Udar mózgu- opieka nad chorym po udarze mózgu

Istnieje wiele podziałów udarów mózgu, ale najważniejsza ze względu na implikacje diagnostyczne, terapeutyczne i rokownicze jest klasyfikacja udarów na podstawie patomechanizmu następujących zaburzeń naczyniowych:

Podział udarów mózgu:

• Udary niedokrwienne- pierwotną przyczyną objawów klinicznych jest niedokrwienie mózgu;

• Udary krwotoczne- wywołane samoistnym pęknięciem naczynia krwionośnego i następowym krwawieniem do miąższu mózgowia i/lub układu komorowego;

- Krwotoki podpajęczynówkowe- spowodowane samoistnym pęknięciem naczynia krwionośnego z krwawieniem do przestrzeni podpajęczynówkowej

Niedokrwienny udar mózgu- Czynniki ryzyka udaru mózgu.

Niedokrwienne udary mózgu stanowią około 80% wszystkich udarów. Z badań epidemiologicznych wynika, że ryzyko wystąpienia udaru mózgu zależy od rożnego rodzaju czynników, które sprzyjają powstaniu zmian w naczyniach krwionośnych, we krwi lub układzie krążenia. Można je podzielić na dwie grupy:

• Czynniki, które można modyfikować (modyfikowalne), zmieniający tym samym ryzyko udaru, są to: nawyki żywieniowe, stosowanie używek, aktywność fizyczna czy choroby, które można leczyć: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby serca, choroby naczyń i choroby krwi;

• Czynniki, na które nie można wpłynąć (niemodyfikowalne): wiek, płeć, rasa, choroby uwarunkowane genetycznie.

Patogeneza

Bezpośrednią przyczyną zaburzeń przepływu krwi przez tętnice mózgowe są zatory i zakrzepy tętnic, rzadziej- obniżenie systemowego ciśnienia tętniczego.

Zatory

Z serca pochodzi 23-36% zatorów tętnic mózgowych. Choroby serca sprzyjające powstaniu skrzeplin będących źródłem materiału zatorowego to:

• Zaburzenia rytmu serca;

• Uszkodzenie ściany serca;

• Choroby zastawek serca;

• Otwory w przegrodzie międzykomorowej i międzyprzedsionkowej;

• Guzy;

Patofizjologia

W przypadku niewydolności krążenia mózgowego (niedokrwienia mózgu) dochodzi do ograniczenia dostawy tlenu i glukozy. Niedobór tlenu może być częściowo wyrównany przez jego zwiększoną ekstrakcję z krwi. Znaczny deficyt tlenowy aktywuje glikolizę beztlenową. Uzyskana w ten sposób energia jest jednak niewielka. Deficytowi energicznemu towarzyszą zaburzenia wytwarzania neurotransmiterów i przekaźnictwa synaptycznego.

Dynamika udaru mózgu

Biorąc pod uwagę czas trwania i dynamikę objawów klinicznych udaru, wyróżnia się:

• Udar odwracalny- objawy kliniczne ustępują całkowicie w ciągu 3 tygodni;

• Udar dokonany- objawy kliniczne, które pojawiły się w pierwszych godzinach udaru, utrzymują się mimo upływu czasu;

• Udar postępujący- ogniskowy deficyt neurologiczny narasta w ciągu kilku, kilkunastu godzin i towarzyszą mu globalne zaburzenia czynności mózgu;

Powikłania udaru niedokrwiennego mózgu

• Wzrost ciśnienia śródczaszkowego;

• Ukrwotocznienie zawału mózgu;

• Powikłania kardiologiczne;

• Nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego;

• Zaburzenia oddychania;

• Zaburzenia wodno-elektrolitowe;

• Zaburzenia metabolizmu glukozy;

• Infekcje układu oddechowego;

• Infekcje układu moczowego;

• Wzrost temperatury ciała;

• Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna;

• Odleżyny;

Rokowanie w udarze niedokrwiennym mózgu

Rokowanie zależy od wielu czynników, takich jak:

• wiek;

• Ogólny stan zdrowia;

• Ciężkość udaru mózgu;

• Czas od wystąpienia udaru do rozpoczęcia leczenia;

• Pozamózgowe powikłania udaru;

Krwotok śródmózgowy- udar krwotoczny

Udary krwotoczne stanowią 15-20% chorób naczyniowych mózgu. Szczyt zachorowań przypada na 60 rok życia, a więc nieco wcześniej niż w udarach niedokrwiennych, chociaż krwotoki mózgowe mogą występować zarówno u osób w młodym wieku (naczyniaki, choroby krwi, narkotyki), jak i u pacjentów w podeszłym wieku. Przyjmuje się, że krwotoki mózgowe powstają w wyniku zmian patologicznych w naczyniach. Większość udarów krwotocznych mózgu występuje na podłożu arteriopatii nadciśnieniowej. Wieloletnie nadciśnienie tętnicze prowadzi do zmian degeneracyjnych w obrębie ściany naczyniowej oraz wtórnego tworzenia się mikrotętniaków niewidocznych mikroskopowo.

Najczęstsze przyczyny krwotoków mózgowych

• Nadciśnienie tętnicze;

• Arteriopatie;

• Guzy;

• Wady naczyniowe;

• Infekcje;

• Zapalne zmiany naczyniowe;

• Udar żylny;

• Uraz czaszkowo-mózgowy;

• Liki sympatykomimetyczne (kokaina, amfetamina)

• Inne

Symptomatologia kliniczna związana z lokalizacją ogniska krwotocznego

W początkowej fazie choroby symptomatologia kliniczna odpowiada lokalizacji ogniska krwotocznego:

• Krwotok do jąder podstawy- niedowład połowiczny do porażenia z niedoczulicą i niedowidzeniem połowicznym, ze skojarzonym zawrotem gałek ocznych w stronę ogniska, afazja lub zespół zaniedbywania połowicznego, początkowo bez niedomogi pnia mózgu;

• Krwotok do wzgórza- połowicze zaburzenia czucia, hiperpatia, przemijający niedowład połowiczny, zaburzenia świadomości, afazja lub zespół zaniedbywania połowicznego;

- Krwotok do mostu- porażenie czterokończynowe, z porażeniem skojarzonego spojrzenia ku górze, obustronnie szpikowate źrenice, zespół opuszkowy, zwykle początkowo zawroty głowy;

• Krwotok do móżdżku- ataksja, zawroty i bóle głowy, wymioty;

• Krwiak płatowy- półkulowe objawy ogniskowe, napady padaczkowe, zlokalizowane bóle głowy;

Opieka nad chorym po udarze mózgu.

• Do chorego należy  podchodzić po stronie chorej w celu uaktywnienia strony niedowładnej.

• W pozycji leżenia tyłem ręka powinna być odwiedziona, a pod stawem kolanowym wałek i zabezpieczone stopy.

• Karmienie pacjenta po stronie chorej, gdyż to wzmacnia zdolność rotacyjna mięśni szyi, twarzy oraz języka po stronie porażonej.

• Dostosowanie sztućca  do chwytu reki chorego. Jeśli występują trudności z dosięgnięciem do ust, rączkę sztućców należy zgiąć.

• Ssanie kostek lodu ma na celu pobudzenia do pracy mięśni głowy i szyi.

Ustawienie stolika po stronie chorej, ułatwia pacjentowi sięganie po ustawiony na stoliku przedmiot, odwracając tułów oraz podpierać się na porażonym łokciu

• Wykorzystywanie zaopatrzenia ortopedycznego takiego jak łuski, kule, stabilizatory - zabezpieczające  przed przykurczani w stawie nadgarstkowym i skokowym uchroni przed deformacjami takimi jak dłonie i stopy opadające).

• W pozycji siedzącej podkładamy poduszkę pod zdrowy pośladek ma to na celu stymulację i aktywację strony chorej Natomiast  porażony bark pacjenta powinien być  wysunięty do przodu, łokcie wyprostowane , a  dłonie splecione ze sobą.

• W pozycji siedzącej na wózku pod przedramię podkładamy poduszkę, tak, aby oba barki były ustawione symetrycznie nie dopuszczając do opadania strony porażonej.

• Ubieranie - najpierw chora ręka, następnie zdrowa. Przy rozbieraniu najpierw zdrowa ręka a później chora.

Zalecane są ćwiczenia usprawniające w pozycji leżącej, siedzącej, ćwiczenia równoważne, ćwiczenia oddechowe, które mogą być wykonywane przez rodzinę chorego, ale tylko po przeszkoleniu przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę

Krwawienie podpajęczynówkowe

Istotą krwawienia podpajęczynówkowego jest nagłe krwawienie do zewnętrznych przestrzeni płynowych tj. między oponą pajęczynówkową a oponą miękką. Jest to dość często występująca choroba, o dużej śmiertelności, w której właściwa diagnoza i postępowanie może znacznie poprawić rokowanie.

Obraz kliniczny

Cechuje nagły silny ból głowy, umiejscowiony przeważnie w potylicy i karku, połączony z wymiotami. Bardzo często- jakkolwiek nie jest to reguła- występuje w chwile potem utrata przytomności. Może dołączyć się napad drgawek. Badanie przedmiotowe wykazuje objawy oponowe, które mogą jednak rozwiązać się dopiero po kilku godzinach. Niekiedy stwierdza się objawy ogniskowe, zależnie od umiejscowienia krwawiącego naczynia, np. niedowład połowiczny afazja. Niektórzy chorzy- zwłaszcza w przypadku krwawień z tętniaka tętnicy łącznej przedniej- mają zaburzenia psychiczne, zwłaszcza zespół Karsakowa.

Przyjęto oceniać stan chorego z krwawieniem podpajęczynówkowym wg 5-stopniowej skali Botterella.

I stopień ciężkości- lekkie bóle głowy, całkowicie zachowana przytomność, niewielkie objawy oponowe, brak objawów ogniskowych.

II stopień ciężkości- średnie lub ciężkie bóle głowy, wyraźnie objawy oponowe, mogą być porażenia nerwów czaszkowych, ale brak innych objawów ogniskowych, przytomność całkowicie zachowania.

III stopień ciężkości- senność, zamroczenie lub lekkie objawy ogniskowe połowiczne.

IV stopień ciężkości- sopor, wyraźny niedowład połowiczny, zburzenia autonomiczne.

Etiopatogeneza

Najczęstszą przyczyną krwawień podpajęczynówkowych stanowią tętniaki mózgu. Z innych przyczyn należy wymienić skazy krwotoczne, zakażenia, nadciśnienie tętnicze. Mniej więcej w 10-20% przypadków przyczyny nie udaje się ustalić. Przyjmuje się, że również u tych chorych istniał tętniak, ale wskutek wypełnienia skrzepliną nie można go uwidocznić angiograficznie

Postępowanie

Główny cel to leczenie operacyjne tętniaka. Powszechnie dąży się do operowania w pierwszych trzech dobach, co możliwe jest tylko u chorych w I-III stadium wg Botterella. Wczesna operacja zapobiega ponownym krwawieniom i częściowo powikłaniom. U chorych w stanie ciężkim operację odkłada się na drugi lub trzeci tydzień.

W postępowaniu zachowawczym, oprócz działań ogólnomedycznych stosuje się leczenie objawowe. Obowiązuje bardzo ścisły reżim łóżkowy przez 6 tyg. Jeśli chodzi o ciśnienie tętnicze, to należy je obniżać jedynie wówczas, gdy przewyższa 220/120 mmHg. W celu zwalczania skurczu naczyniowego podaje się nimodipinę w ciągu 3 tygodni. Leczenie wodogłowia może wymagać drenażu lub wszczepienia układu zastawkowego

Rokowanie

Jest bardzo poważne. Wśród leczonych operacyjnie chorych 25% umiera w ciągu pierwszych dwóch dni, a następne 25% w ciągu miesiąca. Leczenie operacyjne wyraźnie zmniejsza śmiertelność. Jeśli chodzi o ponowne krwawienie, to liczne badania wykazały, że u 3-4% występuje ono już w pierwszej dobie, a następnie 1-2% na dzień w ciągu pierwszego miesiąca. Po upływie 3 miesięcy ryzyko ponownego krwawienia zmniejsza się i wynosi 3% rocznie.