Opieka pielęgniarska nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej

Amputacja

Amputacja  (z  łac.  amputatio),  także  odjęcie  –
zabieg  operacyjny  polegający  na  usunięciu
narządu  lub  jego  części;  nazwa  ta  jest  używana
przede  wszystkim  w  odniesieniu  do  operacji
usunięcia

kończyny

górnej

lub

dolnej,

przebiegającej

przecięciem

kości

wytworzeniem  kikuta.  Wskazaniem  do  amputacji
są  m.in.  ciężkie  przypadki  zgorzeli  gazowej  oraz
znaczne  uszkodzenia  spowodowane  urazem.  Jako
że  amputacja  jest  zabiegiem  powodującym  trwałe
kalectwo,  jest  stosowana  tylko  wtedy,  gdy  brak
innej  możliwości  leczenia  i  w  sposób  na  tyle
oszczędny,  na  ile  to  możliwe  (szczególnie  przy
zabiegach w obrębie dłoni).

Poziomy amputacji kończyny dolnej

1. Amputacja palców – upośledza chód w fazie

odbicia, nie protezuje sie, a wypełnia wkładka
obuwia,

2. Amputacja Lisfranck’a – miedzy stepem a

śródstopiem, jest to amputacja przodostopia, nie
protezuje sie, a wypełnia wkładka obuwie,
upośledza prace obu stawów skokowych,
konieczna rehabilitacja,

3. Amputacja Choparta – miedzy kością skokowa a

kością łódkowata, bocznie na linii stawu piętowo
– sześciennego, rzadka, nie protezowana a
wypełniana

wkładka,

zniesione

odbicie,

hamowanie

jest

ograniczone,

konieczna

rehabilitacja (utrzymanie zakresu ruchu w stawie
skokowym i siły prostowników stopy),

Poziomy amputacji kończyny dolnej

C.D.

4. Amputacja przez staw skokowy:

a) według Syme’a – usuwana stopa wraz z kostkami

kości podudzia, trudna do protezowania, bardzo
dobra funkcjonalnie, brak przykurczy, można
amputować osiowo,

b) według Pirogowa – pozostawione są obie kostki

podudzia, pomiędzy które włożona jest obrócona
kość piętowa, łatwa do protezowania, mona
obciąć osiowo, mankament to częste zwichnięcia
kości

piętowej

stwarza

konieczność

śrubowania, częste problemy z ukrwieniem kości
piętowej co łączy sie z jej martwica i
koniecznością usunięcia.

Poziomy amputacji kończyny dolnej

C.D.

c) amputacje na poziomie podudzia, nie stosuje sie

jej  w  rejonie  końcówki  podudzia  ze  względu  na
brak  masy  mięśniowej.  Mamy  kikuty  długie  1/3,
2/3  długości  i  krótkie  do  1/3  długości.  Im  kikut
krótszy  tym  krótsza  dźwignia  dla  mięsni  uda,  co
ogranicza ich funkcje zwłaszcza mięśnia prostego
uda.  Im  krótszy  kikut  tym  większa  tendencja  do
przykurczu  zgięciowego  stawu  kolanowego.
Konieczne protezowanie.

Mamy tu 3typy lejów:

- PTS (prothese tibiale supracondylienne) –

przednia  krawędź  leja  sięga  ponad  rzepkę,  a  lej
trzyma  sie  dzięki  przyparciu  przedniej  krawędzi
w  okolicy  nadrzepkowej  po  wyprostowaniu
kolana.  Przeciwucisk  daje  krawędź  tylna  w
okolicy dołu odkolanowego,

Poziomy amputacji kończyny dolnej

C.D.

- KBM

(kondylenbettung

Münster)

–

modyfikacja PTB, podwyższone krawędzie boczne
leja do okolicy nadkłykciowej, zawieszenie za
pomocą klina od przyśrodka,

- PTB (patellar tendon bearing) – okolica

więzadła  właściwego  opiera  sie  na  występie
powierzchni  wewnętrznej  przedniej  ściany  leja,
tylna  ściana  przypiera  kikut  zapobiegając  jego
ślizganiu  sie,  górna  krawędź  tylnej  ściany  leja
powinna być na wysokości półki podpierającej.

Poziomy amputacji kończyny dolnej

C.D.

5. Amputacje przez staw kolanowy, trudne do

protezowania  często  wykonywane  u  dzieci
zwłaszcza  wariant  B,  w  którym  usunięte  jest
podudzie, a pod kość udowa położona jest rzepka
ze  względu  na  zachowanie  chrząstki,  jest  to
wariant , w którym dochodzi do niestabilności. W
wariancie  A  usunięte  jest  podudzie  i  chrząstki
kłykci kości udowej,

Poziomy amputacji kończyny dolnej

C.D.

6. Amputacje na poziomie uda, niestosuje sie jej na

poziomie  ostatnich  paru  centymetrów  uda  ze
względu  na  brak  mięsni.  Im  kikut  duszy  tym
bardziej  funkcjonalny,  im  krótszy  tym  większa
tendencja

przykurczy

zgięciowo

–

odwiedzeniowo

–rotacyjnie

zewnętrznego,

konieczne  protezowanie,  lej  udowy  może  być
kształtu  czworokątnego  lub  trójkątnego,  stosuje
sie leje pełno kontaktowe lub z półka siedzeniowa
pod  guz  kulszowy  (ważne  jest  tu  miejsce  zwane
trójkątem  skarpy  na  przednio  –  bocznej  części
leja, który dociska kikut do półki siedzeniowej).

Poziomy amputacji kończyny dolnej

C.D.

Zawieszenie lejów udowych jest na :
pasach biodrowych:
a) śląskich – pas przebiega poniżej grzebienia

biodrowego strony zdrowej, zapina sie około 5
cm poniżej górnej krawędzi przedniej ściany leja,
boczne mocowanie pasa jest na bocznej ścianie
protezy 0,5 cm wyżej i z tyłu krętarza

b) kalifornijskich – krótkie kikuty u dzieci i u

otyłych,  ma  2  podwieszenia  skórzane,  ukośne,
zapobiegające  skręcaniu  sie  protezy  i  1  pas
elastyczny  od  tyłu  zapobiegający  zsuwaniu  sie
protezy.

c) podciśnieniowe – w dolnej części leja

umieszczony  jest  zawór  powietrzny,  pacjent
wkłada  kikut  w  lej  przy  otwartym  zaworze
wypychając  z  niego  powietrze,  lej  jest  pełno
kontaktowy, po włożeniu kikuta otwór zamykamy.

Poziomy amputacji kończyny dolnej

C.D.

wyłuszczenie

stawie

biodrowym

–

protezowanie

wymaga

stosowania

kosza

biodrowego  oraz sztucznego stawu biodrowego i
kolanowego.  Są  to  stawy  jednoosiowe  z
możliwością  blokady  obu  stawów,  chodzi  na
zablokowanych.

Wyłuszczenie może być w postaci:
- całkowite usuniecie kości udowej, rzadziej;
- pozostawienie szyjki i głowy kości udowej.

Po operacyjne zmiany fizykalne i patologiczne

Wczesne powikłania :
- nieodpowiednia technika chirurgiczna powoduje :
• obumarcie zmiażdżonych tkanek
• nadmiar pozostawionych szwów
• przedłużony wysięk
• zbyt napięte szwy mogą przerwać mięsnie
• przykurcze
• protruzja kości w wyniku obumarcia zbyt krótkich

płatów skórnych nad kikutem

• krwotok do tkanek rany amputacyjnej utrata

krwi

• krwiak martwica mięsni, Zakalenia

Po operacyjne zmiany fizykalne

i patologiczne

Późne powikłania :
- proteza , przewlekłe drażnienie, długi ucisk,

tarcie:

•zgrubienie skóry

•tworzenie modzeli

•rogowacenie

•cysty łojowej

•torbiele skórzaste

•zapalenia skóry

•Owrzodzenia

•wytworzenie fałdów

skórnych pod wpływem sił
rozciągania

•zanik mięsni

•zanik tkanki

tłuszczowej

•sinica

•zastój żylny

•tworzenie

nerwiaków

•zrzeszotnienie kości

•ostrogi

Postępowanie w amputacji

Faza przedszpitalna:

Miejsce zdarzenia
• zabezpieczenie poszkodowanego i uszkodzonej

kończyny przez świadków wypadku w oparciu o
instrukcję telefoniczną udzieloną przez lekarza
pogotowia

bądź

ratownika

medycznego

( zabezpieczenie miejsca zdarzenia, wyłączenie
niebezpiecznych urządzeń, demontaż urządzenia,
wstępne tamowanie krwotoku)

• zabezpieczenie poszkodowanego i uszkodzonej

kończyny

przez

kwalifikowany

personel

medyczny karetki pogotowia ABC,BTLS,ATLS

Postępowanie w amputacji

C.D.

Faza przedszpitalna:

• tamowanie krwotoku Najlepiej miejscowe,

opatrunkiem  uciskowym,  w  razie  niepowodzenia
należy  założyć  na  wysokości  ramienia  szeroką
opaskę  uciskową  (np.  aparat  do  pomiaru  RR),
należy odnotować czas niedokrwienia!  Nie wolno
stosować opaski Esmarcha ani krępulców!

• dostęp iv. w kończynie przeciwległej – przy

amputacji prawej kończyny dolnej powinno
założyć wkłucie do lewej kończyny górnej

• Ocena obecności innych obrażeń

Postępowanie w amputacji

C.D.

Faza przedszpitalna:

•

Farmakoterapia p/bólowa np. Fentanyl

•

Antyseptyka, usunięcie masywnych zanieczyszczeń

strumieniem sterylnego r-ru 0,9% NaCl

•

Aseptyka- Kikut bliższy amputowanej kończyny oraz

część amputowaną obłożyć sterylnymi opatrunkami i
obandażować.

•

unieruchomienie zgodnie z zasadami Potta

•

postępowanie przeciwwstrząsowe, resuscytacja płynowa

Postępowanie w amputacji

C.D.

Faza szpitalna

Oddział chirurgiczny, Szpitalny Oddział Ratunkowy
• Postępowanie przeciwwstrząsowe
• Inspekcja chirurgiczna rany- Nie wolno zakładać

zacisków naczyniowych i podwiązek, nie wolno
wycinać elementów anatomicznych, nie używać
środków antyseptycznych barwiących.

• Krwawienie opanować miejscowym opatrunkiem

uciskowym, kikut i część amputowaną obłożyć
sterylnymi opatrunkami.

Postępowanie w amputacji

C.D.

•  Natychmiast  po  przyjęciu  poszkodowanego
powiadomić  specjalistyczny  ośrodek  pełniący
dyżur  replantacyjny,  podać  wszystkie  szczegóły
dotyczące przyczyny, rodzaju urazu, stanu chorego

•  W  przypadku  amputacji  rozpocząć  schładzanie
kończyny  do  temp.  +4-6*C!!!  Amputowaną
niecałkowicie  część  pozostawioną  w  opatrunku,
obłożyć  szczelnie  workami  z  zimną  wodą  z
dodatkiem  kostek  lodu,  tak  aby  płyn  chłodzący
miał

temperaturę

ok.

+4*C.

Amputowaną

całkowicie  zanurzyć  w  roztworze  sterylnej  soli
fizjologicznej  i  wraz  z  opakowaniem  (worek)
zanurzyć  w  płynie  chłodzącym.  Nie  wolno
stosować samego lodu!!!

Postępowanie w amputacji

C.D.

Faza szpitalna

• Odnotować czas wypadku i czas rozpoczęcia hipotermii.

Do  ośrodków  replantacji  należy  zgłaszać  chorych   z
całkowicie  lub  częściowo  amputowanymi  kończynami
(dolnymi  tylko  u  dzieci)  niezależnie  od  wysokości
uszkodzenia  oraz  masywnymi  urazami  kończyn  górnych  i
dolnych wymagającymi rekonstrukcji mikrochirurgicznych.

• Nie należy kwalifikować chorych z wyłącznie złamaniami

kości,

uszkodzeniami

ścięgien

lub

mięśni

przy

zachowanym krążeniu krwi w kończynie. Nie jest z reguły
wskazaniem amputacja pojedynczego palca innego niż
kciuk.

Postępowanie w amputacji

C.D.

Faza szpitalna

•  Pobrać  kilka  próbek  krwi  chorego  (przed
podłączeniem  r-rów  koloidowych)  i oznaczyć  grupę
krwi.  Oryginał  wyniku  grupy  i próbówkę  z  krwią
przesłać  wraz  z  chorym.  Oznaczoną  grupę  krwi
przekazać drogą radiową, telefoniczną, Internetem,
także  gdy  chory  jest  już  w drodze.  Przed
ekspedycją  chorego  wykonać  komplet  urazowy
zdjęć  RTG,  kończyn,  klatki  piersiowej,  USG  jamy
brzusznej,  w  celu  wykluczenia  towarzyszących
obrażeń.

Postępowanie w amputacji

C.D.

Faza transportu
• Decyzję transportu chorego, po uprzednim

uzyskaniu potwierdzenia przyjęcia z ośrodka
replantacyjnego

podejmuje

lekarz

oddziału

chirurgicznego lub SOR i ponosi za nią
odpowiedzialność, za dopuszczenie pacjenta do
transportu

przebieg

transportu

odpowiedzialność ponosi lekarz transportujący.

• Transportować do ośrodka replantacyjnego

można chorego wyłącznie w stanie ogólnym
dobrym, pod opieką lekarza, który na bieżąco
monitoruje

stan

chorego,

możliwość

kontynuacji  postępowania  przeciwwstrząsowego,
w  razie  pogorszenia  stanu  pacjenta  zdecyduje  o
przerwaniu  transportu  i  odstawieniu  chorego  do
najbliższego oddziału chirurgicznego.

Postępowanie w amputacji

C.D.

Faza transportu

• Podczas

transportu

należy

kontrolować

hipotermię

kończyny,

temperaturę

cieczy

chłodzącej, posiadać zapas kostek lodu i w miarę
wytapiania uzupełniać je.

• Jeżeli utrzymywana jest staza, kontrolować

ciśnienie i czas trwania niedokrwienia (maks. 1,5
godz. ciągłej stazy ), przy dłuższym transporcie
puszczać

krążenie

ponownie

zaciskać.

Preferować opatrunek miejscowy uciskowy.

• Wraz z chorym dostarczyć kartę informacyjną,

RTG, dokumentację informującą o podanych
lekach i płynach z zaznaczeniem dawek i czasu
podania, ew. grupę krwi.

Proces pielęgnowania pacjenta

1. Przygotowanie psychiczne pacjenta do

amputacji poprzez:

a) Czytanie wszelkich informacji wyjaśniających

zabieg amputacji, jego ryzyko, późniejszą
rehabilitację i sprawy związane z życiem "na
protezie„

b) Konsultację z fizjoterapeutą, który zalecić może

odpowiednie ćwiczenia wzmacniające, a przede
wszystkim uświadomić ryzyko powstania
przykurczów w nodze, pokazać jak im
zapobiegać

c) Rozmowę z technikiem- ortopedą o wszelkich

techniczno - ekonomicznych aspektach protezy,
możliwości i niemożliwości podczas używania
protezy

Proces pielęgnowania pacjenta

C.D.

d) Spotkanie osoby po przejściu podobnej

amputacji, która już wróciła do normalnego
życia i może pokazać praktyczne problemy
życia z protezą

Jak najwięcej rozmawiać o amputacji i

protezie z bliskimi, nie patrzeć wstecz, nie
rozpaczać i wspominać swoich życiowych
rekordów

lekkoatletycznych,

a podjąć

odważnie wyzwanie i robić nowe plany na
przyszłość

Proces pielęgnowania pacjenta

C.D.

2. Przygotowanie fizyczne do zabiegu

operacyjnego:

a) ocenie parametrów życiowych i ogólnego stanu

chorego

b) zważeniu chorego,
c) wykonaniu toalety całego ciała,
d) depilacji pola operacyjnego nie wcześniej niż 2

godz.

przed zabiegiem operacyjnym; depilacja nie powinna
powodować podrażnień i uszkodzeń naskórka

Proces pielęgnowania pacjenta

C.D.

e) zapewnienie kontaktu z osobami bliskimi
f) przygotowanie łóżka
g) przygotowanie zestawu do drenażu rany

pooperacyjnej

h) ustawienie amputowanej kończyny ponad

poziom ciała w celu lepszego odpływu krwi oraz
drenażu

i) częsta zmiana pozycji i wygodne ułożenie

pacjenta

j) podawanie leków na zlecenie lekarza
k) obserwacja bólów fantomowych
l) rehabilitacja bierna, czynna
m) hartowanie i pielęgnacja kikuta – unikanie

olejków i pudrów

Proces pielęgnowania pacjenta

C.D.

n) kontrolę świadomości – nawiązuje werbalny

kontakt z chorym

o) Pomiary:
• pomiar tętna – rytm, napięcie, częstotliwość,
• pomiar temperatury ciała

p)obserwacje:
• obserwacja oddechu – liczba i rodzaj oddechu,
• obserwacja ilości wydalonego moczu,
• obserwacja opatrunku, ilości i rodzaju wydzieliny

z rany operacyjnej,

• obserwacja pacjenta, jego zachowania, natężenia

bólu,

r) rozmowa z chorym, udziela wsparcia

psychicznego,

Bandażowanie kikuta

1. Opaske elastyczna prowadzi sie od przodu do tyłu

wzdłuż osi długiej kikuta.

2. Potem okrężnie tak , aby przytrzymać cześć

bandaża złożonego wcześnie podłużnie.

3. Skosne prowadzenie opaski zabezpiecza przed

zsuwaniem sie jej, a kikutowi nadaje kształt.

4. W

przypadku

amputacji

powyżej

kolana,

przechodzi sie ósemkami na miednice,

W przypadku amputacji poniżej kolana przechodzi sie

ósemkami nad udo, pozostawia się cześć tylna
kolana wolna, aby nie było ucisku na dół
podkolanowy.

Rehabilitacja

1. Pierwsza faza :
• delikatnych masaży i ruchów w stawach
Zapobiega to przykurczom

2. Druga faza:
• hartowanie kikuta
Zabiegi hartowania kikuta mają na celu

zwiększenie odporności skóry na otarcia i
odleżyny , a także poprawienie krążenia krwi

3. Trzecia faza:
• Siadanie pacjenta na krawędź łóżka ze

spuszczona kończyną

Zakłady ortopedyczne

• Zakłady Ortopedyczne w

Białymstoku;

tel. 0*85 743 12 79; 732 94 49

15-203 Białystok,

ul. Wołyńska 20

Wykonanie protezy

Każdej osobie po amputacji przysługuje bezpłatne

wykonanie protezy kończyny w ramach refundacji
NFZ. Ministerstwo Zdrowia wyznaczyło limity, do
których darmowo wykonuje się protezy. Są one
uzależnione od rodzaju i wysokości amputacji (Dz. U.
Nr 121, poz.1313). Wyznaczono tez odpowiednie limity
na naprawy protez i sprzętu ortopedycznego. Ustalone
przez ministerstwo kwoty są niewielkie, dlatego tez w
ich ramach można wykonać jedynie proste protezy
(tak proste, jak przewiduje to budżet państwa),
wykonane z polskich elementów. Nie nadają się raczej
dla osób bardzo aktywnych i uprawiających sport.

Uzyskanie protezy

1. Zgłoszenie się do lekarza rodzinnego po

skierowanie do ortopedy, który wypisze wniosek
na zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny

2. Z wypełnionym wnioskiem zgłosić się do firmy,

która wykonuje takie usługi i ma podpisaną
umowę z NFZ-etem

3. Ustalenie czy proteza ma być w całości

refunowana (słąba jakość) czy poniesiemy
dodatkowe koszty za wyższy standard

Limity kwot dofinansowania na wykonanie

protezy

1. Rodzaj protezy: proteza przy amputacji w

obrębie stopy
Limit ceny do: 780,00 zł
Można otrzymać bezpłatnie: raz na 3 lata

2. Rodzaj protezy: proteza przy amputacji w

obrębie podudzia
Limit ceny do: 1 500,00 zł
Można otrzymać bezpłatnie: raz na 3 lata

3. Rodzaj protezy: proteza przy amputacji w

obrębie uda
Limit ceny do: 2 800,00 zł
Można otrzymać bezpłatnie: raz na 3 lata

4. Rodzaj protezy: proteza przy amputacji w

obrębie stawu biodrowego (wyłuszczenie w
stawie biodrowym)
Limit ceny do: 3 000,00 zł
Można otrzymać bezpłatnie: raz na 3 lata

Limity kwot dofinansowania na wykonanie

protezy

C.D.

Rodzaj protezy: proteza robocza mechaniczna
przedramienia
Limit ceny do: 1 800,00 zł
Można otrzymać bezpłatnie: raz na 3 lata

Rodzaj protezy: proteza robocza mechaniczna
ramienia
Limit ceny do: 2 600,00 zł
Można otrzymać bezpłatnie: raz na 3 lata

Rodzaj protezy: proteza robocza mechaniczna
przy pełnej amputacji kończyny górnej
Limit ceny do: 2 800,00 zł
Można otrzymać bezpłatnie: raz na 3 lata

Document Outline