deformacjom kręgosłupa, które mogą powstać wskutek nawykowego nierównomiernego obciążania kończyn dolnych.

W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w książce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach mięśni, kości i stawówż)ş.

Kinezyterapia

Bez względu na rodzaj unieruchomienia stosuje się:

- ćwiczenia czynne we wszystkich stawach kończyn górnych i dolnych (przy złamaniu ramion kości łonowej w pierwszych dniach przeciwwskazane są ruchy zgięcia w stawie biodrowym),

- ćwiczenia oddechowe torem przeponowym,

- ćwiczenia górnej części tułowia,

- ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha i pośladków,

- po uzgodnieniu z lekarzem zaczyna się pionizację z ominięciem pozycji siedzącej.

W przypadkach cięższych, w których zastosowano opatrunek gipsowy, postępowanie jest zbliżone do ogólnego postępowania w złamaniach. W złamaniach powikłanych, w których dochodzić może do uszkodzenia narządów miednicy, konieczne jest wykonanie operacji. Wykonując masaż, poza postępowaniem jak w złamaniach, uwzględniamy opracowanie segmentarne w chorobach narządów uszkodzonych (przeważnie układu wydalniczego).

8.2. Złamanie

kręgosłupa

Złamaniu mogą ulec: wyrostki poprzeczne, wyrostki kolczyste, trzony kręgów. Urazy mogą dotyczyć każdej części kręgosłupa, choć najczęściej zdarzają się w okolicy lędźwiowej. Z reguły uszkodzeniu ulega więcej niż jeden kręg.

Mogą one być pęknięte lub wyraźnie przemieszczone, a urazom tym przeważnie towarzyszy znaczne uszkodzenie tkanek miękkich oraz duży wysięk prowadzący do powstawania zrostów. Ze względu na możliwość uszkodzenia nerwów i rdzenia kręgowego złamania w obrębie kręgosłupa możemy podzielić na:

- złamania z objawami porażennymi,

- złamania bez objawów porażennych.

Złamania z objawami porażennymi. Postępowanie jest omówione w części Ii, w rozdziale poświęconym schorzeniom neurologicznym.

Złamania bez objawów porażennych możemy podzielić na przypadki lżejsze i przypadki cięższe.

W przypadkach lżejszych (bez przemieszczenia) chory przez stosunkowo krótki okres czasu (kilka dni) leży w łóżku bez unieruchomienia. Po tym okresie może wstać i chodzić, jednak musi uważać, aby nie doprowadzić do dodatkowych urazów. W przypadkach z przemieszczeniem stosuje się lekki gorset gipsowy na okres 4 do 8 tygodni. Według niektórych chirurgów po kilku dniach chory może chodzić i wykonywać ćwiczenia tułowia w gorsecie, według innych powinien leżeć przez okres 2 do 3 tygodni.

W przypadkach cięższych stosuje się gorset gipsowy na odpowiednio dużej przestrzeni, aby całkowicie unieruchomić kręgosłup. Czas noszenia gorsetu, uzależniony jest od wielu czynników, w tym również od rodzaju złamania. I tak:

- złamania klinowe - 3 do 4 miesięcy,

- złamania ze strzaskaniem - 6 do 8 miesięcy.

Stosowane zabiegi

W przypadkach lżejszych można przystąpić do rehabilitacji zaraz po urazie lub w stosunkowo krótkim czasie po jego powstaniu. Stąd też zmiany wynikające z nieczynności są niewielkie bądź nie występują w ogóle, a tym samym okres leczenia jest krótki. W przypadkach wymagających unieruchomienia na czas dłuższy (kilka miesięcy) zmiany z nieczynności oraz zrosty w obrębie tkanek są bardzo duże i należy im poświęcić sporo czasu, co znacznie wydłuża proces rehabilitacji.

Przypadki bez unieruchomienia

Fizykoterapia

W zależności od potrzeb stosuje się: parafinoterapię, promieniowanie podczerwone, galwanizację, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, jontoforezę, magnetoterapię, laseroterapię.

Masaż

Podczas pierwszych zabiegów masaż ogranicza się do wykonywania lekkiego głaskania i delikatnych rozcierań. W miarę tolerowania masażu przez pacjenta dołączamy ugniatanie podłużne. Przy dalszych zabiegach zwiększamy siłę masażu oraz dołączamy z technik segmentarnych - chwyt przyśrubowania prawostronnego i lewostronnego oraz chwyt piłowania.

Innym, równie skutecznym rozwiązaniem jest wykonywanie masażu segmentarnego (patrz: "Masaż segmentarny" wyd. Ii, rozdz. pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa").

Kinezyterapia

W zależności od potrzeb można stosować:

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia kończyn górnych i dolnych,

- ćwiczenia rozluźniające i rozciągające mięśni grzbietu, - ćwiczenia ogólnie usprawniające.

Przypadki z unieruchomieniem

Okres unieruchomienia

Fizykoterapia

W tym okresie zabiegi wykonuje się tylko w przypadkach unieruchomienia lekkim gorsetem, który można zdejmować do zabiegów. Można stosować: parafinoterapię, promieniowanie podczerwone, galwanizację, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, magnetoterapię, jontoforezę, laseroterapię.

Masaż

W celu stymulacji układu nerwowego oraz pobudzenia układu krążenia masaż kończyn można wykonywać na zmianę: jednego dnia - kończyny górne, następnego - kończyny dolne.

Jeżeli nie ma przeciwwskazań, wykorzystuje się wszystkie techniki masażu klasycznego.

Kinezyterapia

Bardzo istotną rolę odgrywają ćwiczenia oddechowe i nauka oddychania torem brzusznym. Ponadto wykonuje się ćwiczenia izometryczne mięśni grzbietu i brzucha oraz ćwiczenia kończyn górnych i dolnych.

Okres po zdjęciu unieruchomienia

Fizykoterapia

Wykonuje się zabiegi wybrane spośród zalecanych w leczeniu bez unieruchomienia. Przy ich planowaniu należy pamiętać, że czas unieruchomienia mógł być bardzo długi i - tym samym - mógł prowadzić do dużych zmian z nieczynności.

Masaż

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. Postępowanie klasyczne, podobnie jak w zwichnięciach, dzieli się na trzy etapy.

W pierwszym etapie zwracamy uwagę na lepsze odżywienie i uelastycznienie skóry. Skóra staje się cienka, blada, nieelastyczna i łuszcząca się. W czasie pierwszych dwóch - czterech zabiegów masaż polega na wykonywaniu głaskań i rozcierań powierzchownych (całymi dłońmi) z zastosowaniem środka natłuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy skóra odzyska swoje pierwotne cechy, przystępujemy do etapu drugiego.

W etapie drugim zajmujemy się likwidowaniem przykurczów. W czasie kolejnych zabiegów wykonujemy masaż klasyczny całego kręgosłupa i grzbietu. Masaż ma charakter rozluźniający. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednostajne po bokach kręgosłupa i wibrację poprzeczną. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy intensywność masażu. Dużo uwagi należy poświęcić uruchomieniu łopatek.

W etapie trzecim przystępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej. Najskuteczniejszą metodą przywrócenia masy i siły mięśniowej będzie masaż izometryczny lub energiczny masaż klasyczny z zastosowaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji podłużnej i poprzecznej oraz roztrząsania. W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa".

Kinezyterapia

Stosujemy ćwiczenia jak w przypadkach bez unieruchomienia. Należy jednak pamiętać, że okres rehabilitacji będzie o wiele dłuższy.

8.3. Najczęstsze

powikłania złamań

8.3.1. Uszkodzenie

skóry

W złamaniach złożonych, jeśli nie zastosuje się odpowiednich środków zapobiegawczych, może dojść do zakażenia rany. Ze względu na to niebezpieczeństwo leczenie rany skórnej ma pierwszeństwo przed złamaniem. Czasami złamanie jest zabezpieczone jedynie czasowo, do chwili zagojenia rany skórnej.

Stosowane zabiegi

Nie stosuje się żadnych zabiegów.

8.3.2. Przedłużający się

obrzęk i zrosty

Obrzęk jest spowodowany przez histaminę uwalnianą z uszkodzonych tkanek. Powoduje ona rozszerzenie naczyń włosowatych otaczających miejsce urazu, co z kolei wywołuje zwiększenie przepływu krwi w obrębie tkanek i zwolnienie krążenia na tym odcinku. Ściany naczyń stają się bardziej przepuszczalne, a płyn przechodzi przez nie z łożyska naczyniowego do przestrzeni tkankowych. W przypadku gdy obrzęk jest bardzo rozległy, może on uniemożliwić leczenie złamania i pozwala tylko na zastosowanie czasowych środków leczniczych. W tym surowiczo - włóknikowym płynie wytrąca się włóknik tworzący gęste pasma, które mogą uszkodzić ruchomość stawów - wywołać sztywność z ograniczeniem i bolesnością ruchów. We wczesnym okresie po urazie obrzęk jest miękki, lecz później, gdy część płynu wysiękowego uległa już wchłonięciu, może on, jeżeli przetrwa wystarczająco długo, stać się twardszy, bardziej oporny, powodując powstawanie głębokiego dołka pod wpływem ucisku. W ciężkich przypadkach, szczególnie gdy złamanie dotyczy kończyny dolnej, obrzęk może się utrwalić.

Stosowane zabiegi

W zakresie fizykoterapii stosuje się zabiegi o działaniu zmniejszającym obrzęk.

W masażu jedyną skuteczną metodą jest drenaż limfatyczny wg zasad opisanych w książce pt. "Drenaż limfatyczny".

W kinezyterapii stosuje się przede wszystkim ćwiczenia izometryczne, ułatwiające przepływ krwi i chłonki oraz przeciwdziałające zrostom.

8.3.3. Urazy naczyń

krwionośnych

Wyróżniamy tu trzy rodzaje uszkodzeń:

1. Krwotok spowodowany przerwaniem dużych naczyń.

2. Zatkanie dużej tętnicy. Stan taki może być spowodowany zbyt ściśle przylegającym bandażem, niewłaściwym założeniem unieruchomienia albo też uciskiem tętnicy przez odłamy kości. Przy całkowitym zatkaniu światła tętnicy odcina się zupełnie dopływ krwi i dochodzi do obumarcia tkanek (zgorzeli). Przy częściowym zatkaniu może wystąpić przykurcz niedokrwienny Volkmanna. Niedokrwienie może doprowadzić do nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych w mięśniach i nerwach, powodując charakterystyczne, szponiaste ustawienie palców. Najczęstszą przyczyną przykurczu tego typu jest złamanie nadkłykciowe kości ramiennej.

Stosowane zabiegi

W okresie późnym w zakresie fizykoterapii stosuje się: jontoforezę, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, laseroterapię, magnetoterapię. We wczesnym okresie po urazie można wykonywać masaż klasyczny kończyny zdrowej, wywierając wpływ konsensualny. W okresie późnym masaż wykonuje się w obrębie kończyny objętej schorzeniem w celu usprawnienia trofiki i funkcji mięśni.

W kinezyterapii stosuje się ćwiczenia poprawiające zakres ruchu w stawie oraz zapobiegające utrwaleniu się przykurczu.

8.3.4. Urazy mięśni

W wyniku urazu włókna mięśniowe mogą ulec rozdarciu lub przerwaniu. Może również dojść do powstania kostnienia śródmięśniowego. Kostnienie pozaszkieletowe jest ostrym procesem zapalnym. W okolicy złamania odkłada się nowa kość, a komórki kościotwórcze przenoszą się do mięśni i w odpowiednim czasie wytwarzają kość.

Stosowane zabiegi

W okresie ostrym nie stosuje się zabiegów fizykalnych. W okresie przewlekłym stosowane zabiegi mają na celu usprawnienie aparatu mięśniowo-stawowego.

8.3.5. Urazy nerwów

Uszkodzenie nerwu może nastąpić w chwili złamania. W takim wypadku objawy występują natychmiast. W momencie urazu nerwu pojawia się niedowład i następuje znieczulenie obszaru przez niego zaopatrywanego. Nerw leżący głęboko może być wciągnięty w tworzącą się kostninę lub uciśnięty przez przemieszczoną kość. W takim przypadku objawy występują powoli.

Stosowane zabiegi

Postępowanie dotyczące uszkodzeń nerwów obwodowych omówiono w części Ii "Masażu w wybranych jednostkach chorobowych".

8.3.6. Zrost opóźniony

i brak zrostu

Brak zrostu po upływie czasu, w którym zasadniczo powinien on nastąpić, nazywamy zrostem powolnym lub opóźnionym. Przedłużenie czasu unieruchomienia prowadzi często do osiągnięcia zrostu bądź do wytworzenia stawu rzekomego (brak zrostu). Przyjmuje się następujące okresy dla ustalenia typu zaburzenia:

- zrost powolny - do 6 miesięcy,

- zrost opóźniony - do 9 miesięcy,

- brak zrostu, staw rzekomy - powyżej 9 miesięcy.

Stosowane zabiegi

W zakresie fizykoterapii stosuje się: promieniowanie nadfioletowe, helioterapię, galwanizację, galwanostazę, jontoforezę, prądy interferencyjne, diatermię krótkofalową, magnetoterapię.

W masażu stosuje się opracowanie kończyny symetrycznej, wywierając wpływ konsensualny.

W zakresie kinezyterapii stosuje się przede wszystkim ćwiczenia izometryczne.

8.3.7. Pozostałe

powikłania

Jednym z powikłań jest zespół Sudecka. Polega ono na ostrym, plamistym zaniku kości w następstwie nawet niewielkiego urazu, szczególnie w okolicy nadgarstka lub kostki.

Innym powikłaniem jest urazowe zapalenie kości. Powstaje ono w następstwie bezpośredniego przenikania drobnoustrojów przez ranę do uszkodzonej kości, najczęściej po złamaniu otwartym. Rozwija się ropne zakażenie w obrębie odłamów kostnych, które obumierają. Tworzą się martwiaki kostne i powstają przetoki ropne.

Stosowane zabiegi

W zakresie fizykoterapii - zależnie od okresu choroby - stosuje się: kąpiele letnie, ultradźwięki, promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę, galwanizację, prądy interferencyjne.

W masażu wykorzystuje się wpływ konsensualny poprzez opracowanie kończyny symetrycznej. W okresie późniejszym wykonujemy masaż kończyny objętej schorzeniem. Masaż ma na celu usprawnienie trofiki i funkcji powięzi oraz ścięgien a także normalizację napięcia ścian naczyń. Stosuje się głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne i wibrację.

W kinezyterapii prowadzi się ćwiczenia czynne wolne oraz ruchy bierne do granicy bólu. Stopniowo obciąża się kończynę.

9. Amputacje

Amputacje wykonuje się tylko w tych przypadkach, gdy nie można zachować kończyny ze względu na stan wchodzących w jej skład tkanek. Czasami amputacje przeprowadza się dla zachowania życia chorego lub ze względu na jego ogólny stan zdrowia. Najczęściej wykonuje się je z powodu: - wypadków (np.: komunikacyjnych, przysypanie, zmiażdżenie), - ciężkich poparzeń lub odmrożeń,

- niektórych chorób naczyń, szczególnie tętnic (np. choroba Burgera), - zakażeń nie poddających się leczeniu,

- choroby nowotworowej.

Amputacja zawsze narusza równowagę psychiczną chorego, szczególnie jeśli jest on młody. Z tego względu bardzo duże znaczenie ma właściwe psychologiczne podejście do osoby, która utraciła kończynę. Chorego należy zachęcać do jak najlepszego wyrównania kalectwa i prowadzenia możliwie najbardziej normalnego życia lub odważnego dostosowania się do nowych warunków.

9.1. Amputacja powyżej kolana

Długość kikuta jest różna u różnych chorych. Z punktu widzenia zarówno wykonawcy protezy, jak i fizjoterapeuty najlepiej jest, gdy ma on około 25 cm długości (mierząc od krocza). Należy zdać sobie sprawę z tego, że po amputacji powyżej kolana łatwo dochodzi do zniekształcenia polegającego na ustawieniu kikuta w zgięciu i odwiedzeniu. Zniekształcenie zgięciowe powstaje w rezultacie działania mięśnia biodrowo-lędźwiowego prawie nie napotykającego przeciwdziałania (znaczne zmniejszenie długości i ciężaru dźwigni, jaką stanowiła kończyna) i na skutek tego, że prostowniki zostają rozciągnięte w wyniku pozycji, jaką chory przyjmuje w łóżku. Największym zaniedbaniem, jakie można tutaj popełnić, jest dopuszczenie, aby kikut spoczywał na poduszce.

Zniekształcenie odwiedzeniowe powstaje dlatego, że mięśnie przywodzące utraciły swoje obwodowe przyczepy i są osłabione, a odwodziciele pozostają nie uszkodzone. Jeśli dopuścimy do rozwoju tego zniekształcenia, to noszenie protezy będzie niemożliwe.

W okresie kiedy zaleca się stosowanie fizjoterapii, rana pooperacyjna może być już dobrze zagojona lub dopiero się goić. Często występuje zanik mięśni, szczególnie m. pośladkowego wielkiego. Może także wystąpić zmniejszenie zakresu ruchomości stawu biodrowego, co dotyczy zwłaszcza ruchów prostowania i przywodzenia. Kikut niekiedy jest zwiotczały i kończy się bulwiastą masą luźnej tkanki ziarninowej. Czasami na jego dolnej powierzchni występują bolesne punkty, powstałe na skutek wciągnięcia w tkankę bliznowatą zakończeń nerwowych.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- przyspieszenie procesu gojenia się rany i zmiękczenie blizny, - zmniejszenie ilości luźnej tkanki ziarninowej na końcu kikuta i nadanie mu kształtu odwróconego stożka ściętego,

- uwolnienie wciągniętych w bliznę zakończeń nerwowych, - zapobieganie rozwojowi zniekształceń (przykurczów),

- likwidowanie obrzęku,

- wzmocnienie mięśni i przywrócenie czucia w kończynie, - przywrócenie pełnej ruchomości w pozostałych stawach, - nauczenie pacjenta posługiwania się protezą i nauka chodzenia. Proces leczenia dzieli się na dwa okresy. Okres pierwszy - przed zaprotezowaniem i okres drugi - po zaprotezowaniu.

Okres przed zaprotezowaniem

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się: krioterapię, promieniowanie nadfioletowe, promieniowanie podczerwone, jontoforezę, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, masaż podwodny, masaż wirowy, diatermię krótkofalową, galwanizację stabilną, ultradźwięki, laseroterapię, magnetoterapię.

Masaż

Zaprotezowanie kikuta możliwe jest dopiero po jego odpowiednim przygotowaniu. Proces przygotowania kikuta możemy podzielić na dwa zasadnicze etapy. Po nich następuje trzeci etap masażu, już w trakcie posługiwania się protezą przez pacjenta.

Etap pierwszy

Już podczas pierwszych zabiegów masażysta musi zyskać zaufanie pacjenta i umieć korzystnie wpływać na jego psychikę. Od stanu psychicznego pacjenta, od jego nastawienia do życia zależy w ogromnej mierze postęp w rehabilitacji. Psychiczne oddziaływanie na pacjenta konieczne jest we wszystkich fazach leczenia, jednak pierwszy kontakt jest najważniejszy. W tym etapie zajmujemy się opracowaniem blizny i likwidowaniem obrzęku. Blizna

Jeżeli nie dołączy się zakażenie, rana po zabiegu operacyjnym goi się szybko. Po zagojeniu mamy do czynienia z blizną, której towarzyszą głębokie zrosty. Zadaniem masażysty jest jej zmiękczenie, z zastosowaniem środków natłuszczających, oraz zlikwidowanie zrostów. W tym celu stosujemy postępowanie omówione w rozdziale "Rany i blizny". Dodatkowo, aby uwolnić zakończenia nerwowe wciągane w bliznę, możemy stosować wałkowanie końca kikuta, ale tylko wtedy, gdy nie nasila to dolegliwości bólowych. Dokładne opracowanie blizny, zlikwidowanie zrostów i wciągnięć zakończeń nerwowych w bliznę ma ogromny wpływ na zmniejszenie, a nawet zlikwidowanie tzw. bólów fantomowych.

Obrzęk

Przy amputacji dochodzi do znacznego uszkodzenia tkanek oraz przecięcia naczyń, co sprawia, że w przestrzeni pozakomórkowej pozostaje duża ilość płynów tworzących obrzęk. Aby nie doprowadzić do jego zorganizowania się, od pierwszych zabiegów stosujemy drenaż limfatyczny w obrębie stawu biodrowego, pachwiny i uda. Szczególnie dokładnie i kilkakrotnie w trakcie zabiegu należy opracować węzły chłonne pachwinowe.

Przykurcze

Do usuwania przykurczów mięśniowych przystąpimy w drugim etapie, czyli po zlikwidowaniu obrzęku. W tym etapie leczenia ważne jest zapobieganie pogłębianiu się przykurczów przez niewłaściwe ułożenie kikuta. Dla pacjenta najwygodniejsze jest ułożenie kikuta na poduszce. Z punktu widzenia rehabilitacji jest to zabronione. Należy pacjenta o tym pouczyć oraz pokazać, jakie ułożenia są dozwolone.

Etap drugi

Nie można określić, po jakim czasie od chwili rozpoczęcia zabiegów przechodzimy do drugiego etapu masażu. Należy przyjąć, że rozpoczyna się on od momentu zlikwidowania obrzęku. Od początku tego etapu zwracamy uwagę na ogólną sprawność pacjenta. Musimy go bowiem przygotować do poruszania się w przyszłości o kulach. Mając powyższe na uwadze, do opracowywania kikuta dołączamy co drugi dzień na zmianę:

- przy jednym zabiegu - opracowanie kończyn górnych, obręczy barkowej, odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa oraz grzbietu,

- przy następnym - opracowanie zdrowej kończyny dolnej, obręczy biodrowej i odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Przy opracowaniu kikuta w tym etapie przystępujemy do usuwania zrostów głębokich oraz do likwidowania przykurczów, a w dalszej kolejności - kształtowania i hartowania kikuta.

Przykurcze

Przy amputacji doszło do zaburzenia równowagi mięśniowej wskutek: pozbawienia niektórych mięśni ich przyczepów dalszych, zmiany masy kończyny i przesunięcia środka ciężkości. Występujące przykurcze są spowodowane właśnie tymi uszkodzeniami.

Możemy wykorzystać postępowanie w przykurczach. Innym, równie skutecznym rozwiązaniem jest rozluźniający masaż klasyczny, grup: bocznej i przedniej uda. Stosujemy: głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, łagodną wibrację poprzeczną. Następnie wykonujemy masaż pobudzający mięśni grup: przyśrodkowej i tylnej uda oraz mięśnia pośladkowego wielkiego, wykorzystując intensywne głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, delikatne oklepywania, intensywną wibrację podłużną i roztrząsanie.

Kształtowanie kikuta

Wprawdzie kształt kikuta jest nadany wstępnie podczas amputacji, jednak ostateczne uformowanie odbywa się poprzez odpowiednie bandażowanie oraz masaż. W masażu dążymy do ścieńczenia miejsca amputacji - i tym samym - nadania kikutowi odpowiedniego kształtu. Przy kształtowaniu kikuta, opracowując wszystkie powierzchnie uda, wykonujemy:

- głaskanie całymi dłońmi,

- głaskanie "grzebyczkowe",

- rozcieranie całymi dłońmi,

- rozcieranie ośmioma palcami, a po kilku zabiegach kłębami, - ugniatanie poprzeczne,

- ugniatanie podłużne,

- uciski pierścieniowe,

- roztrząsanie,

- wałkowanie.

Hartowanie kikuta

Hartowanie kikuta polega na pogrubieniu warstwy naskórka, drażnieniu zakończeń nerwowych w skórze oraz intensywnym pobudzeniu procesów przemiany materii w celu uodpornienia kikuta na urazy mechaniczne (ucisk, otarcia itp.), których źródłem będzie proteza. W masażu stosuje się różne sposoby hartowania, jednak najpopularniejsze z nich to:

- Rozcieranie całymi dłońmi po wszystkich stronach uda przez ręcznik lub przy użyciu rękawic z materiału typu "frotte".

- Szczotkowanie po wszystkich stronach uda, od miejsca blizny w kierunku do stawu biodrowego, z wykorzystaniem szczotki z naturalnego włosia. W miarę przyzwyczajania się skóry pacjenta można stosować szczotki o coraz twardszym włosiu.

- Szczypanie po wszystkich stronach uda.

- Oklepywanie grzbietową stroną palców (grzbietowo-paliczkowe).

Zaniki mięśniowe

Do likwidowania zaników mięśniowych możemy przystąpić dopiero po usunięciu przykurczów. Najskuteczniejsze są ćwiczenia czynne z obciążeniem, wykonywane przez pacjenta. Jeżeli natomiast zachodzi taka konieczność, możemy stosować masaż izometryczny. Przez okres jednej minuty wykonujmy ugniatanie podłużne i wibrację. Następnie polecamy pacjentowi napiąć izometrycznie (bez zmiany długości) mięśnie na okres około dwóch sekund. W tym czasie energicznie rozcieramy masowane mięśnie całymi dłońmi. Polecamy pacjentowi rozluźnić mięśnie i, podobnie jak poprzednio, wykonujemy w ciągu jednej minuty ugniatanie podłużne i wibrację. Ponownie polecamy pacjentowi napiąć mięśnie na okres czterech sekund. W tym czasie stosujemy intensywne rozcierania całymi dłońmi. Tak postępując, przy każdym kolejnym napięciu mięśni wydłużamy czas odpowiednio do ośmiu, szesnastu, trzydziestu dwóch i maksymalnie czterdziestu sekund.

Kinezyterapia

W dwa do trzech dni po zabiegu można już wprowadzać pozycje ułożeniowe i wyciągi, które zapobiegają nieprawidłowemu ustawieniu kikuta i powstawaniu przykurczów.

Przeważnie na noc stosuje się specjalne bandażowanie kikuta, nadające mu prawidłowy kształt.

Ćwiczenia czynne wolne wykonywane 4 do 6 razy dziennie, głównie mięśni prostowników stawu i przywodzicieli uda.

Ćwiczenia z dawkowanym oporem ręcznym lub w systemie bloczkowym mięśni prostowników stawu biodrowego i przywodzicieli uda.

Gimnastyka ogólnie usprawniająca prowadzona początkowo przy łóżku, a następnie w gabinecie indywidualnie lub zbiorowo w grupach jednorodnych. Jeżeli istnieje taka możliwość, bardzo dobre wyniki daje pływanie.

Okres po zaprotezowaniu

Stosowane zabiegi

Celem zabiegów stosowanych w tym okresie jest podniesienie ogólnej wydolności organizmu.

Fizykoterapia

Stosuje się: promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę ogólną, natryski deszczowe, bicze szkockie, kąpiele solankowe. W razie potrzeby można stosować zabiegi z okresu przed zaprotezowaniem.

Masaż

Jest to trzeci etap postępowania, w którym stosuje się masaż klasyczny zwiększający siłę i sprawność ogólną pacjenta. W masażu wykorzystujemy wszystkie techniki. W zależności od potrzeb stosujemy:

- Masaż kończyn górnych i obręczy barkowej. Usprawnienie tych części ciała jest bardzo istotne, ponieważ pacjent porusza się o kulach, a więc sprawność chodzenia zależy w znacznej mierze od siły rąk. - Masaż kończyny dolnej zdrowej. Wzmocnienie mięśni jest niezbędne, gdyż znaczna część ciężaru ciała będzie przenoszona właśnie przez tę nogę. - Masaż kręgosłupa i grzbietu. Wzmocnienie mięśni przykręgosłupowych ma kolosalne znaczenie. Zapobiega bowiem powstawaniu przeciążeń mięśni grzbietu i skrzywień kręgosłupa przy niesymetrycznym jego obciążaniu.

Kinezyterapia

Stosuje się naukę chodzenia na tymczasowej protezie. Obejmuje ona: - Naukę zakładania i zdejmowania protezy oraz jej higienę. - Stanie w protezie, obciążenie, koordynację ruchów w miejscu, przy poręczach, przy drabinkach.

- Chodzenie w poręczach, o kulach i z jedną kulą.

- Siadanie i wstawanie z krzesła, taboretu oraz czynności ruchowe w protezie (padanie i wstawanie).

- Chodzenie po schodach i różnych nierównych powierzchniach.

9.2. Amputacja

poniżej kolana

Osoby po takich amputacjach nie wymagają intensywnej rehabilitacji. Mięśnie poniżej kolana, pozbawione przyczepów i - tym samym - czynności, ulegają zanikowi, na skutek czego kikut ulega stwardnieniu i ścieńczeniu.

Stosowane zabiegi

Rehabilitację stosujemy w celu utrzymania ruchomości stawu kolanowego poprzez prowadzenie ćwiczeń mięśnia czworogłowego uda i mięśni zginających podudzie. Nauka posługiwania się protezą na ogół nie sprawia choremu trudności.

9.3. Amputacja ramienia

i przedramienia

Przy leczeniu osób po takich amputacjach stosuje się te same zasady co powyżej. Należy utrzymywać ruchomość stawów, przeprowadzać ćwiczenia wszystkich mięśni, które zachowały swoją czynność.

Stosowane zabiegi

W zakresie fizykoterapii stosuje się te same zabiegi, co przy amputacji powyżej kolana. Również w zakresie masażu i kinezyterapii schemat postępowania nie ulega zmianie.

III. Zniekształcenia kończyn

Przyczyną zniekształceń są odchylenia od normy w budowie kośćca lub zmiany długości niektórych tkanek miękkich. Możemy je podzielić na dwie grupy:

- zniekształcenia wrodzone,

- zniekształcenia nabyte.

Zniekształcenia wrodzone powstają w trakcie rozwoju płodu. Jako główne przyczyny powstawania wad wrodzonych przyjmuje się:

- czynnik genetyczny,

- miejscowe uszkodzenie części płodu,

- niedotlenienie i wpływy toksyczne,

- czynniki hormonalne,

- deficyty dietetyczne,

- choroby infekcyjne matki,

- promieniowanie jonizujące.

Zniekształcenia nabyte mogą być wywołane różnymi czynnikami, a do najczęstszych należą:

- choroby kości (np.: gruźlica, krzywica),

- choroby stawów (np. zapalenia stawów),

- porażenia prowadzące do zaburzeń równowagi mięśniowej i zmian w budowie stawu,

- choroby mięśni (np. dystrofie mięśniowe),

- urazy (porodowe lub w wieku późniejszym, powodujące np.: złamania, blizny),

- obciążenia mechaniczne (wymuszona pozycja przy pracy, ciągły ucisk na niektóre części ciała itp.).

W zniekształceniach nabytych wyróżniamy przeważnie trzy stadia rozwojowe: 1. Zmiany napięcia mięśniowego i nawyku postawy ciała. W tym stadium nie stwierdza się zmian w obrębie kości, a chory może sam skorygować zniekształcenie.

2. Wyraźne przykurcze tkanek miękkich (mięśni i więzadeł) z lekko zaznaczonymi zmianami kostnymi. Chory sam nie może korygować zniekształcenia, ale jest to możliwe na drodze chirurgicznej. 3. Znaczne zmiany w kościach. W tych przypadkach, jeśli możliwy jest zabieg operacyjny, udaje się uzyskać jedynie niewielką poprawę.

Stosowane zabiegi

Należy zaznaczyć, że - zarówno ze względu na wiek pacjenta, jak również małą przydatność - rzadko stosuje się fizykoterapię. Podstawowymi zabiegami są masaż i kinezyterapia.

1. Zniekształcenia kończyn górnych

Zniekształcenia nabyte kończyn górnych są rzadsze niż kończyn dolnych i tylko niekiedy (w przypadkach porażennych) wymagają leczenia sposobami fizykalnymi.

Również o wiele rzadsze są zniekształcenia wrodzone kończyn górnych. Jeżeli występują, są to przede wszystkim ubytki lub braki kończyn, a w tych przypadkach nie stosuje się leczenia fizykalnego.

2. Zniekształcenia kończyn dolnych

2.1. Dysplazja

i wrodzone zwichnięcie biodra

Dysplasia et luxatio coxae congenita

Na początku okresu płodowego kończyny dolne są ustawione prostopadle do tułowia. W miarę wzrastania długości kończyn uda zbliżają się do tułowia, a kolana ulegają zgięciu. Płód przybiera postawę skuloną, zachowując ją do chwili porodu. W trzecim miesiącu, kiedy płód może poruszać kończynami, dochodzi do zjawiska torsji, polegającego na obrocie każdej z kończyn wokół osi długiej.

Panewka stawu biodrowego jest początkowo głęboka. Od około 6 miesiąca życia ulega znacznemu spłyceniu. Po porodzie ponownie pogłębia się stopniowo i u dorosłego obejmuje większą część kulistości głowy kości udowej.

Pozycja zgięciowa w okresie płodowym sprawia, że torebka stawowa jest bardzo luźna i zadziałanie nawet niewielkiej siły może doprowadzić do przesunięcia głowy kości udowej względem panewki. To fizjologiczne zagrożenie zwartości stawu biodrowego noworodka nazywamy dysplazją fizjologiczną. Zarówno w okresie życia płodowego, w czasie porodu, jak również do momentu samodzielnego rozpoczęcia chodu mogą wystąpić czynniki doprowadzające do zwichnięcia stawu biodrowego.

W okresie życia płodowego kończyny mogą przyjąć tzw. ultrapozycje (inne określenie - pozycje ultrafizjologiczne), czyli takie, w których kończyna zaczepia o inną część płodu i nie może wrócić do swego normalnego położenia. Dłuższe utrzymanie kończyny w takiej pozycji może zaburzyć rozwój stawu biodrowego i doprowadzić do jego wadliwego ukształtowania, czyli do dysplazji, a w konsekwencji do zwichnięcia stawu biodrowego. Należy zaznaczyć, że wykazano również udział czynnika genetycznego we wrodzonym zwichnięciu biodra.

W okresie porodu i zaraz po nim noworodek jest narażony na nagły wyprost bioder. Dochodzi do tego:

- podczas akcji porodowej, gdy położnik musi zastosować ciąg za nóżkę, - gdy dziecko rodzi się w zamartwicy (położna chwyta dziecko za nóżki i unosi tak, aby zwisająca głowa pozwalała na odśluzowanie jamy ustnej), - gdy zachodzi konieczność wykonania sztucznego oddychania (polega ono na rytmicznym zginaniu i prostowaniu nóżek w biodrach),

- podczas mierzenia długości ciemieniowo-piętowej noworodka. Taki wyprost nóżek może doprowadzić do zwichnięcia stawu biodrowego. O wiele bardziej szkodliwe jest jednak poddanie biodra długotrwałemu i powolnemu prostowaniu czy to przez krępowanie nóżek powijakami, czy przez niewłaściwe noszenie dziecka na rękach. Zauważono, że dzieci murzyńskie, koreańskie czy cygańskie nie mają zwichnięć, ponieważ od początku życia noszone są okrakiem na biodrach czy plecach matki. Takie noszenie wymusza prawidłową pozycję, czyli zgięcie w stawach kolanowych i biodrowych oraz odwiedzenie w stawach biodrowych.

Najważniejszą sprawą w leczeniu dysplazji jest wczesne rozpoznanie. A jest ono stosunkowo proste. Należy sprawdzić, czy występują: - objaw przeskakiwania, który świadczy o patologicznej wiotkości torebki stawu biodrowego,

- ograniczenie odwodzenia.

Oprócz tych objawów można zauważyć dwa inne:

- skrócenie kończyny, jeśli dysplazji towarzyszy przemieszczenie, - asymetrię fałdów udowych.

Przy późnym rozpoznaniu ilość zauważalnych objawów wyraźnie się zwiększa. Poza względnym skróceniem kończyny i ograniczeniem odwodzenia pojawiają się:

- wypuklenie okolicy krętarza większego,

- nadmierna obracalność uda,

- objaw Trendelenburga (opadanie miednicy po stronie chorej przy nodze uniesionej przez zgięcie w kolanie),

- objaw Duchennea (opadaniu miednicy towarzyszy przechylanie się górnej części tułowia ku stronie chorej),

- chód kaczkowaty,

- nadmiernie pogłębiona lordoza lędźwiowa.

Dysplazja stawu biodrowego, rozpoznana w pierwszym miesiącu życia i prawidłowo leczona, może zostać zlikwidowana nawet w przeciągu pół roku. Szybkie rozpoznanie i leczenie zabezpieczają przed komplikacjami w postaci podwichnięcia czy zwichnięcia stawu biodrowego. Zmniejsza się również ryzyko wystąpienia powikłań, np. niedokrwienia głowy kości udowej z następstwami. Wszystkie przypadki nie leczone, zaniedbane, późno zgłoszone czy leczone bez poprawy poddawane są zabiegom chirurgicznym. W trakcie operacji dąży się do odtworzenia dachu panewki i przywrócenia stabilności stawu.

W zależności od wieku dziecka po operacji zakłada się opatrunek gipsowy lub aparat ortopedyczny (uprząż Pavlika, "pajacyk" Grucy, poduszka Frejki, szyna Koszli).

Stosowane zabiegi

Postępowanie fizjoterapeutyczne jest takie samo w przypadku nastawienia zwichnięcia sposobem zachowawczym, jak i sposobem operacyjnym. Ze względu na wiek pacjenta (małe dziecko) zabiegi ogranicza się do minimum i w miarę możliwości powinny one być wykonywane w formie zabawy.

Fizykoterapia

W razie potrzeby jako zabieg wspomagający można zastosować łagodne ciepło przed bądź w trakcie masażu.

Masaż

W okresie unieruchomienia stosuje się masaż podudzi w celu poprawy krążenia krwi. Po zdjęciu opatrunku celem masażu jest polepszenie ukrwienia tkanek oraz złagodzenie ich napięcia, a także wzmocnienie obręczy biodrowej i utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawach kończyny dolnej. Masaż wykonujemy w dwóch pozycjach: na plecach i na brzuchu. W ułożeniu dziecka na plecach wykonujemy masaż klasyczny całych kończyn dolnych z zastosowaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych i delikatnej wibracji poprzecznej. W ułożeniu na brzuchu, stosując te same techniki, wykonujemy masaż mięśni pośladkowych. Dodatkowo dołączamy masaż pleców. Należy bowiem pamiętać, że przeważnie przy zwichnięciu obustronnym dochodzi do pogłębienia fizjologicznej lordozy lędźwiowej, a przy zwichnięciu jednostronnym - do skoliozy. Jeżeli występują przykurcze mięśniowe w stawie kolanowym lub biodrowym, stosujemy postępowanie analogiczne, obejmujące cztery z pięciu faz - bez fazy redresji.

Kinezyterapia

Sprowadzając stopniowo kończynę do prawidłowego ułożenia nie stosujemy ruchów siłowych, lecz swobodne ruchy czynne. W przypadku wystąpienia przykurczu w stawie kolanowym można zastosować ostrożne, bierne rozciąganie mięśni zginaczy podudzia. Preferuje się ćwiczenia czynne: - zginanie i delikatne odwodzenie w stawach biodrowych przy ułożeniu na plecach,

- zginanie i prostowanie w stawach biodrowych i kolanowych, - prostowanie w stawie biodrowym przy ułożeniu na brzuchu (unoszenie kończyny i rotacja),

- wzmacniające mięśnie grzbietu i brzucha,

- w wodzie.

Jeżeli chirurg zezwoli, a dziecko jest w odpowiednim wieku, należy przystąpić do nauki chodzenia. Pacjenta należy oduczyć przechylania miednicy, utykania czy chodu kaczkowatego.

2.2. Biodro szpotawe

Coxa vara

Zniekształcenie polega na zmniejszeniu kąta szyjkowo-trzonowego kości udowej. Choroba występuje najczęściej we wczesnym okresie dojrzewania, rzadziej u dziewcząt niż u chłopców.

Wyróżniamy postać wrodzoną i nabytą. Postać wrodzona występuje niekiedy łącznie z wrodzonym zwichnięciem biodra. Postać nabyta przeważnie jest efektem:

- działania wzrastającej wagi ciała (zwiększanej noszeniem ciężarów) na niezupełnie jeszcze stwardniały kościec,

- urazów (np. złamanie szyjki kości udowej),

- chorób kości lub stawów (np.: krzywica, gruźlica stawu biodrowego, zapalenie stawu biodrowego).

Poza zmniejszeniem kąta szyjkowo - trzonowego dochodzi do skrócenia i skrzywienia szyjki, najczęściej ku tyłowi. Może również wystąpić zniekształcenie głowy kości udowej, co prowadzi do jej nadwichnięcia. Obserwuje się zmiany w ułożeniu mięśni pośladkowych, osłabienie lub nawet zanik mięśni odwodzących oraz skrócenie przywodzicieli. Wszystkie te zmiany patologiczne prowadzą do zmiany zakresu ruchów. I tak:

- Zakres ruchu zgięcia jest ograniczony, natomiast nieznacznie wzrasta zakres wyprostu.

- Zakres ruchu odwodzenia jest bardzo ograniczony, natomiast zwiększa się zakres przywodzenia.

- Rotacja do wewnątrz jest zwiększona, natomiast na zewnątrz - ograniczona.

- Chory stoi z nogą przywiedzioną i skręconą w stawie biodrowym na zewnątrz, stopa jest odwrócona, a miednica po stronie chorej - obniżona. - Obserwuje się utykanie lub chód kaczkowaty.

- Niekiedy występuje objaw Trendelenburga (opadanie miednicy przy nodze uniesionej przez zgięcie w kolanie).

- We wszystkich okresach choroby obserwuje się ból, osłabienie i drętwienie chorej kończyny.

- W niektórych przypadkach mogą wystąpić zaburzenia krzywizn kręgosłupa, kompensacyjna koślawość kolana i płaskostopie.

Stosowane zabiegi

Celem leczenia jest odciążenie nasady kości udowej lub jej nastawienie (w przypadkach cięższych). Przy wczesnym wykryciu choroby zaleca się choremu leżenie w łóżku przez okres potrzebny do uzyskania efektu leczniczego. Jeśli natomiast stwierdzono ześlizgiwanie się nasady, stosuje się (celem nastawienia) wyciąg w odwiedzeniu. Po odpowiednim okresie leżenia lub wyciągu pacjentowi dobiera się odciążający aparat ortopedyczny lub zakłada się opatrunek gipsowy. W zakresie fizjoterapii najważniejszą metodą leczenia jest ruch.

Fizykoterapia

Ze względu na wiek pacjenta przydatność fizykoterapii jest bardzo mała, jednak można stosować: promieniowanie podczerwone, helioterapię, parafinoterapię, elektrostymulację, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masaż

Masażem obejmujemy całą chorą kończynę. Składa się on z dwóch faz. W fazie pierwszej stosujemy masaż klasyczny (o działaniu rozluźniającym) stopy, stawu skokowego, podudzia, kolana, uda i stawu biodrowego z wykorzystaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych i ucisków jednoczesnych oraz delikatnej wibracji poprzecznej.

W fazie drugiej wykonujemy masaż o charakterze pobudzającym, tylko i wyłącznie po stronie bocznej i przedniej uda, z wykorzystaniem: intensywnych głaskań, intensywnych rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych oraz wibracji podłużnej.

W przypadku powikłań, takich jak: płaskostopie, skolioza lub pogłębiona lordoza lędźwiowa, stosujemy dodatkowo specyficzne postępowanie (patrz odnośne rozdziały). Przy wystąpieniu koślawości kolana lub kolan należy pamiętać, że główną jednostką chorobową jest szpotawość biodra, a w tym przypadku nie wolno wykonywać masażu pobudzającego po stronie przyśrodkowej uda.

Kinezyterapia

Za zgodą lekarza prowadzącego przystępujemy do wykonywania ćwiczeń biernych i czynnych.

Ćwiczymy ruch odwodzenia kończyny, ale nie wolno dopuścić do wykonywania ruchów czynnych przywodzenia. Tak więc: po czynnym lub czynnym z obciążeniem ruchu odwodzenia terapeuta przesuwa kończynę do pozycji przywiedzionej. W ten sam sposób należy wykonywać ruchy rotacji zewnętrznej i zginania. Wszystkie te ćwiczenia można również wykonywać na podwieszkach. W miarę postępów w leczeniu przystępujemy do:

- nauki chodzenia (nauka utrzymywania miednicy na jednym poziomie oraz zwalczanie utykania i chodu kaczkowatego),

- ćwiczeń ogólnych kończyn dolnych,

- ćwiczeń równowagi,

- wszelkiego rodzaju ćwiczeń wolnych.

W miarę potrzeb dołączamy ćwiczenia korygujące powikłania (koślawość kolan, płaskostopie, skoliozę, pogłębioną lordozę lędźwiową).

2.3. Kolano koślawe

Genu valgum

Jest to zniekształcenie nabyte, pojawiające się najczęściej w kilka miesięcy po rozpoczęciu przez dziecko chodzenia. Głównymi czynnikami sprzyjającymi powstawaniu koślawych kolan są:

- Krzywica w okresie niemowlęcym.

- U niektórych dzieci szybszy wzrost kłykci wewnętrznych niż zewnętrznych kości udowej, co sprawia, że powierzchnie stawów kolanowych stają się pochylone do wewnątrz. Ten typ koślawości jest częsty u dzieci, ale ma tendencję do samoistnego powrotu do normy, ponieważ w miarę wzrostu kłykcie zewnętrzne "doganiają" kłykcie wewnętrzne.

- Osłabienie mięśni i więzadeł w okresie dojrzewania.

- Urazy okolicy stawu (złamania).

- Porażenia mięśnia (półbłoniastego, półścięgnistego lub czworogłowego uda).

- Choroby stawów.

Kolana koślawe mogą powstać wtórnie po biodrach szpotawych, płaskostopiu czy skrzywieniach kręgosłupa.

W obrębie kości dochodzi do przerostu i wydłużenia kłykcia wewnętrznego. Wzrasta obciążenie na kłykieć boczny, natomiast jest ono nieznaczne na kłykieć wewnętrzny.

W obrębie mięśni i więzadeł dochodzi do skrócenia więzadła bocznego stawu kolanowego oraz do rozciągnięcia więzadła przyśrodkowego. Mięśnie: półścięgnisty, półbłoniasty, krawiecki i głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego uda ulegają wydłużeniu. Jednocześnie przykurcza się pasmo biodrowo-piszczelowe i ścięgno mięśnia dwugłowego uda. W wyniku tych zmian pogarsza się stabilność stawu kolanowego, co może prowadzić do zwiększonej ruchomości stawu, przemieszczenia na zewnątrz, a nawet podwichnięcia rzepki czy skręcenia do wewnątrz kości udowej.

Chorych możemy podzielić na dwie grupy, w których:

1. zmiany dotyczą jedynie więzadeł i mięśni,

2. zmiany obejmują także kości.

W pierwszej grupie zaleca się oszczędzanie kończyny. Zakłada się aparat ortopedyczny lub wykonuje zabieg chirurgiczny w przypadku, gdy odległość między kostkami wewnętrznymi wynosi powyżej 5ż7şcm przy złączonych kolanach i wyprostowanych nogach. Przy mniejszych odległościach zaleca się jedynie postępowanie rehabilitacyjne.

U pacjentów z drugiej grupy konieczne jest leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu z kości udowej lub piszczelowej klina kostnego i złożeniu razem przeciętych powierzchni (osteotomia) lub złamaniu kości udowej w jej dolnym odcinku, lub nieznacznym przemieszczeniu jej dolnej nasady (osteoklazja).

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest wzmocnienie mięśni rozciągniętych i rozluźnienie mięśni przykurczonych oraz uzyskanie stabilności stawu i prawidłowego obciążenia kończyn dolnych.

Fizykoterapia

Przydatność zabiegów fizykoterapii jest mała i rzadko zleca się ich wykonywanie. Jeżeli jednak lekarz prowadzący tak zadecyduje, można stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem Traberta, helioterapię, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masaż

Masażem obejmujemy całe kończyny dolne. Wyróżniamy tu dwa sposoby postępowania klasycznego.

Pierwszy sposób dzieli zabieg na cztery fazy.

W fazie pierwszej wykonujemy: łagodne głaskania i delikatne rozcierania (całymi dłońmi) całej kończyny dolnej. Jest to faza wstępna, przygotowująca kończynę do właściwego masażu.

W fazie drugiej wykonujemy masaż rozluźniający więzadła bocznego stawu kolanowego i ścięgna mięśnia dwugłowego uda oraz całego pasma biodrowo - piszczelowego. W masażu wykorzystujemy: głaskania, łagodne rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne, łagodną wibrację i delikatne roztrząsanie.

W fazie trzeciej wykonujemy masaż pobudzający mięśni: półścięgnistego, półbłoniastego, krawieckiego oraz głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda. Stosujemy: intensywne głaskania, głębokie rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, uciski naprzemienne, oklepywania (ż(şmiotełkowe" i "łyżeczkoweż)ş), szczypanie oraz intensywną wibrację.

Faza czwarta jest identyczna jak faza pierwsza.

W drugim sposobie postępowania zabieg dzielimy na większą ilość faz (np. osiem, dziesięć, a maksymalnie dwanaście). Faza pierwsza i czwarta pozostają bez zmian, natomiast pozostałe fazy (druga i trzecia) przeplatają się wzajemnie. Przykładowo - zabieg będzie obejmował fazy z pierwszego sposobu postępowania w kolejności: pierwsza, druga, trzecia, druga, trzecia, druga, trzecia, druga, trzecia, czwarta. Oczywiście przy takim postępowaniu czas trwania poszczególnych faz musi ulec znacznemu skróceniu w stosunku do pierwszego sposobu, bowiem czas trwania zabiegu, niezależnie od wybranej metody, wynosi około 20 min.

Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosujemy:

- ćwiczenia czynne wolne całych kończyn dolnych (szczególnie stóp), - ćwiczenia izometryczne właściwe całego mięśnia czworogłowego uda, - ćwiczenia wzmacniające mięśnie: głowę przyśrodkową mięśnia czworogłowego uda, krawiecki, półścięgnisty i półbłoniasty w pozycji półleżącej z wyprostowanym kolanem,

- ruchy bierne - redresyjne,

- ułożenie redresujące.

2.4. Kolano szpotawe

Genu varum

Jest to zniekształcenie równie częste jak koślawość kolan. Pojawia się w wieku dziecięcym i zazwyczaj jest obustronne. Kolana szpotawe są zniekształceniem całej kończyny. Najczęstszą przyczyną jest krzywica, choć spotyka się tę wadę również u dzieci zdrowych, którym pozwolono chodzić zbyt wcześnie. Zniekształcenie występuje zdecydowanie częściej u dzieci otyłych i ciężkich.

Trzony kości udowej, piszczelowej i strzałkowej są wygięte na zewnątrz, przy czym szczyt krzywizny wypada w okolicy stawu kolanowego. Więzadła zewnętrznej strony stawu kolanowego ulegają rozciągnięciu, a wewnętrznej skróceniu. Mięśnie: dwugłowy uda i strzałkowe są rozciągnięte, natomiast mięśnie: półścięgnisty i półbłoniasty są przykurczone. Chód jest kaczkowaty, jednak inny od chodu w przypadku wrodzonego zwichnięcia stawów biodrowych.

Zmiany te mają tendencję do samoistnego ustąpienia w trakcie rozwoju. W przypadkach lżejszych, nie wywołanych krzywicą, w leczeniu z reguły stosuje się serię ćwiczeń. W zależności od stanu chorobowego można je uzupełnić, stosując aparat ortopedyczny i masaże. Przypadki cięższe, w których zniekształcenie postępuje lub występują duże zmiany pokrzywicze, leczy się operacyjnie, stosując zabieg osteotomii lub osteoklazji.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest wzmocnienie mięśni rozciągniętych i rozluźnienie mięśni przykurczonych oraz uzyskanie stabilności stawu i prawidłowego obciążenia kończyn dolnych.

Fizykoterapia

Przydatność zabiegów fizykoterapii, podobnie jak przy innych wadach, jest mała i rzadko zleca się ich wykonywanie. Jeżeli jednak lekarz prowadzący zadecyduje, można stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem Traberta, helioterapię, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masaż

Masaż przeprowadzamy analogicznie do masażu w koślawości kolan. Podobnie jak w koślawości, możliwe jest wykonanie zabiegu dwoma sposobami. Niezależnie od wybranej metody postępowania uwzględniamy pewne zmiany. W fazie pierwszej i czwartej dołączamy opracowanie mięśni pośladkowych. W fazie drugiej wykonujemy masaż rozluźniający mięśnia półścięgnistego i mięśnia półbłoniastego oraz więzadła przyśrodkowego stawu kolanowego. W fazie trzeciej wykonujemy masaż pobudzający mięśni: pośladkowych, dwugłowego uda i strzałkowych.

Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosujemy:

- ćwiczenia czynne wolne całych kończyn dolnych (szczególnie stóp), - ćwiczenia izometryczne właściwe mięśni: pośladkowych i dwugłowego uda, - ćwiczenia wzmacniające mięśnie: pośladkowe, dwugłowy uda i strzałkowe, w pozycji półleżącej z wyprostowanym kolanem,

- ruchy bierne - redresyjne,

- ułożenie redresujące.

2.5. Stopa końska

Pes equinus

Zniekształcenie może być wrodzone lub nabyte. Postać wrodzona występuje rzadziej, jest lżejszego stopnia i obejmuje tylko staw skokowy. Postać nabyta występuje przeważnie w przypadkach porażeń mózgowych. W cięższej postaci zniekształcenie obejmuje zarówno staw skokowy, jak i stawy stępu. Z czasem palce stają się szponiaste. Pięta jest uniesiona ku górze i chory chodzi na palcach, opierając ciężar ciała na główkach kości śródstopia, co powoduje ich rozepchnięcie. Rzadko obserwuje się zmiany kostne, natomiast w obrębie więzadeł ulegają rozciągnięciu: przednie więzadło stawu skokowego, przednia część więzadeł bocznych i wszystkie więzadła grzbietu stopy. Jednocześnie dochodzi do skrócenia długich i krótkich więzadeł podeszwowych, małych więzadeł podeszwy i powięzi podeszwowej oraz więzadła "resorowego". W obrębie podudzia obserwuje się wydłużenie mięśni przedniej grupy piszczelowej oraz przykurcz mięśni łydki, ścięgna Achillesa, długich zginaczy palców i mięśnia strzałkowego długiego.

W przypadkach wcześnie wykrytych (u niemowląt) stosuje się odpowiednie unieruchomienie i ćwiczenia. Do unieruchomienia używane są różnego typu szyny, gips lub aparaty zapobiegające zginaniu podeszwowemu stopy. W przypadkach zaniedbanych (u dorosłych) należy zastosować leczenie chirurgiczne. Polega ono na wydłużeniu ścięgna Achillesa i powięzi podeszwowej.

Stosowane zabiegi

W przypadkach leczonych zachowawczo celem stosowanych zabiegów jest rozluźnienie przykurczonych więzadeł i mięśni i doprowadzenie tym sposobem do stanu fizjologicznego. W przypadkach leczonych chirurgicznie celem stosowanych zabiegów jest usprawnienie odżywienia skóry, mięśni i więzadeł oraz zapobieganie zrośnięciu się operowanych ścięgien z torebką. Jednakże należy uważać, aby przez zbytnie rozciągnięcie tkanek nie doprowadzić do powstania stopy piętowej.

Fizykoterapia

Rzadko zleca się wykonywanie zabiegów. Jeżeli jednak lekarz prowadzący tak zadecyduje, można stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem Traberta, helioterapię, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masaż

W zależności od zastosowanej metody leczenia wyróżniamy dwa sposoby postępowania.

Postepowanie w leczeniu zachowawczym.

Zdejmując do zabiegu szynę unieruchamiającą, należy pamiętać o konieczności utrzymywania nogi w takim ustawieniu korekcyjnym, jakie jest możliwe do uzyskania. Jest to szczególnie ważne w przypadkach porażennych. Postępowanie składa się z pięciu faz.

W fazie pierwszej wykonujemy masaż w ułożeniu na brzuchu ze stopami zwisającymi swobodnie poza kozetkę. W tym ustawieniu stóp, stosując: głaskania, dużo powolnych, głębokich rozcierań, powolne i głębokie ugniatanie podłużne, opracowujemy mięśnie łydki i ścięgno Achillesa. Zadaniem tej fazy jest rozluźnienie napięć poprzez dostarczenie dużej ilości ciepła do tkanek głębiej położonych.

W fazie drugiej (ułożenie jak w fazie pierwszej) wykonujemy maksymalne zgięcie grzbietowe stopy pacjenta. W tym ułożeniu zarówno ścięgno Achillesa, jak i mięśnie łydki są napięte. Początkowo opracowujemy mięśnie łydki, stosując techniki o działaniu powierzchniowym: głaskania całymi dłońmi, rozcierania (czterema, pięcioma, ośmioma i dziesięcioma palcami oraz kłębami) i ugniatanie podłużne. Kiedy rozluźnienie mięśni łydki jest zauważalne, przystępujemy do opracowania ścięgna Achillesa. Wykonujemy powolne, ale mocne rozcieranie podłużne pięcioma palcami ułożonymi poprzecznie do ścięgna oraz uciski punktowe jednostajne na guz piętowy i na ścięgno po jego tylnej, bocznej i przyśrodkowej stronie w odstępach co dwa centymetry.

W fazie trzeciej (w ułożeniu na plecach) wykonujemy masaż rozluźniający stopy, stawu skokowego i podudzia.

W fazie czwartej (w ułożeniu na plecach) stosujemy delikatną redresję. Sposób jej wykonania uzależniony jest od zmian chorobowych. W przypadku postaci wrodzonej, gdzie schorzenie dotyczy jedynie stawu skokowego, jedną ręką chwytamy piętę dziecka i spychamy ją ku dołowi, podczas gdy drugą ręką, ułożoną (poprzecznie) na środku podeszwy, wywieramy ucisk ku górze, rozciągając w ten sposób ścięgno Achillesa.

Jeżeli mamy do czynienia z postacią nabytą, to stopa jest dodatkowo zgięta podeszwowo w stawach stępu. W tym przypadku piętę chwytamy tak samo, ale drugą rękę układamy wzdłuż stopy, aby ucisk wywoływał ruch zarówno w stawie skokowym, jak i w stawach stępu.

W fazie piątej wykonujemy masaż pobudzający po stronach: grzbietowej stopy i przedniej podudzia. Stosujemy intensywne głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne, uciski punktowe (pulsacyjne) oraz oklepywania i wibrację podłużną na mięśnie grupy piszczelowej.

Postępowanie po leczeniu chirurgicznym.

Po zabiegu chirurgicznym staw jest unieruchomiony opatrunkiem usztywniającym. Rana przeważnie goi się szybko i zasadniczo w tym okresie nie ma potrzeby wykonywania masażu. Jeżeli jednak lekarz prowadzący podejmie taką decyzję, można go wykonywać, aby wpłynąć na poprawę krążenia w kończynie unieruchomionej. Wykonujemy intensywny masaż kończyny symetrycznej (zdrowej), stosując: głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, oklepywania, wibrację i roztrząsanie. W ten sposób wywieramy wpływ konsensualny na kończynę unieruchomioną. Można wykonywać również masaż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej z zastosowaniem przede wszystkim rozcierania i ugniatania podłużnego. Po zdjęciu opatrunku gipsowego w masażu uwzględniamy (podobnie jak w złamaniach) w zależności od potrzeb:

- odżywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki natłuszczające i odżywcze),

- zmiękczenie blizny i likwidowanie zrostów,

- uelastycznienie torebki stawowej,

- "rozruszanie stawu",

- zwiększenie siły mięśniowej.

Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosujemy:

- redresje bierne i ułożeniowe mięśni łydki,

- ćwiczenia czynne wolne zgięcia grzbietowego stopy w pozycji z ustabilizowaną piętą (należy uważać, aby nie wykonywać jednocześne supinacji stopy),

- ćwiczenia czynne mięśni prostowników palców i palucha. Po zabiegu chirurgicznym, w czasie kiedy założony jest opatrunek usztywniający, stosuje się postępowanie jak przy złamaniach w okresie unieruchomienia.

Po zdjęciu unieruchomienia wykonujemy:

- ruchy bierne zgięcia grzbietowego prowadzone w niepełnym zakresie, - ćwiczenia czynne wolne zginania grzbietowego i nawracania oraz ruchy palców,

- chodzenie i ćwiczenie półprzysiadów i wypadów na całych stopach (dopiero wówczas, kiedy można obciążać stopę).

2.6. Stopa szpotawa

Pes varus

Jest to zniekształcenie występujące częściej niż stopa końska. Dochodzi tu do ustawienia stopy w pozycji nadmiernego odwrócenia i przywiedzenia, w związku z czym chory chodzi na jej zewnętrznym brzegu. W czystej postaci tego zniekształcenia zmiany dotyczą stawu skokowego dolnego i stawów śródstopno-stępowych. Obserwuje się przykurcz mięśni piszczelowego przedniego i piszczelowego tylnego oraz więzadeł po stronie wewnętrznej stopy i stawu skokowego. Jednocześnie mięśnie strzałkowe i więzadła strony zewnętrznej stopy i stawu skokowego są rozciągnięte.

Dla celów leczniczych należy wyróżnić trzy grupy pacjentów: - grupa pierwsza - niemowlęta i dzieci do 2 miesiąca życia, - grupa druga - dzieci w wieku od 2 miesięcy do 2 lat,

- grupa trzecia - dzieci w wieku powyżej 2 lat.

Do leczenia należy przystąpić z chwilą ustalenia rozpoznania, najlepiej w ciągu siedmiu do dziesięciu dni od urodzenia. Leczenie polega na masażu, ręcznej korekcji i unieruchomieniu w prawidłowym, lub zbliżonym do prawidłowego, ustawieniu przez pewien okres czasu. W miarę uzyskiwania poprawy w ustawieniu stopy zmienia się unieruchomienie. Stosuje się przeważnie dwa pasy przylepca. Jeżeli wada nie daje się skorygować w ciągu dwóch miesięcy, stosuje się pewniejszy sposób unieruchomienia. Jeżeli leczenie rozpoczęto u dziecka, które ukończyło już dwa miesiące życia, konieczne jest wykonanie korekcji stopy w znieczuleniu. Po wykonaniu zabiegu stopę unieruchamia się w prawidłowej pozycji za pomocą opatrunku gipsowego lub na odpowiedniej szynie.

W przypadku gdy zniekształcenie przetrwało powyżej drugiego roku życia dziecka, stosuje się leczenie operacyjne. Wykonuje się korekcję w obrębie mięśni i więzadeł (tenotomia), jak również kości stępu (osteotomia). Z reguły jednak osteotomii nie stosuje się, dopóki dziecko nie przekroczy 8 roku życia, aby nie zaburzyć procesów kostnienia.

Stosowane zabiegi

W przypadkach leczonych zachowawczo celem stosowanych zabiegów jest rozluźnienie przykurczonych więzadeł i mięśni oraz korekcja ustawienia (redresja i usztywnienie).

W przypadkach leczonych chirurgicznie celem stosowanych zabiegów jest usprawnienie odżywienia skóry, mięśni i więzadeł oraz zapobieganie zrośnięciu się operowanych ścięgien z torebką.

Fizykoterapia

Można stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem Traberta, helioterapię, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masaż

Postępowanie w masażu uzależnione jest od zastosowanego sposobu leczenia. W przypadku pacjentów z pierwszej grupy stosuje się postępowanie w pięciu fazach.

W fazie pierwszej masujemy stopy pacjenta w ułożeniu swobodnym. Ze względu na zmiany występujące w obrębie stawów uważamy, aby nie pogłębiać przykurczu. W tym ustawieniu, stosując głaskania, dużo powolnych głębokich rozcierań, powolne i głębokie ugniatanie podłużne, opracowujemy mięśnie: piszczelowy przedni i piszczelowy tylny oraz więzadła strony wewnętrznej stopy i ścięgno Achillesa.

W fazie drugiej rozciągamy przykurcz. Wykonujemy maksymalne nawrócenie i odwiedzenie. W tym ułożeniu stopy zarówno mięśnie: piszczelowy przedni, piszczelowy tylny, jak i więzadła strony wewnętrznej stopy będą napięte. Opracowujemyje wykonując masaż o działaniu powierzchniowym. Stosujemy: głaskania całymi dłońmi, rozcierania (czterema, pięcioma, ośmioma i dziesięcioma palcami) i ugniatanie podłużne. Stopniowo zwiększamy siłę masażu oraz dołączamy techniki działające w głąb (rozcieranie kciukami i rozcieranie kłębami). Kiedy rozluźnienie jest zauważalne, przystępujemy do opracowania ścięgna Achillesa. Wykonujemy powolne, ale mocne rozcieranie podłużne pięcioma palcami ułożonymi poprzecznie do ścięgna oraz uciski punktowe na przebiegu ścięgna.

W fazie trzeciej wykonujemy masaż rozluźniający stopy, stawu skokowego i podudzia.

W fazie czwartej korygujemy zniekształcenie stosując redresję. Kciuki obu dłoni układamy na kości skokowej, pozostałe palce obejmują piętę i stopę. Traktujemy kość skokową jako punkt stały, na który wywieramy ciągły nacisk kciukami. Jednocześnie pozostałymi palcami wykonujemy korekcję wady, pociągając stopę do nawrócenia i odwiedzenia. Wykonując opisaną redresję zwracamy również uwagę, aby delikatnie rozciągać ścięgno Achillesa. W fazie piątej wykonujemy masaż pobudzający mięśni strzałkowych oraz więzadeł strony zewnętrznej stopy i stawu skokowego. Stosujemy: mocne głaskania, rozcierania, ugniatanie poprzeczne, uciski punktowe (pulsacyjne) oraz oklepywanie.

W stosunku do pacjentów z drugiej grupy stosuje się odmienne postępowanie.

W okresie unieruchomienia zasadniczo nie ma potrzeby wykonywania masażu. Jeżeli jednak lekarz prowadzący podejmie taką decyzję, wykonujemy intensywny masaż kończyny symetrycznej (zdrowej) stosując: głaskania, rozcierania, ugniatania (poprzeczne i podłużne), oklepywania, wibrację i roztrząsanie. W ten sposób oddziaływujemy konsensualnie na kończynę unieruchomioną. Można wykonywać również masaż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej z zastosowaniem głównie rozcierań i ugniatania podłużnego.

Po zdjeciu usztywnienia stosujemy masaż, którego celem będzie wspomaganie korekcji za pośrednictwem aparatu mięśniowo - więzadłowego. Postępowanie składa się z trzech faz.

W fazie pierwszej, w swobodnym ustawieniu stopy, wykonujemy masaż rozluźniający ścięgna Achillesa, mięśnia piszczelowego przedniego, mięśnia piszczelowego tylnego oraz wewnętrznej strony stopy i stawu skokowego. Stosujemy głaskania, dużo powolnych głębokich rozcierań oraz powolne i głębokie ugniatania podłużne.

W fazie drugiej wykonujemy masaż stopy, stawu skokowego i podudzia. Celem masażu w tej faziejest uelastycznienie tkanek miękkich i "rozruszanie" wszystkich stawów.

W fazie trzeciej, w swobodnym ułożeniu stopy, wykonujemy masaż o charakterze pobudzającym po stronie zewnętrznej stopy i stawu skokowego oraz mięśni strzałkowych.

U pacjentów z trzeciej grupy po zabiegu chirurgicznym staw jest unieruchomiony opatrunkiem usztywniającym. Rana operacyjna przeważnie goi się szybko i zasadniczo w tym okresie nie ma potrzeby wykonywania masażu. Jeżeli jednak lekarz prowadzący tak zadecyduje, postępujemy jak w analogicznym okresie z pacjentami drugiej grupy.

Po zdjeciu opatrunku gipsowego w masażu uwzględniamy (podobnie jak w złamaniach) zależnie od potrzeb:

- odżywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki natłuszczające i odżywcze),

- zmiękczenie blizny i likwidowanie zrostów,

- uelastycznienie torebki stawowej,

- "rozruszanie stawu",

- zwiększenie siły mięśniowej.

Kinezyterapia

U pacjentów z pierwszej grupy kinezyterapia polega na wykonywaniu kilka razy dziennie opisanej przy masażu redresji biernej, po której zakłada się usztywnienie (specjalne bandażowanie, przylepce, szyna) w celu utrzymania efektów korekcji.

U pacjentów z drugiej i trzeciej grupy stosuje się:

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia czynne z oporem zdrowej kończyny dolnej,

- obciążanie stopy (nie wcześniej niż cztery tygodnie po zabiegu, za zgodą chirurga),

- ćwiczenia ogólnie usprawniające kończynę dolną.

Po zdjęciu unieruchomienia wykonujemy:

- ćwiczenia bierne i czynne stopy,

- ćwiczenia czynne wolne z dawkowanym oporem ruchów odwodzenia i nawracania stopy (pięta stabilizowana),

- naukę chodzenia w obuwiu ortopedycznym.

Uwaga!

- Po ćwiczeniach należy zakładać łuskę stabilizującą.

- Istnieje konieczność prowadzenia ćwiczeń usprawniających przez kilka miesięcy.

2.7. Stopa wydrążona

Pes excavatus

W tym zniekształceniu dochodzi do pogłębienia się łuku podłużnego. Zazwyczaj zniekształceniu towarzyszą szponowate palce. W większości przypadków jest to zniekształcenie nabyte. Może występować pojedynczo lub też łączyć się z innymi postaciami, przeważnie ze stopą końsko - szpotawą oraz stopą piętową.

Do głównych przyczyn postaci nabytej tego zniekształcenia zaliczamy: - porażenie lub osłabienie mięśni międzykostnych i glistowatych (idiopatyczna stopa szponowata),

- porażenie mięśnia zginacza długiego palców powodujące silne zgięcie grzbietowe stopy (głowa kości piętowej kieruje się ku górze, przez co kości stępu ulegają kątowemu ustawieniu),

- zbyt ciasne buty czy skarpetki,

- współistnienie innego zniekształcenia.

W zależności od przyczyny przebieg i kolejność zmian jest inna, jednak w konsekwencji dochodzi do przykurczenia rozcięgna podeszwowego. W przypadkach lżejszych stosuje się masaż i korekcję ustawienia, zarówno za pomocą odpowiednich rękoczynów, jak również wkładek ortopedycznych i specjalnego obuwia. Przypadki cięższe wymagają leczenia operacyjnego.

Stosowane zabiegi

Celem zabiegów stosowanych we wczesnym stadium jest korekcja zniekształcenia, stymulacja za pomocą prądów faradycznych i reedukacja wewnętrznych mięśni stopy. W leczeniu pooperacyjnym stosuje się rozciąganie, ruchy czynne i naukę chodzenia.

Fizykoterapia

We wczesnym stadium można stosować zabiegi rozgrzewające (ułatwiające ręczną korekcję), rozluźniające oraz prądy faradyczne.

Masaż

Postępowanie we wczesnym stadium obejmuje trzy fazy. W fazie pierwszej wykonujemy ogólny masaż stopy (ze szczególnym uwzględnieniem opracowania palców), stawu skokowego i podudzia z zastosowaniem głaskań i rozcierań. W fazie drugiej koncentrujemy się na maksymalnym rozluźnieniu rozcięgna podeszwowego, stosując różne sposoby rozcierania.

W fazie trzeciej wykonujemy rozciąganie przykurczonych elementów stopy i palców. Jedna ręka stabilizuje stopę, a druga wykonuje korekcję deformacji w trakcji.

W przypadkach po operacji, w okresie unieruchomienia stosujemy masaż kończyny zdrowej (wpływ konsensualny) oraz odsłoniętych części kończyny unieruchomionej w celu poprawy krążenia i odżywienia tkanek. Po zdjęciu opatrunku gipsowego masaż wykonujemy w celu:

- odżywienia i uelastycznienia skóry (można stosować środki natłuszczające i odżywcze),

- zmiękczenia blizny i likwidowania zrostów,

- "rozruszania" stawów.

Jeżeli zachodzi konieczność, stosujemy rozciąganie stopy.

Kinezyterapia

W kinezyterapii stosuje się:

- ćwiczenia reedukacyjne wewnętrznych mięśni stopy,

- ćwiczenia ogólnie usprawniające kończynę,

- naukę chodzenia w obuwiu ortopedycznym,

- ćwiczenia rozciągające stopę.

2.8. Stopa

końsko-szpotawa

Pes equinovarus

Jest to najczęstsza wada stopy. Zniekształcone są stawy: skokowy górny, skokowy dolny i śródstopno-stępowe. Wyróżniamy dwie postacie tego zniekształcenia:

- postać porażenną,

- postać wrodzoną.

Postać porażenną spotyka się rzadko, a zniekształcenie stopy podobne jest do deformacji spostrzeganej w postaci wrodzonej. Oprócz tego występują charakterystyczne zmiany w mięśniach, skórze, paznokciach itp. Postać wrodzona łączy w sobie końskie ustawienie, szpotawe ustawienie i wydrążenie stopy. W przypadkach ciężkich dochodzi również do deformacji stawów stępu, skokowo-stępowych i śródstopno-paliczkowych. Wszystko to sprawia, że:

- wewnętrzny brzeg stopy jest uniesiony i skrócony, a jej naturalne wysklepienie zwiększone,

- łuk podłużny jest większy,

- zewnętrzny brzeg stopy staje się wypukły i jeśli dziecko chodzi, to na tej części stopy spoczywa ciężar ciała,

- skóra w okolicy zewnętrznego brzegu stopy grubieje i dochodzi do wykształcenia się nieprawidłowych torebek stawowych,

- pięta jest mała i nie rozwija się w miarę wzrostu dziecka, - w przypadku zniekształcenia obustronnego chód jest niezgrabny i kaczkowaty,

- następuje znaczne ograniczenie ruchów stopy.

Zmiany patologiczne dotyczą kości, więzadeł i mięśni. W obrębie kości dochodzi do przemieszczenia kości skokowej ku przodowi tak, że zostaje zwichnięta ze swojego położenia.

Główka i szyjka kości skokowej kierują się ku dołowi i do przodu. Dodatkowo szyjka wydłuża się. Przód jej ulega poszerzeniu. W tej sytuacji nastawienie kości skokowej sprawia trudności, gdyż jest ona za szeroka, aby można ją było wstawić w widełki stawu skokowego. Kość piętowa jest uniesiona, przechylona do wewnątrz i skręcona dośrodkowo wzdłuż pionowej osi. Kości stępu są przesunięte ku górze i do środka. W niektórych przypadkach stwierdza się brak kości łódkowatej. Kość piszczelowa może być skręcona do środka tak, że kostka boczna przesuwa się do przodu. W obrębie więzadeł przykurczone są:

- powięź podeszwowa oraz więzadła podeszwy stopy,

- więzadła strony wewnętrznej, szczególnie "resorowe",

- tylne i wewnętrzne więzadła stawu skokowego.

Rozciągnięciu ulegają więzadła grzbietowej i bocznej powierzchni stopy. W obrębie mięśni przykurczone są:

- ścięgno Achillesa,

- mięśnie przedniej grupy piszczeli,

- mięsień piszczelowy tylny.

Rozciągnięte są mięśnie strzałkowe, natomiast mięśnie łydki ulegają zanikowi.

Stosowane zabiegi

Stosowane zabiegi mają na celu skorygowanie zniekształcenia, jednak schemat postępowania uzależniony jest od wieku dziecka, a tym samym od okresu nie leczonej deformacji.

Podobnie jak w przypadku stopy szpotawej pacjentów dzielimy na trzy grupy wiekowe:

- grupa pierwsza - niemowlęta i dzieci do 2 miesiąca życia, - grupa druga - dzieci w wieku od 2 miesięcy do 2 lat,

- grupa trzecia - dzieci w wieku powyżej 2 lat.

U niemowląt możliwa jest korekcja ręczna bez znieczulenia. Może być ona wykonywana zarówno w trakcie masażu, jak i w trakcie ćwiczeń. Ze względu na małą stopę u niemowląt można prowadzić jednocześnie korekcję wszystkich deformacji. W praktyce jedni wolą korygować każdą deformację osobno, inni natomiast pozostawiają zniekształcenie zgięcia podeszwowego, dopóki nie usuną szpotawości i wydrążenia. Po wykonaniu rękoczynów stopę unieruchamia się w ustawieniu korekcyjnym. Unieruchomienie za pomocą przylepca polega na założeniu dwóch pasów. Jeden pas przylepca prowadzi się od wewnętrznego kłykcia kości piszczelowej pod piętę i do góry po zewnętrznej powierzchni podudzia celem ustawienia pięty w pozycji koślawej. Drugi pas przylepca prowadzimy od miejsca poniżej kostki zewnętrznej w poprzek grzbietu stopy i pod duży palec, ustawiając stopę w pozycji koślawej. Jeżeli ten sposób unieruchomienia nie przynosi rezultatu w ciągu 2 miesięcy, należy zmienić rodzaj usztywnienia.

Gdy dziecko ukończyło drugi miesiąc życia, a nie przekroczyło drugiego roku, konieczne jest wykonanie rękoczynów siłowych w znieczuleniu. Po tym zabiegu stopę unieruchamia się w szynie lub w opatrunku gipsowym (należy go zmieniać co 2 - 3 tygodnie).

U dzieci powyżej drugiego roku życia jedynym sposobem usunięcia zniekształcenia jest zabieg chirurgiczny (przecięcie przykurczonych elementów stopy i ewentualnie osteotomia na kościach stępu, jeżeli dziecko przekroczyło 8. rok życia).

Fizykoterapia

Jeżeli lekarz prowadzący zadecyduje, można stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem Traberta, helioterapię, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masaż

Masaż dla pierwszej grupy składa się z czterech faz.

W fazie pierwszej stosujemy łagodny masaż stopy, stawu skokowego i podudzia.

W fazie drugiej wykonujemy głaskania i powolne, lecz głębokie rozcierania podeszwowej strony stopy, wewnętrznej strony stopy, mięśni przedniej grupy piszczeli, mięśnia piszczelowego tylnego i ścięgna Achillesa. W fazie trzeciej wykonujemy korekcję zniekształcenia.

W fazie czwartej wykonujemy głaskania, energiczne rozcierania i ugniatanie poprzeczne grzbietowej i bocznej powierzchni stopy, mięśni strzałkowych i mięśni łydki.

U dzieci, które ukończyły 2 miesiące, a nie przekroczyły dwóch lat życia, w czasie założonego usztywnienia postępujemy jak w analogicznym okresie każdego innego zniekształcenia stopy.

Po zdjęciu opatrunku usztywniającego kilka pierwszych zabiegów poświęcimy na odżywienie, natłuszczenie i uelastycznienie skóry po długotrwałym opatrunku gipsowym. W kolejnych zabiegach postępujemy podobne jak w masażu u dzieci do drugiego miesiąca życia. Pomijamy jednak fazę trzecią (korekcja zniekształcenia).

U dzieci, które ukończyły dwa lata, po zdjęciu opatrunku gipsowego postępujemy podobnie jak po złamaniach, uwzględniając w zależności od potrzeb:

- odżywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki natłuszczające i odżywcze),

- zmiękczenie blizny i zlikwidowanie zrostów,

- uelastycznienie torebek stawowych,

- "rozruszanie stawów",

- zwiększenie masy i siły mięśniowej (szczególnie mięśni łydki).

Kinezyterapia

U pacjentów we wczesnym okresie choroby kinezyterapia polega na wykonywaniu kilka razy dziennie opisanej redresji biernej (korekcji), po której zakłada się usztywnienie (specjalne bandażowanie, przylepce, szyna) w celu utrzymania efektów korekcji.

U pacjentów w unieruchomieniu po zabiegach chirurgicznych stosuje się: - ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia czynne z oporem zdrowej kończyny dolnej,

- obciążanie stopy (za zgodą chirurga, nie wcześniej niż cztery tygodnie po zabiegu),

- ćwiczenia ogólnie usprawniające kończyny dolnej.

Po zdjęciu unieruchomienia wykonujemy:

- ćwiczenia bierne i czynne stopy,

- ćwiczenia czynne wolne z dawkowanym oporem ruchów odwodzenia i nawracania stopy (pięta stabilizowana),

- naukę chodzenia w obuwiu ortopedycznym.

Uwaga!

Po ćwiczeniach należy zakładać łuskę stabilizującą.

Istnieje konieczność prowadzenia ćwiczeń usprawniających przez kilka miesięcy.

`nv

2.9. Stopa koślawa

Pes valgus

Zniekształcenie występuje dość często w postaci wrodzonej. Postać nabyta (poza stopą płasko - koślawą) występuje rzadko. Obserwuje się nawrócenie stopy z różnymi stopniami ciężkości zniekształcenia (od nieznacznego ograniczenia odwracania, przy zwiększonym nawracaniu, do zniekształcenia utrwalonego i stopy sztywnej). Pacjent skarży się na ból występujący podczas chodzenia, zlokalizowany po stronie wewnętrznej stopy w okolicy podeszwy.

W postaci wrodzonej zmiany są podobne do występujących w stopie płasko - koślawej. Może się zdarzyć częściowy lub całkowity brak kości strzałkowej albo innego rodzaju nieprawidłowości w budowie kości kończyny. W postaci nabytej czynnikami wywołującymi koślawość stopy mogą być krzywica, porażenie (najczęściej mięśnia piszczelowego przedniego) lub urazy kości.

W przypadkach lekkich leczenie jest takie samo jak przy stopie płasko - koślawej. W przypadkach cięższych stosuje się leczenie chirurgiczne.

Stosowane zabiegi

Sposób postępowania jest taki sam jak w przypadku stopy płasko - koślawej.

2.10. Stopa

płasko-koślawa

Pes planovalgus

Tego typu zniekształcenie jest klasycznym przypadkiem płaskostopia. Występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Samo obniżenie łuków stopy nie powoduje bólu ani kłopotów z chodzeniem. Dopiero dołączające się nawrócenie stopy staje się uciążliwe i bolesne. Przyczyn zniekształcenia jest wiele i mogą one być różnorodne. Najczęściej są to:

- porażenie lub niedowład jednego z mięśni odwracających stopę lub wspierających jej łuk,

- urazy,

- inne zniekształcenia kończyn,

- zapalenia stawów,

- krzywica,

- ogólne osłabienie, które predysponuje do statycznego typu płaskostopia w związku z nieodpowiednim obuwiem lub nawykowym, złym ustawianiem stopy. Duży wpływ ma tu powiększenie wagi ciała z powodu otyłości, ciąży, długiego stania itp.

W obrębie mięśni i więzadeł dochodzi do:

- osłabienia mięśni międzykostnych i mięśni wewnętrznych stopy, - rozciągnięcia więzadeł na wewnętrznym brzegu stopy,

- rozciągnięcia, a w ciężkich przypadkach - zaniku mięśni: piszczelowego przedniego i piszczelowego tylnego,

- skrócenia więzadeł zewnętrznej strony stopy,

- skurczu, a w okresie późniejszym - skrócenia mięśni strzałkowych (z powodu przeciążenia),

- skrócenia ścięgna Achillesa,

- przykurczu mięśni łydki.

W obrębie kości dochodzi do przemieszczeń i zmian.

- Kość skokowa, wskutek zwiększonego nawracania, pozostaje poza właściwym miejscem. Stwierdza się ją w postaci wypukłości na wewnętrznej powierzchni stopy. Szyjka kości skokowej ulega wydłużeniu.

- Kość łódkowata obniża się i pod stopą wyczuwalna jest guzowatość. - Łuk podłużny stopy obniża się, a w przypadkach zaawansowanych całkowicie spoczywa na podłożu. Wewnętrzny brzeg stopy traci wklęsłość, a nawet staje się wypukły.

- Kość piętowa ulega skręceniu ku dołowi i przyśrodkowo tak, że chory chodzi na wewnętrznej stronie guzowatości. Na jej zewnętrznej powierzchni może wytworzyć się powierzchnia stawowa dla kostki bocznej. - Wskutek zapadnięcia się łuków stopa ulega poszerzeniu. Chory odczuwa zmęczenie, osłabienie i ból nasilające się podczas stania i chodzenia. Dolegliwości przeważnie umiejscawiają się na podeszwie stopy, jednak mogą obejmować okolice kostek, grzbiet stopy, łydkę, kolano, a nawet biodro i okolicę lędźwiową. Ruchy: odwracania, zginania i prostowania stopy, jak również ruchy palców są ograniczone, a w późniejszym okresie dochodzi do usztywnienia wszystkich stawów. Wskutek utraty resorowania chód jest niezdarny i "ciężki".

W przebiegu choroby możemy wyróżnić trzy stopnie.

Stopień pierwszy.

- Zwykłe zaburzenie postawy (stopa wiotka), w którym pacjent sam może skorygować ustawienie stopy.

- Stan przejściowy (zmiany mięśniowe i więzadłowe z przemieszczeniem kości), w którym pacjent nie jest w stanie sam korygować ustawienia stopy. Stopień drugi. Nieznaczne zmiany kostne, zaznaczony skurcz i skrócenie mięśni. Całkowita korekcja zniekształcenia nie jest możliwa. Stopień trzeci. Wyraźne zmiany w kościach i stawach. Prawie zupełne zesztywnienie.

Stosowane zabiegi

Stopień pierwszy (zaburzenia, postawy, stopa wiotka)

W tym okresie choroby nie jest wymagane noszenie odpowiedniego obuwia. Wystarczy, że jest ono wygodne i dobrze dobrane.

Przy leczeniu należy zwracać uwagę na kilka elementów.

- Bardzo często dochodzi do zaburzenia czucia postawy. Oczywiście oddziaływuje to na całe ciało, dlatego poza leczeniem płaskostopia należy zbadać ustawienie barków, kolan, miednicy i głowy, a w razie potrzeby zastosować odpowiednie leczenie.

- Wskutek niewłaściwej pracy mięśni może dochodzić do ich osłabienia. Dotyczy to nie tylko podudzi i stóp, lecz także mięśni pośladkowych, mięśni czworogłowych ud, a nawet mięśni kręgosłupa i brzucha.

- Należy wzmacniać mięśnie: glistowate, wewnętrzne stopy i zginacz długi palców. Wzmocnienie mięśnia piszczelowego przedniego uzależniamy od pierwotnej przyczyny płaskostopia. Często zdarza się, że właśnie zbytnie napięcie tego mięśnia decyduje o rozwoju deformacji. W takim przypadku należy go oczywiście usprawniać, jednak nie powodując jego wzmocnienia. Przystępując do wykonywania tak masażu, jak i gimnastyki leczniczej, musimy określić wydolność mięśnia piszczelowego przedniego. Można to zrobić, stosując opisany poniżej test. Chory leży z nogami opartymi i stopami rozluźnionymi. Terapeuta ujmuje piętę badanej kończyny i zgina kończynę w stawie kolanowym, obserwując przodostopie. Jeśli jest ono skręcone do środka, oznacza to, że mięsień jest mocny.

Wzmacnianie mięśnia piszczelowego tylnego uzależnione jest od stanu ścięgna Achillesa. Jeżeli ścięgno jest naciągnięte, mięsień piszczelowy tylny usprawniamy bardzo ostrożnie, aby nie zwiększać zgięcia w stawie skokowym.

Fizykoterapia

Można stosować niektóre zabiegi fizykalne. Należą do nich: promieniowanie podczerwone, elektrostymulacja, helioterapia, parafinoterapia, masaże wirowe, kąpiele gorące, kąpiele - na przemian - zimne i gorące. Szczególnie skuteczne są faradyczne kąpiele stóp. Powodują one wzmocnienie mięśni, pomagają choremu odzyskać czucie ruchów i zorientować się, które ruchy można wykonać. Stymulację wykonujemy zarówno podłużnie, jak i poprzecznie w zakresie mięśni glistowatych i międzykostnych. Stymulacja mięśnia piszczelowego przedniego i mięśnia piszczelowego tylnego uzależniona jest od opisanych wyżej czynników. Bardzo dobrym uzupełnieniem stymulacji są ćwiczenia czynne.

Masaż

Postępowanie w masażu obejmuje cztery fazy.

Faza pierwsza. Polega ona na wykonaniu masażu ogólnego kończyn dolnych z uwzględnieniem mięśni pośladkowych i odcinka lędźwiowo - krzyżowego kręgosłupa. Postępowanie obejmuje głaskania, rozcierania i ugniatanie podłużne. Jest to faza wstępna (3 - 4 min) mająca wpływ na krążenie w całej kończynie dolnej.

W fazie drugiej wykonujemy masaż rozluźniający więzadeł zewnętrznej strony stopy, więzadła bocznego zewnętrznego stawu skokowego i mięśni strzałkowych. Dodatkowo opracowujemy te mięśnie, które uległy skurczowi lub skróceniu. Może to dotyczyć któregoś z mięśni piszczelowych (mięsień piszczelowy przedni, mięsień piszczelowy tylny), a czasami ścięgna Achillesa i mięśni łydki. W masażu stosujemy głaskania i powolne, lecz głębokie rozcierania.

W fazie trzeciej stosujemy "kształtowanie sklepień stopy" (patrz "Masaż klasycznyż)ş, wyd. Ii).

W fazie czwartej wykonujemy masaż pobudzający mięśni strony podeszwowej stopy oraz więzadeł wewnętrznego brzegu stopy i stawu skokowego. Dodatkowo opracowujemy te mięśnie, które uległy rozciągnięciu lub zanikowi. Może to dotyczyć któregoś z mięśni piszczelowych (mięsień piszczelowy przedni, mięsień piszczelowy tylny), a czasami ścięgna Achillesa i mięśni łydki. W masażu wykorzystujemy: głaskania, energiczne rozcierania, ugniatanie poprzeczne jeśli możliwe jest wykonanie), oklepywania i energiczną wibrację podłużną.

Kinezyterapia

Zadania kinezyterapii uzależnione są od stopnia zniekształcenia. Ogólnie jednak zależy nam na:

- poprawie ruchomości wszystkich stawów stopy,

- wzmocnieniu mięśni stopy,

- odtworzeniu (w miarę możliwości) łuków stopy,

- reedukacji chodu i prawidłowej postawy oraz czucia obciążenia. W zależności od możliwości pacjenta wykonujemy:

- ćwiczenia czynne wolne całych kończyn dolnych ze szczególnym uwzględnieniem mięśni stopy,

- ćwiczenia wzmacniające mięśni glistowatych i wewnętrznych stopy w pozycji siedzącej,

- ćwiczenia wzmacniające mięśni glistowatych i wewnętrznych stopy w pozycji stojącej,

- naukę prawidłowego chodu,

- ćwiczenia różnymi krokami i z różnym obciążeniem.

Stopień pierwszy

(stadium przejściowe)

W tym stadium konieczne jest stosowanie obuwia z podwyższoną podeszwą i obcasem. Często na stronie przyśrodkowej buta umieszcza się tzw. "klin koślawiącyż)ş, którego zadaniem jest przechylenie stopy w kierunku zewnętrznego brzegu. W celu podtrzymania łuków stosuje się odpowiednio dobrane wkładki ortopedyczne.

Leczenie fizykalne jest takie samo, jak w przypadku stopy wiotkiej.

Stopień drugi

(płaskostopie sztywne)

Aby móc wykonywać jakiekolwiek zabiegi zmierzające do reedukacji stopy, należy za pomocą interwencji chirurgicznej przywrócić jej ruchomość. W trakcie zabiegu stopę uruchamia się we wszystkich kierunkach, przerywając wszelkie zrosty. Jeżeli ścięgno Achillesa jest skrócone, wydłuża się go. Do leczenia fizykalnego przystępujemy możliwie jak najwcześniej po operacji. Zarówno w fizykoterapii, jak i w masażu postępowanie jest takie samo, jak przy stopie wiotkiej w pierwszym stopniu tego zniekształcenia. W zakresie kinezyterapii główny nacisk kładzie się na wykonywanie ruchów biernych, aby utrzymać ruchomość uzyskaną na drodze chirurgicznej.

Stopień trzeci

(stopa sztywna)

Trzeci stopień tego zniekształcenia jest wadą ciężką i trudną do usunięcia. Jeżeli chirurg zdecyduje się na wykonanie zabiegu, całe późniejsze leczenie będzie uzależnione od rodzaju i celu operacji. W przypadkach gdy nie wchodzi w grę operacja, chory powinien stale nosić pomoce ortopedyczne.

Zasadniczo na tym etapie zniekształcenia nie ma potrzeby wykonywania jakichkolwiek zabiegów, gdyż zmiany są wyraźnie utrwalone. Można wykonywać masaż ogólny całej kończyny dolnej celem usprawnienia krążenia i poprawy odżywiania tkanek oraz masaż mięśni pośladkowych i mięśni odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa celem ich wzmocnienia.

2.11. Metatarsalgia

(Choroba Mortona)

Choroba występuje z reguły u osób w średnim wieku, częściej u kobiet niż u mężczyzn, co wiąże się z noszeniem nieodpowiedniego obuwia. Przyczyny choroby są niemal identyczne z tymi, które prowadzą do powstania płaskostopia.

Schorzenie objawia się występowaniem bólów w okolicy kości śródstopia. Przeważnie ból zlokalizowany jest poniżej główek kości śródstopia lub w okolicy czwartego palca (ż(şchoroba Mortonaż)ş). Zniekształcenie polega na zapadnięciu się całego przedniego łuku stopy (co prowadzi do zwichnięcia główek kości śródstopia i w konsekwencji rozciągnięcia więzadeł poprzecznych) lub na przemieszczeniu się główki jednej z kości tworzących łuk i jej bezpośrednim ucisku na nerwy.

Pacjent skarży się na występujący stale lub okresowo ból. Pojawia się on również przy biernym podeszwowym zginaniu stopy w stawach śródstopno-paliczkowych. Pod główkami kości śródstopia obserwuje się odciski, w których z czasem mogą powstać procesy zapalne. W ramach pomocy ortopedycznych dobiera się odpowiednie obuwie z umieszczoną podkładką pod śródstopie.

Ciężkie przypadki wymagają leczenia operacyjnego polegającego na usunięciu główki Iv kości śródstopia. Następnie stopę unieruchamia się w opatrunku gipsowym na 2 do 3 tygodni. Czasami wycina się odpowiedni nerw lub nerwy.

Stosowane zabiegi

W początkowym, ostrym okresie choroby konieczny jest wypoczynek. Do wzmocnienia mięśni wewnętrznych, międzykostnych i glistowatych przystępujemy po ustąpieniu bólu.

Fizykoterapia

Stosuje się głównie zabiegi cieplne. Najczęściej są to: promieniowanie podczerwone, okłady parafinowe, kąpiele faradyczne, kąpiele wirowe, kąpiele wodne gorące lub - na przemian - ciepłe i zimne.

Masaż

Wykonujemy masaż klasyczny stopy ze szczególnym uwzględnieniem masażu palców i kształtowania sklepień stopy. W niektórych przypadkach rezygnujemy z technik wywołujących ból. Aby usprawnić krążenie i odżywienie kończyny można wykonywać dodatkowo masaż klasyczny całej kończyny dolnej. W miarę potrzeb stosujemy opracowanie jak w przypadku stopy płasko - koślawej.

Kinezyterapia

Prowadzi się ćwiczenia, których celem jest:

- ogólne usprawnienie stopy,

- wzmocnienie mięśni wewnętrznych, międzykostnych i glistowatych, - nauka chodzenia w odpowiednim obuwiu z wkładką ortopedyczną (podpórką).

2.12. Stopa piętowa

Pes calcaneus

Deformacja polega na grzbietowym zgięciu stopy w stawie skokowym. Zniekształcenie występuje równie często, jak stopa końska czy końsko-szpotawa. Wyróżniamy trzy postacie deformacji:

- postać nabyta,

- postać wrodzona,

- postać porażenna.

Postać nabyta występuje przeważnie po operacji na ścięgnie Achillesa (gdy zostało nadmiernie wydłużone) lub jest pozostałością przebytej choroby Heinego-Medina.

W postaci wrodzonej deformacja polega na zgięciu podeszwowym stopy, któremu towarzyszą zniekształcenia stawu skokowego oraz braki i deformacje kości. Różne są stopnie ciężkości tego schorzenia. Jedne polegają na nieznacznym ograniczeniu zgięcia podeszwowego stopy, w innych stopa jest ustawiona pod kątem ostrym do podudzia.

W obrębie kości zniekształcenie występuje przeważnie w stawie skokowym i polega na przemieszczeniu lub deformacji. Mogą się zdarzyć zniekształcenia kości piszczelowej, strzałkowej lub niektórych kości stopy. W obrębie więzadeł dochodzi do rozciągnięcia tylnej części więzadeł obocznych i więzadła tylnego stawu skokowego. Przykurczowi ulegają: więzadło przednie i przednia część wewnętrznych i zewnętrznych więzadeł obocznych stawu skokowego.

W obrębie mięśni stwierdza się rozciągnięcie mięśni łydki i przykurcz przedniej grupy mięśni podudzia.

Stosowane zabiegi - przypadki lekkie

W dużej ilości przypadków dochodzi do samoistnego cofnięcia się zniekształcenia, kiedy dziecko zacznie chodzić i wzmocnią się mięśnie łydki. Jeżeli nie dojdzie do samoistnego wyrównania wady, koryguje się ją za pomocą szyn.

Fizykoterapia

Rzadko stosuje się zabiegi. Jeżeli jednak lekarz prowadzący zadecyduje, można stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem Traberta, helioterapię, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masaż

Przy zabiegu należy pamiętać o konieczności utrzymywania nogi w takim ustawieniu korekcyjnym, jakie jest możliwe do uzyskania.

Postępowanie w masażu składa się z sześciu faz.

W fazie pierwszej wykonujemy masaż w ułożeniu na plecach. W tym ustawieniu stopy, stosując głaskania, dużo powolnych rozcierań i powolne ugniatanie podłużne, opracowujemy: więzadło przednie, przednią część wewnętrznych i zewnętrznych więzadeł obocznych stawu skokowego oraz przednią grupę mięśni podudzia. Zadaniem tej fazy jest rozluźnienie napięć poprzez dostarczenie dużej ilości ciepła.

W fazie drugiej (ułożenie jak w fazie pierwszej) wykonujemy maksymalne zgięcie podeszwowe stopy pacjenta. W tym ułożeniu więzadło przednie, przednia część wewnętrznych i zewnętrznych więzadeł obocznych stawu skokowego oraz przednia grupa mięśni podudzia będą napięte. Wykonujemy masaż, stosując techniki o działaniu powierzchniowym: głaskania całymi dłońmi, rozcierania (czterema, pięcioma, ośmioma i dziesięcioma palcami) i ugniatanie podłużne.

W fazie trzeciej (w ułożeniu na plecach) wykonujemy masaż rozluźniający stopy, stawu skokowego i podudzia.

W fazie czwartej (w ułożeniu na plecach) koncentrujemy się na rozluźnieniu przedniej grupy mięśni podudzia, stosując uciski punktowe jednostajne po mięśniu piszczelowym przednim i długim prostowniku palców, od główki strzałki co 2-3ż7şcm dochodzimy do stawu skokowego. Następnie wykonujemy uciski jednostajne (rozluźniające) pomiędzy kostkami przyśrodkową i boczną, w trzech pasmach:

- po troczku górnym mm. prostowników,

- pomiędzy troczkiem górnym a troczkiem dolnym,

- po troczku dolnym mm. prostowników.

W fazie piątej (w ułożeniu na brzuchu) stosujemy delikatną redresję. Chwytamy stopę pacjenta nachwytem (ręką ułożoną poprzecznie do osi stopy) jak najbliżej stawu skokowego. Delikatnie i powoli zginamy stopę podeszwowo, podczas gdy drugą ręką obejmujemy kość piętową i wypychamy ją w kierunku podudzia. Należy uważać, aby nie powiększać zgięcia podeszwowego w stawach śródstopno-stępowych. Ruch ma być wykonywany tylko w stawie skokowym.

W fazie szóstej wykonujemy masaż pobudzający grupy tylnej mięśni podudzia, ze szczególnym uwzględnieniem ścięgna Achillesa. Stosujemy intensywne głaskania, rozcierania i ugniatanie poprzeczne.

Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosujemy:

- redresje bierne i ułożeniowe przedniej grupy mięśni łydki, - ćwiczenia czynne wolne zgięcia podeszwowego stopy w pozycji z ustabilizowaną piętą,

- ćwiczenia czynne mięśni łydki i ścięgna Achillesa.

Przypadki cięższe

W przypadkach zaniedbanych lub nie dających się skorygować leczeniem zachowawczym konieczne jest leczenie operacyjne. Zabieg polega na wydłużeniu mięśni grupy przedniej podudzia. Następnie zakłada się unieruchomienie, a po jego zdjęciu prowadzi się leczenie usprawniające.

Masaż

Po zabiegu chirurgicznym staw jest unieruchomiony opatrunkiem usztywniającym. Rana przeważnie goi się szybko i zasadniczo w tym okresie nie ma potrzeby wykonywania masażu. Jeżeli jednak lekarz prowadzący podejmie taką decyzję, można go wykonywać, aby uzyskać wpływ na poprawę krążenia w kończynie unieruchomionej. Wykonujemy intensywny masaż kończyny symetrycznej (zdrowej) stosując: głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, wibrację i roztrząsanie. W ten sposób wywieramy wpływ konsensualny na kończynę unieruchomioną. Można wykonywać również masaż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej z zastosowaniem przede wszystkim rozcierania i ugniatania podłużnego. Po zdjęciu opatrunku gipsowego w masażu uwzględniamy (podobnie jak w złamaniach) w zależności od potrzeb:

- odżywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki natłuszczające i odżywcze),

- zmiękczenie blizny i zlikwidowanie zrostów,

- uelastycznienie torebek stawowych,

- "rozruszanie" stawów,

- zwiększenie siły mięśniowej.

W postaci porażennej zwiększa się wartość łuku stopy w stosunku do jego wartości w postaci wrodzonej. Pięta jest wydłużona i modzelowata (pacjent chodzi na pięcie). Występują również o wiele większe zniekształcenia. Zajęte są nie tylko oba stawy skokowe, ale również stawy śródstopno-stępowe.

W obrębie kości:

- kość skokowa przemieszczona jest do tyłu,

- kość piętowa obniża się ku dołowi i ustawia się skośnie, a nawet pionowo,

- podłużny łuk stopy zwiększa się, dochodzi do znacznych przesunięć kości.

W obrębie więzadeł dochodzi do rozciągnięcia więzadeł tylnych oraz przykurczu więzadeł przednich stawu skokowego i drobnych więzadeł podeszwowych.

W obrębie mięśni, z powodu porażenia i zaniku mięśnia trójgłowego łydki oraz tylnej grupy mięśni piszczeli, dochodzi do przykurczu mięśni przedniej grupy piszczeli, mięśni podeszwy i powięzi podeszwowej.

W obrębie skóry występują typowe dla porażenia troficzne zmiany skórne. Pod piętą tworzą się modzele, zaś skóra podeszwy jest nienaturalni cienka. W większości przypadków leczenie polega na operacyjnym kształtowaniu stopy. Często usuwa się kość skokową i dokonuje się przemieszczenia innych kości. W wyniku operacji ruchy stopy na boki zostają zniesione. Ruchy zgięcia i prostowania pozostają, jednak zakres zgięcia grzbietowego jest ograniczony na skutek stykania się kości łódkowatej z kością piszczelową. Tak więc nawrót zniekształcenia nie jest możliwy. Skrócenie kończyny z powodu usunięcia kości skokowej zostaje skompensowane nieznacznym końskim ustawieniem stopy. Informacje te są bardzo istotne dla prawidłowej rehabilitacji po zabiegu chirurgicznym.

W innej metodzie leczenia chirurgicznego stosuje się usztywnienie stawu skokowego i stawów śródstopno-stępowych. Po takim zabiegu można wykonywać usprawnienie jedynie w obrębie palców.

Masaż

Po zdjęciu unieruchomienia można stosować masaż, którego celem będzie usprawnienie procesów odżywczych w obrębie całej kończyny.

Kinezyterapia

Jeżeli, ze względu na rodzaj przeprowadzonej operacji, kinezyterapia jest możliwa do wykonania, stosuje. się ruchy bierne, a później czynne w różnych kierunkach.

IV. Zniekształcenia klatki piersiowej, kręgosłupa i szyi

1. Zniekształcenia klatki piersiowej

Do najczęściej spotykanych wad wrodzonych w obrębie klatki piersiowej zaliczamy:

- chorobę Sprengela (wrodzone wysokie ustawienie łopatki), - żebro szyjne,

- klatkę piersiową lejkowatą (szewską),

- klatkę piersiową kurzą.

1.1. Choroba sprengela

(Morbus sprengel, scapula alta congenita)

Jest to zniekształcenie wrodzone polegające na nienormalnie wysokim ułożeniu łopatki (niekiedy obu) na klatce piersiowej. Zazwyczaj łopatka jest dodatkowo skręcona tak, że górny jej kąt jest bliżej kręgosłupa niż dolny. Towarzyszy temu najczęściej boczne skrzywienie kręgosłupa piersiowego, skierowane łukiem w stronę uniesionej łopatki. Zdarza się, że obojczyk jest skrócony nawet o 2,5ż7şcm i w konsekwencji łopatka po stronie chorej znajduje się bliżej kręgosłupa.

W przypadku obustronnej wady oba barki są uniesione ku górze i zaznacza się uwypuklenie piersiowej i dolnej szyjnej części kręgosłupa. Ruchomość barku jest znacznie ograniczona wskutek niemożności odwodzenia, unoszenia i ustalenia łopatki. Zniekształcenie z reguły pogłębia się w miarę upływu lat.

W obrębie kości i mięśni mogą wystąpić:

- zniekształcenia łopatki (jest szersza i bardziej wypukła), - belka kostna lub pasmo tkanki włóknistej pomiędzy kręgosłupem (zazwyczaj jednym z kręgów szyjnych) a łopatką,

- brak jednego lub kilku kręgów,

- osłabienie mięśnia czworobocznego,

- osłabienie lub brak innych mięśni przyczepiających się do łopatki, - osłabienie lub brak mięśni: mostkowo-obojczykowo-sutkowego i piersiowego większego.

Korekcja zniekształcenia możliwa jest tylko podczas zabiegu chirurgicznego, w trakcie którego przecina się belkę kostną i każde pasmo tkanki włóknistej łączące łopatkę z kręgosłupem. Co do pozostałych mięśni, zdania chirurgów są podzielone. Niektórzy oddzielają każdy mięsień utrzymujący łopatkę w nieprawidłowym ustawieniu, inni pozostawiają je w stanie sprzed operacji.

Stosowane zabiegi

Najważniejszym czynnikiem jest tutaj ruch. Celem stosowanych zabiegów jest przyspieszenie gojenia się rany, zapobieganie tworzeniu się zrostów oraz przywrócenie ruchów. Fizjoterapeuta powinien uzyskać od chirurga informację, które mięśnie są niepełnowartościowe, czy też w ogóle ich nie ma, a które zostały oddzielone w trakcie operacji. W procesie rehabilitacji należy uwzględniać powikłania w postaci kręczu szyjnego czy skoliozy.

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii można stosować zabiegi:

- ułatwiające gojenie się rany,

- likwidujące obrzęk i stan zapalny spowodowany rozległą operacją, - przed kinezyterapią - o działaniu rozluźniającym mięśnie.

Masaż

W pierwszym etapie (5-10 zabiegów) po zagojeniu się rany pooperacyjnej możemy stosować postępowanie, którego celem jest zmiękczenie blizny i likwidacja zrostów głębokich (patrz rozdział "Rany i bliznyż)ş). W drugim etapie - masaż przybiera charakter rozluźniający. Opracowujemy całą obręcz barkową oraz chorą połowę klatki piersiowej. Stosujemy: głaskania, dużo łagodnych rozcierań, ugniatanie podłużne, delikatną wibrację poprzeczną.

W przypadku występowania skoliozy lub kręczu szyjnego, po zasięgnięciu opinii lekarza prowadzącego, możemy do masażu dołączyć odpowiednie postępowanie.

Kinezyterapia

Najważniejszą formą rehabilitacji jest w tym przypadku ruch. Wykonuje się zarówno ćwiczenia bierne, jak i czynne we wszystkich stawach obręczy barkowej, zwracając szczególną uwagę na unoszenie i odwodzenie ramienia oraz rotację łopatki. W okresie wczesnym bardzo skuteczne są ćwiczenia w wodzie lub na podwieszkach.

1.2. Żebro szyjne

(Costa cervicalis)

Żebro szyjne jest wrodzoną anomalią często towarzyszącą innym zmianom (zespołowi Sprengela, skoliozom wrodzonym, wrodzonemu kostnemu kręczowi szyi i innym). Przy Vii i bardzo rzadko przy Vi kręgu szyjnym znajduje się po jednej lub obu stronach żebro. Jego długość może być różna. Z reguły jest ono szczątkowe. Ponieważ rzadko wywołuje dolegliwości, stwierdza się go przypadkowo, najczęściej w wieku dojrzałym.

Łącznotkankowe przedłużenia tych żeber, a przede wszystkim mięśnie pochyłe, będąc w patologicznym napięciu, mogą uciskać naczynia i nerwy zaopatrujące kończynę górną, co wywołuje ból wewnętrznej strony ramienia, łokciowej części ręki i przedramienia oraz bóle promieniujące do klatki piersiowej. Jednocześnie obserwuje się zaniki mięśni: krótkiego odwodziciela kciuka i międzykostnych. Pojawiają się również zaburzenia naczynioruchowe w zajętej kończynie.

W leczeniu zachowawczym dąży się do obniżenia napięcia mięśni pochyłych, jednak osiągnięty efekt leczniczy jest w niektórych przypadkach krótkotrwały. Tam gdzie leczenie zachowawcze jest mało skuteczne, stosuje się zabieg chirurgiczny polegający na przecięciu mięśnia pochyłego przedniego. Zwalnia się w ten sposób ucisk na naczynia i korzenie nerwowe, a w konsekwencji dochodzi do ustąpienia objawów klinicznych. Rzadko dokonuje się resekcji dodatkowego żebra, gdyż nie ma takiej potrzeby.

Leczenie zachowawcze

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest obniżenie napięcia mięśni pochyłych. Stosuje się zabiegi fizykoterapii i masaż.

Fizykoterapia

Stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, promienie rentgenowskie w dawkach przeciwzapalnych, jontoforezę, prądy diadynamiczne.

Masaż

Wykonujemy masaż karku ze szczególnym opracowaniem mięśni pochyłych. Należy zwracać uwagę, aby przy masażu nie odchylać głowy pacjenta w kierunku strony zdrowej czy do tyłu, gdyż te ułożenia mogą potęgować dolegliwości.

W masażu wykorzystujemy techniki działające rozgrzewająco. Nie należy masować zbyt intensywnie, aby przez nadmierny ucisk nie pogłębiać dolegliwości. Stosujemy dużo głaskań, dużo rozcierań o działaniu powierzchniowym (czterema palcami, całą dłonią), rozcierania koliste (segmentarne) czterema palcami na przyczepy początkowe mięśnia pochyłego przedniego (wyrostki poprzeczne od 3 do 6 kręgu szyjnego), ugniatanie podłużne (jeśli nie wywołuje dolegliwości) oraz uciski jednostajne na przyczepy początkowe mięśnia pochyłego przedniego. Jeżeli zachodzi taka konieczność, wykonujemy masaż kończyny górnej z wykorzystaniem głaskań i ugniatania podłużnego.

W kolejności opracowujemy:

- staw barkowy,

- ramię w kierunku od łokcia do barku,

- staw łokciowy,

- przedramię od nadgarstka do łokcia,

- staw promieniowo - nadgarstkowy,

- śródręcze,

- palce.

Jak łatwo można zauważyć, jest to postępowanie klasyczne w kolejności segmentarnej, a jego zadaniem jest likwidowanie promieniującego bólu (z powodu ucisku mięśnia pochyłego na korzenie nerwowe). Zastosowanie masażu klasycznego w kolejności klasycznej mogłoby potęgować dolegliwości. W miarę potrzeb stosuje się opracowanie klatki piersiowej jak w nerwobólu międzyżebrowym.

Kinezyterapia

Jeżeli leczenie zachowawcze jest skuteczne, można stosować gimnastykę celem usuwania zaników mięśniowych, zwłaszcza w obrębie dłoni.

Leczenie chirurgiczne

Stosowane zabiegi

Celem zabiegów, stosowanych w tej metodzie leczenia, jest uelastycznienie blizny pooperacyjnej, przywrócenie pełnej ruchomości szyi, uelastycznienie mięśni, zapobieganie powstawaniu i usuwanie istniejących zrostów, usuwanie zaników mięśniowych i skutków zaburzeń naczynioruchowych w dotkniętej kończynie.

Fizykoterapia

Stosuje się: promieniowanie podczerwone, galwanizację, jontoforezę, prądy interferencyjne, elektrostymulację, prądy diadynamiczne, kąpiele lecznicze (solankowe i siarczane).

Masaż

Do masażu przystępujemy po zagojeniu się rany. W ciągu kilku pierwszych zabiegów uelastyczniamy bliznę pooperacyjną stosując środek natłuszczający. Przy kolejnych zabiegach dołączamy opracowanie karku, dotkniętej kończyny i klatki piersiowej. Przy opracowaniu karku wykorzystujemy wszystkie techniki masażu klasycznego. Natomiast przy opracowaniu kończyny stosujemy postępowanie jak w leczeniu zachowawczym.

Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest usprawnienie wszystkich mięśni szyi i karku. W obrębie kończyny należy likwidować skutki zaburzeń naczynioruchowych, zaniki mięśniowe i inne skutki podrażnienia nerwów. Należy również prowadzić gimnastykę oddechową.

1.3. Klatka piersiowa

lejkowata

(Pectus infundibuliforme, pectus excavatum)

W odniesieniu do klatki piersiowej lejkowatej używa się również określenia "szewska". Jest to wrodzone zniekształcenie przedniej ściany klatki piersiowej, polegające na wygięciu do tyłu trzonu mostka wraz z przyległymi żebrami. Zmiany przeważnie występują niesymetrycznie. Przymostkowe odcinki żeber są silnie wygięte do tyłu, a miejsce kątowego zgięcia przypada przeważnie na granicy pomiędzy częścią chrzęstną i kostną żeber.

W następstwie zapadnięcia dolnego odcinka mostka powiększa się fizjologiczna kifoza piersiowa. Jednocześnie głowa, szyja i barki opadają do przodu. Spłaszczenie klatki piersiowej upośledza oddychanie i krążenie, choć badania spirometryczne wykazują, że obniżenie pojemności jest niewielkie (na skutek większego zakresu ruchów przepony). Zaburzenia krążenia wynikają z upośledzenia pracy serca. Wpuklenie mostka przesuwa serce w lewo, zmienia jego oś, ogranicza rozkurcz serca i uciska na przedsionki.

U małych dzieci w cięższych przypadkach obserwuje się paradoksalne ruchy oddechowe (podczas wdechu dochodzi do wciągania wyrostka mieczykowatego do wewnątrz).

U starszych dzieci podczas wdechu wyrostek mieczykowaty pozostaje nieruchomy, a dolny obwód klatki piersiowej nie rozszerza się wystarczająco.

Dzieci z tą wadą mają tendencje do zapadania na choroby układu oddechowego.

Jeżeli nie występują zmiany w układzie krążenia i oddechowym, stosuje się leczenie zachowawcze lub operacyjne w zależności od stopnia deformacji. Jeżeli natomiast zmiany w tych dwóch układach występują, jedyną skuteczną formą leczenia jest zabieg chirurgiczny. Niezależnie od zastosowanego sposobu leczenia (zachowawczego czy chirurgicznego) postępowanie rehabilitacyjne jest bardzo podobne.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- zwiększenie pojemności życiowej płuc,

- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, stawów barkowych i kręgosłupa,

- wzmocnienie mięśni oddechowych,

- wzmocnienie mięśni grzbietu.

Fizykoterapia

Nie stosuje się żadnych zabiegów.

Masaż

W przypadkach po zabiegach chirurgicznych, w pierwszym etapie - przez pięć do dziesięciu masaży - koncentrujemy uwagę na zmiękczaniu i uruchamianiu blizn (patrz rozdział "Rany i bliznyż)ş).

W drugim etapie lub w przypadku leczenia zachowawczego stosujemy postępowanie składające się z dwóch faz.

W fazie pierwszej wykonujemy masaż klasyczny rozluźniający klatki piersiowej w ułożeniu na plecach. Stosujemy techniki klasyczne z wyjątkiem: ugniatań poprzecznych, ucisków na mostek, ucisków na przestrzenie międzyżebrowe, oklepywań i wibracji pionowych. Dużo uwagi poświęcamy rozcieraniom przestrzeni międzyżebrowych. Inną, równie skuteczną metodą w tej fazie jest masaż segmentarny klatki piersiowej bez chwytu sprężynowania. Niezależnie od wybranej metody masażu każda z nich daje pełne rozluźnienie napięć w obrębie klatki piersiowej. Postępowanie segmentarne ma jednak tę przewagę nad masażem klasycznym, że nie obciąża układów: oddechowego i krążenia. Należy jednak pamiętać, że istnieje możliwość wystąpienia i, co za tym idzie, konieczność usunięcia przesunięć odruchowych. Jeżeli pojawią się przesunięcia odruchowe, wówczas rezygnujemy z drugiej fazy opracowania.

Uwzględniając powyższe, korzystniejsze jest zastosowanie postępowania segmentarnego.

W fazie drugiej przystępujemy do opracowania mięśni grzbietu. Zadaniem masażu jest wzmocnienie i pobudzenie mięśni grzbietu. Stosujemy tylko postepowanie klasyczne, wykorzystując wszystkie techniki.

Kinezyterapia

W ramach kinezyterapii stosujemy ćwiczenia:

- obręczy barkowej i biodrowej,

- głowy i tułowia we wszystkich płaszczyznach,

- oddechowe,

- wzmacniające mięśnie grzbietu i pośladków,

- wzmacniające mięśnie brzucha,

- rozprężające klatkę piersiową,

- o charakterze wytrzymałościowym.

1.4. Klatka piersiowa

kurza

(pectus gallinaceum, pectus carinatum)

Wada polega na nadmiernym wypukleniu przedniej ściany klatki piersiowej. Wyróżnia się dwie postacie tej wady. Pierwsza polega na nadmiernym wypukleniu do przodu rękojeści mostka. Najbardziej wysuniętym do przodu punktem jest kąt mostkowy lub mostkowy przyczep trzeciego żebra. Druga postać zniekształcenia, występująca znacznie częściej, charakteryzuje się nadmiernym wysunięciem do przodu trzonu mostka. W tym przypadku rękojeść mostka jest tylko nieznacznie wypuklona. Jednocześnie dochodzi do powstania wgłębień po obu stronach mostka wskutek wpuklania się żeber w obrębie chrząstek żebrowych. Często również zdarzają się deformacje, w których dochodzi do wypuklenia chrząstek żebrowych przy prawidłowym mostku. Zniekształcenie nie wywołuje zaburzeń pracy serca ani układu oddechowego. Często jednak deformacji towarzyszą: wrodzone wady serca, dychawica oskrzelowa lub przepuklina przeponowa. Jednak wady te nie wiążą się przyczynowo z kształtem klatki piersiowej.

W leczeniu nie stosuje się zabiegów chirurgicznych, gdyż poprawa jest niewielka i zawsze następuje nawrót.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- zwiększenie pojemności życiowej płuc,

- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, stawów barkowych i kręgosłupa,

- wzmocnienie mięśni oddechowych,

- wzmocnienie mięśni grzbietu,

- rozciągnięcie boków klatki piersiowej oraz dolnych łuków żeber.

Fizykoterapia

Nie stosuje się żadnych zabiegów.

Masaż

Celem stosowanego masażu jest ogólne usprawnienie okolicy klatki piersiowej i grzbietu. W odróżnieniu od klatki piersiowej lejkowatej mniejszą wagę przywiązuje się do działania korekcyjnego. Niewielka jest bowiem możliwość skorygowania zniekształcenia (cofnięcia mostka do tyłu), gdy za nim leżą narządy klatki piersiowej.

Masaż składa się z trzech faz.

Faza pierwsza. Postępowanie jest podobne jak w fazie pierwszej masażu przy klatce piersiowej lejkowatej. Można stosować postępowanie klasyczne lub segmentarne (w obrębie klatki piersiowej). Masaż ma charakter rozluźniający.

Faza druga. Jest taka sama jak w przypadku klatki piersiowej lejkowatej. Opracowujemy mięśnie grzbietu, stosując wszystkie techniki masażu klasycznego.

Faza trzecia polega na wykonaniu masażu powłok brzusznych ze szczególnym uwzględnieniem mięśni skośnych brzucha.

Kinezyterapia

Podstawowym zadaniem kinezyterapii jest wzmocnienie mięśni posturalnych, zwiększenie ruchomości w obrębie kręgosłupa i obręczy barkowej oraz rozciągnięcie boków klatki piersiowej.

2. Zniekształcenia kręgosłupa

Postawą nazywamy taki układ ciała, jaki przyjmuje człowiek stojący swobodnie w pozycji wyprostowanej. Jeżeli jest ona prawidłowa, to pion spuszczony z bocznej powierzchni głowy przebiega przez środek ucha, środek barku, środek biodra, środek kolana i środek kostki bocznej. W postawie prawidłowej linia ciężkości przechodzi przez środek ciała (od szczytu głowy do punktu pomiędzy stopami), a ciężar ciała z każdej strony tej linii jest jednakowy.

Mimo że potrafimy utrzymać równowagę w każdej pozycji, stanie nawet w nieznacznym pochyleniu powoduje obciążenie mięśni po stronie przeciwnej. Jeżeli taka pozycja jest z jakichkolwiek powodów utrwalona (wada postawy), chory dąży do zmniejszenia obciążenia, zginając kręgosłup w kierunku przeciwnym na wyższym lub niższym poziomie, czyli kompensuje odchylenie. Zmiany w prawidłowej postawie mogą występować w kierunkach: przednio - tylnym (plecy okrągłe, wklęsłe, okrągłowklęsłe, płaskie) lub bocznym (skoliozy). Należy jednak pamiętać, że przyczyny wad postawy niekoniecznie muszą dotyczyć kręgosłupa, a w niektórych przypadkach są nimi zmiany ustawienia miednicy.

Pod względem przyczyn wady postawy dzielimy na:

Wady wrodzone:

- kości (zaburzenia kostnienia, rozszczep kręgów, kręgozmyk, dodatkowe żebra, dodatkowe kręgi, wrodzony kręcz szyi, zwichnięcie stawu biodrowego, zniekształcenia stóp),

- mięśni (atonia mięśniowa, postępujący zanik mięśni).

Wady nabyte:

- rozwojowe (zapalenia gruźlicze stawów i kości, choroba Scheuermanna, krzywica),

- nawykowe (siedzenie w nieprawidłowej pozycji, nieprawidłowe noszenie ciężarów, przeciążenie pracą itp).

W każdej wadzie rozwojowej można określić stopień zniekształcenia. Należy zaznaczyć, że zaniedbanie leczenia prowadzi do szybkiego przejścia w zniekształcenie utrwalone (trzeciego stopnia).

- Stopień pierwszy charakteryzuje się powstaniem tylko zmian czynnościowych, polegających na osłabieniu i rozciągnięciu niektórych grup mięśniowych oraz na wzmożeniu napięcia lub skróceniu innych. Nie stwierdza się żadnych zmian kostnych. Prowadzenie odpowiedniej rehabilitacji daje możliwość pełnej korekcji postawy.

- Stopień drugi cechuje powstanie przykurczów mięśni, ścięgien i więzadeł. Mogą pojawić się niewielkie zmiany kostne. Prawidłowo prowadzone ćwiczenia korekcyjne mogą być jeszcze skuteczne.

- Stopień trzeci. Obserwuje się utrwalone przykurcze mięśni, ścięgien i więzadeł oraz dosyć poważne zmiany kostne. Leczenie jest możliwe tylko w połączeniu z zabiegiem chirurgicznym.

2.1. Plecy okrągłe

(Dorsum rotundum)

W zniekształceniu tym, określanym również mianem kifozy, dolna część odcinka lędźwiowego kręgosłupa ulega wygięciu do przodu. Jest to kompensowane pochyleniem miednicy ku tyłowi. W konsekwencji dochodzi do zniesienia lordozy lędźwiowej i powstania długiego skrzywienia do tyłu, które może obejmować także szyjny odcinek kręgosłupa. Kifozie towarzyszą "barki okrągłe" oraz inne objawy zaburzenia postawy, np. skręcenie kończyn w stawach biodrowych do wewnątrz i płaskostopie. Klatka piersiowa jest spłaszczona.

Zniekształcenie to, podobnie jak inne, można określić wg trzech stopni zaawansowania.

W obrębie mięśni i więzadeł w okresie wczesnym nie stwierdza się żadnych zmian poza zmniejszeniem napięcia.

W zniekształceniach drugiego stopnia ulegają przykurczowi mięśnie piersiowe. Długie mięśnie grzbietu oraz mięśnie poprzeczne grzbietu (szczególnie równoległoboczny i czworoboczny) są napięte i osłabione. Tylne więzadła kręgosłupa ulegają wydłużeniu, a przednie skróceniu. W zniekształceniach trzeciego stopnia z powodu ucisku na przednie krawędzie kręgów mogą one przybrać kształt klinów podstawą zwróconych do tyłu. Nie jest to zjawisko częste, pomijając kifozę wieku dojrzewania.

Stosowane zabiegi

W leczeniu należy zwracać uwagę na ogólny stan zdrowia. Zły stan zdrowia jest często przyczyną lub skutkiem zniekształcenia. Ważnym czynnikiem jest odpoczynek, gdyż zmęczenie bywa przyczyną wielu przypadków kifozy statycznej we wszystkich grupach wiekowych.

Zadaniem leczenia fizykalnego jest:

- korekcja zniekształcenia i nawykowej postawy,

- reedukacja czucia postawy,

- rozciąganie elementów przykurczonych,

- wzmocnienie mięśni kontrolujących postawę,

- polepszenie wentylacji płuc.

Należy jednak pamiętać, że zakres możliwej korekcji jest uzależniony od stopnia zniekształcenia i jego przyczyny.

Fizykoterapia

Stosowane zabiegi uzależnia się od stopnia zniekształcenia, a tym samym od efektu, jaki możemy uzyskać. Wybiera się je z grupy, do której należą: promieniowanie nadfioletowe, helioterapia, kąpiele czterokomorowe, ultradźwięki, natryski deszczowe zimne i chłodne, natryski deszczowe ciepłe, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, masaż podwodny, masaż wibracyjny, kąpiele lecznicze (solankowe, morskie naturalne, aromatyczne ciepłe i gorące).

Stopień pierwszy - kifoza statyczna

Masaż

Korekcja wady postawy jest głównym zadaniem wykonywanego masażu. W tym celu można stosować masaż klasyczny lub segmentarny, aczkolwiek masaż klasyczny jest w tym stopniu zniekształcenia o wiele skuteczniejszy. Postępowanie klasyczne składa się z trzech faz.

W fazie pierwszej wykonujemy masaż rozluźniający klatki piersiowej i grzbietu, ze szczególnym uwzględnieniem mięśni piersiowych, równoległobocznych i czworobocznych. Stosujemy głaskania, powolne i głębokie rozcierania, ugniatanie podłużne i łagodne roztrząsanie. W fazie drugiej opracowujemy kręgosłup, stosujemy przede wszystkim rozcierania dookoła wyrostków kolczystych na całej długości kręgosłupa, uciski na wyrostki poprzeczne i chwyt posuwu po obu stronach (technika z m. segmentarnego).

W fazie trzeciej wykorzystujemy techniki o charakterze pobudzającym spośród stosowanych przy opracowaniu kręgosłupa. Pobudzamy przede wszystkim więzadła tylne i mięśnie krótkie kręgosłupa oraz mięśnie najdłuższe grzbietu.

Kinezyterapia

Stosuje się:

- ćwiczenia specjalne, wzmacniające mięśnie grzbietu i pozostałe mięśnie posturalne,

- ćwiczenia rozwijające mięśnie klatki piersiowej i zwiększające jej ruchomość,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia mięśni brzucha i mięśni pośladkowych,

- ćwiczenia wyrabiające nawyk prawidłowej postawy.

Ćwiczenia prowadzi się w pozycjach izolowanych, antykifotycznych. Indywidualnie dobiera się ćwiczenia bierne i redresyjne.

Stopień drugi

Masaż

W zależności od zaawansowania zmian i tym samym możliwości korekcji zniekształcenia stosujemy postępowanie klasyczne jak w stopniu pierwszym lub postępowanie segmentarne wg schematu opisanego w książce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa".

Kinezyterapia

Stosuje się ćwiczenia wybrane spośród proponowanych w pierwszym stopniu z przewagą ćwiczeń oddechowych, kształtujących i uruchamiających klatkę piersiową (czynne skręty tułowia, "piłowanie", itp.). Podejmuje się również próby ćwiczeń korekcyjnych, głównie rozciągających na podwieszkach.

Stopień trzeci

Masaż

W tym stopniu zniekształcenia korekcja wady jest prawie niemożliwa. W masażu zwraca się więc uwagę na poprawę oddychania i ruchomości klatki piersiowej. Stosuje się tylko postępowanie segmentarne wg schematu opisanego w książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa".

Kinezyterapia

W tym okresie choroby zadaniem kinezyterapii jest maksymalne usprawnienie oddychania, ze szczególnym uwzględnieniem wdechu, oraz nauka prawidłowego oddychania przeponą i żebrami. Prowadzi się również ćwiczenia korekcyjne i ogólnie usprawniające.

Uwaga!

- W przypadku współwystępowania innych zniekształceń do masażu i kinezyterapii dołącza się odpowiednie zabiegi korygujące. - Przy masażu, a szczególnie przy kinezyterapii należy zwracać uwagę, aby nie doprowadzić do hiperkorekcji.

2.2. Kifoza wieku

dojrzewania

(Choroba scheuermanna, kifoza młodzieńcza, osteochondronecrosis, deformans juvenilis dorsi, kyphosis juvenilis)

Choroba Scheuermanna jest jedną z postaci aseptycznej martwicy kości. Choroba występuje zazwyczaj u chłopców w wieku 12 - 17 lat. Zmiany dotyczą środkowych i dolnych kręgów piersiowych oraz górnych lędźwiowych. Istotą choroby jest ogniskowa martwica płytek granicznych, w których powstają ubytki. Przez te ubytki zawartość krążków międzykręgowych wpukla się do masy kostnej trzonów.

Rozwój trzonów jest upośledzony w miejscach największego obciążenia statycznego, to znaczy po stronie brzusznej. Dlatego właśnie po tej stronie trzony ulegają największemu zniekształceniu, przybierając kształt klinów. Prowadzi to do powstania kifozy.

Tworzą się tzw. guzki Schmorla, które są przyczyną nierówności górnych i dolnych powierzchni trzonów.

Często występuje ból w plecach, ale rzadko jest on wyraźny. Poza deformacją kręgosłupa (kifoza) dochodzi do sztywności zajętego odcinka. Zazwyczaj proces chorobowy obejmuje trzy do pięciu kręgów. Choroba postępuje wolno do 21-23 roku życia, to jest do zakończenia procesu kostnienia. Po tym okresie zniekształcenie ulega utrwaleniu. W związku z tym zaleca się leczenie w okresie wcześniejszym, a najlepiej niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania.

Zasadniczym elementem leczenia jest leżenie. Chorego można unieruchomić w ramie Whitmana lub w łóżku gipsowym z ustaleniem kręgosłupa w pozycji przeprostu na okres od 3 do 6 miesięcy. W przypadku silnego przykurczu mięśni można stosować wyciągi zakładane za głowę, za nogi lub za głowę i za nogi. Pod koniec okresu unieruchomienia można stopniowo obciążać kręgosłup, jednak chory powinien nosić lekki gorset gipsowy lub ortopedyczny przez okres od 6 do 18 miesięcy.

Stosowane zabiegi

Do wykonywania zabiegów możemy przystąpić pod koniec okresu unieruchomienia.

Celem stosowanych zabiegów jest:

- uaktywnienie przepływu krwi przez mięśnie grzbietu,

- obniżenie napięcia mięśni piersiowych większych i zębatych przednich, - odciążenie kręgosłupa,

- zapobieganie pogłębianiu się kifozy piersiowej,

- wyrabianie nawyku prawidłowej postawy,

- wzmocnienie mięśni tułowia w celu wyrobienia "gorsetu mięśniowego".

Fizykoterapia

Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do ćwiczeń. Zależnie od możliwości stosuje się: parafinoterapię, jontoforezę, ultradźwięki, kąpiele gorące, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, bicze szkockie, masaż podwodny, kąpiele solankowe.

Masaż

W masażu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu masażu segmentarnego przez cały okres prowadzonej rehabilitacji. Postępowanie segmentarne omówione jest w książce pt. "Masaż segmentarny", wyd.Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa". W "kolejności postępowania" należy uwzględnić opracowanie grzbietu, miednicy, klatki piersiowej, karku i głowy.

Drugi sposób postępowania - klasyczny - składa się z trzech etapów i jest bardziej skuteczny niż postępowanie segmentarne.

Etap pierwszy. W czasie 4 - 5 pierwszych zabiegów wykonujemy delikatny masaż grzbietu i kręgosłupa. Stosujemy dużo głaskań, powolnych rozcierań, ugniatań podłużnych i delikatnego roztrząsania.

W etapie drugim (około 5 kolejnych zabiegów) wykonujemy masaż klatki piersiowej, ze szczególnym uwzględnieniem mięśni piersiowych (masaż rozluźniający z zastosowaniem głaskań i rozcierań), oraz masaż grzbietu i kręgosłupa (masaż pobudzający z wykorzystaniem intensywnych rozcierań, ugniatań poprzecznych i delikatnych oklepywań).

W etapie trzecim do masażu z etapu drugiego dołączamy masaż pobudzający obręczy biodrowej i pośladków.

Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosuje się:

- ćwiczenia antykifotyczne,

- ćwiczenia bierne lub czynne rozciągające mięśnie piersiowe większe, - ćwiczenia z oporem mięśni szyi i górnego odcinka kręgosłupa, - ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych z czynną korekcją miednicy i całego kręgosłupa (przy ścianie w pozycji stojącej),

- ćwiczenia z oporem mięśni grzbietu i pośladków bez pogłębiania lordozy, - ćwiczenia synergistyczne mięśni brzucha,

- ćwiczenia oddechowe

- ćwiczenia w wodzie i pływanie stylem grzbietowym.

Uwaga!

- Pacjent powinien kilka godzin dziennie leżeć na twardym płaskim podłożu z ugiętymi nogami.

- Chory powinien nosić gorset gipsowy lub aparat ortopedyczny odciążeniowo - wyprostny i zdejmować go tylko do zabiegów.

2.3. Plecy wklęsłe

(Dorsum concavum)

Wada polega na pogłębieniu lordozy lędźwiowej, dlatego też często bywa określana jako lordoza. Przyczyny są podobne jak w przypadku kifozy. - Nawykowa nieprawidłowa postawa ciała. Miednica jest pochylona do przodu, co chory kompensuje przez wygięcie kręgosłupa lędźwiowego ku przodowi. Jednocześnie pochylenie miednicy rozciąga mięśnie brzucha. W miarę wytwarzania się wtórnej kifozy, z lekkim opadnięciem klatki piersiowej i obniżeniem żeber, dochodzi do jeszcze większego rozciągnięcia tych mięśni i w konsekwencji wystawania brzucha.

- Mechanizm kompensacyjny. Lordoza może być zniekształceniem kompensacyjnym w przypadku kifozy lub schorzenia stawów biodrowych, a nawet stawów kolanowych, skokowych czy stóp.

W przebiegu lordozy zmiany kostne występują rzadko. Natomiast w obrębie mięśni i więzadeł obserwuje się następujące zmiany:

- rozciągnięte są mięśnie brzucha i przykurczone mięśnie okolicy lędźwiowej,

- mięśnie pośladkowe są osłabione,

- ścięgna podkolanowe mogą być rozciągnięte,

- więzadła przedniej powierzchni kręgosłupa są rozciągnięte, - więzadła tylnej powierzchni kręgosłupa są skrócone.

Stosowane zabiegi

Postępowanie jest tu podobne jak w przypadku kifozy, przy czym należy rozciągać i uruchamiać kręgosłup lędźwiowy, wzmacniać mięśnie brzucha i więzadła podkolanowe.

Fizykoterapia

Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do ćwiczeń. Zależnie od możliwości stosuje się: parafinoterapię, jontoforezę, ultradźwięki, kąpiele gorące, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, bicze szkockie, masaż podwodny, kąpiele solankowe.

Masaż

W masażu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu masażu segmentarnego przez cały okres prowadzonej rehabilitacji. Postępowanie segmentarne omówione jest w książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa". W "kolejności postępowania" należy uwzględnić opracowanie grzbietu, miednicy, klatki piersiowej, karku i głowy. Drugi sposób postępowania - klasyczne - składa się z dwóch etapów i jest bardziej skuteczne niż postępowanie segmentarne.

Etap pierwszy. W czasie kilku pierwszych zabiegów wykonujemy delikatny masaż grzbietu i kręgosłupa z zastosowaniem głaskań, powolnych rozcierań, ugniatań podłużnych i delikatnego roztrząsania.

W etapie drugim wyróżniamy dwie fazy. W fazie pierwszej wykonujemy masaż o charakterze rozluźniającym (głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne) grzbietu i kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka lędźwiowego. W fazie drugiej przystępujemy do opracowania mięśni brzucha i pośladków. Wykorzystujemy techniki pobudzające (intensywne rozcierania, ugniatanie poprzeczne, delikatne oklepywania).

Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosuje się:

- ćwiczenia antylordotyczne,

- ćwiczenia bierne lub czynne rozciągające mięśnie okolicy lędźwiowej, - ćwiczenia bierne lub czynne rozciągające więzadła leżące na tylnej powierzchni kręgosłupa,

- ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych z czynną korekcją miednicy i całego kręgosłupa (przy ścianie w pozycji stojącej),

- ćwiczenia czynne i czynne z oporem mięśni brzucha i pośladków bez pogłębiania lordozy,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia w wodzie i pływanie,

- ćwiczenia uruchamiające (w przypadku ograniczenia ruchomości).

Uwaga!

- W miarę możliwości ćwiczenia powinny być prowadzone w pozycjach korygujących zniekształcenie.

- Podczas ćwiczeń należy zwracać uwagę na prawidłowe ustawienie głowy i barków chorego.

- Należy zwracać uwagę, aby nie doprowadzić do hiperkorekcji.

Powikłaniem lordozy może być choroba Baastrupa. Nadmierne pogłębienie lordozy lędźwiowej lub szyjnej powoduje ocieranie się o siebie wyrostków kolczystych, co prowadzi do wytworzenia dopasowanych powierzchni stawowych (stawów rzekomych). Uruchomione procesy naprawcze mogą powodować zrastanie się wyrostków kolczystych.

2.4. Plecy

okrągło-wklęsłe

(Dorsum rotundoconcavum)

Zniekształcenie to (kifolordoza) jest połączeniem pleców okrągłych i pleców wklęsłych, czy - inaczej mówiąc - kifozy i lordozy, przy czym lordoza jest z reguły skrzywieniem pierwotnym.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest korekcja nadmiernych krzywizn, reedukacja odczuwania prawidłowej postawy, poprawa ruchomości klatki piersiowej i kręgosłupa oraz wzmocnienie osłabionych i rozluźnienie napiętych mięśni.

Fizykoterapia

Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do ćwiczeń. Zależnie od możliwości stosuje się: parafinoterapię, jontoforezę, ultradźwięki, kąpiele gorące, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, bicze szkockie, masaż podwodny, kąpiele solankowe.

Masaż

W masażu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu masażu segmentarnego przez cały okres prowadzonej rehabilitacji. Postępowanie segmentarne omówione jest w książce pt. "Masaż segmentarny", wyd.Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa". W "kolejności postępowania" należy uwzględnić opracowanie grzbietu, miednicy, klatki piersiowej, karku i głowy.

Drugi sposób postępowania - klasyczne - składa się z dwóch etapów i jest bardziej skuteczne.

Etap pierwszy polega na wykonywaniu w czasie pierwszych 3, 4 zabiegów delikatnego masażu grzbietu, kręgosłupa i klatki piersiowej. Stosujemy dużo głaskań, powolne rozcierania, ugniatanie podłużne i delikatne roztrząsanie. Następnie przechodzimy do etapu drugiego.

W etapie drugim wyróżniamy dwie fazy.

W fazie pierwszej wykonujemy masaż o charakterze rozluźniającym (głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne) okolicy lędźwiowej kręgosłupa oraz klatki piersiowej ze szczególnym uwzględnieniem mięśni piersiowych większych.

W fazie drugiej opracowujemy odcinek piersiowy kręgosłupa oraz mięśnie tej okolicy (ze szczególnym uwzględnieniem mięśni równoległobocznych i czworobocznych), mięśnie brzucha i mięśnie pośladkowe. Wykorzystujemy techniki pobudzające (intensywne rozcierania, ugniatania poprzeczne, oklepywania, wibrację podłużną i roztrząsanie). Można również wykonywać uciski na wyrostki poprzeczne kręgów piersiowych.

Kinezyterapia

Stosuje się ćwiczenia wybrane spośród zalecanych w kifozie i lordozie. Ważne jest, aby ćwiczenia mięśni grzbietu stosować przy ustawieniu korekcyjnym kręgosłupa lędźwiowego, a ćwiczenia mięśni brzucha - przy wyproście kręgosłupa piersiowego i barkach cofniętych do tyłu.

2.5. Plecy płaskie

(Dorsum planum)

Zniekształcenie to jest przeciwieństwem lordozy. Miednica jest pochylona do tyłu, a mięśnie zginacze podudzia są skrócone. Fizjologiczna lordoza lędźwiowa jest spłycona. Jeżeli odcinek piersiowy kręgosłupa pozostaje ruchomy, to jego fizjologiczna kifoza również ulega spłyceniu.

Stosowane zabiegi

Celem postępowania jest zwiększenie krzywizn kręgosłupa. Pacjenta należy nauczyć pochylania miednicy do przodu oraz wyginania kręgosłupa lędźwiowego również do przodu.

Fizykoterapia

Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do ćwiczeń. W miarę możliwości stosuje się: parafinoterapię, jontoforezę, ultradźwięki, kąpiele gorące, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, bicze szkockie, masaż podwodny, kąpiele solankowe.

Masaż

W masażu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu masażu segmentarnego przez cały okres prowadzonej rehabilitacji. Postępowanie segmentarne omówione jest w książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa". W "kolejności postępowania" należy uwzględnić opracowanie grzbietu, miednicy, klatki piersiowej, karku i głowy. Drugi sposób postępowania składa się z dwóch etapów.

W etapie pierwszym, podczas 3, 4 pierwszych zabiegów wykonujemy delikatny masaż grzbietu, odcinka piersiowego kręgosłupa i powłok brzusznych. Stosujemy dużo głaskań, powolne rozcierania, ugniatanie podłużne i delikatne roztrząsanie. Następnie przechodzimy do etapu drugiego. W etapie drugim wyróżniamy dwie fazy.

W fazie pierwszej wykonujemy masaż o charakterze rozluźniającym (głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne) mięśni grzbietu, zginaczy podudzia i powłok brzusznych. Można wykonywać uciski na wyrostki poprzeczne kręgów lędźwiowych.

W fazie drugiej opracowujemy odcinek lędźwiowy kręgosłupa, mięśnie okolicy lędźwiowej i klatkę piersiową. Wykorzystujemy techniki pobudzające (intensywne rozcierania, ugniatania poprzeczne, oklepywania, wibrację podłużną i roztrząsanie).

Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosuje się:

- ćwiczenia bierne lub czynne pobudzające mięśnie okolicy lędźwiowej, - ćwiczenia bierne lub czynne pobudzające mięśnie klatki piersiowej, - ćwiczenia bierne lub czynne rozciągające więzadła leżące na tylnej powierzchni kręgosłupa piersiowego,

- ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych z czynną korekcją miednicy i całego kręgosłupa,

- ćwiczenia czynne i czynne z oporem pośladków w celu pogłębiania lordozy,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia w wodzie i pływanie,

- ćwiczenia uruchamiające (w przypadku ograniczenia ruchomości).

Uwaga!

- W miarę możliwości ćwiczenia powinny być prowadzone w pozycjach korygujących zniekształcenie.

- Należy zwracać uwagę, aby nie doprowadzić do hiperkorekcji.

2.6. Skoliozy

Przez skoliozę rozumiemy boczne wygięcie kręgosłupa połączone przeważnie ze skręceniem trzonów kręgów w stronę wypukłości krzywizny (łuku). Ze względu na rodzaj i zasięg skrzywienia możemy wyróżnić: - skrzywienia częściowe,

- skrzywienia całkowite.

Skrzywienia częściowe polegają na jednokierunkowym pojedynczym skrzywieniu kręgosłupa szyjnego, piersiowego, piersiowo - lędźwiowego lub lędźwiowego.

Skrzywienia całkowite obejmują cały kręgosłup bądź znaczną jego część i możemy je podzielić na:

- skrzywienia proste,

- skrzywienia złożone.

Skrzywienia proste są to skrzywienia jednołukowe w kształcie litery "C". Skrzywienia złożone składają się z dwu lub więcej skrzywień w przeciwnych kierunkach. Można tu wymienić skrzywienia podwójne (skrzywienia "Sż)ş), potrójne, a nawet poczwórne.

Z punktu widzenia etiologii najbardziej rozpowszechniona jest klasyfikacja Cobba, wg której wyróżniamy:

1. Skoliozy fukcjonalne (wady postawy, skrócenie kończyny, skrzywienie reflektoryczne, bólowe itp.).

2. Skoliozy strukturalne:

a. Kostnopochodne (osteopatyczne):

- wrodzone (kręg klinowy, zrosty żeber, kręcz szyi, zespół Sprengela i in.),

- torakogenne (ropniak opłucnej, torakoplastyka),

- inne kostnopochodne (zespół Morquio i in.).

b. Nerwopochodne (neuropatyczne):

- wrodzone,

- po polimyelitis,

- inne nerwopochodne (porażenia spastyczne, ataksja Friedreicha, nerwiakowłókniakowatość Recklinghausena).

c. Mięśniopochodne (miopatyczne):

- wrodzone,

- dystrofie mięśniowe,

- inne mięśniopochodne.

d. Idiopatyczne.

Skoliozy, podobnie jak inne zniekształcenia, można podzielić na trzy stopnie.

W stopniu pierwszym - statycznym (funkcjonalnym) zauważa się przeważnie zmiany w obrębie mięśni i więzadeł. W obrębie kręgosłupa wskutek skrzywienia dochodzi do niewielkiego zrotowania trzonów. Wielkość rotacji jest uzależniona od wielkości skrzywienia.

W stopniu drugim i trzecim obserwuje się mniejsze bądź większe zmiany strukturalne. Dlatego też przy tych stopniach skrzywień używa się często określenia - skrzywienia strukturalne.

W zależności od stopnia zniekształcenia obserwuje się zmiany patologiczne.

W obrębie mięśni i więzadeł następuje rozciągnięcie tkanek po stronie łuku oraz skrócenie po stronie cięciwy.

W obrębie kości:

Trzony ulegają rotacji w kierunku łuku oraz przybierają kształt klinów wskutek działania stałego ucisku po stronie wklęsłości. Nasady łuków od strony łuku przyjmują ustawienie bardziej przednio-tylne, od strony wklęsłości układają się bardziej poprzecznie i wskutek ucisku zmniejszają się.

Łuki kręgów po stronie wypukłości układają się bardziej poprzecznie, zaś po stronie wklęsłości przybierają kierunek przednio-tylny. Kształt łuków nie ulega zmianie.

Wyrostki poprzeczne, leżące po stronie wypukłości, przyjmują ustawienie bardziej przednio-tylne, po stronie wklęsłości - bardziej poprzeczne. Wyrostki poprzeczne, znajdujące się po stronie łuku, przemieszczają się bardziej do tyłu (w porównaniu z wyrostkami po stronie cięciwy), zbliżając się do wyrostków kolczystych.

Wyrostki kolczyste podlegają mniejszym zmianom niż inne składowe kręgów. Wyrostki te mogą być ustawione w kierunku tylnym tak, że z ich ustawienia nie można wnioskować o ciężkości skrzywienia. Przeważnie jednak ulegają niewielkiemu wykrzywieniu w stronę łuku.

Wyrostki stawowe mogą zrastać się z leżącymi powyżej i poniżej. Żebra po stronie łuku zginają się pod bardziej ostrym kątem, wyginają się w kierunku do tyłu (z powodu skręcenia trzonów) oraz zaginają się bardziej pionowo w dół. Po stronie cięciwy przebiegają bardziej poziomo, a kąt wygięcia ulega spłaszczeniu.

Klatka piersiowa, szczególnie w dolnej części, zmienia się kompensacyjnie (spłaszczenie żeber po stronie łuku oraz wygięcie po stronie cięciwy). Prowadzi to w efekcie do powstania tzw. klatki piersiowej przekątnej. Miednica może ulec skręceniu (w przypadku skrzywienia w okolicy lędźwiowej) tworząc tzw. miednicę przekątną.

W obrębie narządów wewnętrznych przy skrzywieniach większego stopnia może dojść do ucisku i przemieszczeń narządów klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy.

Aby prowadzić prawidłowe leczenie, zwłaszcza w zniekształceniach pierwszego i drugiego stopnia, ważne jest ustalenie przyczyny pierwotnej i wygięcia pierwotnego, które zaburzyły równowagę i statykę tułowia. W tym celu należy dokonać kompleksowego badania, zwracając uwagę na ewntualne deformacje w obrębie stóp, podudzi, stawów kolanowych, stawów biodrowych, miednicy, okolicy lędźwiowej, okolicy piersiowej, okolicy szyjnej, klatki piersiowej oraz na lokalizację miejsc o szczególnej wrażliwości bólowej. Każdy stan patologiczny musi być leczony chirurgicznie lub za pomocą fizykoterapii. Jeżeli zniekształcenie jest nieuleczalne, należy podjąć kroki w celu zapobiegania dalszym zniekształceniom.

Większość skolioz daje się leczyć za pomocą masażu i ćwiczeń, ale w niektórych przypadkach może być konieczne zastosowanie pomocy ortopedycznych lub zabiegu chirurgicznego.

2.6.1. Skoliozy

funkcjonalne

(Statyczne)

Jest to pierwszy stopień zniekształcenia. Zmiany kostne są minimalne lub nie występują w ogóle.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest, podobnie jak w innych przypadkach zniekształceń statycznych, reedukacja czucia postawy oraz wzmożenie napięcia mięśni rozluźnionych i obniżenie napięcia mięśni napiętych i przykurczonych.

Fizykoterapia

Zabiegi wykonuje się w celu podniesienia ogólnej sprawności układu krążenia oraz przygotowania do kinezyterapii. Stosujemy: promieniowanie nadfioletowe, promieniowanie podczerwone, ultradźwięki, masaż podwodny, masaż wibracyjny, kąpiele solankowe.

Masaż

Można stosować masaż segmentarny jako zabieg przygotowujący do kinezyterapii. Ponieważ brak w nim działania korygującego wadę, efekt leczniczy jest niewielki. Jeżeli zdecydujemy się na masaż segmentarny, należy go wykonywać wg zasad omówionych w książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa".

W "kolejności postępowania" należy uwzględnić opracowanie grzbietu, miednicy, klatki piersiowej, karku i głowy (w zależności od potrzeb). W tym stopniu zniekształcenia prawidłowo wykonany masaż klasyczny w połączeniu z niektórymi technikami masażu segmentarnego jest bardziej skuteczny.

Możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania klasycznego.

Sposób pierwszy. Cały zabieg dzielimy na pięć faz.

W fazie pierwszej opracowujemy grzbiet i kark, stosując głaskania i rozcierania całymi dłońmi.

W fazie drugiej wykonujemy masaż rozluźniający tkanek od strony cięciwy. Stosujemy głębokie rozcierania, chwyt na mięsień najdłuższy grzbietu, chwyt na głębsze warstwy mięśnia najdłuższego grzbietu, ugniatania podłużne, uciski punktowe z boku kręgosłupa, chwyt posuwu (tylko po stronie cięciwy). W fazie trzeciej wykonujemy uciski kłębami obydwu rąk. Stajemy po tej stronie pacjenta, po której znajduje się łuk. Układamy nasady dłoni z boku kręgosłupa. Z niezbyt dużą siłą wykonujemy 2, 3 uciski w kierunku cięciwy. Odrywamy ręce, przestawiamy w inne miejsce i ponownie wykonujemy 2, 3 uciski. Tak postępując opracowujemy skrzywienie na całej długości. Czynność tę można by nazwać "przepychaniem kręgosłupa na swoje miejsce". W fazie czwartej wykonujemy masaż o charakterze pobudzającym po stronie łuku. Stosujemy intensywne rozcierania, ugniatanie poprzeczne, ugniatanie esowate, oklepywania (łyżeczkowe i miotełkowe) oraz intensywną wibrację podłużną.

W fazie piątej opracowujemy grzbiet i kark, stosując głaskania i rozcierania całymi dłońmi w celu normalizacji pobudzenia układu nerwowego. Sposób drugi. Cały zabieg dzielimy na jedenaście faz. Fazy muszą być odpowiednio krótkie, aby mogły się zmieścić w czasie przewidzianym na masaż (około 20 min). Tak duża ilość faz bierze się z powtarzania drugiej, trzeciej i czwartej fazy. Tak więc masaż będzie polegał na wykonaniu w kolejności: fazy pierwszej, drugiej, trzeciej, czwartej, drugiej, trzeciej, czwartej, drugiej, trzeciej, czwartej, piątej. Kolejne numery i sposoby realizacji poszczególnych faz są identyczne jak w pierwszym sposobie.

Uwaga!

W przypadku skoliozy dwułukowej każdy łuk opracowujemy osobno, wg jednego z omówionych sposobów.

Kinezyterapia

Metodyka postępowania zależy od zespołu rehabilitacyjnego. Zawsze jednak mamy te same cele i zadania:

- usunięcie lub zmniejszenie deformacji,

- zatrzymanie postępu zniekształceń,

- utrwalenie uzyskanej korekcji,

- zniesienie lub poprawa ograniczeń ruchomości w stawach, - zrównoważenie sił mięśniowych (wzmocnienie osłabionych mięśni tułowia), - zwiększenie wydolności oddechowo-krążeniowej,

- poprawa postawy i ogólnej kondycji chorego.

Program postępowania korekcyjnego obejmuje z reguły:

- ćwiczenia mięśni grzbietu, brzucha i innych mięśni posturalnych, - czynno-bierną korekcję kręgosłupa,

- ćwiczenia izometryczne,

- ćwiczenia ogólnorozwojowe,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia antygrawitacyjne,

- ćwiczenia Klappa,

- ćwiczenia odruchu prawidłowej postawy,

- tańce ludowe, gry i zabawy sportowe,

- ćwiczenia w wodzie i pływanie.

Uwaga!

Schematy ćwiczeń powinny zawierać wiele rodzajów ruchów, a w przypadku dzieci powinny przemawiać do ich wyobraźni i być prowadzone w formie zabawy.

2.6.2. Skoliozy

strukturalne

drugiego stopnia

(Skrzywienia średnio ciężkie)

Stosowane zabiegi

W tym stopniu skrzywienia leczenie ma na celu:

- Uruchomienie kręgosłupa we wszystkich kierunkach - o ile jest to możliwe - oraz rozluźnienie i rozciągnięcie tkanek miękkich. - Korekcję skrzywienia w możliwie największym stopniu przez skrócenie rozciągniętych mięśni po stronie łuku.

- Wpojenie choremu nawyku utrzymywania poprawnej postawy ciała celem umożliwienia, zarówno układowi mięśniowemu, jak i nerwowemu, przystosowania się do zmienionych warunków. Najczęstszym rodzajem skrzywienia utrwalonego jest skrzywienie w kształcie litery "S". Jeżeli uda nam się doprowadzić do zmniejszenia skrzywienia pierwotnego lub przynajmniej zapobiec jego powiększeniu podczas wytwarzania się skrzywienia wtórnego, można uzyskać kompensację, która sprowadzi do minimum szkodliwe działanie zniekształcenia.

Fizykoterapia

Zabiegi wykonuje się w celu podniesienia ogólnej sprawności układu krążenia oraz przygotowania do kinezyterapii. Stosujemy: promieniowanie nadfioletowe, promieniowanie podczerwone, ultradźwięki, masaż podwodny, masaż wibracyjny, kąpiele solankowe.

Masaż

Można stosować masaż segmentarny jako zabieg przygotowujący do kinezyterapii oraz wspomagający działanie układu krążenia i oddechowego. Należy go wykonywać wg zasad omówionych w książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w odpowiednich rozdziałach. Jeżeli z powodu zniekształcenia zmuszeni jesteśmy zrezygnować z technik niewykonalnych, należy uwzględnić możliwość wystąpienia przesunięć odruchowych.

W tym stopniu skrzywienia możemy jeszcze korygować zniekształcenie. Prawidłowo wykonany masaż klasyczny w połączeniu z niektórymi technikami masażu segmentarnego jest bardziej skuteczny niż masaż segmentarny. W postępowaniu klasycznym możemy wyróżnić dwa sposoby.

Sposób pierwszy. Cały zabieg dzielimy na cztery fazy.

W fazie pierwszej opracowujemy grzbiet i kark, stosując głaskania i rozcierania całymi dłońmi.

W fazie drugiej wykonujemy masaż rozluźniający tkanek od strony cięciwy. Stosujemy głębokie rozcierania, chwyt na mięsień najdłuższy grzbietu, chwyt na głębsze warstwy mięśnia najdłuższego grzbietu, ugniatanie podłużne, uciski punktowe z boku kręgosłupa.

W fazie trzeciej wykonujemy masaż o charakterze pobudzającym po stronie łuku. Stosujemy intensywne rozcierania, ugniatanie poprzeczne, ugniatanie esowate, oklepywania (łyżeczkowe i miotełkowe) oraz intensywną wibrację podłużną.

W fazie czwartej opracowujemy grzbiet i kark, stosując głaskania i rozcierania całymi dłońmi w celu normalizacji pobudzenia układu nerwowego. Sposób drugi. Cały zabieg dzielimy na osiem faz. Fazy muszą być odpowiednio krótkie, aby mogły się zmieścić w czasie przewidzianym na masaż (około 20 min). Tak duża ilość faz bierze się z powtarzania drugiej i trzeciej fazy. Tak więc masaż będzie polegał na wykonaniu w kolejności: fazy pierwszej, drugiej, trzeciej, drugiej, trzeciej, drugiej, trzeciej, czwartej. Kolejne numery i sposoby realizacji poszczególnych faz są identyczne jak w pierwszym sposobie.

Postępowanie w obydwu sposobach jest podobne jak w skoliozach funkcjonalnych. Rezygnujemy jednak z fazy, w której wykonuje się uciski kłębami.

Uwaga!

Podobnie jak w skoliozach funkcjonalnych w przypadku skoliozy dwułukowej każdy łuk opracowujemy osobno, wg jednego z omówionych sposobów.

Kinezyterapia

Główne cele i zadania kinezyterapii w tym stopniu zniekształcenia to: - usunięcie lub zmniejszenie deformacji,

- zatrzymanie postępu zniekształceń,

- utrwalenie uzyskanej korekcji,

- zniesienie lub poprawa ograniczeń ruchomości w stawach, - zrównoważenie sił mięśniowych (wzmocnienie osłabionych mięśni tułowia), - zwiększenie wydolności oddechowo-krążeniowej,

- poprawa postawy i ogólnej kondycji chorego.

Na plan pierwszy w tym stopniu zniekształcenia wysuwają się ćwiczenia uruchamiające, a ponadto:

- ćwiczenia mięśni grzbietu, brzucha i innych mięśni posturalnych, - czynno-bierna korekcja kręgosłupa,

- ćwiczenia izometryczne,

- ćwiczenia ogólnorozwojowe,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia antygrawitacyjne,

- ćwiczenia Klappa,

- ćwiczenia odruchu prawidłowej postawy,

- tańce ludowe, gry i zabawy sportowe,

- ćwiczenia w wodzie i pływanie.

2.6.3. Skoliozy

strukturalne

trzeciego stopnia

(Skrzywienia bardzo ciężkie)

Stosowane zabiegi

Leczenie zachowawcze jest podobne do stosowanego w skrzywieniach drugiego stopnia. Jeżeli istnieje jakakolwiek ruchomość klatki piersiowej i kręgosłupa, należy ją utrzymywać, a jeśli jest to możliwe - powiększać. Aby nie dopuścić do dalszego pogłębiania się zniekształcenia, pacjenta wyposaża się w gorset ortopedyczny, który powinien nosić przez całe życie. W skoliozach dużych (80-100 stopni) i twardych dochodzi do znacznego upośledzenia wydolności krążeniowo-oddechowej. W przypadkach kwalifikujących się do zabiegu chirurgicznego ważną rolę odgrywa zatem proces przygotowania do operacji. Celem tego procesu jest rozluźnienie skrzywienia, adaptacja rdzenia kręgowego do rozciągania i adaptacja krążeniowo-oddechowa. Uzyskuje się to przez stosowanie wyciągów, masaż, intensywny, lecz dokładnie dawkowany trening krążeniowo-oddechowy oraz ćwiczenia ogólne.

Podstawowym sposobem leczenia operacyjnego jest śródoperacyjna korekcja wygięcia pierwotnego i ewentualnie do 3 kręgów poniżej wygięcia. Na wybrane kręgi po stronie wklęsłej zakłada się specjalne haki, między którymi umieszcza się rozpórkę dystrakcyjną. Na rozpórce tej rozciąga się wygięcie pierwotne aż do uzyskania maksymalnej, lecz bezpiecznej korekcji. Następnie usztywnia się skorygowany odcinek kręgosłupa wiórami kostnymi. Zabieg może być uzupełniony "liberacją" po stronie wklęsłej (przecięcie obkurczonych więzadeł, torebek stawowych, krótkich mięśni kręgosłupa oraz połączeń żebrowopoprzecznych) oraz założeniem tzw. kontraktora po stronie wypukłej.

Fizykoterapia

Zabiegi wykonuje się w celu podniesienia ogólnej sprawności układu krążenia oraz przygotowania do kinezyterapii. Stosujemy: promieniowanie nadfioletowe, promieniowanie podczerwone, ultradźwięki, masaż podwodny, masaż wibracyjny, kąpiele solankowe.

Leczenie zachowawcze

Masaż

Przy leczeniu zachowawczym tego stopnia zniekształcenie nie stosuje się masażu segmentarnego, ponieważ nie można wykonać znacznej ilości chwytów, a to grozi wystąpieniem przesunięć odruchowych lub brakiem reakcji na masaż. W miarę możliwości stosujemy jeden ze sposobów postępowania klasycznego, omówiony przy drugim stopniu zniekształcenia.

Kinezyterapia

Stosuje się zabiegi zalecane w drugim stopniu zniekształcenia.

Leczenie operacyjne

Masaż

W masażu wyróżniamy dwa okresy:

- okres pierwszy - przygotowanie do operacji,

- okres drugi - usprawnienie po operacji.

W okresie pierwszym stosujemy masaż kończyn górnych i dolnych oraz grzbietu i klatki piersiowej. Możemy wyróżnić trzy etapy. W etapie pierwszym - obejmującym 3 do 5 zabiegów - wykonujemy masaż rozluźniający klatki piersiowej i grzbietu z wykorzystaniem głaskań, powolnych, lecz głębokich rozcierań, ugniatań podłużnych. Jeżeli bezpośrednio przed podjęciem przez lekarza decyzji o przygotowaniu pacjenta do operacji był wykonywany masaż w ramach leczenia zachowawczego, ten etap możemy pominąć.

W etapie drugim - obejmującym 2 do 4 zabiegów - do opracowania z pierwszego etapu dołączamy masaż rozluźniający kończyn górnych. Na kończynach wykonujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, roztrząsanie.

W etapie trzecim (zabiegi, które pozostały do operacji) do opracowania z drugiego etapu dołączamy masaż rozluźniający kończyn dolnych. Na kończynach wykonujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, roztrząsanie. W okresie drugim, po zabiegu operacyjnym pacjent nosi gorset gipsowy przez 6 do 18 miesięcy. W tym czasie wykonujemy masaż kończyn górnych i dolnych na zmianę (jednego dnia kończyny górne, następnego dnia kończyny dolne). Masaż ma charakter rozluźniający i obejmuje głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, roztrząsanie.

Po zdjęciu gorsetu gipsowego w masażu postępujemy wg zaleceń omówionych w "Złamaniach kręgosłupa" w okresie po zdjęciu unieruchomienia.

Kinezyterapia

W kinezyterapii, podobnie jak w masażu, wyróżniamy dwa okresy: - okres pierwszy - przygotowanie do operacji,

- okres drugi - usprawnienie po operacji.

W okresie pierwszym dążymy do jak największego uruchomienia i rozciągnięcia tkanek przykurczonych, aby umożliwić maksymalną korekcję podczas operacji. Przy stosowaniu ćwiczeń nie należy obawiać się pogłębienia deformacji, bowiem będzie ona korygowana w czasie operacji. Duże znaczenie mają również ćwiczenia oddechowe.

W okresie drugim, do czasu zdjęcia gorsetu wykonuje się: - ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia izometryczne,

- ćwiczenia kończyn górnych i dolnych.

Po zdjęciu gorsetu wykonuje się:

- ćwiczenia prawidłowej postawy,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie,

- ćwiczenia ogólnorozwojowe,

- ćwiczenia w wodzie i pływanie.

2.7. Kręgozmyk

Kręgozmyk polega na powolnym przemieszczaniu się trzonu kręgowego ku tyłowi lub przodowi. Możemy wyróżnić trzy postacie tej wady: - kręgozmyk ku przodowi,

- kręgozmyk ku tyłowi (tyłozmyk),

- kręgozmyk rzekomy.

2.7.1. Kręgozmyk

ku przodowi

(Spondylolisthesis)

Dochodzi do przemieszczania się trzonu kręgowego ku przodowi wraz z przednią częścią łuku, wyrostkami stawowymi górnymi, wyrostkami poprzecznymi oraz całym znajdującym się powyżej kręgosłupem. Tylna część łuku z wyrostkami stawowymi dolnymi i wyrostkiem kolczystym pozostaje na miejscu. Kręgozmyk może wystąpić w następstwie powolnego przerwania ciągłości łuku. Z reguły zdarza się to w obrębie tzw. węziny łuku (między wyrostkiem stawowym górnym a wyrostkiem stawowym dolnym obustronnie, rzadziej jednostronnie) lub przy wrodzonym braku ciągłości. Przyczyną braku ciągłości tkanki kostnej jest wada, w której z powodu zaburzenia kostnienia kręgu dochodzi do pozostania szczeliny w obrębie węziny łuku (spondylolysis).

Przerwanie ciągłości łuku kręgowego między wyrostkami stawowymi może również wystąpić przy obniżonej wytrzymałości tkanki kostnej, jeżeli działają na nią duże siły.

Stopień przemieszczenia trzonu jest różny, jednak najczęściej nie przekracza 1ż7şcm. W tym ustawieniu dochodzi do ponownej stabilizacji przemieszczonych kręgów.

Dolegliwości ujawniają się najczęściej między 10 a 20 rokiem życia. U kobiet 2 - 3 razy częściej niż u mężczyzn. Chorzy skarżą się na powolnie narastające lub nagłe (związane z wysiłkiem fizycznym) bóle okolicy lędźwiowo - krzyżowej, promieniujące często przez pośladki do kończyn dolnych.

Dźwiganie ciężarów, dłuższe chodzenie i praca wywołują szybko pojawiające się uczucie zmęczenia i narastania objawów bólowych. Dolegliwości te zmniejszają się znacznie, a nawet ustępują po wypoczynku w pozycji leżącej. W badaniu oglądowym stwierdza się zmiany w sylwetce. Występuje skrócenie części lędźwiowej tułowia, zniesienie lordozy lędźwiowej i spłaszczenie kifozy piersiowej. Wskutek zmniejszenia lub zniesienia przodopochylenia miednicy grzebienie kości biodrowych wystają ku tyłowi. Kość krzyżowa ustawia się niżej, natomiast kości łonowe wyżej. Mięśnie przykręgosłupowe są wygórowane i napięte. Na wysokości kręgozmyku palpacyjnie wyczuwalny jest tkliwy próg spowodowany wystawaniem wyrostka kolczystego. W bardzo dużych i całkowitych przemieszczeniach lordoza lędźwiowa powiększa się, brzuch wysuwa się ku przodowi, a pośladki wystają nadmiernie do tyłu. Przy rozpoznaniu podstawowym badaniem jest zdjęcie rentgenowskie z charakterystycznymi zmianami. Ustalając sposób leczenia nie należy jednak sugerować się badaniem radiologicznym, gdyż czasami dużym zmianom towarzyszą niewielkie objawy.

W konsekwencji ucisku na korzenie nerwowe, najczęściej na wysokości L5 i S1 lub na część ogona końskiego, mogą pojawić się zaburzenia czucia, a czasami zaburzenia czynnościowe w obrębie kończyn dolnych. Na skutek dużego bezpośredniego urazu może dojść do złamania łuku i oddzielenia się trzonu. Mówimy wówczas o kręgozmyku urazowym.

Leczenie operacyjne

W przypadkach braku poprawy w leczeniu zachowawczym lub u chorych z objawami neurologicznymi stosuje się leczenie operacyjne. Polega ono na usztywnieniu łuków kręgosłupa (od tyłu) lub trzonów (od przodu). Uwalnia się również korzenie nerwowe od ucisku kostnego.

Fizykoterapia

W zależności od potrzeb stosuje się: parafinoterapię, promieniowanie podczerwone, galwanizację, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, jontoforezę, magnetoterapię, laseroterapię.

Masaż

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. Z postępowaniem segmentarnym możemy wkroczyć dopiero po zagojeniu się blizny pooperacyjnej.

Postępowanie klasyczne dzieli się na cztery etapy.

W pierwszym etapie zwracamy uwagę na opracowanie rany, a później blizny (patrz rozdział "Rany i bliznyż)ş). Kiedy blizna ulegnie zmiękczeniu i uelastycznieniu, możemy zdecydować się na postępowanie segmentarne lub kontynuować postępowanie klasyczne przechodząc do etapu drugiego. W etapie drugim zajmujemy się normalizacją napięć mięśniowych. W czasie kolejnych 3, 4 zabiegów wykonujemy masaż klasyczny całego kręgosłupa i grzbietu. Masaż ma charakter rozluźniający. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednostajne po bokach kręgosłupa i wibrację poprzeczną. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy intensywność masażu.

W etapie trzecim przystępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej. Najskuteczniejszą metodą zwiększenia masy i siły mięśniowej będzie masaż izometryczny lub energiczny masaż klasyczny z zastosowaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji podłużnej i poprzecznej oraz roztrząsania. W etapie czwartym do masażu z etapu trzeciego dołączamy opracowanie kończyn dolnych w kolejności segmentarnej (jak w okresie przewlekłym rwy kulszowej).

W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w rwie kulszowej".

Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest przede wszystkim wzmocnienie mięśni kręgosłupa i grzbietu.

Leczenie zachowawcze

Fizykoterapia

W zależności od potrzeb stosuje się: parafinoterapię, promieniowanie podczerwone, galwanizację, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, jontoforezę, magnetoterapię, laseroterapię.

Masaż

Możemy zdecydować się na postępowanie klasyczne lub segmentarne. Jeżeli występują bóle promieniujące wzdłuż nerwu kulszowego stosujemy opracowanie jak w przypadku rwy kulszowej.

Jeżeli dolegliwości umiejscawiają się tylko w okolicy lędźwiowo - krzyżowej zabieg ograniczamy do tego miejsca. Stosujemy masaż pobudzający, którego celem jest wzmocnienie mięśni i wytworzenie gorsetu mięśniowego. W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w rwie kulszowej".

Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest przywrócenie stabilności kręgosłupa oraz wzmocnienie mięśni brzucha i grzbietu.

2.7.2. Kręgozmyk

ku tyłowi,

kręgozmyk kręgowy

(Retrolisthesis)

W tym typie kręgozmyku cały kręg przesuwa się ku tyłowi. Łuk kręgowy nie jest uszkodzony ani nawet zmieniony. Uważa się, że takie przemieszczenie jest uwarunkowane zwyrodnieniem krążka międzykręgowego, zwiotczeniem więzadeł kręgosłupa lub - rzadziej - urazem. Sprzyja mu również zmniejszenie wysokości wyrostków stawowych, ich bardziej poziome ustawienie i zaokrąglenie obrysów.

Występują dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub o typie ischialgii. Stopień nasilenia dolegliwości jest jednak zdecydowanie mniejszy niż w kręgozmyku ku przodowi.

Leczenie tyłozmyku kręgowego jest z reguły zachowawcze. Poza zabiegami fizykalnymi stosuje się pomoce ortopedyczne (gorset, sznurówka lub pas ortopedyczny). Ważne jest, aby pacjent chronił kręgosłup przed nadmiernymi obciążeniami.

Wskazaniem do zabiegu chirurgicznego jest ucisk na korzenie nerwowe. Jednak dochodzi do tego bardzo rzadko.

Stosowane zabiegi

Stosuje się zabiegi zalecane przy kręgozmyku ku przodowi, odpowiednio do zastosowanego sposobu leczenia.

2.7.3. Kręgozmyk

rzekomy

(Pseudospondylolisthesis)

Kręgozmyk rzekomy polega na przemieszczeniu ku przodowi całego kręgu bez przerwania ciągłości łuku. Uważa się, że kręgozmyk rzekomy jest uwarunkowany degeneracją krążka międzykręgowego i towarzyszącymi zmianami zwyrodniajcymi stawów międzywyrostkowych na tym samym poziomie. Ubytki powierzchni stawowych i zmiany kształtu naprzeciwległych wyrostków stawowych umożliwiają niewielkiego stopnia przesunięcie kręgu ku przodowi bez uszkodzenia łuku.

Dolegliwości bólowe chorego odcinka kręgosłupa występują sporadycznie.

Stosowane zabiegi

Postępujemy jak w leczeniu zachowawczym w przypadku kręgozmyku ku przodowi.

2.8. Lumbalizacja

i sakralizacja

W stosunku do lumbalizacji i sakralizacji nie używa się określenia "wada rozwojowa", lecz "odmiana rozwojowa", ponieważ przebiegają bezobjawowo, nie są bezpośrednią przyczyną choroby i najczęściej są rozpoznawane przypadkowo.

Lumbalizacja polega na oddzieleniu się kręgu S1 od kości krzyżowej. Kręg ten upodabnia się do L5.

Sakralizacja polega na zrastaniu się kręgu L5 z kością krzyżową.

Stosowane zabiegi

Zarówno lumbalizacja, jak i sakralizacja nie wymagają postępowania rehabilitacyjnego. Stanowią natomiast istotną przeszkodę w pełnej rehabilitacji innych stanów chorobowych, dla których mogą być czynnikiem predysponującym.

2.9. Inne wady

i odmiany rozwojowe

Wpływ szkodliwych czynników na rozwijający się płód może zaburzyć prawidłowe kształtowanie się szkieletu osiowego. Powstałe wówczas defekty formowania i segmentacji są przyczyną powstania wielu zaburzeń rozwojowych kręgosłupa.

Stosowane zabiegi

Te wady i odmiany rozwojowe, podobnie jak lumbalizacja i sakralizacja, nie wymagają postępowania rehabilitacyjnego. Stanowią natomiast istotną przeszkodę w pełnej rehabilitacji innych stanów chorobowych.

3. Zniekształcenia szyi

Najczęściej spotykanym zniekształceniem jest kręcz szyi (lorticollis). Wyróżniamy cztery postacie kręczu szyi:

wrodzoną:

- pochodzenia mięśniowego,

- pochodzenia kostnego;

nabytą:

- wywołaną procesami zapalnymi, urazami i zaburzeniami nerwowymi, - nawykową.

3.1. Wrodzony kręcz szyi

pochodzenia mięśniowego

(Torticollis congenita myogenes)

Zniekształcenie występuje nieco częściej u dziewcząt niż u chłopców i dotyczy raczej strony lewej niż prawej.

Przyczyną tej postaci kręczu jest skrócenie mięśnia mostkowo-obojczykowo -sutkowego (m.o.s.) na skutek jego częściowego zbliznowacenia i zwłóknienia. Zmiany te mogą powstać we wczesnym okresie rozwojowym wskutek niedorozwoju naczyń krwionośnych lub są następstwem urazu porodowego, który prowadzi do powstania guzowatego zgrubienia na mięśniu

mostkowo-obojczykowo-sutkowym, szczególnie w okolicy mostka i obojczyka. Niekiedy dochodzi również do skrócenia innych mięśni (mm. pochyłych, czworobocznego, płatowatego głowy i szyi, szerokiego szyi). Zgodnie z czynnością mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego głowa ustawia się w zgięciu bocznym (w stronę chorego mięśnia) oraz skręca w stronę przeciwną. I tak: w przypadku lewostronnego kręczu szyja jest zgięta w lewo, a głowa skręcona w prawo. Lewy bark zostaje uniesiony, a cała głowa przesunięta w kierunku strony zdrowej. W miarę rozwoju dziecka zniekształcenie pogłębia się. Twarz po stronie przykurczonej staje się mniejsza, kąty oczu i uszu obniżają się, a samo oko wydaje się mniejsze i innego kształtu. Nos odchyla się w stronę chorą. Zmiany w obrębie twarzy uwidaczniają się szczególnie po uzyskaniu korekcji w leczeniu, ale stopniowo różnica zaciera się i w końcu znika (u małych dzieci w ciągu kilku miesięcy, u chorych starszych może to trwać 2 - 3 lata). W odcinku szyjnym dochodzi do wytworzenia się skoliozy łukiem skierowanej w stronę zdrową. W przypadkach zaniedbanych może ona doprowadzić do wytworzenia się skrzywień kompensacyjnych w niższych odcinkach kręgosłupa. Zazwyczaj skrzywienia te ustępują samoistnie po wyleczeniu wady. Cel leczenia jest dwojaki. Po pierwsze: należy tak wydłużyć uszkodzony mięsień, aby uwolnić z nieprawidłowego ustawienia głowę i szyję. Po drugie: należy uczyć dziecko kontrolowania i utrzymania prawidłowej pozycji. Fizjoterapia jest skuteczna jedynie w bardzo wczesnym okresie choroby (do około 12 miesiąca życia). We wszystkich zaniedbanych lub opornych na leczenie zachowawcze przypadkach konieczne jest zastosowanie jednej z form leczenia chirurgicznego.

Zabieg operacyjny wykonuje się tuż po ukończeniu przez dziecko 1 roku życia. Nie należy zwlekać z uwagi na pogłębianie się istniejących oraz pojawianie się wtórnych zniekształceń. Operacja polega na przecięciu ścięgien mięśnia mostkowo - obojczykowo - sutkowego w okolicy przyczepów głowy mostkowej i obojczykowej, a niekiedy również w okolicy przyczepu do wyrostka sutkowatego.

Po zabiegu zaleca się ustawienie głowy w hiperkorekcji, którą zabezpiecza się opatrunkiem gipsowym obejmującym głowę, szyję i tułów na okres około 8 tygodni, lub - w lżejszych przypadkach - kołnierzem z waty. W celu przeciwdziałania nawrotom, po leczeniu zachowawczym, jak i po leczeniu operacyjnym, wskazane jest stosowanie przez wiele miesięcy hiperkorekcyjnych ćwiczeń czynnych i biernych oraz odpowiedniego kołnierza ortopedycznego, zakładanego do snu przez okres około jednego roku.

Leczenie zachowawcze

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest korekcja zniekształcenia głównie za pomocą redresji, a następnie utrwalenie korekcji odpowiednimi zabiegami.

Fizykoterapia

Ze względu na zbyt młody wiek pacjentów nie stosuje się żadnych zabiegów fizykoterapii.

Masaż

- Celem masażu jest rozluźnienie, a później rozciągnięcie przykurczonych mięśni.

- Zasadniczo wszystkie techniki wykonujemy jedynie opuszkami palców, bardzo delikatnie, ale zdecydowanie.

- Do masażu stosujemy oliwkę.

- Należy zwracać uwagę, aby nie podrażnić bardzo delikatnej skóry dziecka.

- Przy wykonywaniu masażu potrzebna będzie pomoc osoby bliskiej dziecku, najlepiej matki.

Omówimy masaż na przykładzie kręczu lewostronnego (lewy mięsień m. o. s. jest przykurczony, szyja jest zgięta w lewo, głowa skręcona w prawo). Cały masaż wykonujemy przy ułożeniu dziecka w pozycji leżącej na plecach. Postępowanie w masażu składa się z siedmiu faz.

Faza pierwsza - pogłębienie przykurczu. Przechylamy nieznacznie główkę dziecka w stronę lewą. Powoduje to, że mięsień przykurczony nie jest napięty. W tym ułożeniu wykonujemy delikatne, powolne głaskania i rozcierania mięśnia chorego oraz intensywniejsze głaskania i rozcierania mięśnia zdrowego (prawego).

Faza druga - rozciągnięcie przykurczu. Przechylamy główkę dziecka w stronę prawą (zdrową). W tym ustawieniu mięsień przykurczony (lewy) jest napięty, a zdrowy (prawy) - rozluźniony. Wykonujemy powolne, łagodne głaskania i rozcierania po stronie lewej oraz intensywne głaskania, rozcierania i ugniatania po stronie prawej.

Faza trzecia. W swobodnym ułożeniu główki dziecka masujemy obydwa mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe. Masaż ma charakter rozluźniający, zarówno po lewej, jak i po prawej stronie. Spośród technik omówionych w książce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii, wybieramy te, które są możliwe do wykonania u małego dziecka.

W fazie czwartej, przy swobodnym ułożeniu główki dziecka, wykonujemy masaż mięśni karku. Spośród technik omówionych w książce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii, wybieramy te, które są możliwe do wykonania u małego dziecka.

W fazie piątej, przy swobodnym ułożeniu główki dziecka, wykonujemy masaż mięśni czworobocznych. Spośród technik omówionych w książce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii, wybieramy te, które są możliwe do wykonania u małego dziecka.

W fazie szóstej wykonujemy masaż punktowy. Po stronie lewej (przykurczonej) stosujemy uciski jednostajne. Każdy punkt uciskamy minimum 15 sekund. Po stronie zdrowej (prawej) wykonujemy uciski przerywane. Zwiększamy ucisk na około jednej sekundy, a następnie zwalniamy ucisk również na okres jednej sekundy, po czym ponownie zwiększamy ucisk itd. Łączny czas opracowania jednego punktu powinien wynosić około 15 sekund. Najpierw wykonujemy uciski po stronie przykurczonej (lewej), a potem zdrowej (prawej).

W kolejności uciskamy na punkty:

- Na kresie karkowej dolnej pomiędzy przyczepami mięśni: mostkowo - obojczykowo - sutkowego i czworobocznego.

- Około 2ż7şcm poniżej poprzedniego punktu.

- Na przyśrodkowym kącie łopatki.

- Kilka punktów pomiędzy przyśrodkowym brzegiem łopatki a kręgosłupem. - Pod wyrostkiem sutkowatym - na przyczep mięśnia

mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

- Na przyczepy: domostkowy i doobojczykowy mięśnia m.o.s. Faza siódma - redresja. W tej fazie możemy wyróżnić kilka sposobów postępowania. Na uwagę zasługują dwa z nich.

Sposób pierwszy. Dziecko ułożone jest jak do masażu, jednak głowa wysunięta jest poza stół. Osoba pomagająca utrzymuje barki dziecka, a masażysta chwytając delikatnie za główkę nieznacznie ją obniża (bez odchylania do tyłu) i wykonuje skłon kręgosłupa szyjnego w stronę zdrową (w prawo) oraz skręca głowę w lewo.

Sposób drugi. Dziecko ułożone jest na plecach tak, że strona, po której znajduje się przykurczony mięsień, jest dalej od krawędzi stołu. Głowa leży na stole. Masażysta jedną ręką stabilizuje bark, a drugą odciąga główkę dziecka w stronę zdrową i skręca w stronę mięśnia przykurczonego.

Uwaga!

- Stabilizowany bark musi być trzymany pewnie, ale lekko i bez przyciskania go do podłoża.

- Redresję wykonuje się bardzo płynie i spokojnie, aby nie doprowadzić do uszkodzenia splotu ramiennego.

- Jeżeli dziecko płacze lub sinieje, zabieg należy przerwać, uspokoić dziecko i wtedy kontynuować postępowanie.

- Pierwsze redresje wykonuje się krótko (kilka do kilkunastu sekund). Jeżeli dziecko dobrze znosi zabiegi przy kolejnych można wydłużać czas redresji, dochodząc nawet do pięciu minut.

Kinezyterapia

Bardzo ważne są ruchy czynne. U dzieci najmłodszych, które nie potrafią samodzielnie utrzymywać głowy, można wykorzystać "odruch szukania". Osoba prowadząca ćwiczenia jedną ręką stabilizuje bark od strony przykurczonej, drugą ręką - palcem lub smoczkiem - dotyka w okolicy kącika ust po tej samej stronie. Dziecko odruchowo wykona skręt głową w stronę dotykanego policzka. Jeżeli dziecko potrafi skupić wzrok, można pokazywać mu kolorowe przedmioty i przenosić je w stronę pożądanego obrotu głowy. Jeżeli dziecko pewnie utrzymuje głowę w siadzie, można dołączyć ćwiczenia w tej pozycji.

Oczywiście możliwych do wykonania ćwiczeń z wykorzystaniem grzechotek, zegarka, głosu i odruchów jest dużo, te przedstawiono tylko przykładowo.

Uwaga!

Zarówno masaż, jak i ćwiczenia powinny być prowadzone dwa, a nawet trzy razy dziennie. Niezależnie od tego należy ustawić łóżeczko dziecka tak, aby zwabione światłem czy ruchem odwracało głowę w stronę przykurczoną. Do snu można zastosować woreczki z piaskiem w celu korekcji ułożenia główki.

Przy noszeniu dziecka również stosuje się korekcyjne ułożenie.

Leczenie operacyjne

Po zabiegu chirurgicznym mniej uwagi poświęcamy działaniu korekcyjnemu. Podstawowym celem leczenia jest uelastycznienie blizn pooperacyjnych, wzmocnienie mięśni po stronie zdrowej i utrwalenie korekcji.

Masaż

W masażu możemy wyróżnić dwa etapy postępowania.

Etap pierwszy

Pierwszych pięć do dziesięciu zabiegów poświęcamy opracowaniu blizn pooperacyjnych, odżywieniu i uelastycznieniu skóry, zwłaszcza w przypadku unieruchomienia w opatrunku gipsowym. Zlikwidowanie zrostów i uelastycznienie blizn ma szczególne znaczenie, gdyż zrosty głębokie mogą upośledzać ruchomość w obrębie szyi jak również utrudniać, a nawet uniemożliwiać wykonywanie ćwiczeń.

Masaż wykonujemy wg zasad omówionych w rozdziale "Rany i blizny". Etap drugi

W tym etapie postępowanie w masażu jest podobne do postępowania w leczeniu zachowawczym. Różnica polega na tym, że rezygnujemy z fazy siódmej (redresji).

Jeżeli przeprowadzono zabieg chirurgiczny, dziecko jest starsze niż w trakcie leczenia zachowawczego. Można więc wykonywać masaż intensywniejszy i z wykorzystaniem większej ilości technik.

Kinezyterapia

Ważne jest, aby ćwiczenia prowadzone były przez długi okres czasu (nawet do jednego roku po operacji).

W zależności od wieku pacjenta, jego sprawności i efektu operacji stosuje się odpowiednie ćwiczenia przede wszystkim czynne, a nawet czynne z oporem: - wzmacniające mięśnie okolicy szyi po stronie zdrowej, - nadające elastyczność i siłę mięśniom strony przykurczonej, - zwiększające zakres ruchów szyi,

- korekcyjne, a nawet hiperkorekcyjne.

3.2. Wrodzony kręcz szyi pochodzenia kostnego

(Torticollis congenita osteogenes)

Wada ta spowodowana jest wrodzoną asymetrią boczną w ukształtowaniu kręgosłupa. Asymetria jest wynikiem zaburzeń rozwojowych w obrębie kręgu lub kręgów (np.: kręg klinowy, blok kręgowy). Chory nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych. O rozpoznaniu decyduje zdjęcie rentgenowskie. Rokowanie zależy od wczesnego rozpoznania i wczesnego rozpoczęcia leczenia. Jeżeli leczenie rozpocznie się w pierwszych tygodniach po urodzeniu, istnieją duże szanse nawet całkowitego wyleczenia. Rokowanie u dorosłych nie jest korzystne.

Stosowane zabiegi

Leczenie wady jest jedynie zachowawcze i polega na stosowaniu długotrwałych opatrunków korekcyjnych gipsowych lub aparatów - kołnierzy ortopedycznych. Jeżeli zastosowano kołnierze ortopedyczne, które można zdejmować do zabiegów, pomocne w leczeniu są: masaż i kinezyterapia. Leczenia operacyjnego nie stosuje się z uwagi na bliskie sąsiedztwo rdzenia przedłużonego i związane z tym niebezpieczeństwo porażeń ośrodków - oddechowego i krążeniowego.

Masaż

Masaż ma na celu lepsze odżywienie i uelastycznienie mięśni okolicy szyi oraz działanie korekcyjne.

Postępowanie jest zbliżone do omówionego we wrodzonym kręczu szyi pochodzenia mięśniowego. Nie wykonujemy natomiast fazy pierwszej (pogłębienie przykurczu) i siódmej (redresja).

Kinezyterapia

W kinezyterapii główny nacisk kładzie się na ćwiczenia korekcyjne.

3.3. Kręcz szyi nabyty

(Torticollis acquisita)

W tym rodzaju kręczu można wyróżnić:

- postać ostrą,

- postać podostrą,

- postać przewlekłą.

Postać ostrą i podostrą wywołują procesy zapalne toczące się w obrębie szyi, np. zapalenie mięśni, gruźlica węzłów chłonnych czy choroba reumatyczna.

Postać przewlekłą powodują:

- urazy szyi, przemieszczenia, blizny tkankowe (oparzenia, rany itp. ), - wady wzroku, słuchu, wadliwa postawa ciała, krzywica itp., - zaburzenia nerwowe organiczne lub czynnościowe, newralgie i nerwice zawodowe,

- porażenia wiotkie.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest (jeśli to możliwe) usunięcie przyczyny kręczu, a następnie - przez działanie korekcyjne - wyrównanie zniekształcenia.

Masaż

Masaż możemy wykonywać tylko w postaci przewlekłej kręczu. Ze względu na różnorodność stanu mięśni przed przystąpieniem do masażu należy ustalić, którą stronę masujemy pobudzająco, a którą rozluźniająco. We wrodzonym kręczu szyi pochodzenia mięśniowego sytuacja była jednoznaczna. Łatwo można było ustalić, który mięsień jest chory - napięty, a który zdrowy - rozluźniony. Tutaj sytuacja się nieco komplikuje. Na przykład: w porażeniu wiotkim prawego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego mięśniem napiętym będzie mięsień zdrowy, a mięsień porażony będzie rozluźniony. Tak więc mimo porażenia prawego mięśnia m.o.s. będziemy mieli do czynienia z lewostronnym kręczem. Po tych ustaleniach możemy przystąpić do wykonywania masażu. Postępowanie w masażu składa się z siedmiu faz.

Faza pierwsza. Przechylamy nieznacznie głowę pacjenta w stronę mięśnia o większym napięciu. W tym ułożeniu wykonujemy delikatne, powolne głaskania i rozcierania mięśnia o większym napięciu, oraz intensywniejsze głaskania i rozcierania mięśnia o mniejszym napięciu.

Faza druga. Przechylamy głowę pacjenta w stronę mięśnia o mniejszym napięciu. W tym ustawieniu mięsień o większym napięciu jest rozciągnięty, a mięsień o mniejszym napięciu - rozluźniony. Wykonujemy powolne, łagodne głaskania i rozcierania po stronie mięśnia o większym napięciu oraz intensywne głaskania, rozcierania, ugniatanie poprzeczne i wibrację podłużną po stronie mięśnia o mniejszym napięciu.

Faza trzecia. W swobodnym ułożeniu głowy pacjenta masujemy obydwa mięśnie mostkowo - obojczykowo - sutkowe. Sposób postępowania omówiony jest w książce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii.

W fazie czwartej, przy swobodnym ułożeniu głowy pacjenta, wykonujemy masaż mięśni karku. Sposób postępowania omówiony jest w książce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii.

W fazie piątej, przy swobodnym ułożeniu głowy pacjenta, wykonujemy masaż mięśni czworobocznych. Sposób postępowania omówiony jest w książce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii.

W fazie szóstej wykonujemy masaż punktowy. Po stronie o większym napięciu mięśnia stosujemy uciski jednostajne. Każdy punkt uciskamy minimum 15 sekund. Po stronie przeciwnej wykonujemy uciski przerywane. Zwiększamy ucisk na około jednej sekundy, a następnie zwalniamy ucisk również na okres jednej sekundy, po czym ponownie zwiększamy ucisk itd. Łączny czas opracowania jednego punktu powinien wynosić około 15 sekund. Najpierw wykonujemy uciski po stronie o większym napięciu, a potem po przeciwnej. W kolejności uciskamy na punkty:

- Na kresie karkowej dolnej, pomiędzy przyczepami mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowego i czworobocznego.

- Około 2ż7şcm poniżej porzedniego punktu.

- Na przyśrodkowym kącie łopatki.

- Kilka punktów pomiędzy przyśrodkowym brzegiem łopatki a kręgosłupem. - Pod wyrostkiem sutkowatym - na przyczep mięśnia

mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

- Na przyczepy: domostkowy i doobojczykowy mięśnia m.o.s. Faza siódma - redresja. W zależności od wieku pacjenta możemy ją wykonać w pozycji siedzącej lub leżącej. Masażysta ujmuje z dwóch stron głowę pacjenta i wykonuje skłon kręgosłupa szyjnego oraz skręca głowę w odpowiednią stronę, aby doprowadzić do korekcji.

Kinezyterapia

Główny nacisk kładzie się na prowadzenie ćwiczeń czynnych, czynnych z oporem i korekcyjnych.

Rodzaj ćwiczeń i sposób ich przeprowadzania uzależniony jest od wieku pacjenta.

3.4. Kręcz szyi nawykowy

(Torticollis habitualis)

Spowodowany jest wadliwym ułożeniem płodu w łonie matki. Ponieważ nie występują tutaj skrócenia i obkurczenia, nie ma przeszkody w powrocie głowy do prawidłowego ustawienia.

W przypadkach tych osiąga się samoistne wyleczenie w ciągu tygodni bądź miesięcy.

Uwagi do prowadzenia rehabilitacji osób w starszym wieku

Nie ma zasadniczo chorób wieku starczego, czyli spowodowanych samą starością. Można natomiast mówić o występowaniu pewnych schorzeń u tej grupy ludzi. Schorzenia te to przede wszystkim:

- osteoporoza,

- przewlekły nieżyt oskrzeli towarzyszący rozedmie płuc, - udary mózgu z porażeniem połowiczym,

- zawały serca w przebiegu miażdżycy naczyń wieńcowych, - zespoły psychogenne,

- ogólna miażdżyca naczyń.

U ludzi starszych przejście od stanu ostrego do przewlekłego jest najczęściej bardzo dyskretne, co wynika z ogólnie zmniejszonej wydolności i sprawności przystosowawczej układów i narządów. Stan taki przyczynia się do większej zachorowalności i częstszego występowania chorób w różnych układach i narządach równocześnie.

Organizm starszy, wskutek osłabienia fizjologicznych procesów wyrównawczych, może zareagować w sposób niepożądany nawet na łagodne bodźce.

Każda zmiana warunków środowiska działa negatywnie na układ nerwowy, oddechowy i krążenia, co objawia się zakłóceniem czynności tych układów, decydujących o sprawności całego organizmu. Aby uzyskać efekt korzystny dla organizmu, bardzo ważne jest zaznajomienie się z aktualnym stanem przede wszystkim układu krążenia. Stan ten powinien decydować o wykonywaniu zabiegów lub zrezygnowaniu z nich, a także o ich jakości i częstotliwości. Szczególna ostrożność obowiązuje przy ustalaniu dawek, które należy kontrolować wielokrotnie w trakcie leczenia i w razie potrzeby odpowiednio zmieniać.

Ponieważ u ludzi starszych możliwości adaptacyjne do bodźców fizykalnych są słabsze, dlatego często obserwujemy dłuższe przyzwyczajanie się pacjenta do zabiegów, a czasami nawet występuje zjawisko nietolerancji zabiegów i znaczne zmęczenie z powodu ich pobierania. Dlatego też poleca się stosowanie jedynie bodźców podprogowych, dobieranych indywidualnie do każdego pacjenta.

Fizykoterapia

Spośród zabiegów fizykoterapeutycznych eliminuje się te, które powodują pocenie się pacjenta, a tym samym obciążają układ krążenia. Przy naświetlaniach należy osłaniać głowę chorego.

Przy zabiegach prądowych zaleca się stosowanie powolnego włączania i wyłączania prądu, szczególnie stałego.

Diatermii mikrofalowej oraz ultradźwięków raczej nie stosuje się. Ze względu na kruchość naczyń wyjątkowo ostrożnie należy stosować wszelkiego rodzaju natryski, szczególnie pod dużym ciśnieniem. Należy pamiętać, że układ krążenia w wieku starszym jest z reguły w stanie wybitnej labilności, co może się manifestować przyspieszeniem tętna o 20% w stosunku do wyjściowego. W takim przypadku należy natychmiast przerwać wykonywanie dalszych zabiegów, gdyż stan ten wymaga niejednokrotnie położenia chorego na kilka dni do łóżka.

Należy zwrócić uwagę, że u ludzi w wieku starszym może wystąpić szybciej aniżeli u ludzi młodych tzw. odczyn nawodnienia, co objawia się nagłym zatrzymaniem oddawania moczu, ustępującym po kilku godzinach. Musimy pamiętać, że u chorych starszych istnieje zmniejszona odporność na infekcje i łatwiej występują tzw. choroby z przeziębienia. Przy kąpielach leczniczych zaleca się zanurzanie jedynie do poziomu serca. Kąpiel nie może być ani zimna, ani gorąca.

Masaż

Przy wykonywaniu masażu musimy zwrócić uwagę na skórę. Jest ona sucha, cienka i łuszcząca się. Zaleca się używanie środka natłuszczającego, najlepiej obojętnego chemicznie (wazelina, lanolina).

Naczynia krwionośne, zarówno powierzchowne, jak i głębokie, wykazują tendencję do pęknięć i powstawania wylewów krwawych. Siła masażu musi być zatem niewielka, dostosowana do stanu naczyń chorego.

Mimo występowania zaników mięśniowych nigdy nie wykonujemy masażu izometrycznego.

W masażu staramy się zawsze opracować tylko leczoną część ciała, a więc ograniczyć do minimum obszar masażu. Wiąże się to z małą "elastycznością" układu krążenia.

Czas wykonywanego masażu musi być krótszy niż w przypadku młodszych pacjentów.

Przed każdym masażem należy zorientować się w stanie układu krążenia. Należy się liczyć z tym, że musimy wykonać większą ilość zabiegów, aby zauważyć poprawę stanu zdrowia.

Przy ustalaniu częstotliwości zabiegów planujemy je nie częściej niż 3, a nawet 2 razy w tygodniu.

W razie pogorszenie się stanu zdrowia w trakcie masażu, należy go przerwać.

Tam gdzie jest to możliwe, stosujemy masaż segmentarny ze względu na nieobciążanie układu oddechowego i układu krążenia.

Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest przygotowanie do samodzielnego wykonywania czynności życia codziennego.

Przy ćwiczeniach równoważnych wskazane jest zwiększenie płaszczyzny podparcia i obniżenie środka ciężkości (ćwiczenia w niskich pozycjach). Wszystkie czynności wykonywane automatycznie powinny być prowadzone fazami.

W ćwiczeniach ogólnie usprawniających należy unikać:

- bezdechu i szybkich skłonów w dół,

- rzutów ciężkimi przyborami,

- dużych obciążeń,

- długotrwałych wysiłków,

- redresji biernych.

Zabieg powinien trwać 10 - 30 minut.

Bezwzględne przeciwwskazania do wykonywania masażu

Nie wykonujemy masażu:

- u chorych gorączkujących,

- w krwotokach lub przy zagrożeniu ich wystąpienia,

- w chorobach zakaźnych,

- w ostrych stanach zapalnych,

- w chorobach skóry, którym towarzyszą pęcherze, wypryski i przerwanie ciągłości,

- w Iii i Iv stadium choroby Burgera,

- w jamistości rdzenia,

- w zapaleniu szpiku kostnego z przetokami,

- w łamliwości kości,

- we wczesnych stanach po złamaniu kości,

- przy zakażonym owrzodzeniu podudzi,

- w stanach ropnych,

- w zapaleniu żył,

- przy świeżych zakrzepach,

- w daleko posuniętej miażdżycy,

- w niewyrównanych wadach serca,

- przy występowaniu tętniaków,

- w okresie ciąży,

- w okresie menstruacji,

- w chorobach nowotworowych.

Bibliografia

1. ABC rehabilitacji dzieci, t.1-2, Warszawa 1989

2. Bogusz J., Chirurgia dla pielęgniarek, Warszawa 1986

3. Bruhl W., Zarys reumatologii, Warszawa 1987

4. Chirurgia dla pielęgniarek, red. Rowiński W., Warszawa 1994 5. Dega W., Wczesne wykrywanie i zapobieganie progresji bocznych skrzywień kręgosłupa, Warszawa 1983

6. Dziak A., Bóle krzyża, Warszawa 1984

7. Dziak A., Zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich narządu ruchu, Warszawa 1985

8. Garlicki J. i in., Traumatologia sportowa, Warszawa 1988

9. Heim U. i in., Kompendium traumatologii, Warszawa 1995

10. Kasperczyk T., Wady postawy ciała, Kraków 1994

11. Kiwerski J., Urazy kręgosłupa odcinka szyjnego i ich następstwa, Warszawa 1993

12. Koszla M., Złamania i zwichnięcia u dzieci, Warszawa 1986

13. Mackiewicz S. i in., Reumatologia, Warszawa 1995

14. Mc Latchie G.R. i in., Oksfordzki podręcznik chirurgii, Warszawa 1993

15. Mika T., Fizykoterapia, Warszawa 1993

16. Northorer J. i in., Chirurgia: Pytania i odpowiedzi, Warszawa 1991

17. Ortopedia i rehabilitacja, t.1-2, red. Dega W., Warszawa 1996 18. Ortopedia, traumatologia i rehabilitacja narządów ruchu, red. Piątkowski S., Warszawa 1990

19 Panayi G.S., Podstawy reumatologii, Warszawa 1988

20. Problemy uzdrowiskowe, zeszyt 1-6, Warszawa 1986

21. Prosnak M. i in., Podstawy biomechaniki ortopedycznej, Warszawa 1988

22. Sadowska-Wróblewska M., Przewlekłe choroby reumatyczne, Warszawa 1988

23. Sieroń A. i in., Magnetoterapia i laseroterapia, Katowice 1994

24. Spodaryk K., Zarys fizjologii i patofizjologii układu ruchu człowieka, cz.1, Kraków 1996

25. Tidy N.M., Ćwiczenia poprawcze i masaż leczniczy. Warszawa 1965 26. Traumatologia narządu ruchu, t.1-2, red. Tylman D., Warszawa 1996 27. Wawrzyńska-Pągowska J., Diagnostyka różnicowa w reumatologii, Warszawa 1994

28. Zarys chirurgii, red. Góral R., Warszawa 1992

29. Zborowski A., Drenaż limfatyczny, Kraków 1995

30. Zborowski A., Masaż klasyczny, Kraków 1996

31. Zborowski A., Masaż segmentarny, Kraków 1996

32. Zimermann-Górska T., Choroby reumatyczne, Warszawa 1993 33. Żuk T. i in., Ortopedia z traumatologią narządów ruchu, Warszawa 1993

KONIEC

KONIEC

---