Pielęgnowanie i rehabilitacja po amputacji kończyny dolnej
Renata Piotrkowska, Janina Książek, Alicja Patoła ("Magazyn Pielęgniarki i Położnej" nr 7-8/2006)
Słowa kluczowe : amputacja - pielęgniarki
Główną przyczyną amputacji kończyn dolnych są choroby naczyń obwodowych (angiopatia miażdżycowa i angiopatia cukrzycowa), które, według różnych autorów stanowią 70-80% wskazań do usunięcia kończyny. Pozostałe przyczyny to: obrażenia pourazowe, nowotwory i przewlekłe stany zapalne kości. Ponieważ zabiegi rewaskularyzacji i amputacji kończyn dolnych dotyczą głównie osób w wieku podeszłym, ryzyko tych zabiegów jest bardzo duże. Powikłania są przyczyną 10-40% zgonów, zwłaszcza pacjentów obciążonych cukrzycą. Według Piskorza, śmiertelność w okresie 5 lat od amputacji wynosi aż 43%. Przytoczone dane jednoznacznie wskazują, jak istotny problem stanowi opieka nad osobami po amputacji.
Pierwsze opisy amputacji pochodzą z II wieku naszej ery. W opisach tych Celsus polecał odejmować tkanki powyżej tkanek zajętych zgorzelą, odpowiednie skrócenie kości i podwiązanie naczyń. Późniejsi medycy zalecali przyżeganie rany. Dopiero Ambroży Pare, 13 wieków później, podjął zalecenia Celsusa o podwiązywaniu naczyń, dając tym samym początek współczesnej technice amputacji. W 1852 rosyjski lekarz Mikołaj Pirogow wykonał pierwszą udaną amputację stopy.
Wskazania do amputacji
Głównym sprawcą schorzeń prowadzących do amputacji jest miażdżyca, zwana inaczej stwardnieniem tętnic, powodowana czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Palenie tytoniu, dieta wysokotłuszczowa, mała aktywność fizyczna i życie w ciągłym stresie sprawiają, że ten skomplikowany i wieloczynnikowy proces chorobowy, jakim jest miażdżyca, zbiera tak wielkie żniwo. Amputacja jest zabiegiem okaleczającym i upośledzającym, powodującym poważne następstwa w psychice pacjenta, łącznie z depresją i próbami samobójczymi.
Wskazania do amputacji można podzielić na:
- bezwzględne - amputacja jest zabiegiem ratującym życie chorego (formowanie kikuta odsuwa się na dalszy plan) przy zmiażdżeniach bez możliwości odtworzenia krążenia, gwałtownie rozwijających się zakażeniach, zgorzeli gazowej, martwicy,
- względne - wysokość amputacji i sposób uformowania kikuta są wynikiem zaplanowanego zabiegu, najczęściej z powodu nowotworu lub przewlekłego niedokrwienia; dzieli się na:
- pierwotne - przy braku możliwości odtworzenia przepływu,
- wtórne - po nieudanych próbach przywrócenia krążenia.
Przed zabiegiem trzeba wybrać poziom odjęcia kończyny z uwzględnieniem możliwości późniejszego zaprotezowania. Biorąc pod uwagę wiek, współistniejące choroby, względy psychologiczne i sprawność umysłową chorego, lekarz decyduje, czy wykonać pierwotną wysoką amputację, która zaoszczędzi choremu ewentualnych, późniejszych reamputacji, czy też próbować uratować większą część kończyny. Pierwszy wariant znajduje zastosowanie w amputacjach u osób w wieku podeszłym, których stan ogólny i sprawność umysłowa wykluczają korzystanie z protezy. Amputacje oszczędzające wykonuje się przeważnie u pacjentów młodszych i w dobrym stanie ogólnym, gdyż takie zabiegi pozwalają na łatwiejsze zaprotezowanie, a po rehabilitacji uzyskanie pełnej samodzielności.
Pielęgnowanie i rehabilitacja
Pacjent po odjęciu kończyny powinien być otoczony szczególną opieką zespołu terapeutycznego. W procesie usprawniania bardzo ważna jest odpowiednia pielęgnacja kikuta, która polega na pozostawieniu kikuta tylko w lekkim opatrunku i założeniu specjalnej, elastycznej pończochy po wygojeniu się rany. Ponadto nie zaleca się podkładania pod kikut poduszek i wałków. Łóżko powinno być równe i dosyć twarde, wyposażone w drabinki, lejce i uchwyty, aby pacjent sam mógł zmieniać pozycję i siadać. Po amputacji w obrębie uda powinno się w ciągu dnia układać pacjenta na brzuchu w celu zapobiegania przykurczom zgięciowym w stawie biodrowym.
Niezwykle istotnym elementem pielęgnowania jest hartowanie kikuta, przygotowujące do nałożenia protezy. Celem hartowania jest zmniejszenie wrażliwości na ucisk i dotyk. Proces ten polega na obmacywaniu i uciskaniu kikuta przez pacjenta, osiowym obciążaniu przez opieranie kikuta o coraz twardsze podłoże. Równie ważna jest odpowiednia pielęgnacja kikuta. Warto stosować do mycia mydło antyseptyczne, aby zapobiegać infekcjom. W przypadku nadmiernego pocenia się kikuta, w leju można wywiercić otwory lub zastosować higroskopijne kryształy.
Jeśli to możliwe, rehabilitacja powinna się rozpocząć jeszcze przed wystąpieniem dysfunkcji. Proces rehabilitacji, podobnie jak proces pielęgnowania, obejmuje wszystkie aspekty życia pacjenta. Według prof. W. Degi i polskiej szkoły rehabilitacji rehabilitacja powinna być: wczesna, powszechna, kompleksowa i ciągła. Proces rehabilitacji powinien się rozpocząć przed zabiegiem, a usprawnianie pacjenta po zabiegu odjęcia kończyny - już w pierwszej dobie, od ćwiczeń oddechowych i czynnych kończyn górnych oraz ćwiczeń czynnych nieoperowanej kończyny dolnej. W kolejnych dniach przechodzi się do ćwiczeń polegających na napinaniu mięśni kikuta 4-5 razy dziennie, co poprawia ukrwienie, zapobiega zastojom krwi żylnej i przygotowuje kikut do sterowania protezą.
Przed zaprotezowaniem powinno się uczyć pacjenta chodzenia na jednej nodze z pomocą kuli lub balkonika. Przy amputacjach naczyniowych nie należy zapominać, że druga kończyna także jest dotknięta procesem miażdżycowym i każdy nadmierny wysiłek może nasilić lub przyspieszyć jej niedokrwienie. Dlatego też stopniowo zwiększa się obciążenie i odcinek drogi do przejścia.
Nie ulega wątpliwości, że pacjenci po amputacji kończyny dolnej wymagają wiele uwagi. Proces pielęgnowania powinien być w ich przypadku bardzo rozbudowany i uwzględniać wszystkie potrzeby pacjenta. Nie tylko te fizyczne, ale w równym stopniu psychiczne i społeczne.