Rehabilitacja po

amputacji kończyny

dolnej

Grzegorz Nowak

Amputacja chirurgiczna jest zabiegiem polegającym na

operacyjnym odjęciu kończyny lub jej części, w celu

ratowania życia lub poprawy zdrowia, czy też dla

poprawienia ich funkcji, a czasem nawet wyglądu

(Nowotny, 2006).

WSKAZANIA DO AMPUTACJI



Wskazania bezwzględne – amputacja wykonywana jest ze
wskazań życiowych; dzielimy je na:



Wskazania bezwzględne natychmiastowe (pierwotne) –
amputacje dokonane już przez uraz, gdzie lekarz w
trybie pilnym musi chirurgicznie zaopatrzyć tkanki lub w
przypadku wystąpienia zgorzeli gazowej o gwałtownym
przebiegu,



Wskazania bezwzględne wtórne (odroczone) – obejmują
wiele sytuacji, w których istnieje konieczność amputacji,
lecz jest czas na przygotowanie pacjenta do zabiegu,
poprawienia jego stanu ogólnego oraz wyboru poziomu i
sposobu odjęcia kończyny; do wskazań tych zalicza się
np. rozległe oparzenia i odmrożenia przebiegające z
masywnymi infekcjami bakteryjnymi oraz przewlekłe
postępujące niedokrwienie kończyn z martwicą tkanek.

WSKAZANIA DO AMPUTACJI c.d.



Wskazania względne – obejmują wszystkie inne stany,
kiedy amputacja kończyny lub jej części ma powodować
poprawę funkcji narządu ruchu, poprawę wyglądu oraz
likwidację uporczywych dolegliwości bólowych.

TECHNIKI AMPUTACJI

Wyróżnić nożna dwie podstawowe techniki amputacji kończyn:



Amputację otwartą (okrężna lub gilotynowa) – obecnie wykonywana
jest bardzo rzadko. Stosuje się ją przy odjęciu kończyny w trybie pilnym
np. w przypadku zmiażdżeniu kończyny, gdy nie ma pewności co do
granicy prawidłowego ukrwienia tkanek, lub w przebiegu masywnej
zgorzeli gazowej, gdy nie dały rezultatu inne metody leczenia,



Amputację definitywną – mającą na celu wytworzenie kikuta
ostatecznego , jak najbardziej przystosowanego do zaprotezowania oraz
pozwalającego choremu na maksymalne wykorzystanie jego funkcji.
Amputacja definitywna na poziomach gdzie występują znaczne masy
mięśniowe powinna być wykonana w sposób mioplastyczny.
Mioplastyka jest to sposób zaopatrzenia kikuta polegający na zszyciu
przeciwstawnych grup mięśniowych w okolicy szczytu kikuta kostnego.
Technika ta czyni kikut silniejszym oraz bardziej odpornym na ucisk
i urazy. Poza tym kikut po amputacji mioplastycznej podczas pracy
w protezie zdolny jest do skurczy izometrycznych, które są bardziej
pożądane niż skurcze izotoniczne, charakterystyczne dla kikutów
konwencjonalnych.

POZIOMY AMPUTACJI KOŃCZYN
DOLNYCH



Amputacja w obrębie palców,



Amputacje w obrębie stopy,



Amputacja przez staw skokowy,



Amputacje w obrębie podudzia,



Wyłuszczenie w stawie kolanowym,



Amputacje w obrębie uda,



Wyłuszczenie w stawie biodrowym i amputacja przezmiedniczna.

REHABILITACJA PO AMPUTACJI KOŃCZYNY DOLNEJ

Rehabilitacja zależy od:



poziomu amputacji,



rodzaju amputacji,



ogólnego stanu pacjenta,



sposobu zaprotezowania.

Rehabilitacja pacjentów w przypadku amputacji

urazowej

dzieli sie na:
 okres do zaprotezowania,
 okres po zaprotezowaniu.

Rehabilitacja pacjentów w przypadku amputacji

zaplanowanej

dzieli sie na:
 okres przed amputacją,
 okres po amputacji:

- okres do zaprotezowania,
- okres po zaprotezowaniu.

OKRES DO ZAPROTEZOWANIA – CELE REHABILITACJI



wypracowanie odpowiedniego kikuta i poprawa ogólnej

sprawności,



kształtowanie kikuta (bandażowanie, pozycje ułożeniowe),



utrzymanie pełnego zakresu ruchomości,



hartowanie kikuta.

KINEZYTERAPIA MIEJSCOWA PO AMPUTACJI

Rozpoczyna się ją 2-3 dnia po zabiegu odjęcia kończyny. W

jej skład wchodzi:



profilaktyka przeciwprzykurczowa,



hartowanie kikuta,



formowanie kikuta.

PROFILAKTYKA
PRZECIWPRZYKURCZOWA

Do zagojenia rany pooperacyjnej stosujemy pozycje

przeciwprzykurczowe.

Po amputacji podudzia:



leżenie tyłem.

Po amputacji uda:



leżenie przodem lub leżenie na boku po stronie amputowanej, nie wykonujemy
rotacji zewnętrznej przy przekręcaniu się, a leżenie tyłem jest z woreczkiem na
kikucie.

Po zagojeniu rany pooperacyjnej ćwiczymy mięsnie antagonistyczne do

przykurczonych:

Po amputacji podudzia:



mięsień czworogłowy uda i wybiórczo mięsnie pośladkowe

Po amputacji uda:



mięsnie prostowniki, przywodziciele stawu biodrowego i rotatory wewnętrzne.

Zaczynamy od ćwiczeń czynnych wolnych i stopniowo przechodzimy do ćwiczeń

oporowych.

Jeżeli mamy za mały zakres ruchu w stawie, rozpoczynamy ćwiczenia redresyjne.

HARTOWANIE KIKUTA



w 7 dniu od operacji delikatnie oklepujemy kikut przy

nasadzie, uważając na ranę pooperacyjną,



po

wygojeniu

rany

(10-14

dzień)

wykonujemy

szczotkowanie, oklepywanie,



po zagojeniu blizny pooperacyjnej intensywnie masujemy

kikut (rozcieranie, ugniatanie, oklepywanie),



możemy też hartować hydrotermicznie poprzez

naprzemienne zanurzanie kikuta w zimnej i ciepłej wodzie

stopniowo zwiększając amplitudę temperatury wody,



hartujemy też przez obciążanie osiowe kikuta, najpierw

na miękkim podłożu i na krótko, a pod koniec na twardym

podłożu i na dłużej.

FORMOWANIE KIKUTA

Dążymy do uformowania stożka. Właściwy kształt

uzyskujemy najlepiej bandażem elastycznym poprzez kłos

wstępujący z obandażowaniem stawu wyżej

leżącego. Bandażujemy ściśle przy nasadzie, stopniowo

rozluźniając im wyżej. Formujemy masę mięśniowa

poprzez napięcia mięśni do zagojenia rany (z wyjątkiem

amputacji naczyniowych, gdzie ćwiczenia izometryczne

nie są wskazane) . Po zagojeniu rany włączamy

ćwiczenia czynne wolne i czynne oporowe.

BANDAŻOWANIE KIKUTA GOLENI

BANDAŻOWANIE KIKUTA UDA

OKRES PO ZAPROTEZOWANIU – CEL REHABILITACJI



posługiwanie sie proteza,



samoobsługa,



nauka chodu.

NAUKA CHODU



Zaczynamy od nauczenia pacjenta posługiwania sie
proteza, jak ma dbać o nią i o kikut (przed chodzeniem
kikut umyty, idealnie wysuszony, należy codziennie prać
pończochy kikutowe, które obowiązkowo zakładamy na
kikut).



Uczymy prawidłowo zakładać protezę - lej protezy
zakładamy zawsze w pozycji pośredniej dla stawu nad
amputacja.



Kolejny etap to pionizacja w barierkach (każdorazowo
sprawdzamy prawidłowość założenia protezy.



Nauka przenoszenia ciężaru ciała na protezę, stosujemy
ćwiczenia równoważne, balansujemy ciałem, uczymy też
sterowania protezą w chodzie.



Nauka chodzenia w barierkach, zaczynamy od
prawidłowego stereotypu chodu - najczęściej jest to
początkowo chód 4–taktowy, koniecznie naprzemienny,
potem dwutaktowy (nie może być trójtaktowy). Przy
amputacji uda rozpoczynamy od kroku zdrową noga, bo to
warunkuje prawidłową długość kroku. Zwracamy uwagę
na równy krok, równy czas odbicia, chód naprzemienny,
korygujemy postawę ciała.

PROTETYK KOŃCZYNY DOLNEJ

Proteza jest konstrukcją techniczną zastępującą część lub całość

utraconej kończyny.

Protezy kończyn dolnych podzielić możemy analogicznie do poziomów

amputacji przy którym są stosowane.

Wyróżniamy więc:



protezy stopy,
- protezy części stopy,
- protezy całej stopy,



protezy przy wyłuszczeniu w stawie skokowym,



protezy podudzia (goleni),



protezy przy wyłuszczeniu w stawie kolanowym,



protezy uda,



protezy całej kończyny dolnej,

- protezy przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym,

- proteza przy amputacji przezmiednicznej.

Podział ze względu na okres używalności:

 Proteza tymczasowa – stosowana jako pierwsza proteza

po amputacji. Służy do szybkiego
zaprotezowania pacjenta, jego szybkiej pionizacji i nauki
chodu, kształtowania i hartowania kikuta. Istnieje w niej
możliwość wymiany leja protezowego, co pozwala na
zniwelowanie różnicy zmniejszających się po amputacji
obwodów kikuta. Okres jej używalności zależy od
osobniczych cech pacjenta i w praktyce wynosi od 6
miesięcy do 1 roku.

 Proteza ostateczna (definitywna) – stosowana jako

docelowe zaopatrzenie po protezie tymczasowej i
każdorazowo przy następnym zaopatrzeniu protetycznym.
Zgodnie z obowiązującymi przepisami o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym okres jej używalności wynosi 3
lata.

Podział protez ze względu na rodzaj konstrukcji:

 protezy zewnątrzszkieletowe (skorupowe),

 protezy wewnątrzszkieletowe (modularne).

Podstawowymi elementami budowy protezy kończyny dolnej są:

 lej kikutowy,
 stopa protezowa,
elementy mechaniczne stawów (zależne od poziomu i typu amputacji),
 nośne elementy konstrukcyjne,
 zawieszenie protezy.

LEJE KIKUTOWE

Lej kikutowy jest miejscem kontaktu kikuta z protezą.
Ma on za zadanie stworzyć właściwe podparcie masy
ciała pacjenta oraz przeniesienie ruchu kikuta na
protezę.

Leje kikutowe w protezach podudzia:

 PTB(Patellar Tendon Bearing),

PTS (Prothese Tibiale Suprakondylienne),

KMB (Kondylen – Bettung – Münster).

Leje kikutowe w protezach uda:

 czworokątne (klasyczne),

wzdłóżno-owalne (anatomiczne).

Nowoczesne leje komfortowe:

 silikonowe,

 żelowe,

 silikonowo-żelowe.

STOPY PROTEZOWE

Stopa protezowa jest istotnym elementem konstrukcyjnym
protezy. Spełnia ona rolę podkurczą jak i dynamiczną.
Zastępuje ona funkcje górnego i dolnego stawu skokowego
oraz stawu śródstopno – paliczkowego.

Podział stóp protezowych:

 stopy typu SACH (Solid Ankle Cushion Heel),

 stopy przegubowe,

 stopy dynamiczne,

 stopy elektroniczne.

PRZEGUBY KOLANOWE

Przeguby kolanowe z uwagi na ilość osi obrotu dzielimy na:

jednoosiowe (monocentryczne),

wieloosiowe (policentryczne).

Modularne przeguby kolanowe pod względem rodzaju

wspomagania dzieli się na:
 mechaniczne przeguby kolanowe – w których

zastosowano wyrzutnie sprężynowe lub gumowe,

 hydrauliczne przeguby kolanowe – w których

mechanizm wspomagający zbudowany jest na jednostce

hydraulicznej,

 pneumatyczne przeguby kolanowe – w którym

mechanizm wspomagający zbudowany jest na jednostce

pneumatycznej,

 przeguby kolanowe sterowane mikroprocesorowo –

w którym na podstawie sygnałów przekazywanych z

czujników zamontowanych w elemencie podudzia

protezy, mierzących położenie goleni, szybkość kontową,

pozycję i obciążenie stopy. Informacje te przetwarzane

są przez mikroprocesor, który steruje mechanizmem

wspomagającym, opartym o konstrukcję pneumatyczną

bądź hydrauliczną.

Jak dobrać elementy do budowy protezy?

Nowoczesny system zaopatrywania pacjentów w protezy

polega na indywidualnym podejściu do każdego

przypadku i indywidualnym doborze

elementów protezowych do potrzeb pacjenta. W

związku z tym wprowadzony został tzw. system mobilności.

Kryteriami podziału jest waga i aktywność pacjentów w

znaczeniu sprawności motorycznej.

Pod względem wagowym pacjenci najczęściej podzieleni są na

kategorie:

 do 75 kg,
 do 100 kg,
 do 125 kg,
 powyżej 125 kg.

Ze względu na aktywność system dzieli pacjentów na

pięć grupy:

 0 stopień mobilności - pacjent charakteryzujący się

brakiem możliwości samodzielnego poruszania się o

protezie ze względu na swój stan fizyczny i

psychiczny, nawet przy wykorzystaniu innych pomocy.

Wskazane

jest

jedynie

zaopatrzenie

w

protezę

kosmetyczną, nie służącą do poruszania się w niej, a

jedynie przywrócenia zewnętrznego wyglądu kończyny.

 1 stopień mobilności - pacjenci poruszający się

wewnątrz pomieszczeń. Pacjent jest w stanie lub w

perspektywie ma szansę na używanie protezy w celu

poruszania się po płaskiej, równej, jednopoziomowej

powierzchni. Odległość jaką może pokonać pacjent i czas

w jakim ją pokona jest poważnie ograniczona jego

wydolnością fizyczną,

 2 stopień mobilności - to ograniczone poruszanie się na

zewnątrz. Pacjent potrafi lub perspektywie ma szansę na

samodzielne poruszanie się o protezie także w terenie i

może podjąć próbę pokonywania niskich przeszkód, takich

jak nierówne podłoże, krawężnik lub pojedyncze schody.

Odległość jaką może pokonać pacjent i czas w jakim ją

pokona jest uzależniona od jego kondycji fizycznej,

 3 stopień mobilności – to nieograniczone poruszanie się

w terenie. Pacjent jest w stanie lub w perspektywie na

szansę na używanie protezy w różnorodnym trybie chodu i

na pokonywanie większości barier środowiskowych. Jest on

w stanie podjąć czynności zawodowe, terapeutyczne i

inne. Odległość jaką może pokonać pacjent oraz czas w

jakim ją pokona mogą być ograniczone w niewielkim

stopniu, zależnie od kondycji fizycznej,

 4 stopień mobilności – to niczym nie ograniczone

poruszanie się, nawet w trudnych warunkach. Pacjent

porusza się o protezie niezależnie od ukształtowania

terenu, pokonywanej odległości oraz czasu przebywania w

protezie.

Dziękujemy za uwagę.