OPIEKA NAD PACJENTEM

PO OPERACJI I ZNIECZULENIU

NA BLOKU OPERACYJNYM

2010 r.

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

rozciągnięty w czasie, uzależniony od wieku pacjenta,

rodzaju znieczulenia, rodzaju i rozległości interwencji

chirurgicznej i wielu innych czynników,

proces

powrotu do stabilizacji wszystkich funkcji życiowych

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Ekstubacja

•

Pacjent powinien zostać ekstubowany dopiero wtedy, gdy

całkowicie powrócą odruchy z górnych dróg oddechowych i

występuje wystarczający oddech spontaniczny. O ile to możliwe

należy nie dopuścić do wystąpienia kaszlu, parcia i kurczu głośni

z powodu podrażnienia przez rurkę.

•

Przed ekstubacją pacjent powinien przez kilka minut

otrzymywać 100% tlen; wydzielina z ust i gardła powinna zostać

odessana

jeszcze

podczas

znieczulenia,

aby

zmniejszyć

odessana

jeszcze

podczas

znieczulenia,

aby

zmniejszyć

stymulację górnych dróg oddechowych.

•

Rutynowo nie stosuje się odsysania oskrzeli. Jeśli spontaniczny

oddech pacjenta jest wystarczający, rurkę można wyciągnąć (po

odblokowaniu mankietu uszczelniającego) pod koniec fazy

wdechu.

UWAGA !!!

BEZPOŚREDNIO PO EKSTUBACJI ISTNIEJE NIEBEZPIECZEŃSTWO

WYMIOTÓW I ASPIRACJI PŁUCNEJ

Po ekstubacji powinno się przez kilka minut podawać tlen

przez maskę twarzową

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Ekstubacja

Pooperacyjną ekstubację pacjenta można przeprowadzić podczas

głębokiego znieczulenia albo u już przytomnego pacjenta

EKSTUBACJA

PODCZAS

GŁĘBOKIEGO

ZNIECZULENIA

EKSTUBACJA

PODCZAS

GŁĘBOKIEGO

ZNIECZULENIA

jest

korzystna, ponieważ zmniejszone jest ryzyko wystąpienia kaszlu i

kurczu głośni. Warunkiem jest jednak:

•

Wystarczająco skuteczne oddychanie spontaniczne bez rurki

•

Brak ryzyka aspiracji

PRAKTYCZNE POSTĘPOWANIE

•

Najpierw przygotować cały sprzęt potrzebny do powtórnej

intubacji

•

Następnie odessać wydzielinę z gardła, aby zapobiec jej

spłynięciu do tchawicy po ekstubacji

•

Jeśli obecna jest wydzielina w tchawicy, odessać ją;

nie jest

to rutynowe postępowanie !!!

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Ekstubacja

PRAKTYCZNE POSTĘPOWANIE

•

Najpierw odblokować mankiet uszczelniający i wyciągnąć

rurkę; ułożyć chorego na boku, jeśli występuje ryzyko aspiracji

•

Podawać tlen i starannie kontrolować czynności oddechowe

oraz drożność dróg oddechowych

EKSTUBACJA

PRZTYOMNEGO

PACJENTA

EKSTUBACJA

PRZTYOMNEGO

PACJENTA

należy

przeprowadzać zawsze wtedy, gdy istnieje ryzyko aspiracji.

Wadą jest to, że u wielu chorych występuje wzmożone parcie

tłoczni brzusznej i kaszel z powodu obecności rurki. Stanowi

to zagrożenie przede wszystkim dla szwów operacyjnych. Jeśli

wystąpi silny kaszel, należy natychmiast wyciągnąć rurkę lub

podać środki sedatywne

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Ekstubacja

po trudnej intubacji lub

u chorych z trudnymi drogami

oddechowymi

Jeśli pojawiły się trudności w zaintubowaniu pacjenta lub

istnieją trudne drogi oddechowe po poprzedniej operacji, np.

zabiegu w obrębie głowy lub szyi, przed wykonaniem

ekstubacji powinno się rozważyć:

•

Jakie były powody trudnej intubacji lub trudnych dróg

oddechowych?

•

Czy górne drogi oddechowe po ekstubacji będą drożne, czy

też drożność będzie ograniczona?

•

Czy ekstubację powinno się przeprowadzić u przytomnego

pacjenta, czy też w głębokim znieczuleniu ogólnym?

•

Czy przy istnieniu trudnych dróg oddechowych powinno się

przed ekstubacją wprowadzić czasowo do rurki drut

prowadzący,

aby

nagłym

przypadku

można

było

prowadzący,

aby

nagłym

przypadku

można

było

przeprowadzić szybką reintubację?

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Ekstubacja

po trudnej intubacji lub

u chorych z trudnymi drogami

oddechowymi

Ogólnie zalecane jest, aby pacjentów, u których występują

trudności w intubacji, ekstubować w stanie przytomności i po

powrocie wystarczająco skutecznej funkcji oddechowej.

U pacjentów z istnieniem przeszkody w obrębie górnych dróg

oddechowych

powinien

zostać

przeprowadzony,

przed

oddechowych

powinien

zostać

przeprowadzony,

przed

ekstubacją test szczelności,

W tym celu należy odblokować mankiet uszczelniający rurki.

Wystąpienie przecieku świadczy o braku całkowitej obstrukcji

w górnych drogach oddechowych.

Jeśli przeciek się nie pojawi, należy liczyć się z możliwością

wystąpienia

niedrożności

ciężkimi

zaburzeniami

wystąpienia

niedrożności

ciężkimi

zaburzeniami

oddechowymi po ekstubacji

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Ekstubacja

po trudnej intubacji lub

u chorych z trudnymi drogami

oddechowymi

UWAGA !!!

PACJENTA, U KTÓREGO WYSTĄPIŁA TRUDNA INTUBACJA,

POWINNO SIĘ EKSTUBOWAĆ TYLKO W OBECNOŚCI OSOBY

DOŚWIADCZONEJ I PO PRZYGOTOWANIU SPRZĘTU

POTRZEBNEGO DO PRZEPROWADZENIA TRUDNEJ INTUBACJI

PRAKTYCZNE POSTĘPOWANIE

•

Wystarczająco długo wentylować pacjenta 100% tlenem

•

Starannie odessać rurkę, część ustną i część nosową gardła

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Ekstubacja

po trudnej intubacji lub

u chorych z „trudnymi” drogami

oddechowymi

PRAKTYCZNE POSTĘPOWANIE

•

Odblokować mankiet uszczelniający rurki i przeprowadzić

test szczelności. Jeśli nie pojawi się przeciek, pacjenta nie

ekstubować, ale wyjaśnić powód niedrożności za pomocą

fiberoskopu.

Jeśli

obecny

jest

duży

przeciek,

fiberoskopu.

Jeśli

obecny

jest

duży

przeciek,

prawdopodobieństwo

wystąpienia

niedrożności

jest

prawdopodobieństwo

wystąpienia

niedrożności

jest

niewielkie, np. z powodu obrzęku głośni, i pacjent może

zostać ekstubowany

•

W przypadkach wątpliwych należy wsunąć przez rurkę do

tchawicy drut prowadzący lub jet – lancę i dopiero wtedy

wyjąć rurkę. Jeżeli po ekstubacji wystąpią zaburzenia

oddychania wsunąć rurkę po drucie lub zastosować jet – lancę

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Ekstubacja

po trudnej intubacji lub

u chorych z trudnymi drogami

oddechowymi

UŻYWANIE MASKI KRTANIOWEJ

Do przeprowadzenia ekstubacji po trudnej intubacji, w

poszczególnych przypadkach można wykorzystać LMA –

Fastrach

. Po ekstubacji w głębokiej narkozie, można

wprowadzić maskę, którą usuwa się po powrocie odruchów

obronnych i wystarczająco skutecznego, spontanicznego

oddychania. Za pomocą maski można także przeprowadzić

reintubację, jeśli jest to konieczne. Najważniejszymi zaletami

tego sprzętu pomocniczego są:

•

niewielka urazowość dróg oddechowych

•

łatwość stosowania

•

wysoki odsetek prawidłowego umiejscowienia

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Wyprowadzenie i obudzenie

•

W końcowej fazie operacji zwykle dochodzi do zmniejszenia

zapotrzebowania na anestetyki, co pozwala na zredukowanie

dawek wybranych środków.

•

Moment zakończenia podawania jest istotny przede

wszystkim dla anestetyków wziewnych, jeśli planuje się

wybudzanie i ekstubowanie pacjenta kilka minut po zabiegu

•

Opioidy również nie powinny być podawane krótko przed

zakończeniem zabiegu. W przeciwnym razie należy się liczyć z

wystąpieniem pooperacyjnej depresji oddechowej

•

Wyjątek stanowi remifentanyl, ponieważ środek ten pozwala

na szybkie obudzenie pacjenta, nawet jeżeli był podawany do

czasu zakładania ostatniego szwu „w dawkach chirurgicznych”

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Wyprowadzenie i obudzenie

•

Aby szybko obudzić pacjenta, podaż anestetyków wziewnych

nie tylko musi zostać zakończona przed końcem zabiegu, ale

również należy zwiększyć ich eliminację poprzez wzrost

wentylacji pod koniec operacji

•

Wcześniejsze przestawienie pacjenta na oddech samoistny

zmniejsza płucną eliminację z powodu utrzymującego się

dekompresyjnego działania oddechowego i odwleka moment

obudzenia

•

Po znieczuleniu wziewnym bez podawania opioidów, w fazie

budzenia należy się również liczyć z pobudzającym działaniem

anestetyków wziewnych, a także szczególnie u części

pacjentów

niezależnie

przebiegu

znieczulenia,

pacjentów

niezależnie

przebiegu

znieczulenia,

występowaniem

drżeń

mięśniowych,

zwłaszcza

przy

występowaniem

drżeń

mięśniowych,

zwłaszcza

przy

współistniejącej hipotermii

ODWRACANIE DZIAŁANIA ŚRODKÓW ZWIOTCZAJĄCYCH

Rutynowe odwracanie działania leków zwiotczających nie jest

konieczne, jeśli środki te były dawkowane odpowiednio do

potrzeb i nie były podawane na krótko przed końcem operacji

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

•

Przedłużony czas budzenia się, utrzymujący się stan

nieprzytomności lub brak reakcji we wczesnym okresie

pooperacyjnym wywołane są przede wszystkim wydłużonym

działaniem leków użytych w premedykacji, anestetyków

wziewnych, anestetyków dożylnych, leków uspokajająco –

nasennych, antycholinergicznych lub zwiotczających mięśnie.

•

Prób oceny stanu przytomności chorego dokonuje się

odpowiednio silnym bodźcem, a nie tylko za pomocą głosu.

Jeśli chory nie reaguje, trzeba ustalić przyczynę tego stanu.

•

Należy najpierw wykluczyć przedłużone działanie leków

przez podanie antagonistów takich jak:

nalokson, flumazenil,

fizostygmina czy antycholinoesterazy.

Jeśli mimo to stan

nieprzytomności utrzymuje się, należy wezwać na konsultację

neurologa

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

Podaż wysokich dawek

opioidów

podczas znieczulenia –

niezależnie od ich rodzaju – prowadzi do charakterystycznego

stłumienia reakcji pacjenta w okresie bezpośrednio po operacji

DZIAŁANIE RESZTKOWE OPIOIDÓW

OBJAWY

•

Brak reakcji na bodźce

•

Wyraźna depresja oddechowa

•

Szpilkowate źrenice

•

Szybkie i pełne obudzenie się po wstrzyknięciu

antagonisty

Uwarunkowany

opioidami

stan nieprzytomności i depresji

oddechowej może wystąpić także po podaniu krótko działającego

leku, np.

alfentanylu

: również po

remifentanylu

obserwuje się

niekiedy przedłużone budzenie się chorego

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

Jeśli charakterystyczny obraz kliniczny oraz rodzaj, dawka i

czas ostatniego podania opioidu przemawiają za jego

przedłużonym działaniem podejrzenie można potwierdzić

wstrzykując nalokson. Tego antagonistę należy wstrzykiwać

powoli, aby nie dopuścić do gwałtownego obudzenia się

chorego. Grozi to wystąpieniem zaburzeń rytmu serca.

DZIAŁANIE RESZTKOWE OPIOIDÓW

NALEŻY ZWRÓCIĆ UWAGĘ NA PONIŻSZE PROBLEMY:

•

eśli podczas znieczulenia używano wysokich dawek

opioidów, istnieje niebezpieczeństwo, że po ustąpieniu

działania antagonisty nastąpi powrót depresji oddechowej i

stanu nieprzytomności

•

W sytuacji takiej lepiej zaniechać podawania leków

antagonistycznych, a zapewnić drożność dróg oddechowych

i wspomagać oddech do czasu aż działanie opioidów

całkowicie minie

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

DZIAŁANIE RESZTKOWE OPIOIDÓW

NALEŻY ZWRÓCIĆ UWAGĘ

NA PONIŻSZE PROBLEMY:

•

Podanie

długo

Podanie

długo

działających

leków

działających

leków

uspokajających,

np.

uspokajających,

np.

benzodiazepin

premedykacji, zbyt późne

ich podanie przed krótko

trwającym zabiegiem lub

podanie podczas operacji

niekiedy znacznie wydłuża

budzenie

się

budzenie

się

znieczuleniu

użyciem

znieczuleniu

użyciem

opioidów

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

Po znieczuleniu wziewnym

halotanem

enfluranem

, a

szczególnie po znieczuleniu

desfluranem

sewofluranem

większość pacjentów budzi się w ciągu 10 – 20 minut. Jednak

budzenie się niektórych pacjentów – podobnie jak w

znieczuleniu opioidalnym – nie może być wydłużone, Dotyczy to

przede wszystkim osób otyłych, chorych po długotrwałych

zabiegach oraz tych, u których utrzymuje się wysokie stężenie

anestetyków wziewnych do końca operacji. Sprzyja temu

również podawanie długo działających

benzodiazepin

premedykacji, zbyt późne podanie premedykacji przed krótkimi

zabiegami

lub

podanie

podczas

znieczulenia

leków

zabiegami

lub

podanie

podczas

znieczulenia

leków

uspokajających i/lub opioidów. Należy zauważyć, że anestetyki

wziewne są usuwane przez płuca, ale powodują również

odśrodkową depresję oddechową. Wpływ na budzenie się

chorego ma dopływ świeżych gazów w okresie wyprowadzenia

znieczulenia

wielkość

wentylacji.

Należy

unikać

znieczulenia

wielkość

wentylacji.

Należy

unikać

hipowentylacji w tym okresie, gdyż opóźnia to budzenie po

znieczuleniu wziewnym

ANESTETYKI WZIEWNE

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

Służące do wprowadzenia i podtrzymywania znieczulenia

anestetyki dożylne łącznie z

barbiturianami, etomidatem,

ketaminą, propofolem, benzodiazepianami

neuroleptykami

mogą powodować brak reakcji na bodźce w okresie

pooperacyjnym.

Tiopental, metoheksital, etomidat

propofol

doprowadzają do tego przeważnie, tylko wtedy, gdy użyte są

pod koniec znieczulenia w formie bolusa, lub gdy są stosowane

przez dłuższy czas w wyższych dawkach np. w TIVA.

Ketamina

może także opóźniać budzenie, szczególnie gdy podaje się ją z

opioidami, służącymi do złagodzenia wywoływanych przez nią

objawów psychomimetycznych. Przedłużający się brak reakcji po

benzodiazepinach

przypomina

stan

zastosowaniu

przypomina

stan

zastosowaniu

anestetyków wziewnych i

barbituranów

ANESTETYKI DOŻYLNE

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

Nadmierna blokada nerwowo – mięśniowa po zakończeniu

operacji doprowadza do całkowitego braku reakcji. Stan ten,

przez mniej doświadczonych lekarzy, może być trudny do

odróżnienia od śpiączki. Rozpoznanie można potwierdzić

używając stymulatora nerwów. Podanie antagonistów prowadzi

do „obudzenia się” pod warunkiem, że jednocześnie nie ma

przedłużonego działania środków znieczulających ogólnie

NADMIERNE ZWIOTCZENIE MIĘŚNI

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

Niektóre antybiotyki, przede wszystkim

aminoglikozydy

, mogą

wydłużać działanie środków zwiotczających i powodować po

operacji stan kliniczny przypominający brak reakcji. Jeśli używa

się tych antybiotyków podczas operacji, trzeba obniżyć dawkę

środków zwiotczających. Aminoglikozydy nie powinny być także

stosowane w pierwszych godzinach po operacji, ponieważ może

po nich wystąpić rekuraryzacja

ANTYBIOTYKI

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

Ciężkie schorzenia wątroby mogą wydłużyć okres budzenia

SCHORZENIA WĄTROBY

POWODY

•

Obniżona zawartość białek w surowicy i zmniejszonej

zdolności do wiązania się z nimi leków

•

Zmniejszenie objętości krwi krążącej połączonego z

wysokim maksymalnym stężeniem leków

•

Obniżone tempo przemiany anestetyków i środków

pomocniczych

•

Stupor lub śpiączka w wyniku choroby wątroby

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

Ciężka niewydolność nerek wydłuuża wydzielanie środków

zwiotczających i prowadzi do utrzymującej się blokady nerwowo

– mięśniowej. Zaburzenie to występuje obecnie raczej rzadko,

ponieważ dostępne środki są bezpieczniejsze. W przypadku

encefalopatii mocznicowej należy się liczyć z przedłużonym

działaniem anestetyków i środków uzupełniających w okresie

pooperacyjnym. Dochodzi do tego szczególnie wtedy, gdy nie

dostosuje się ich dawek do stanu chorego

CHOROBY NEREK

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

Chorzy z ciężką postacią COPD i zmniejszonym napędem

oddechowym pod wpływem wzrostu pCO

silnie reagują na

resztkowe stężenie anestetyków, leków uspokajających i

opioidów. W przypadkach tych zawsze trzeba wziąć pod uwagę

hiperkapnię

jako

przyczynę

przedłużającego

się

stanu

hiperkapnię

jako

przyczynę

przedłużającego

się

stanu

nieświadomości. Należy także pamiętać, że zmniejszony napęd

oddechowy opóźnia usuwanie przez płuca anestetyków

wziewnych. Dlatego w okresie wyprowadzania ze znieczulenia

odpowiednia wentylacja ma duże znaczenie

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

Noworodki, małe dzieci i pacjenci w podeszłym wieku niekiedy

budzą się po znieczuleniu z opóźnieniem. Powodem tego jest

prawdopodobnie

zmieniona

wrażliwość

działanie

prawdopodobnie

zmieniona

wrażliwość

działanie

anestetyków i leków uspokajająco – nasennych. Pewną jednakże

rolę może odgrywać przedawkowanie tych leków

WPŁYW WIEKU

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

Hipotermia wydłuża budzenie się z różnych powodów

HIPOTERMIA

POWODY

•

Zahamowanie metabolizmu wydłuża się wydzielanie wielu

leków

•

Hipotermia nasila także działania środków zwiotczających i

upośledza działanie leków odwracających blokadę nerwowo –

mięśniową

•

Rozpuszczalność anestetyków wziewnych jest zwiększona, w

wyniku czego opóźnia się ich wydalanie

•

Hipotermia działa bezpośrednio ośrodkowo hamująco,

powodując stan głębokiej nieprzytomności

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

Zespół ten polega na blokowaniu receptorów cholinergicznych

przez leki antycholinergiczne np. atropinę lub skopolaminę, ale

również przez inne związki stosowane podczas znieczulenia np..

pochodne

fenotiazyny

butyrofenonu,

antagonistów

pochodne

fenotiazyny

butyrofenonu,

antagonistów

receptorów H

, benzodiazepiny, opioidy i anestetyki wziewne.

Częstość występowania zespołu ocenia się na 1% wszystkich

znieczuleń.

OŚRODKOWY ZESPÓŁ

ANTYCHOLINERGICZNY

OBJAWY OBWODOWE

•

Tachykardia / Zaburzenia rytmu serca /

•

Rozszerzenie źrenic / Zaczerwienienie twarzy

•

Zatrzymanie moczu / Zmniejszone wydzielanie potu i śluzu

•

Osłabienie czynności ruchowej przewodu pokarmowego

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

OŚRODKOWY ZESPÓŁ

ANTYCHOLINERGICZNY

OBJAWY OŚRODKOWE

•

Lęk / Pobudzenie ruchowe / Niepokój / Dezorientacja /

Halucynacje

•

Wzrost temperatury ciała pochodzenia ośrodkowego /

Senność / Śpiączka

UWAGA !!!

W PRZYPADKU PRZEDŁUŻAJĄCEJ SIĘ NIEPRZYTOMNOŚCI W

OKRESIE POOOPERACYJNYM LUB GDY PACJENT ODCZUWA

NIEPOKÓJ I JEST POBUDZONY Z NIEWYJAŚNIONYCH

PRZYCZYN, TRZEBA BRAĆ POD UWAGĘ MOŻLIWOŚĆ

WYSTĘPOWANIA

OŚRODKOWEGO

ZESPOŁU

WYSTĘPOWANIA

OŚRODKOWEGO

ZESPOŁU

ANTYCHOLINERGICZNEGO

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Przedłużone budzenie i utrzymujący się

stan nieprzytomności

OŚRODKOWY ZESPÓŁ

ANTYCHOLINERGICZNY

PRAKTYCZNE POSTĘPOWANIE

•

Zespół leczy się fizostygminą (Anticholium) podając 0,04

mg/kg i.v. powoli (ok. 1 mg/min), do osiągnięcia dawki

całkowitej 2 mg. Lek zaczyna działać po 1 – 20 min.

Fizostygminę można podać powtórnie najwcześniej po 5 – 20

min. Postacie zespołu, którym towarzyszy pobudzenie, muszą

być leczone fizostygminą natychmiast, te natomiast, którym

towarzyszy śpiączka, można traktować bardziej wyczekująco.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE FIZOSTYGMINY

•

Bradykardia (monitor EKG !) / wzrost wydzielania śliny, poty

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie ogólne

•

Podawanie anestetyku przerywa się tyle wcześniej, aby przy

końcu operacji można było nawiązać z pacjentem kontakt

słowny i aby można go było ekstubować. Wybór odpowiedniej

chwili wymaga pewnego doświadczenia klinicznego i nie może

opierać się na sztywnym schemacie

•

Po odłączeniu parownika izaprzestaniu podawania

podtlenku azotu podaje się

tlen w szybkim przepływie

, celem

uniknięcia hipoksji z dyfuzji podtlenku azotu, a ponadto, by

opróżnić układ aparatury z pozostałości gazu znieczulającego,

którego wdychanie opóźniłoby budzenie

PRAKTYCZNE POSTĘPOWANIE

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie ogólne

Wyprowadzenie ze znieczulenia ogólnego zależy głównie od

czasu trwania znieczulenia. Po długotrwałym znieczuleniu

odstawienie anestetyku należy rozpocząć wcześniej, ponieważ

tkanki chorego zmagazynowały znaczne jego ilości, co ma

wpływ na opóźnienie budzenia

•

Należy unikać zbyt wczesnego wybudzania np. przed

założeniem ostatnich szwów lub bolesnych opatrunków

•

Przy wyprowadzaniu ze znieczulenia może pojawić się

ponownie

stadium pobudzania

, zwłaszcza jeśli pacjent w

trakcie spłycania znieczulenia jest stymulowany chirurgicznie

albo anestezjologicznie. W tym okresie często występują

następujące

groźne powikłania

•

Kurcz krtani

•

Kurcz oskrzeli

•

Kaszel

•

Nudności i wymioty

•

Ekstubację wykonuje się albo w głębokim znieczuleniu, albo

u pacjenta przytomnego, ale nigdy w stadium pobudzenia

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie ogólne

PRAKTYCZNE POSTĘPOWANIE

•

Jeśli jednak w przebiegu znieczulenia wziewnego podawane

były środki zwiotczające mięśnie, lub/i opioidy (np. fentanyl),

i/lub środku uspokajające np. benzodiazepiny (postępowanie

niewłaściwe), to ekstubację wolno wykonać dopiero, gdy

zapewnione jest wystarczające samoistne oddychanie. W

razie wątpliwości należy wspomagać oddychanie, tym

bardziej z chwilą usunięcia rurki dotchawicznej zostaje

wyeliminowany

ważny

bodziec

dla

oddychania.

Jeśli

wyeliminowany

ważny

bodziec

dla

oddychania.

Jeśli

ekstubowano pacjenta w głębokim znieczuleniu, powinien on

być transportowany do Sali Wybudzeń w pozycji na boku.

Pozycja boczna zapewnia drożność dróg oddechowych i chroni

przed aspiracją

•

W szczególności od czasu trwania znieczulenia trzeba się

liczyć z następowym różnej długości snem, z którego jednak

można pacjenta obudzić

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie ogólne

PRAKTYCZNE POSTĘPOWANIE

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie TIVA

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie TIVA

Ważną zaletą znieczulenia TIVA jest korzystne zachowanie

pacjenta przy budzeniu – wybudzenie jest szybsze, funkcje

kognitywne mniej upośledzone, a pooperacyjne działania

nieporządane (np. nudności, wymioty) występują rzadziej .

Szybkość budzenia zależy od właściwości farmakokinetycznych

i farmakodynamicznych środków użytych w TIVA, ale także od

interakcji tych związków z substancjami zastosowanymi w

premedykacji, zwłaszcza benzodiazepiny. Zasadniczo czas

budzenia po przerwaniu podawania zależy bezpośrednio od

spadku stężenia w mózgu, które pośrednio jest zależne od

podanej ilości i czasu trwania infuzji anestetyków. Można więc

stwierdzić, że stężenie hipnotyku w osoczu po zakończeniu

infuzji musi ulec zmniejszeniu o ok. 50%.

TIVA

(Total intravenous anesthesia)

– znieczulenie całkowite

dożylne

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie TIVA

PRAKTYCZNE POSTĘPOWANIE

•

Jeśli stężenie alfentanylu, fentanylu i sufentanylu przy

znieczuleniu TIVA z propofolem jako hipnotykiem zostanie

podwyższone ponad zakres analgetyczny, trzeba się liczyć z

przedłużeniem wybudzania, Jeśli zatem pacjent wykazuje

cechy niedostatecznego znieczulenia, należałoby zwiększyć

stężenie propofolu, a nie opioidu

•

Inaczej jest w przypadku remifentanylu. Kombinacja dużych

dawek remifentanylu z umiarkowanie zmniejszoną dawką

propofolu powoduje wyraźnie krótszy okres budzenia niż

postępowanie odwrotne

•

Jeśli pacjent ma się szybko obudzić pod koniec operacji,

stężenie opioidu powinno być dostosowane do mniejszego

zapotrzebowania

w końcowej fazie zabiegu

→ Patrz tabela

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie TIVA

PRAKTYCZNE POSTĘPOWANIE

•

Także dawka hipnotyku może być zmniejszona, ale trzeba

unikać przedwczesnego przebudzenia się pacjenta. Przy takiej

metodzie postępowania czas budzenia po wielogodzinnym

znieczuleniu propofolem z remifentanylem wynosi ok. 6 – 12

minut.

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie podpajęczynówkowe

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie podpajęczynówkowe

CSA

(Continous spinal anesthesia)

– ciągłe

znieczulenie podpajęczynówkowe

Podczas ciągłego znieczulenia podpajęczynówkowego, po

punkcji

odcinku

lędźwiowym,

przestrzeni

punkcji

odcinku

lędźwiowym,

przestrzeni

podpajęczynówkowej zostaje wprowadzony cienki cewnik z

tworzywa sztucznego, przez który podawany jest środek

znieczulający miejscowo zgodnie

z zapotrzebowaniem

ZALETY

Szczególnie

korzystne

tym

postępowaniu,

Szczególnie

korzystne

tym

postępowaniu,

przeciwieństwie

konwencjonalnego

znieczulenia

przeciwieństwie

konwencjonalnego

znieczulenia

podpajęczynówkowego, jest:

•

Możliwość podania lokalnego anestetyku po ułożeniu

chorego pozwala na ograniczenie spadku ciśnienia tętniczego

spowodowanego zmianą pozycji chorego

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie podpajęczynówkowe

ZALETY

•

Umożliwienie

stopniowego

rozprzestrzeniania

się

Umożliwienie

stopniowego

rozprzestrzeniania

się

znieczulenia powoduje mniejsze komplikacje ze strony układu

krążenia

•

Krótszy czas występowania blokady podczas stosowania

krótko działających anestetyków lokalnych, zapewnia wyższe

bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym

•

Możliwość przedłużenia znieczulenia w zależności od

potrzeb

•

Możliwość

podpajęczynówkowego

podania

leków

Możliwość

podpajęczynówkowego

podania

leków

przeciwbólowych pod koniec zabiegu celem uzyskania

pooperacyjnej analgezji

przeciwieństwie

ciągłego

znieczulenia

przeciwieństwie

ciągłego

znieczulenia

zewnątrzoponowego,

zaletą

ciągłego

znieczulenia

zewnątrzoponowego,

zaletą

ciągłego

znieczulenia

podpajęczynówkowego CSA jest szybki początek działania,

istotnie mniejsze zapotrzebowanie na środki znieczulające

miejscowo, a także niewystępowanie ogólnych reakcji

toksycznych

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie podpajęczynówkowe

WADY

powodu

stosowania

bardzo

cienkiego

cewnika

powodu

stosowania

bardzo

cienkiego

cewnika

rdzeniowego wykonanie CSA jest trudne i pracochłonne, a

niekiedy

założenie

cewnika

jest

niemożliwe.

Przy

niekiedy

założenie

cewnika

jest

niemożliwe.

Przy

stosowaniu mikrocewnika możliwe są ciężkie powikłania

neurologiczne, dlatego też jego zakładanie wymaga dużej

ostrożności

UWAGA !!!

PODCZAS

CIĄGŁEGO

ZNIECZULENIA

PODCZAS

CIĄGŁEGO

ZNIECZULENIA

PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO POWINNY BYĆ STOSOWANE

WYŁĄCZNIE

IZO-

LUB

NIEZNACZNIE

HIPERBARYCZNE

WYŁĄCZNIE

IZO-

LUB

NIEZNACZNIE

HIPERBARYCZNE

ROZTWORY ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH MIEJSCOWO

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie podpajęczynówkowe

PRAKTYCZNE POSTĘPOWANIE

•

Punkcja lędźwiowa według wcześniej opisanych zasad

postępowania

•

Cewnik należy owinąć wokół lewej ręki i jego koniec

wprowadzić przez igłę punkcyjną kierując go ku górze.

Osiągnięcie dystalnego końca igły związane jest z odczuciem

lekkiego oporu

•

Cewnik do przestrzeni podpajęczynówkowej wprowadzić nie

głębiej

niż

głębiej

niż

2 – 3 cm, nigdy nie wycofywać go przez igłę, gdyż grozi to jego

ucięciem

•

Po korekcji ułożenia cewnika, igłę bardzo ostrożnie usunąć.

Przez jednoczesne przytrzymywanie cewnika można uniknąć

jego przypadkowego usunięcia. Na końcu należy usunąć

mandryn

•

Aspiracja płynu mózgowo – rdzeniowego dla kontroli

prawidłowego położenia mikrocewnika nie jest możliwa

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

POWIKŁANIA

WCZESNE

ZNIECZULENIA

POWIKŁANIA

WCZESNE

ZNIECZULENIA

PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO

•

Spadek ciśnienia tętniczego krwi

•

Bradykardia

•

Nudności i wymioty

•

Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe

•

Spadek temperatury ciała

Znieczulenie podpajęczynówkowe obarczone jest określonym

ryzykiem

możliwością

wystąpienia

objawów

ryzykiem

możliwością

wystąpienia

objawów

nieporządanych. Obserwowane powikłania dzielą się na

wczesne i późne.

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

POWIKŁANIA PÓŹNE ZNIECZULENIA PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO

•

Zaburzenia czynności pęcherza moczowego

•

Popunkcyjne bóle głowy

•

Bóle pleców

•

Powikłania neurologiczne

ZABURZENIA CZYNNOŚCI PĘCHERZA MOCZOWEGO

objawia się

mimowolnym zatrzymaniem moczu

we wczesnym okresie

pooperacyjnym. Omawiane zaburzenia występują w 14 – 37%

przypadków znieczuleń. Celem zapobieżenia nadmiernemu

wypełnianiu pęcherza moczowego (zwłaszcza po podaniu

znacznych objętości płynu), pacjent powinien oddać mocz w

ciągu 4 godz. po znieczuleniu podpajęczynówkowym. Jeśli jest to

niemożliwe, podaje się

parasympatykomimetyk, np. 1 ampułka

karbacholu (Dorylu)

domięśniowo. Gdy i to jest nieskuteczne,

należy

wykonać

jednrazowe

cewnikowanie

pęcherza

należy

wykonać

jednrazowe

cewnikowanie

pęcherza

moczowego. Nadmierne wypełnienie pęcherza moczowego

podczas zabiegów bez istotnej utraty krwi, można zmniejszyć

przez ograniczenie podaży płynów.

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

POPUNKCYJNE BÓLE GŁOWY

występują 24 – 48 godz. po

znieczuleniu podpajęczynówkowym. Są one spowodowane

ubytkiem płynu mózgowo – rdzeniowego przez otwór w oponie

twardej. Pojawiają się przeważnie w okolicy potylicznej i

obustronnie w okolicy czołowej. Niekiedy towarzyszą im

zaburzenia wzroku i słuchu oraz zawroty głowy. Zależą od pozycji

chorego i nasilają się w pozycji stojącej oraz w czasie parcia z

udziałem mięśni brzucha.

ROZPOZNANIE popunkcyjnych bólów głowy można ustalić, gdy:

•

pacjent nie skarżył się nigdy wcześniej na tego rodzaju bóle

głowy

•

bóle głowy nasilają się w pozycji siedzącej lub stojącej, w

pozycji leżącej przeciwnie, będą mocniejsze lub ustąpią

•

bóle te zlokalizowane są z tyłu głowy i w okolicy karku

UWAGA !!!

IM MŁODSZY JEST PACJENT ORAZ IM GRUBSZEJ IGŁY UŻYWA SIĘ

DO ZNIECZULENIA, TYM CZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄ POPUNKCYJNE

BÓLE GŁOWY

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

ZAPOBIEGANIE POPUNKCYJNYM BÓLOM

GŁOWY

•

Zaniechanie znieczulenia podpajęczynówkowego u ludzi

młodych. U 30 – 40 latków popunkcyjne bóle głowy występują

w 14 % przypadków

•

Zaniechanie znieczulenia podpajęczynówkowego u chorych

z silnymi bólami głowy stwierdzonymi w wywiadzie

•

Stosowanie możliwie najcieńszych igieł rdzeniowych (25 lub

26G). U młodych pacjentów wskazane stosowanie igieł Pencil

– point

•

Niedozwolone jest wielokrotne nakłuwanie opony twardej w

celu wejścia do przestrzeni podpajęczynówkowej

•

Przestrzeganie zasady, aby podczas punkcji opony twardej

otwór w igle punkcyjnej skierowany był ku bokowi

•

Niewskazane

jest

wykonywanie

znieczulenia

Niewskazane

jest

wykonywanie

znieczulenia

podpajęczynówkowego w warunkach ambulatoryjnych

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

ZAPOBIEGANIE POPUNKCYJNYM BÓLOM

GŁOWY

•

24 godzinne płaskie ułożenie chorego po znieczuleniunie

ma żadnego wpływu na wystąpienie popunkcyjnego bólu

głowy – postępowanie profilaktyczne nie jest konieczne

LECZENIE

– Przez długi czas leczenie miało charakter

objawowy i było mało skuteczne. Polegało na stosowaniu

leków przeciwbólowych, leżeniu w łóżku i zwiększonej podaży

płynów.

Współcześnie,

gdy

leczenie

objawowe

nie

przynosi

Współcześnie,

gdy

leczenie

objawowe

nie

przynosi

zadowalających efektów, do przestrzeni zewnątrzoponowej

podaje się

„łatę” z własnej krwi pacjenta

. W tym celu w

warunkach aseptycznych pobiera się 10 – 20 ml krwi chorego

i wstrzykuje ją do przestrzeni zewnątrzoponowej w miejscu

wcześniej wykonanej punkcji. Pacjent powinien leżeć przez 30

– 60 min. U 90% chorych bóle głowy ustępują po pierwszej

łacie z krwi. Jeśli bóle głowy pojawiają się ponownie,

wstrzyknięcie krwi powtarza się po 24 godz.

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

BÓLE PLECÓW

należą do najczęstszych dolegliwości po

znieczuleniu podpajęczynówkowym. Jakkolwiek nie występują

częściej niż po znieczuleniu ogólnym, trzeba się liczyć z większym

nasileniem

ich

dolegliwości

traumatyzującej

punkcji

nasileniem

ich

dolegliwości

traumatyzującej

punkcji

rdzeniowej. Przyczyna bólu pleców jest niejasna, a ich leczenie

jest leczeniem objawowym.

POWIKŁANIA

NEUROLOGICZNE

POWIKŁANIA

NEUROLOGICZNE

należą

najbardziej

należą

najbardziej

niebezpiecznych powikłań po znieczuleniu podpajęczynówkowym,

lecz ich występowanie jest niezmiernie rzadkie (poniżej 0,2%

wszystkich pacjentów po znieczuleniu podpajęczynówkowym).

Zwraca się jednak uwagę, że nie każde powikłanie

neurologiczne

stwierdzone

znieczuleniu

neurologiczne

stwierdzone

znieczuleniu

podpajęczynówkowym jest przez nie spowodowane. Nierzadko

ubytki neurologiczne są wynikiem wcześniejszychschorzeń

neurologicznych i do ich nasilenia dochodzi przypadkowo w

wyniku znieczulenia lub operacji.

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

PRZYCZYNY POWIKŁAŃ

NEUROLOGICZNYCH

•

BEZPOŚREDNIE USZKODZENIE TRAUMATYCZNE

rdzenia

kręgowego lub korzenia rdzeniowego spowodowane igłą

punkcyjną lub bezpośrednie wstrzyknięcie aneststyku do

tkanki nerwowej

•

Uszkodzenie rdzenia kręgowego lub korzenia nerwowego w

wyniku

krwawienia do kanału rdzeniowego

przede wszystkim

u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi

•

Zaburzenia

ukrwienia rdzenia kręgowego

np. w wyniku

utrzymującego się spadku ciśnienia tętniczego lub działania

środków obkurczających naczynia obecnych w roztworach

anestetyków lokalnych

•

Bezpośrednie uszkodzenie rdzenia kręgowego działaniem

środków stosowanych do oczyszczania i dezynfekcji skóry

które

mogą

zostać

przeniesione

przestrzeni

które

mogą

zostać

przeniesione

przestrzeni

podpajęczynówkowej igłą lub strzykawką. Do tych środków

można zaliczyć: alkohole, fenol, formaldehyd, detergenty

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

PRZYCZYNY POWIKŁAŃ

NEUROLOGICZNYCH

•

Bezpośrednie uszkodzenie rdzenia kręgowego lub korzenia

nerwowego przez sam środek znieczulający miejscowo.

Działania szkodliwe nają starsze anestetyki lokalne np.

prokaina i chlorprokaina

•

ZAKAŻENIA BAKTERYJNE

kanału rdzeniowego może być

spowodowane użyciem zakażonego sprzętu lub leków, a

także przeniesieniem infekcji ze zmian zapalnych skóry w

okolicy

wkłucia.

Następstwem

jest

zapalenie

opon

okolicy

wkłucia.

Następstwem

jest

zapalenie

opon

mózgowych i mózgu

•

Nierozpoznane

wcześniej

utajone

schorzenia

Nierozpoznane

wcześniej

utajone

schorzenia

neurologiczne, których objawy pojawiły się podczas

znieczulenia lub operacji np. stwardnienie rozsiane,

stwardnienie zanikowe boczne, guzy rdzenia kręgowego,

niedokrwistość złośliwa lub latentne zakażenia wirusowe

•

Uszkodzenie korzeni nerwowych wskutek specjalnego

ułożenia do operacji

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

OBJAWY POWIKŁAŃ NEUROLOGICZNYCH

•

KRWIAK PODPAJĘCZYNÓWKOWY

z uciskiem na rdzeń

kręgowy

•

ZAPALENIE PAJĘCZYNÓWKI

z porażeniem kończyn dolnych

oraz zaburzeniami czynności pęcherza moczowego i jelit

•

ZAPALENIE RDZENIA

wywołane wstrzyknięciem środków

znieczulających

miejscowo

rdzenia

kręgowego,

znieczulających

miejscowo

rdzenia

kręgowego,

przebiegającym

zaburzeniami

właściwymi

zapaleniu

przebiegającym

zaburzeniami

właściwymi

zapaleniu

pajęczynówki

•

ROPIEŃ PRZESTRZENI PODPAJĘCZYNÓWKOWEJ

z uciskiem na

rdzeń kręgowy

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

OBJAWY POWIKŁAŃ NEUROLOGICZNYCH

•

ZESPÓŁ OGONA KOŃSKIEGO

z nietrzymaniem moczu i stolca

oraz zaburzeniami czucia w zakresie segmentów krzyżowych i

porażenie mięśnia trójgłowego łydki oraz małych mięśni stopy

odpowiednio do segmentarnego unerwienia

•

ASEPTYCZNE ZAPALENIE OPON MÓZGOWO – RDZENIOWYCH

ze sztywnością karku, bólami głowy i temperaturą

UWAGA !!!

STWIERDZENIE CHOĆBY NAJMNIEJSZYCH POWIKŁAŃ

NEUROLOGICZNYCH PO ZNIECZULENIU

PODPAJĘCZYNÓWKOWYM JEST WSKAZANIEM DO KONSULTACJI

NEUROLOGICZNEJ

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

KRWIAK PODPAJĘCZYNÓWKOWY

PODPAJĘCZYNÓWKOWE KRWIAKI

występują wprawdzie rzadko,

ale są poważnym i powikłaniami i muszą być wcześnie

rozpoznane i leczone.

Czynnikami ryzyka są:

•

Terapia antykoagulantami

•

Zaburzenia krzepnięcia krwi

•

Wypływ krwi poprzez igłę punkcyjną

ZWIASTUNY I OBJAWY

•

Ostry, promieniujący ból pleców

•

Czuciowe i motoryczne ubytki trwające dłużej niż może to

wynikać z czasu trwania znieczulenia podpajęczynówkowego.

Te objawy mogą występować niejednocześnie. Często

pojawiają się inne dolegliwości np. osłabienie mięśniowe czy

zatrzymanie moczu

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

KRWIAK PODPAJĘCZYNÓWKOWY

UWAGA !!!

PODCZAS KAŻDEGO ZNIECZULENIA PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO

NALEŻY PAMIĘTAĆ O MOŻLIWOŚCI POWSTANIA KRWIAKA

PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO NIEZALEŻNIE OD TEGO, CZY

PACJENT OTRZYMYWAŁ ANTYKOAGULANTY LUB KWAS

ACETYLOSALICYLOWY

•

Przy każdym znieczuleniu podpajęczynówkowym konieczne

jest ponowne badanie w okresie pooperacyjnym. Podczas

stosowania ciągłego znieczulenia podpajęczynówkowego w

okresie pooperacyjnym konieczne jest regularne przerwanie

blokady, aby możliwe było przeprowadzenie neurologicznego

badania (ocena funkcji neurologicznych)

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

KRWIAK PODPAJĘCZYNÓWKOWY

Rozpoznanie i leczenie

Przy

podejrzeniu

krwiaka

podpajęczynówkowego

Przy

podejrzeniu

krwiaka

podpajęczynówkowego

podstawie badania klinicznego, musi yć ono natychmiast

potwierdzone przez wykonanie badania MR lub TK z

mielografią.

Rozpoznanie krwiaka jest wskazaniem do natychmiastowej

chirurgicznej dekompresji, ponieważ po upływie 24 –

godzinnego ucisku rdzenia kręgowego możliwość uzyskania

pełnej poprawy neurologicznej jest bardzo mała

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

KRWIAK PODPAJĘCZYNÓWKOWY

Rokowanie

Jedynym skutecznym postępowaniem przy ucisku rdzenia

kręgowego jest operacyjna dekompresja. Rokowanie po

usunięciu krwiaka podpajęczynówkowego zależy od:

•

Szybkości powstawiania krwiaka

•

Rozmiaru neurologicznych ubytków przed rozpoczęciem

dekompresji

•

Wielkości krwiaka

•

Czasu pomiędzy powstaniem a usunięciem krwiaka

UWAGA !!!

PEŁNA NEUROLOGICZNA POPRAWA JEST MOŻLIWA, JEŻELI

ZOSTANIE USUNIĘTY DO 8 GODZ. LICZONYCH OD POJAWIENIA

SIĘ PARAPLEGII

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Kombinowane znieczulenie

podpajęczynówkowo –

zewnątrzoponowe

CSE

(Combined spinal epidural)

– kombinowane

znieczulenie podpajęczynówkowo – zewnątrzoponowe

W tej metodzie znieczulenia przestrzeń zewnątrzoponowa

punktowana jest igłą Tuohy, a następnie bardzo cienka igła

rdzeniowa przez otwór w igle Tuohy wprowadzana jest do

przestrzeni podpajęczynówkowej.

ZALETY

Szczególnie

korzystne

tym

postępowaniu,

Szczególnie

korzystne

tym

postępowaniu,

przeciwieństwie

konwencjonalnego

znieczulenia

przeciwieństwie

konwencjonalnego

znieczulenia

podpajęczynówkowego, jest:

•

Możliwość podania lokalnego anestetyku po ułożeniu

chorego pozwala na ograniczenie spadku ciśnienia tętniczego

spowodowanego zmianą pozycji chorego

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie zewnątrzoponowe

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

zewnętrzoponowego

U każdego pacjenta, należy pamiętać o możliwości (bardzo

rzadko występującego) rdzeniowego krwawienia. Dlatego

podobnie

jak

znieczuleniu

podpajęczynówkowym,

podobnie

jak

znieczuleniu

podpajęczynówkowym,

przekazanie chorego na zwykły oddział możliwe jest dopiero

po ustąpieniu blokady czuciowej. Pooperacyjne ciągłe

znieczulenie

zewnątrzoponowe

umożliwia

zróżnicowanie

znieczulenie

zewnątrzoponowe

umożliwia

zróżnicowanie

blokady z zachowaniem motoryki (przez niskie stężenia

anestetyków lokalnych), co pozwala na neurologiczną ocenę

chorego.

Przy silnych, korzeniowych bólach kręgosłupa, utrzymujących

się czuciowych i/lub ruchowych ubytkach konieczne jest

przeprowadzenie badania neurologicznego

Przyczyny i częstość powikłań neurologicznych po znieczuleniu

zewnątrzoponowym odpowiadają powikłaniom w znieczuleniu

podpajęczyniówkowym

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

zewnętrzoponowego

KRWIAK PRZESTRZENI

ZEWNĄTRZOPONOWEJ

Nakłucie żył przestrzeni zewnątrzoponowej nie prowadzi do

powstania krwiaków, jeśli proces krzepnięcia krwi jest

prawidłowy. U pacjentów

leczonych antykoagulantami

wykazujących

skłonność do krwawień

, po nakłuciu żył

przestrzeni zewnątrzoponowej bardzo łatwo dochodzi do

masywnego krwawienia z uciskiem na rdzeń kręgowy

ZWIASTUNY I OBJAWY

•

Silny, ostry ból pleców lub nóg

•

Zaburzenia czucia, osłabienie obu kończyn dolnych lub ich

porażenie

Objawy neurologiczne występują najczęściej natychmiast po

nakłuciu naczynia i powinny być szybko rozpoznane

UWAGA !!!

W PRZYPADKU DODATNIEGO WYNIKU BADANIA

MIELOGRAFICZNEGO KONIECZNA JEST NATYCHMIASTOWA

LAMINEKTOMIA W CELUZAPOBIEŻENIA NIEODWRACALNYM

USZKODZENIOM NEUROLOGICZNYM

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

zewnętrzoponowego

KRWIAK PRZESTRZENI

ZEWNĄTRZOPONOWEJ

ODWLEKANIE LAMINEKTOMII POGARSZA ROKOWANIE

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

zewnętrzoponowego

ROPIEŃ PRZESTRZENI

ZEWNĄTRZOPONOWEJ

Ropnie występują najczęściej po ciągłym znieczuleniu

krzyżowym. W większości przypadków wywołuje je gronkowiec

złocisty.

ZWIASTUNY I OBJAWY

•

Silny ból pleców i ból w miejscu wkłucia przy ucisku, później

promieniujący wzdłuż korzeni

•

Gorączka i leukocytoza

•

Po kilku dniach postępująca tetra – lub parapareza

Rozpoznanie zostaje ustalone po wykonaniu rezonansu

magnetycznego (MR). Tak jak w przypadku krwiaka, konieczna

jest

natychmiastowa

laminektomia

celowana

jest

natychmiastowa

laminektomia

celowana

antybiotykoterapia

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

zewnętrzoponowego

UWAGA !!!

TYLKO PRZEZ WCZESNĄ

DIAGNOSTYKĘ I TERAPIĘ MOŻNA

POPRAWIĆ ROKOWANIE W

NIEKORZYSTNYM, PRZEBIEGU

ROPNIA ZEWNĄTRZOPONOWEGO

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

zewnętrzoponowego

OBJAWY POWIKŁAŃ NEUROLOGICZNYCH

•

URAZ KORZENI NERWOWYCH

– podczas skośnego

wprowadzania igły przez więzadło żółte i dalej ku przodowi

może zdarzyć się nakłucie korzeni nerwowych. Zetknięcie igły

lub cewnika z korzeniem nerwowym prowadzi do wystąpienia

jednostronnych parestezji, zmuszających do natychmiastowego

wycofania igły lub cewnika w celu uniknięcia uszkodzenia

korzeni i następstw neurologicznych tego urazu

•

ZESPÓŁ TĘTNICY RDZENIOWEJ PRZEDNIEJ

występuje na

skutek bezpośredniego uszkodzenia naczynia (ale nie przez

igłę punkcyjną) lub wskutek spadku ciśnienia perfuzyjnego

wywołującego niedokrwienie 2/3 przedniej części rdzenia

kręgowego. Zespół ten charakteryzuje się osłabieniem

czynności ruchowej kończyn dolnych, zaburzenia czucia mają

natomiast charakter poletkowy i są niewielkie.

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

zewnętrzoponowego

OBJAWY POWIKŁAŃ NEUROLOGICZNYCH

•

ZAPALENIE PAJĘCZYNÓWKI I ZAPALENIE

RDZENIA zlepne

zapalenie pajęczynówki lub poprzeczne zapalenie rdzenia

kręgowego z objawami neurologicznymi mogą być wywołane

zanieczyszczeniami

pozostałościami

chemicznymi

zanieczyszczeniami

pozostałościami

chemicznymi

narzędziach używanych do znieczulenia zewnątrzoponowego

•

ZESPÓŁ OGONA KOŃSKIEGO

przyczyną tego zespołu mogą

być m. in.

punkcja stożka rdzeniowego igłą zewnątrzoponową,

krwiak przestrzeni zewnątrzoponowej, ropień, zanieczyszczenie

chemiczne.

Wśród przyczyn nieanestezjologicznych należy

wymienić m. in.

podwiązanie naczyń biodrowo – krzyżowych

zaopatrujących obwodowy koniec rdzenia kręgowego oraz

ucisk na krzyżowe nerwowe lub nerw sromowy podczas

operacji miednicy

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Powikłania znieczulenia

zewnętrzoponowego

ZESPÓŁ OGONA KOŃSKIEGO

ZWIASTUNY I OBJAWY

•

Zaburzenia w oddawaniu moczu (opróżnianie pęcherza

moczowego)

•

Nietrzymanie stolca

•

Zaburzenia czucia w zakresie segmentów krzyżowych

(ostro odgraniczone znieczulenie określane jako „spodnie

jeźdźca”)

•

Porażenie mięśnia trójgłowego łydki i małych mięśni

stopy

•

Segmentarne ubytki odruchów

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Znieczulenie ambulatoryjne

Celem

opieki

postanestetycznej

nad

pacjentem

Celem

opieki

postanestetycznej

nad

pacjentem

ambulatoryjnym jest przywrócenie mu sprawności ulicznej

(street ready),

czyli zdolności do samodzielnego poruszania

się w ruchu ulicznym. Nudności i wymioty opanowuje się w

sposób agresywny lekami, które mogą powodować nadmierną

sedację. W miarę potrzeby stosuje się krótko działające leki

przeciwbólowe, np. fentanyl. Gdy tylko jest to możliwe,

wykorzystuje się analgetyki nienarkotyczne lub wykonuje

blokadę nerwów obwodowych. W drugiej fazie budzenia należy

przejść na analgetyki doustne, zwykle stosowane w toku

opieki

pooperacyjnej.

pacjentów

znieczuleniu

opieki

pooperacyjnej.

pacjentów

znieczuleniu

regionalnym trzeba chronić objęte nim kończyny podczas

stopniowego uruchamiania pacjenta, zapewniając mu asystę,

gdyby przejściowe parestezje segmentarne zagrażały jego

stabilności podczas chodzenia. W żadnym wypadku pacjenta,

który otrzymywał środki powodujące sedację, nie wolno

wypuścić z oddziału bez osoby towarzyszącej, na której

spoczywa

odpowiedzialność

transport

miejsca

spoczywa

odpowiedzialność

transport

miejsca

zamieszkania

PROCES PIELĘGNOWANIA PACJENTA

PO ZABIEGU NA BLOKU OPERACYJNYM

PIELĘGNOWANIE

–

fundamentalny przejaw aktywności (głównie) kobiety,

wyraźnie zaznaczony w każdym okresie historycznym, często

konkurencyjne w stosunku do opieki oferowanej przez

czarowników, szamanów bądź kapłanów.

Pielęgnowanie

(wg Danuty Ślusarskiej i Barbary Zarzyckiej) –

ogół

czynności

„towarzyszenia”,

„doradzania”

ogół

czynności

„towarzyszenia”,

„doradzania”

„postępowania

wobec”

drugiego

człowieka

poprzez

„postępowania

wobec”

drugiego

człowieka

poprzez

pomaganie, troszczenie się i wspieranie podtrzymywania i/ lub

wyzwalania aktywności własnej pacjenta i/ lub jego opiekunów

w osiąganiu pełnych i swoistych dla niego możliwości

dostosowanych do jego indywidualnego potencjału w

wymiarze biopsychospołecznym, zapewniających utrzymanie

optymalnej, akceptowanej przez pacjenta jakości życia

zarówno w zdrowiu, chorobie, jak i niepełnej sprawności oraz

umierania w warunkach poszanowania godności ludzkiej.

Konieczność wykorzystywania w opiekowaniu się człowiekiem

coraz większego zakresu informacji spowodowała inicjowanie

kształcenia dla potrzeb pielęgnowania.

PROCES PIELĘGNOWANIA

–

to model teoretyczny planu pielęgnacji, opracowany dla

potrzeb praktyki opiekuńczej. Opieka pielęgniarska oparta na

założeniach procesu pielęgnowania pozwala pielęgniarce

decydować samodzielnie o zakresie i charakterze opieki,

precyzuje zakres wymagań stronie sprawującej opiekę pod

względem poziomu wiedzy i umiejętności zawodowych,

umiejętności komunikowania się podmiotem opieki, własną

grupą zawodową, oraz z członkami zespołu terapeutycznego.

Strona pielęgnowana aktywizowana jest w planowaniu

zakresu, charakteru i realizowaniu opieki

Celowo dobrana teoria zastosowana w praktyce, w

połączeniu z dobrze udokumentowanym planem opieki

pielęgniarskiej stanowi pielęgnowanie oparte na założeniach

naukowych

Koncepcja procesu pielęgnowania zrodziła się w połowie lat

sześćdziesiątych XX wieku w Europie Zachodniej i Ameryce

Północnej

PROCES

–

proces to uporządkowany w czasie ciąg zmian i stanów

zachodzących po sobie.

Według WHO (1977) –

PROCES PIELĘGNOWANIA

to termin

odnoszący się do systemu interwencji charakterystycznych dla

pielęgniarstwa, a znaczących dla zdrowia jednostki, rodziny lub

innych społeczności oraz do odnajdywania sposobów możliwie

najlepszego zaspokajania tych potrzeb przez pielęgnowanie:

proces pielęgnowania obejmuje planowanie postępowania oraz

ocenę osiąganych efektów. Pielęgniarka we współpracy z

pozostałymi członkami zespołu medycznego, oraz z człowiekiem

świadczy usługi pielęgnacyjne, a także dokonuje oceny ich

skuteczności. Informacje uzyskane w fazie oceniania winny

pomagać w kolejnych, a podobnych sytuacjach pielęgnacyjnych.

Dzięki

takiemu

postępowaniu

pielęgnowanie

staje

się

Dzięki

takiemu

postępowaniu

pielęgnowanie

staje

się

refleksyjnym procesem wspomagającym rozwój własny.

W praktyce realizacja procesu pielęgnowania to celowe i

planowe działanie podejmowane na rzecz ludzi zdrowych i

chorych, w każdym przedziale wiekowym. To świadczenie opieki

indywidualnie człowiekowi, a także całej rodzinie jak i grupie

ludzi. Niekiedy w pracy opiekuńczej, realizowanej dla potrzeb

pacjenta i środowiska, nie zawsze jest możliwe założenie, że

praca ta doprowadzi w konsekwencji do istotnej zmiany

rozpoznanego stanu.

CECHY PROCESU PIELĘGNOWANIA

Cechy

charakteryzujące

proces

Cechy

charakteryzujące

proces

pielęgnowania:

•

Wieloetapowość

•

Ciągłość i dynamika

•

Logiczność i następstwo czasowe

•

Całościowe

podejście

podmiotu

Całościowe

podejście

podmiotu

pielęgnowania

•

Szerokie możliwości realizacji

CECHY PROCESU PIELĘGNOWANIA

WIELOETAPOWOŚĆ

Proces pielęgnowania nie ma jednolitej struktury; składa się on z kilku

następujących po sobie etapów, w których skład wchodzą mniejsze

elementy- fazy.

ETAP I: ROZPOZNAWANIE

Fazy I etapu:

gromadzenie danych

analizowanie, syntetyzowanie danych

stawianie diagnozy pielęgniarskiej

ETAP II: PLANOWANIE

Fazy II etapu:

- ustalenie celu opieki

- dobór osób, działań i sprzętu

- formułowanie planu opieki pielęgniarskiej

ETAP III: REALIZOWANIE

Fazy III etapu:

- gotowość pielęgniarki do realizowania planu pielęgnowania

- gotowość pacjenta do przyjmowania planu pielęgnowania

ETAP IV: OCENIANIE

Fazy IV etapu:

- analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej

- formułowanie oceny

CECHY PROCESU PIELĘGNOWANIA

Ciągłość i dynamika

W praktyce pielęgniarskiej poszczególne etapy procesu

pielęgnowania, są ze sobą ściśle połączone, mogą niejako

zachodzić na siebie. Punktem wyjścia jest etap rozpoznawania

stanu pacjenta i środowiska. Aby mógł nastąpić kolejny etap

muszą być spełnione wszystkie warunki poprzedniego.

Czteroetapowy proces pielęgnowania to cykl, który może być

powtarzany wielokrotnie. Liczba jego powtórzeń uzależniona

jest od zmian zachodzących w stanie pacjenta i środowiska,

oraz skuteczności podejmowanych działań opiekuńczych.

Powrót nigdy nie jest powrotem do punktu wyjścia. Oparty na

poprzednim rozpoznaniu pozwala widzieć stan pacjenta z

nieco innego poziomu. Ponowne rozpoznanie jest zazwyczaj

pełniejsze i bardziej precyzyjne od poprzedniego. Dynamika w

procesie pielęgnowania pozwala na nieustanne przemiany,

którym

podlegają;

pacjent,

środowisko,

ale

również

którym

podlegają;

pacjent,

środowisko,

ale

również

pielęgniarka,

działania

opiekuńcze,

oraz

nauka

pielęgniarka,

działania

opiekuńcze,

oraz

nauka

pielęgnowaniu

CECHY PROCESU PIELĘGNOWANIA

Logiczność i następstwo czasowe

Istotną cechą procesu pielęgnowania jest jego logiczność, czyli

racjonalne, uzasadnione i konsekwentne przechodzenie z fazy

do fazy. Aby można było podjąć celową pracę na rzecz

podopiecznego należy wiedzieć jaki jest cel, zakres i charakter

działań. Logiczne jest więc , że najpierw trzeba rozpoznać, a

następnie planować, realizować i oceniać. Dopiero mając

ocenę stanu, można podejmować decyzję co jeszcze można i

trzeba zrobić. Racjonalne przechodzenie do następnej fazy

podlega

regułom

czasowym:

rozróżniamy

działania

podlega

regułom

czasowym:

rozróżniamy

działania

wcześniejsze i późniejsze; poprzedzające i następujące.

Rozumienie

konieczności

postrzegania

logiczności

Rozumienie

konieczności

postrzegania

logiczności

następstwa czasowego wyklucza zagrożenie chaosem w

przebiegu realizowania opieki na podopiecznym.

CECHY PROCESU PIELĘGNOWANIA

Całościowe podejście do

pielęgnowanego

Interpretacja zdrowia zaproponowana przez WHO ujmuje

człowieka jako istotę złożoną, funkcjonującą w strefach:

biologicznej, psychicznej i społecznej. Pielęgnowanie pacjenta

całościowe (holistyczne), czyli jako jednostki i członka

określonej grupy społecznej, wymaga przyznania jednakowej

wartości wszystkim trzem strefom jego funkcjonowania.

Opieka oparta na założeniach procesu pielęgnowania jest

działalnością złożoną; obejmuje całą osobę pielęgnowanego,

jego środowisko nauki, pracy, wypoczynku, zarówno w

zdrowiu, jak i w stanie choroby.

CECHY PROCESU PIELĘGNOWANIA

Szerokie możliwości realizacji

Proces pielęgnowania jest uniwersalny. Oznacza to, że może

być stosowany dla potrzeb jednostki, rodziny, grupy osób,

bądź całego społeczeństwa. W myśl tej zasady pielęgnowany

może być człowiek zdrowy, pacjent zaliczany do różnych

kategorii medycznych, w różnym stopniu zaawansowania

choroby i każdym wieku. W każdych warunkach istnieje

możliwość dokonania przez pielęgniarkę rozpoznania stanu bio

– psycho – społecznego pacjenta, ,zaplanowania opieki,

realizowania jej zgodnie z założeniami przyjętymi na etapie

planowania, oceny uzyskanych wyników.

ETAPY I FAZY PROCESU

PIELĘGNOWANIA

DOKUMENTACJA

związana z procesem pielęgnowania

Jednym z wymogów wynikających z procesu pielęgnowania

jest prowadzenie dokumentacji medycznej. Zgromadzone dane

o pacjencie i jego środowisku, plan opieki, adnotacja o jego

realizacji oraz końcowa ocena mają wartość teoretyczną i

praktyczną

wówczas,

gdy

zostaną

udokumentowane.

praktyczną

wówczas,

gdy

zostaną

udokumentowane.

Założeniem jest zebranie w jednym miejscu wszystkich danych

o pacjencie i jego środowisku niezbędnych dla świadczenia

zindywidualizowanej

opieki

pielęgniarskiej.

Skład

zindywidualizowanej

opieki

pielęgniarskiej.

Skład

dokumentacji współistniejącej z procesem pielęgnowania

wchodzą najczęściej dwa podstawowe dokumenty:

•

Arkusz danych o pacjencie i środowisku

•

Arkusz planu opieki pielęgniarskiej

W warunkach Sali Budzeń nadrzędnym dokumentem jest

Protokół Znieczulenia !

PODSTAWOWA OCENA PACJENTA

PROBLEMY DOTYCZĄCE WENTYLACJI

PACJENTA PO ZNIECZULENIU

OPIEKA POOPERACYJNA

Kiedy kończy się zabieg, pacjent zostaje przewieziony na salę

wybudzeń znajdującą się na bloku operacyjnym lub na odcinek

pooperacyjny oddziału chirurgicznego. Pielęgniarka sprawdza

tożsamość chorego, przejmuje dokumentację medyczną wraz ze

zaleceniami chirurga i anestezjologa.

Celem opieki pooperacyjnej jest przede wszystkim:

•

utrzymywanie homeostazy organizmu pacjenta;

•

wczesne rozpoznanie i leczenie stanów zagrażających życiu

chorego;

•

zapewnienie skutecznej analgezji pozabiegowej;

•

wczesne rozpoznawanie i leczenie ostrych powikłań

pooperacyjnych chirurgicznych i anestezjologicznych.

W bezpośrednim okresie po zabiegu, stan pacjenta może ulegać

poważnym, często zagrażającym życiu zmianom.

Zobowiązuje to pielęgniarkę do stałej i bardzo dokładnej

obserwacji

chorego

oraz

kontroli

wielu

parametrów

obserwacji

chorego

oraz

kontroli

wielu

parametrów

dokumentowanie ich w karcie obserwacyjnej/stanu ciężkiego w

sposób przejrzysty i czytelny dla pozostałych członków zespołu

terapeutycznego.

OPIEKA POOPERACYJNA

„

Dobrze zorganizowana opieka pooperacyjna ma kluczowe

znaczenie

dla

zmniejszenia

częstości

występowania

znaczenie

dla

zmniejszenia

częstości

występowania

powikłań pooperacyjnych i ograniczenia ich następstw, a w

efekcie zmniejszenie umieralności pacjentów w okresie

okołooperacyjnym.

Znacznie poprawia także samopoczucie

pacjentów

”

ZAGROŻENIA OKRESU POOPERACYJNEGO



Niewydolność oddechowa



Niewydolność krążenia



Zaburzenia neurologiczne i psychiczne



Inne

- Ostra niewydolność nerek

- Ostra niewydolność wątroby

- Zatrzymanie moczu

- Zatorowość

- Destabilizacja chorób metabolicznych

- Nagłe zatrzymanie krążenia

OPIEKA POOPERACYJNA

W obserwacji należy uwzględnić dane kliniczne obrazujące stan

chorego:

–

kontrola stanu świadomości – prowadzona systematycznie w

celu oceny stopnia wybudzenia, możliwości porozumienia się z

chorym, jego reakcji na bodźce zewnętrzne;

–

pomiar ciśnienia i tętna – jako podstawowych parametrów

życiowych, których zmiany są najczęściej pierwszymi objawami

powikłań po zabiegu (np.: krwawienia). Podczas pierwszych

dwóch godzin mierzy się je co 15-30 minut, a następnie, co 1 - 3

godziny, w zależności od przebiegu operacji, stanu ogólnego

pacjenta i zleceń lekarskich;

–

kontrola częstości oddechów – pielęgniarka ocenia ich częstość

i głębokość, ponieważ przyspieszenie, zwolnienie lub spłycenie

oddechu może świadczyć o narastających zaburzeniach

krążeniowo-oddechowych, wzroście temperatury lub silnych

dolegliwościach bólowych;

–

ocena zabarwienia skóry i błon śluzowych – zblednięcie,

zasinienie lub przedłużony powrót kapilarny mogą być objawem

niedotlenienia lub hypowolemii;

OPIEKA POOPERACYJNA

–

kontrola diurezy – przeważnie po operacjach na jelicie grubym,

pacjenci mają założony cewnik Foley'a do pęcherza moczowego,

co umożliwia dokładną kontrolę ilości wydalanego moczu i ocenę

jego jakości (kolor, domieszka krwi);

–

pomiar temperatury ciała – szczególnie niepokojący jest wzrost

ucieplenia ciała, ponieważ może to świadczyć o powikłaniach

anestezjologicznych lub infekcyjnych

OPIEKA POOPERACYJNA

Do zadań pielęgniarki w opiece nad chorym bezpośrednio po

zabiegu należy również:

–

obserwacja rany pooperacyjnej i utrzymanie prawidłowej jej

higieny – należy kontrolować szczelność szwów oraz ilość i jakość

wydzieliny sączącej się do opatrunku. W miarę potrzeby materiał

opatrunkowy powinien być zmieniany, a wszelkie dreny

wyprowadzone na zewnątrz przez powłoki ciała, a także sonda

żołądkowa, zgodnie z zaleceniami lekarskim zabezpieczone np.

przez przedłużenie do zbiorników. Takie postępowanie umożliwia

dokładną ocenę ilości i rodzaju treści przez nie wypływającej;

–

walka z bólem pooperacyjnym – bardzo ważne jest

systematyczne podawanie zleconych środków przeciwbólowych,

tak aby utrzymać stały i skuteczny poziom analgezji dający

choremu pełny komfortu psychofizycznego. Nigdy nie wolno

dopuszczać do takiego nasilenia bólu, aby był on trudny do

opanowania;

–

zapewnienie przyjaznej atmosfery – należy dbać o spokój i

ciszę, odpowiednią temperaturę otoczenia (nie dopuścić, ani do

wychłodzenia, ani do przegrzania pacjenta), czystość pościeli,

zmieniając ją gdy zostanie zanieczyszczona lub przepocona;

–

wygodne i bezpieczne ułożenie chorego – szczególnie w

pierwszych godzinach po operacji pacjenta należy ułożyć w

pozycji półwysokiej co zapewni mu lepszą wentylację płuc,

zmniejszy napięcie powłok brzusznych (działanie przeciwbólowe)

oraz

zapobiegnie

zachłyśnięciu

się

przy

ewentualnych

oraz

zapobiegnie

zachłyśnięciu

się

przy

ewentualnych

wymiotach;

–

ścisłe wykonywanie zleceń lekarskich : płyno- i farmakoterapię,

tlenoterapię, pobieranie materiału na oznaczone badania;

–

aktywne reagowanie na skargi i prośby pacjenta;

OPIEKA POOPERACYJNA

–

wczesna aktywizacja pacjenta – przez pomoc w zmianie pozycji

ciała, sadzanie, prowadzenie ćwiczeń oddechowych wraz z

oklepywaniem klatki piersiowej, wykonywaniem inhalacji i

pomocą w odkrztuszaniu wydzieliny z drzewa oskrzelowego;

–

pomoc przy wszelkich zabiegach higienicznych lub ich

wykonywanie w zależności od stopnia sprawności ruchowej,

stanu ogólnego i samopoczucia chorego

–

dokładne i czytelne prowadzenie obowiązującej dokumentacji

medycznej

W kolejnych dniach po zabiegu pielęgniarka także kontroluje

parametry życiowe, stan rany pooperacyjnej, rodzaj wydzieliny z

wyprowadzonych drenów oraz wygląd rany pooperacyjnej.

Czynności te wykonywane są z mniejszą częstotliwością (3 - 4

razy w ciągu doby) na tyle jednak często aby nie przeoczyć

niepokojących objawów i nie dopuścić do rozwinięcia się

powikłań. Do zadań pielęgniarki należy też asystowanie przy

zmianie opatrunków i usuwaniu drenów oraz pielęgnacja rany

pooperacyjnej

OPIEKA POOPERACYJNA

•

Bardzo ważną rolę w odzyskaniu sprawności i zdolności do

samopielęgnacji i samoopieki przez pacjenta ma prowadzona od

pierwszych dni rehabilitacja, zarówno fizyczna, psychiczna jak i

społeczna. Duża część tych zadań realizowana jest przez

pielęgniarki.

Ich

działania

mają

celu

zapobieganie

pielęgniarki.

Ich

działania

mają

celu

zapobieganie

powikłaniom

pooperacyjnym,

leczenie

już

powstałych

powikłaniom

pooperacyjnym,

leczenie

już

powstałych

przywrócenie pacjentowi sprawności sprzed zabiegu w stopniu

możliwie największym.

•

Szczególną uwagę zwraca się w tym okresie na zapobieganie

powikłaniom

oddechowym

krążeniowym.

Stopniowo

powikłaniom

oddechowym

krążeniowym.

Stopniowo

intensyfikowane

ćwiczenia

muszą

być

dostosowane

intensyfikowane

ćwiczenia

muszą

być

dostosowane

możliwości chorego, a o kolejnych etapach rehabilitacji

decyduje lekarz.

•

Początkowo pacjent jest sadzany w łóżku z opuszczonymi

nogami, wykonywane są inhalacje i oklepywanie klatki

piersiowej. Prowadzona jest gimnastyka oddechowa, głównie

torem piersiowym dla ograniczenia dolegliwości bólowych.

•

W ramach profilaktyki choroby zakrzepowej należy jak

najszybciej pionizować pacjenta, poczynając od sadzania,

stawiania przy łóżku i chodzenia, z początku pod opieką

pielęgniarki lub fizjoterapeuty, a następnie samodzielnie

OPIEKA POOPERACYJNA

Każdy operowany pacjent, bojąc się bólu. będzie unikał

ruchu. Dlatego rolą pielęgniarki jest systematyczna podaż

zleconych środków przeciwbólowych, zachęcanie do ćwiczeń,

wyjaśnianie ich celu i znaczenia dla szybszego powrotu do

zdrowia.

Obecność pielęgniarki przy chorym działa na niego

mobilizująco i daje poczucie bezpieczeństwa. Pokonywanie

kolejnych ograniczeń spowodowanych przez chorobę i sam

zabieg poprawia stan psychiczny pacjenta, rozbudza nadzieję

i owocuje pozytywnym nastawieniem do procesu leczenia.

Kompleksowe przygotowanie i opieka pooperacyjna nad

pacjentem

znacząco

ogranicza

ewentualność

pacjentem

znacząco

ogranicza

ewentualność

wystąpienia

powikłań,

ułatwia

współpracę

wystąpienia

powikłań,

ułatwia

współpracę

podopiecznym oraz zwiększa poczucie bezpieczeństwa

chorego i jego zaufanie do personelu medycznego.

OPIEKA POOPERACYJNA

Standardy postępowania oraz procedury medyczne

przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu

anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki

zdrowotnej

§ 1.

Standardy postępowania oraz procedury medyczne w dziedzinie

anestezjologii i intensywnej terapii obejmują

następujące świadczenia:

anestezję

, czyli wykonywanie znieczulenia ogólnego lub regionalnego

do zabiegów operacyjnych oraz dla celów

diagnostycznych i

leczniczych;

intensywną

terapię

intensywną

terapię

czyli

postępowanie

mające

celu

czyli

postępowanie

mające

celu

podtrzymywanie funkcji życiowych oraz leczenie chorych

w stanie

zagrożenia

życia

spowodowanych

potencjalnie

odwracalną

zagrożenia

życia

spowodowanych

potencjalnie

odwracalną

niewydolnością jednego lub kilku

podstawowych układów organizmu;

leczenie bólu ostrego i przewlekłego

, niezależnie od przyczyny;

resuscytację

, czyli działania przywracającego funkcję organizmu po

wystąpieniu nagłego zatrzymania czynności

krążenia.

§ 5.

Ustala się następujące standardy postępowania i procedury medyczne

przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii;

Prof.. Andrzej Kübler

- Katedra i Klinika

Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii
Medycznej we Wrocławiu

Doc. dr hab.. Dariusz Maciejewski

- ordynator Oddziału Anestezjologii i
Intensywnej Terapii - Szpital Wojewódzki
Bielsko Biała

. Transport pacjenta bezpośrednio po zakończeniu znieczulenia do

sali/ oddziału poznieczuleniowego powinien odbywać się pod

nadzorem lekarza anestezjologa lub lekarza w trakcie specjalizacji

wykonującego znieczulenie pod nadzorem, z użyciem określonego

przez niego niezbędnego sprzętu. Przerwanie monitorowania może

być wyłącznie akceptowane, gdy pacjent zostaje przewieziony do

oddziału poznieczuleniowego bezpośrednio połączonego z blokiem

operacyjnym. Jeśli pacjent przewożony jest do oddziału odległego od

bloku operacyjnego lub do oddziału intensywnej terapii, to muszą

zostać zapewnione podczas transportu metody monitorowania,

odpowiednie dla potrzeb pacjenta.

. W bezpośrednim okresie po znieczuleniu ogólnym i regionalnym

pacjenci przekazywani są do sali/ oddziału poznieczuleniowego.

. Sale/oddziały poznieczuleniowe posiadają odpowiednią do

wielkości bloku operacyjnego liczbę stanowisk wyposażonych w sprzęt

do podstawowego monitorowania funkcji życiowych, prowadzenia

resuscytacji,

wentylacji

mechanicznej

oraz

innych

działań

resuscytacji,

wentylacji

mechanicznej

oraz

innych

działań

diagnostycznych i terapeutycznych zgodnie z szczegółowymi

wymaganiami określonymi dla tych pomieszczeń.

. W salach / oddziałach poznieczuleniowych opiekę nad pacjentem

przejmują pielęgniarki anestezjologiczne.

Standardy postępowania oraz procedury medyczne

przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu

anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki

zdrowotnej

. Za leczenie w obrębie sal/oddziałów poznieczuleniowych

odpowiedzialni są lekarze oddziału anestezjologii i intensywnej terapii.

. Lekarz anestezjolog musi być dostępny na sali/oddziale

poznieczuleniowym,

wezwanie,

bardzo

krótkim

czasie

poznieczuleniowym,

wezwanie,

bardzo

krótkim

czasie

(szacunkowo do około 1 minuty). Należy również zapewnić na tym

oddziale możliwość szybkiej konsultacji zabiegowej.

Liczba

pielęgniarek

anestezjologicznych

sali/oddziale

Liczba

pielęgniarek

anestezjologicznych

sali/oddziale

poznieczuleniowym w stosunku do liczby stanowisk opieki nie powinna

być niższa od 1:4. Liczbę pielęgniarek należy zwiększyć, gdy wymaga

tego stan pacjentów i rodzaj wykonywanych zabiegów

Sale/

oddziały

poznieczuleniowe

prowadzą

dokumentację

Sale/

oddziały

poznieczuleniowe

prowadzą

dokumentację

postępowania będącą kontynuacją obserwacji prowadzonych podczas

znieczulenia.

. Wypis z sali/ oddziału poznieczuleniowego do oddziału

macierzystego następuje na podstawie udokumentowanej decyzji

lekarza anestezjologa. Pielęgniarka transportująca pacjenta na oddział

pisemnie potwierdza przejęcie opieki nad pacjentem. Odpowiedzialność

za pacjenta przejmuje wówczas oddział macierzysty.

Standardy postępowania oraz procedury medyczne

przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu

anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki

zdrowotnej

Wymagania szczegółowe, jakim powinny odpowiadać

pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i

urządzenia szpitala - oddział anestezjologii i

intensywnej terapii

Stanowiska

opieki

znieczuleniu

tworzą

oddział

poznieczuleniowy (6 i więcej stanowisk) lub salę poznieczuleniową
(poniżej 6 stanowisk). Jest to określony oddział lub sala przeznaczone
do nadzoru i leczenia pacjentów bezpośrednio po przebytym
znieczuleniu ogólnym lub regionalnym, którzy powinni być przekazani
na oddział ogólny po osiągnięciu stabilizacji funkcji życiowych i nie
wymagają intensywnej terapii.

. Oddział poznieczuleniowy musi znajdować się w bezpośredniej

bliskości bloku operacyjnego. Liczba stanowisk poznieczuleniowych
powinna wynosić 1,5-2 na jedno stanowisko znieczulenia. Zalecana
powierzchnia na 1 stanowisko poznieczuleniowe wynosi 12-15 m

. Stanowisko oddziału poznieczuleniowego musi posiadać:

1) źródło tlenu,
2) urządzenie do odsysania,
3)

worek samorozprężalny,

4) monitor z możliwością rejestracji EKG, pulsoksymetrii, i

automatycznego, nieinwazyjnego ciśnienia krwi.

W zależności od profilu operowanych pacjentów stanowiska mogą być

wyposażone w możliwość inwazyjnego pomiaru ciśnień.

Wymagania szczegółowe, jakim powinny odpowiadać

pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i

urządzenia szpitala - oddział anestezjologii i

intensywnej terapii

. W obrębie oddziału poznieczuleniowego dostępne powinny być:

1) respiratory (co najmniej jeden na 6 stanowisk),

2) defibrylator z możliwością kardiowersji i elektrostymulacji

zewnętrznej,

3) urządzenia do pomiaru temperatury,

4) zestawy do intubacji

5) urządzenia do kontrolowanego podawania leków i płynów

6) wózek resuscytacyjny oraz zestaw transportowy z wózkiem,

monitorem

i respiratorem transportowym.

. W obrębie oddziału poznieczuleniowego znajduje się centralne

stanowisko

pielęgniarskie

posiadające

możliwości

łączności

stanowisko

pielęgniarskie

posiadające

możliwości

łączności

wewnątrzszpitalnej, komputerowej i alarmowej.

. Oddział poznieczuleniowy musi mieć zapewnioną szybką

dostępność wykonania podstawowych badań laboratoryjnych oraz

obrazowych (RTG, USG).

. Pomieszczenia magazynowe oddziału poznieczuleniowego

znajdują się w obrębie bloku operacyjnego razem z pomieszczeniami

dla stanowisk znieczulenia.

. Czas funkcjonowania oddziału poznieczuleniowego zależny jest od

potrzeb szpitala. Zaleca się, aby oddział funkcjonował przez 24

godziny na dobę. Jednak przewidywana potrzeba prowadzenia

wentylacji mechanicznej przez okres dłuższy niż 24 godziny jest

wskazaniem do przeniesienia pacjenta do OIT.

ZAŁĄCZNIK Nr 1 - WYMAGANIA SZCZEGÓŁOWE, JAKIM POWINNY ODPOWIADAĆ

POD WZGLĘDEM FACHOWYM I SANITARNYM POMIESZCZENIA I URZĄDZENIA

SZPITALA

III. Oddział anestezjologii i intensywnej terapii

. Sala pooperacyjna (wybudzeń) powinna być wyposażona w:

1) wózek reanimacyjny i zestaw do konikotomii;

2) defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji;

3) respirator z możliwością regulacji stężenia tlenu w zakresie 21-100% - co

najmniej 1 na salę pooperacyjną (wybudzeń);

4) 1 stanowisko nadzoru pooperacyjnego.

5) elektryczne urządzenia do ssania - 1 na 3 stanowiska nadzoru pooperacyjnego.

. Stanowisko nadzoru pooperacyjnego w sali wybudzeń powinno być

wyposażone w:

1) źródło tlenu, powietrza i próżni;

2) aparat do pomiaru ciśnienia krwi;

3) monitor EKG;

4) pulsoksymetr;

5) termometr

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

Z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny

odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym

pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej

(Dziennik

Ustaw z 10 listopada 2006 r. Nr 213 poz. 1568)

●

Każdy pacjent musi wyrazić zgodę na znieczulenie

●

Każdy pacjent musi być zbadany

●

Każdy pacjent musi być skonsultowany przez

innego specjalistę, jeśli jego stan tego wymaga

●

Prowadzenie

dokumentacji

jest

naszym

Prowadzenie

dokumentacji

jest

naszym

obowiązkiem (konsultacje, karta premedykacyjna,

karta znieczulenia, opis powikłania podczas

znieczulenia)

SALA BUDZEŃ

•

1 łóżko /1 znieczulany pacjent

•

1 pielęgniarka/2-3 chorych

•

przekazanie pacjenta do oddziału po spełnieniu

kryteriów wypisu

•

stały kontakt z anestezjologiem

ANESTEZJA TO NIE TYLKO

ZNIECZULENIE

Ból uznawany za jedno z najczęstszych odczuć towarzyszących

człowiekowi, wpisany jest w nasze życie.

Ból jest niemal stałym elementem w przebiegu pooperacyjnym.

Stanowi

źródło

dodatkowego

stresu,

stymuluje

układ

Stanowi

źródło

dodatkowego

stresu,

stymuluje

układ

współczulny oraz uniemożliwia prawidłowe oddychanie i

oczyszczanie drzewa oskrzelowego poprzez odruch kaszlowy.

Jego wynikiem jest tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego,

zaburzenia rytmu serca, zła toaleta drzewa oskrzelowego

sprzyjająca infekcjom płucnym oraz ogólny dyskomfort i

cierpienie chorego. Zatem postępowanie przeciwbólowe to

istotny element leczenia pooperacyjnego

Towarzystwo Badania Bólu (IASP), definiuje ból „jako

nieprzyjemne

przeżycie

towarzyszące

istniejącemu

lub

nieprzyjemne

przeżycie

towarzyszące

istniejącemu

lub

zagrażającemu uszkodzeniu tkanek”.

Ból bywa sprzymierzeńcem człowieka - ostry często ratuje

życie, ostrzegając przed zagrożeniem np. zawałem serca czy

zapaleniem wyrostka robaczkowego.

LECZENIE BÓLU

Ból pooperacyjny

jest doznaniem czuciowym i emocjonalnym

wywołanym przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek, jest

„samoograniczającym się zjawiskiem”

o największym natężeniu

w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej, a znacznie

mniejszym w trzeciej lub czwartej.

•

Jego natężenie i zasięg są z reguły proporcjonalne do

rozległości zabiegu operacyjnego.

•

Negatywne następstwa bólu to; cierpienia fizyczne i

emocjonalne, zaburzenia snu, powikłania ze strony układu

krążenia i oddychania.

•

Najważniejszym elementem skutecznego uśmierzania bólu

jest jego pomiar.

•

Natężenie bólu powinno być oceniane zarówno w spoczynku

jak i przy wykonywaniu ruchów.

•

Jeżeli jego natężenie jest duże powinien być oceniany nawet

co 15 min., aby szybko uzyskać odpowiedź czy zastosowane

leczenie jest skuteczne.

•

Leczenie bólu powinno być zawsze wdrożone lub

zmodyfikowane

jeżeli

zmodyfikowane

jeżeli

w jedenastostopniowej skali numerycznej, ból w spoczynku

wynosi 3 lub więcej, a przy ruchach 4 lub więcej punktów

LECZENIE BÓLU

Istnieje wiele metod, które mogą być zastosowane do oceny

stopnia natężenia bólu. Najczęściej stosowane to; skala oceny

liczbowej – numeryczna i skala wzrokowo - analogowa

–

Skala oceny liczbowej – numeryczna

(Numerical Rating Scale

NRS),

ocenia ból w skali liczbowej od 0-10. Prosimy chorego,

żeby określił jak silny jest ból, wskazując na odpowiednią cyfrę

od 0 – 10, przy czym 0 odpowiada „wcale nie odczuwam bólu’’,

a 10 to „najgorszy ból jaki mogę sobie wyobrazić’’. Skala ta

jest łatwa w zastosowaniu i wykazano jej wysoką czułość i

rzetelność.

–

Skala wzrokowo-analogowa

(Visual Analoque Scale-VAS)

charakter graficzny. Prosimy chorego, aby zaznaczył stopień

natężenia bólu na odcinku długości 10 cm. 0 cm - brak bólu a

10 cm - ból nie do zniesienia.

Niemiecki filozof Georg Wilhelm Hegel pisał, iż

„pierwszym środkiem, który natura pozostawiła do

naszej dyspozycji w celu uzyskania ulgi w bólu, są

łzy”.

LECZENIE BÓLU

Obecnie metodą z wyboru w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego,

jest analgezja multimodalna (zbilansowana), która zakłada

używanie leków o różnych mechanizmach działania, a takie

połączenie wykazuje większą skuteczność analgetyczną,

możliwość redukcji dawek oraz mniej niepożądanych objawów.

W praktyce oznacza to stosowanie łączne paracetamolu i/ lub

NLPZ z opioidami, lub technik znieczulenia miejscowego w

zależności od indywidualnych potrzeb.

W przeważającej większości przypadków, prawidłowo

prowadzone postępowanie przeciwbólowe oraz proces

naturalnego zdrowienia, sprawiają ze ostry ból zwykle

zanika po upływie kilku lub kilkunastu dni.

W przypadkach nieskutecznej terapii przeciwbólowej,

utrzymujący

się

ból

powoduje

narastanie

zmian

utrzymujący

się

ból

powoduje

narastanie

zmian

patofizjologicznych

OIN

ostra

postać

może

patofizjologicznych

OIN

ostra

postać

może

przekształcić się w przetrwały zespól bólowy (obniżenie

progu bólowego, pamięć bólu, bóle spontaniczne).

LECZENIE BÓLU

Pacjent może zostać przeniesiony w oddział macierzysty dopiero wtedy,

gdy wszystkie funkcje życiowe są ustabilizowane i nie należy

spodziewać się żadnych zaburzeń. Pacjent musi być w logicznym

kontakcie

otoczeniem

współpracować

(oprócz

pacjentów

kontakcie

otoczeniem

współpracować

(oprócz

pacjentów

przekazywanych w Oddział Intensywnej Terapii). W przypadku

stosowania Fentanelu powinny upłynąć 3 od podania ostatniej dawki– 4

godz. Antagonizowanie jego działania nie zastępuje kontroli

Zespół Anestezjologiczny przy przekazaniu pacjenta w oddział

macierzysty powinien pamiętać o:

•

Podaniu nazwiska pacjenta

•

Rodzaju operacji

•

Powikłaniach śródoperacyjnych

•

Przebiegu pobytu w Sali budzeń

•

Aktualnym stanie pacjenta

•

Rodzaju znieczulenia

•

Powikłaniach anestezjologicznych

•

Zleceniach pooperacyjnych i pielęgnacyjnych

PRZEKAZANIE PACJENTA I

DOKUMENTACJI PIELĘGNIARCE W

ODDZIALE

•

Dwie pielęgniarki odbierają pacjenta po zabiegu operacyjnym

wraz z jego dokumentacją medyczną (historia choroby, protokół

znieczulenia)

członków

zespołu

medycznego

bloku

znieczulenia)

członków

zespołu

medycznego

bloku

operacyjnego w miejscu oznaczonym linią ciągłą na bloku

operacyjnym. Pielęgniarki w momencie odbierania pacjenta

wysłuchują od członków zespołu bloku operacyjnego istotnych

uwag dotyczących chorego, np. otrzymują wiadomości dotyczące

znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego podczas zabiegu

operacyjnego i później (w zależności od otrzymanych uwag)

odpowiednio postępują z nim na oddziale chirurgii, czyli np.

zwraca szczególną uwagę u tego chorego na wartości iego

ciśnienia tętniczego itd.

•

Dwie pielęgniarki transportują pacjenta z bloku operacyjnego

na oddział chirurgii w pozycji leżącej na wózku transportowym

przeznaczonym do przewozu chorych. W przypadku, gdy masa

ciała chorego jest dużą (operowany pacjent jest otyły) oraz gdy

dokonany u niego zabieg operacyjny był rozległy (np.

hemikolektomia, nefrektomia), pacjent jest przewożony z bloku

operacyjnego na oddział chirurgii na swoim łóżku szpitalnym,

tak aby zminimalizować wszelkie zbędne ruchy jego ciała

PRZEKAZANIE PACJENTA I

DOKUMENTACJI PIELĘGNIARCE W

ODDZIALE

•

R. LARSEN:

„Anestezjologia”

Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2003, wyd. 2

•

W. KAPAŁA:

„Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane problemy z praktyki

pielęgniarskiej oddziałów chirurgii ogólnej”

Czelej, Lublin 2006, wyd. 2

•

ARNOLD J. BERRY, GUNDY B. KNOS:

„Anestezjologia (Seria Lekarza Praktyka)”

Elsevier Urban & Partner, Wrocław 1998, wyd. 1

•

BARBARA ŚLUSARSKA, DANUTA ZARZYCKA, KAZIMIERA ZAHRADNICZEK:

„Podstawy pielęgniarstwa tom I - założenia teoretyczne”

Czelej, Lublin 2008,

wyd. 2

•

JAMES DUKE:

„Sekrety anestezjologii (The Secrets Series)”

Elsevier Urban &

Partner, Wrocław 2008, wyd. 1

•

RAINER HIRT:

„Podręcznik anestezjologii dla pielęgniarek”

Wydawnictwo.

Lekarskie PZWL 1995

•

NEVILLE ROBINSON:

„Anestezja praktyczna”

Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 2006, wyd. 1

•

LAURA WOŁOWICKA, DANUTA DYK:

„Anestezjologia i intensywna opieka -

klinika i pielęgniarstwo. Podręcznik dla studiów medycznych”

Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, wyd. 1

•

HOLGER KÜNZIG, PETER LEMBERGER:

„Anestezjologia na dyżurze”

Elsevier

Urban & Partner, Wrocław 2008, wyd. 1

•

ALAN R. AITKENHEAD:

„Anestezjologia tom 1-2”

Elsevier Urban & Partner,

Wrocław 2008, wyd. 2

LITERATURA

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103

Opieka nad pacjentem po znieczuleniu i operacji

Document Outline