Bezpieczne wykluczenie zatorowości płucnej w podstawowej opiece zdrowotnej - badanie AMUSE-2

Czy można bezpiecznie wykluczyć zatorowość płucną w opiece podstawowej na podstawie skali Wellsa i oznaczenia dimeru D?

Omówienie artykułu: Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study, G.J. Geersing, P.M.G. Erkens, W.A.M. Lucassen i wsp., BMJ, 2012; 345:e6564, Data utworzenia: 20.02.2013, opublikowano w Medycyna Praktyczna 2013/02 , http://www.mp.pl/artykuly/?aid=80535&l=1315&u=60968310&rid=b932f93239d20d234182e0862d7b31e3, Opracowali: dr n. med. Małgorzata Kołcz, dr n. med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc , Skróty: CI - przedział ufności, DD - dimer D, ZP - zatorowość płucna, ZŻG- zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Wprowadzenie

Zatorowość płucna stanowi poważne zagrożenia dla zdrowia i życia chorego, dlatego szybkie jej wykluczenie szczególnie w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) ma duże znaczenie. Na podstawie skali oceny prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori w połączeniu z wynikiem oznaczenia DD testem paskowym można w stopniu uważanym za bezpieczny wykluczyć ZŻG w opiece podstawowej (p. Med. Prakt.11/2009, s. 92). Dotychczas nie oceniano czy te same narzędzia mogą wspierać lekarza POZ w postępowaniu z pacjentem z podejrzeniem ZP.

Pytanie kliniczne

Czy u chorych w POZ, u których na podstawie objawów klinicznych podejrzewa się ZP, można w bezpiecznie wykluczyć tę chorobę, posługując się skalą Wellsa i oznaczeniem DD testem paskowym?

REKLAMA

Metodyka

prospektywne badanie obserwacyjne; wystąpienie punktu końcowego oceniał niezależny komitet ekspertów nieznających prawdopodobieństwa klinicznego ZP u danego pacjenta

Lokalizacja

300 ośrodków w Holandii

Badani

Kryteria kwalifikujące: wiek ≥18 lat, podejrzenie ZP na podstawie ≥1 z następujących objawów: nagła niewyjaśniona duszność lub zaostrzenie istniejącej duszności, ból podczas wdechu lub niewyjaśniony kaszel. 
Kryteria wykluczające: m.in. przyjmowanie antagonisty witaminy K lub heparyny drobnocząsteczkowej, ciąża. 
Charakterystyka badanej populacji - tab. 1.

Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacji^a

wiek	48 lat
mężczyźni	29%
nagła niewyjaśniona duszność	55%
ból podczas wdechu	78%
niewyjaśniony kaszel	31%
krwioplucie	3,5%
częstotliwość rytmu serca >100/min	19%
objawy kliniczne ZŻG	9,5%
ZP jako najbardziej prawdopodobne rozpoznanie	56%
unieruchomienie lub przebyty zabieg operacyjny	16%
przebyta ZŻG lub ZP	14%
czynna choroba nowotworowa w ciągu ostatnich 6 miesięcy (leczona)	4,3%
^a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup

Opis metody

U wszystkich chorych z podejrzeniem ZP oceniono prawdopodobieństwo kliniczne ZP według skali Wellsa (tab. 2). Następnie u każdego pacjenta wykonywano oznaczenie DD jakościowym testem paskowym (Clearview Simplify), który odczytywano po 10 minutach. Małe ryzyko ZP stwierdzano w przypadku wyniku w skali Wellsa ≤4 i ujemnego wyniku oznaczenia DD, a bardzo małe - w przypadku wyniku <2 w skali Wellsa i ujemnego wyniku oznaczenia DD. 
Niezależnie od wyników w skali Wellsa i oznaczenia DD wszystkich chorych kierowano do ośrodków referencyjnych w celu weryfikacji rozpoznania zgodnie z aktualnymi wytycznymi. 
ZP/ŻChZZ rozpoznawano na podstawie klinicznego prawdopodobieństwa, wyniku ilościowego oznaczenia DD i badań obrazowych (spiralna tomografia komputerowa, scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna, angiografia tętnic płucnych, ultrasonograficzny test uciskowy).

Tabela 2. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP w skali Wellsa

Zmienna	Liczba punktów
czynniki predysponujące przebyta ZŻG lub ZP	1,5
niedawno przebyty zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie	1,5
nowotwór złośliwy	1
objawy podmiotowe: krwioplucie	1
objawy przedmiotowe częstotliwość rytmu serca >100/min	1,5
objawy ZŻG	3
ocena kliniczna: inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż ZP	3
Interpretacja
prawdopodobieństwo kliniczne (3 poziomy) - suma punktów  małe 0-1 pośrednie 2-6 duże ≥7
prawdopodobieństwo kliniczne (2 poziomy) - suma punktów ZP mało prawdopodobna 0-4 ZP prawdopodobna >4

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

1) trafność diagnostyczna, 2) odsetek chorych o małym ryzyku ZP, 3) odsetek wyników fałszywie ujemnych wśród chorych w grupie małego ryzyka ZP, 4) objawowa ŻChZZ w okresie obserwacji

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 598 chorych z podejrzeniem ZP. Wynik ≥2 w skali Wellsa stwierdzono u 60% chorych, a >4 u 29%. Dodatni wynik oznaczania DD stwierdzono u 37% chorych. 
Okres obserwacji wyniósł 3 miesiące. Zatorowość płucną rozpoznano u 11,4% bezpośrednio po skierowaniu do dalszego leczenia, a w ciągu całej obserwacji ŻChZZ (ZP lub ZŻG) u 12,2%. 
Małe ryzyko ZP (≤4 w skali Wellsa i ujemny wynik oznaczenia DD) stwierdzono u 272 chorych (45%; tab. 3). U 4 z nich wykryto ZP, odsetek wyników fałszywie ujemnych wyniósł 1,5%. Na tej podstawie czułość i swoistość metody wyniosły odpowiednio 94% i 51%, a wartość predykcyjna wyniku dodatniego i wyniku ujemnego odpowiednio 21% i 98%. 
Bardzo małe ryzyko ZP (<2 w skali Wellsa i ujemny wynik oznaczenia DD) stwierdzono u 168 chorych (28%). U 2 z nich rozpoznano ZP - odsetek wyników fałszywie ujemnych wyniósł 1,2 %, czułość tej metody wyniosła 97% przy mniejszej swoistości wynoszącej 32%. Wartość predykcyjna wyniku dodatniego wyniosła 20%, a wyniku ujemnego - 99%.

Tabela 3. Trafność diagnostyczna ujemnego wyniku oznaczenia DD testem paskowym i wyniku w skali Wellsa u pacjentów z podejrzeniem ZP

	Wynik w skali Wellsa
		≤4	<2
małe ryzyko ZP^a	45% (41-50)	28% (24-32)
odsetek wyników fałszywie ujemnych^b	1,5% (0,4-3,7)	1,2% (0,1-4,2)
czułość metody	94% (87-98)	97% (90-100)
swoistość metody	51% (47-55)	32% (28-36)
wartość predykcyjna wyniku dodatniego	21% (17-26)	20% (16-24)
wartość predykcyjna wyniku ujemnego	98% (96-100)	99% (96-100)
^a Odsetek chorych, u których wykluczono ZP na podstawie wyniku w skali Wellsa i ujemnego wyniku DD.  ^b O dsetek chorych, u których pierwotnie wykluczono ZP na podstawie wyniku w skali Wellsa i ujemnego wyniku DD, a następnie w ciągu 3 miesięcy obserwacji rozpoznano ZP lub ZŻG.

Wnioski

U chorych w POZ z podejrzeniem ZP, u których stwierdzono wynik ≤4 w skali Wellsa w połączeniu z ujemnym wynikiem oznaczenia DD testem paskowym, prawdopodobieństwo zaistnienia ZP wynosiło około 1,5%. Według autorów ten odsetek wyników fałszywie ujemnych dla połączenia wyniku w skali Wellsa ≤4 i ujemnego wyniku oznaczenia DD testem paskowym pozwalają na jego stosowanie, ponieważ odsetek ZP wśród pacjentów, u których tą chorobę wykluczono mieści się w granicach uważanych za dopuszczalne, a zaoszczędzi wysiłku, kosztów i pozwoli uniknąć działań niepożądanych związanych z wykonywaniem dodatkowych badań diagnostycznych.

Podsumowanie badania W tym prospektywnym badaniu obserwacyjnym autorzy zadali pytanie, czy u chorych w POZ, u których na podstawie objawów klinicznych podejrzewa się ZP, można bezpiecznie wykluczyć tę chorobę, posługując się skalą Wellsa i oznaczeniem DD testem paskowym. Analizą objęto 598 chorych z podejrzeniem ZP. Okres obserwacji wyniósł 3 miesiące. ZP rozpoznano u 11,4% bezpośrednio po skierowaniu do dalszego leczenia, a w ciągu całej obserwacji ŻChZZ rozpoznano u 12,2%. Małe ryzyko ZP (≤4 w skali Wellsa i ujemny wynik oznaczenia DD ) stwierdzono u 272 chorych (45%). U 4 z nich wykryto ZP (odsetek wyników fałszywie ujemnych - 1,5%). Czułość i swoistość metody wyniosły odpowiednio 94% i 51%, a wartość predykcyjna wyniku dodatniego i wyniku ujemnego odpowiednio 21% i 98%. Bardzo małe ryzyko ZP (<2 w skali Wellsa i ujemny wynik oznaczenia DD ) stwierdzono u 168 chorych (28%). U 2 z nich rozpoznano ZP (odsetek wyników fałszywie ujemnych - 1,2 %). Czułość tej metody wyniosła 97% przy swoistości wynoszącej 32%, a wartość predykcyjna wyniku dodatniego i wyniku ujemnego odpowiednio 20% i 99%. Zdaniem autorów badania można wystarczająco bezpiecznie wykluczać ZP w POZ na podstawie wyniku ≤4 w skali Wellsa i ujemnego wyniku oznaczenia DD testem paskowym.

KOMENTARZ prof. dr hab. n. med. Witold Z. Tomkowski , Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Skróty: ZTP - zator tętnicy płucnej, ZŻG - zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

W codziennej praktyce lekarskiej zator tętnicy płucnej (ZTP) stanowi poważne wyzwanie. Roczna zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ, czyli ZTP lub zakrzepicę żył głębokich [ZŻG]) wynosi 200-300 przypadków na 100 tysięcy osób. ZTP stanowi 20-40% wszystkich przypadków ŻChZZ. Przeliczając przedstawione powyżej dane na polską populację, można przyjąć, że co roku na ZTP zapada w naszym kraju 20-40 tysięcy ludzi. Objawy ZTP są niecharakterystyczne, czyli występują w wielu innych chorobach. Jedynie u 10-15% objawowych pacjentów podejrzenie ZTP zostaje potwierdzone obiektywnym testem. Biorąc pod uwagę dolną granicę przedziału rocznej zapadalności na ZTP, co roku u około 200 tysięcy Polaków występują niecharakterystyczne objawy mogące sugerować ZTP. Rodzi się zatem pytanie, jak postępować z chorymi, którzy w tak olbrzymiej liczbie prawdopodobnie zgłoszą się w 2013 roku głównie do lekarza pierwszego kontaktu.

Lekceważenie objawów ZTP może być groźne zarówno dla pacjenta, jak i dla opiekującego się nim lekarza. Małe nasilenie i nieswoistość objawów może się wiązać z potencjalnie śmiertelnym zagrożeniem. Natomiast zastosowanie odpowiedniego leczenia ŻChZZ jest niezwykle skuteczne. Warto dodać, że śmiertelny ZTP będący pierwszym i jedynym objawem ŻChZZ zdarza się bardzo często - w Unii Europejskiej to około 500 tysięcy zgonów rocznie (w Polsce ok. 40 tys.). W tej grupie znajdują się zapewne pacjenci, którzy zlekceważyli niecharakterystyczne objawy ZŻG lub ZTP, oraz ci, których objawy zostały zlekceważone przez ich lekarzy pierwszego kontaktu - niezależnie od tego gdzie doszło do tego kontaktu (w gabinecie czy na szpitalnej izbie przyjęć).

Jak się zachować w sytuacji, w której do gabinetu lekarskiego zgłasza się np. pacjent z niewielkim pobolewaniem w klatce piersiowej - bólem o charakterze opłucnowym i niewielką dusznością? Czy u wszystkich tego typu pacjentów wykonywać angiografię tętnicy płucnej metodą tomografii komputerowej (angio-TK)? Jak z tej olbrzymiej grupy (szacunkowo ok. 200 tys. pacjentów z niecharakterystycznymi objawami ZTP w Polsce) oddzielić pacjentów, u których nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych testów w kierunku ZTP? Jak przygotować system ochrony zdrowia w Polsce, aby podołać takiemu wyzwaniu?

Część odpowiedzi na postawione powyżej pytania znajdzie Czytelnik w komentowanej pracy Geersinga i wsp. Autorzy ocenili skuteczność skali Wellsa w wersji dla ZTP, skojarzonej z jednoczesnym wykonaniem szybkiego, paskowego (jakościowego) testu oceniającego stężenie dimeru D (wynik dodatni lub ujemny; nie oceniano stężenia dimeru D w wartościach bezwzględnych). Wyniki przedstawiono powyżej w streszczeniu artykułu. Warto podkreślić, że u około połowy chorych można było ZTP bezpiecznie wykluczyć na postawie wyniku w skali Wellsa (wynik ≤4) połączonego z ujemnym wynikiem jednoczesnego oznaczenia jakościowego dimeru D ("ujemny" dimer D).

Czy wyniki przedstawionej pracy można już dziś wykorzystać w Polsce? Wyobrażam sobie, że natychmiast pojawią się głosy krytyki - jak to, my, lekarze pierwszego kontaktu mamy nosić w kieszeniach wszystkie dostępne skale i liczyć punkty? To nie jest możliwe, ponieważ nasze biurka i kieszenie nie są aż tak obszerne (dla samej ŻChZZ skali punktowych jest już kilkanaście). Rozwiązanie widzę w zastosowaniu nowych technologii - tabletów lub smartfonów z aplikacją zawierającą różne skale punktowe przydatne w codziennej pracy lekarskiej. Lekarz musi jedynie wiedzieć, jaką skalę wybrać w danej sytuacji. Notabene większa byłaby korzyść z wyposażenia w takie urządzenia za "państwowe" pieniądze lekarzy niż parlamentarzystów. Tak więc jest sposób na pokonanie oporu środowiska i mądre zastosowanie nowoczesnych technologii.

Drugi próg, przed którym stajemy, to testy do jakościowego oznaczenia dimeru D we krwi. Trzeba bowiem za nie zapłacić. W ramach NFZ należy zatem refundować koszty implementacji opisanej tu strategii wykluczania ZTP (?4 pkt w skali Wellsa i ujemny dimer D). Czy nasz system ochrony zdrowia jest gotowy do poniesienia takich wydatków? U progu 2013 roku raczej nie. Eksperci i środowiska naukowe zajmujące się ŻChZZ muszą stoczyć walkę zarówno z "systemem", jak i z oporem środowiska lekarskiego.

Warto podkreślić kilka zagadnień dyskusyjnych w komentowanej pracy. Pierwsze z nich dotyczy grupy chorych o małym ryzyku ZTP. W tej grupie znalazło się jednak 4 chorych (4/272; 1,5%; 95% CI: 0,4-3,7), u których potwierdzono ZTP (w jednym z tych 4 przypadków angio-TK dała wynik niejednoznaczny - wątpliwe potwierdzenie ZTP, co poprawiłoby nieco uzyskane wyniki). Jednak czy górna granica przedziału ufności wynosząca 3,7% jest do zaakceptowania? Warto podkreślić, że taka wartość, choć budzi kontrowersje, jest akceptowana w wielu badaniach. Komentowane badanie jest pierwszym walidującym przedstawioną powyżej strategię u pacjentów zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu z objawami ZTP. Do badania włączono prawie 600 chorych, i choć liczebność badanej grupy nie była zbyt duża, to wyniki są dość wiarygodne.

Należy zaznaczyć, że aż u 39 chorych (6,5% pacjentów włączonych do badania) nie można było jednoznacznie ocenić wyniku jakościowego oznaczenia dimeru D, co wskazuje na pewne ograniczenia zastosowanego testu paskowego. Na koniec kilka uwag dotyczących kosztów. Gdyby u wszystkich chorych z podejrzeniem ZTP (pacjenci z bólem w klatce piersiowej, dusznością, przyśpieszonym oddychaniem itd.) wykonywać angio-TK, to koszt tych badań w ciągu roku wyniósłby około 100 milionów złotych (200 tys. pacjentów z niecharakterystycznymi objawami ZTP × 500 złotych [szacunkowy koszt jednego badania]). Dzięki wprowadzeniu do praktyki w podstawowej opiece zdrowotnej proponowanej przez autorów komentowanego artykułu strategii szacunkowe koszty diagnostyki można by zmniejszyć o połowę. Sądzę jednak, że problem diagnostyki ZTP w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu pozostanie nierozwiązany przez "decydentów" w 2013 roku, a zapewne też w kilku następnych latach. Można zawsze udać, że problemu nie ma, a dane epidemiologiczne dotyczą pozostałej części Europy a nie Polski, i wydatki na ten cel uznać za niecelowe.

"Decydenci" są także narażeni na ryzyko wystąpienia ZTP. Ale w ich przypadku wizyta w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu jest bardzo mało prawdopodobna. Oni i ich rodziny będą diagnozowani w dobrze wyposażonych przychodniach lub w szpitalach przeznaczonych dla VIP-ów, gdzie możliwe jest szybkie oznaczenie dimeru D, nie tylko jakościowe, ale i ilościowe. W tego typu placówkach nikt nie myśli o kosztach diagnostyki obrazowej - stosuje się je "larga manu". Może ten sposób prowadzenie polityki zdrowotnej jest przyczyną istniejącej sytuacji w polskiej ochronie zdrowia? Sądzę, że jest to pytanie retoryczne.

---