KARTA WYWIADU LOGOPEDYCZNEGO
Data wywiadu:……………………………………………
Imię i nazwisko badanego: …………………………………………………..
Data urodzenia badanego: ………………………………………………
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………..
Szkoła (przedszkole) adres: ……………………………………………………….
Osoba do kontaktu w szkole (przedszkolu): …………………………………..
WYWIAD RODZINNY:
Dane matki: (imię, nazwisko, wiek, wykształcenie, zawód wykonywany): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane ojca: (imię, nazwisko, wiek, wykształcenie, zawód wykonywany): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rodzina: pełna, niepełna
Wady wymowy występujące w rodzinie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Choroby w rodzinie(umysłowe, nerwowe, wady rozwojowe, operacje, nałogi, inne problemy): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przebieg ciąży i porodu:
- ciąża donoszona/niedonoszona
- choroby w ciąży - ………………………………………………………………………..
- leki przyjmowane w ciąży - …………………………………………………………….
- poród siłami natury/ cesarskie cięcie/ inny - …………………………
- komplikacje podczas porodu - ……………………………………………
- ocena w skali Agar - …………………………
- choroby okołoporodowe - ……………………………………………………
ROZWÓJ MOWY DZIECKA
Kiedy po raz pierwszy dziecko zaczęło: (w miesiącach)
- gaworzyć -
- głużyć -
- mówiło pierwsze wyrazy -
- mówiło pierwsze zdania -
- rozumieć mowę (reakcje wzrokowe, proste czynności) -
ROZWOJ MOTORYKI DZIECKA (w przeszłości i teraz)
Kiedy po raz pierwszy dziecko zaczęło:
- chwytać -
- siadać -
- raczkować -
- chodzić -
Czy u badanego występowały lub występują obecnie:
- Problemy ze wzrokiem? - (jeżeli tak, to od kiedy)…………………………………………
- Problemy ze słuchem? - (jeżeli tak, to od kiedy)…………………………………………
- Problemy z polykaniem? Podczas karmienia piersią/butelką, samodzielnego spożywania pokarmów? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Wady zgryzu, ewentualne konsultacje czy leczenie ortodontyczne - ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
POWSTANIE I PRZEBIEG WADY WYMOWY
Kiedy po raz pierwszy pojawiła się wada:
- od pierwszych lat życia
- po chorobie
- po wypadku
- na skutek przestraszenia się
Informację rodziców i badanego o chorobie: (objawy, samopoczucie, podejście, emocje towarzyszące)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dotychczasowa terapia logopedyczna/konsultacje i ich wynik:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stosunek środowiska rodzinnego i zewnętrznego do wady badanego:
Pozytywny/neutralny/negatywny
Jeżeli negatywny, proszę podać ewentualne powody (rzeczywiste lub przewidywane)
CHARAKTERYSTYKA UCZNIA:
Typ charakterologiczny: spokojny, spowolniały, ruchliwy, nadpobudliwy
Uzdolnienia i zainteresowania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stan fizyczny:
- sprawność ruchowa: bardzo dobra/przeciętna/słaba
- postawa: prawidłowa/nieprawidłowa
- zręczność : dobra/słaba
- ręka dominująca: prawa/lewa
Informacje od nauczycieli na temat charakteru i zachowania badanego:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
opracowała
mgr Anna Lichnowska