Opieka pielęgniarska nad chorym po zabiegu kardiochirurgicznym w oddziale intensywnej terapii

• Współcześnie za metodę profesjonalnej opieki pielęgniarskiej uznaje się proces pielęgnowania. Zakłada on świadczenie opieki całościowej, opartej na podstawach teorii pielęgniarstwa, zindywidualizowanej, przemyślanej, celowej, planowanej, kontrolowanej i ocenianej

• Celem procesu pielęgnowania jest rozwiązanie problemów pielęgnacyjnych pacjenta i zaspokojenie jego potrzeb dzięki stałym i dynamicznym działaniom pielęgniarskim. Jest metodą opieki zorientowaną na pacjenta, a nie na chorobę. Obecnie pielęgniarka jest partnerem w procesie pielęgnacyjno - leczniczym

• Całościowe podejście do pielęgnowania pacjenta i jego środowiska oznacza, że zdrowie człowieka należy rozpatrywać w aspekcie biologicznym, psychicznym i społecznym. Uniwersalność polega na uwzględnianiu w procesie także rodziny i środowiska, w jakim funkcjonuje pacjent.

Wieloetapowość

• Rozpoznawania (gromadzenie danych i ich analiza oraz formułowania na ich podstawie diagnozy pielęgniarskiej),

• Planowania (ustalenie celu opieki i zespołu do jego realizacji oraz stworzenie planu opieki),

• Realizowania (kontrola gotowości pielęgniarki do realizacji planu oraz sprawdzenie, czy pacjent jest gotowy do przyjęcia opieki),

• Oceniania (analizowanie wyników opieki i dokonanie jej oceny, ustalenie wskazówek do prowadzenia dalszej pielęgnacji)

• Istotnym elementem procesu pielęgnowania jest sformułowanie diagnozy pielęgniarskiej. Właściwe postawienie diagnozy ma determinujący wpływ na rozpoznanie potrzeb chorego oraz ustalenie i podjęcie działań terapeutyczno - pielęgnacyjnych. Diagnoza powinna być udokumentowana, ponieważ umożliwia to ewentualną weryfikację podczas realizowania opieki pielęgniarskiej

Opis przypadku

• 54-letni pacjent mieszkający w Białymstoku z żoną i córką, pracujący w prywatnym sektorze. W roku 1996 wykonał profilaktyczne echo serca, w którym stwierdzono poszerzenie aorty. Zaproponowano mu wówczas zabieg operacyjny, na który nie wyraził zgody i od tej pory pozostawał pod opieką Poradni Kardiologicznej. W 2010 roku zdecydował się na poddanie się operacji. 7 września 2010 w Klinice Kardiologii Inwazyjnej USK w Białymstoku w Białymstoku została wykonana koronarografia z aortografią, w wyniku której stwierdzono: aortę wstępującą poszerzoną do 5,3cm oraz niedomykalność aortalną. Pacjenta zakwalifikowano do operacji kardiochirurgicznej i ustalono termin wykonania zabiegu

• 27 września chorego przyjęto do Kliniki Kardiochirurgii USK w Białymstoku. Przy przyjęciu stan ogólny dobry, ciśnienie 115/70 mm Hg, tętno 58 u/min., ciepłota ciała 36,6 C. Pacjent ma 174 cm wzrostu, waży 94,4 kg. Od 6 lat leczy się na nadciśnienie tętnicze, przyjmuje: Bisocard 5mg 1-0-0, Tritace 5mg 1-0-0, Indapres 1,5 mg 1-0-0 oraz Spironol 25mg 0-0-1. Ma rozpoznaną hipercholesterolemię, przyjmuje Simvasterol 25mg 0-0-1. Alergii nie podaje. Przyjmował Acard 75mg raz dziennie, do 13 września 2010r. Z przedstawionych zaświadczeń wynika: szczepienie przeciw WZW typu C, wynik MRSA ujemny, w konsultacji stomatologicznej i laryngologicznej brak ognisk zakażenia. Pacjent nigdy nie palił papierosów. 25 lat temu miał wypadek komunikacyjny, podczas którego doznał uderzenia w klatkę piersiową, nie był wówczas hospitalizowany. Pobrano krew na oznaczenie morfologii, stężenie glukozy, elektrolitów, kreatyniny, bilirubiny, poziom ASPAT i ALAT.

• W dniu przyjęcia do szpitala odbyła się konsultacja kardiochirurgiczna, podczas której chory wyraził pisemną zgodę na zabieg operacyjny. 28 września wykonano echokardiografię przezklatkową, która wykazała: tętniaka aorty wstępującej i łuku (aorta 5,6 cm łuk 3,9 cm), dwupłatkową zastawkę aortalną, łagodną niedomykalność zastawki mitralnej i aortalnej, brak patologicznej ilości płynu w worku osierdziowym. 29 września wieczorem miała miejsce wizyta anestezjologiczna, podczas której pacjent został zakwalifikowany w II grupie w ocenie ryzyka operacyjnego skali ASA oraz w II grupie skali NYHA. Chory wyraził pisemną zgodę na znieczulenie. Została zlecona premedykacja farmakologiczna (15 mg Dormicum o godz. 21). Pobrano krew na oznaczenie grupy krwi i próbę krzyżową, w Punkcie Krwiodawstwa zabezpieczono 4j KKCz, 6j FFP, i 1j KKP. Odstawiono wszystkie leki z wyjątkiem Bisocardu.

• Rano 30 września 2010 o godz. 8.00 pacjent został przekazany na Blok Operacyjny. Wykonano zmodyfikowaną operację Bentalla z wszczepieniem konduitu z mechaniczną protezą zastawki ATS nr 27 i reinplantacją ujść tętnic wieńcowych. Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym założonym z rozszerzonym monitorowaniem i z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego.

• Pacjenta obserwowano od przyjęcia na salę pooperacyjną o godz. 16.00. Przy przyjęciu ciśnienie 140/70 mm Hg, tętno 110 u/min, temperatura ciała 35,4C. We wlewie ciągłym chory otrzymał 250mg Dobutaminy w przepływie 3ml/godz. oraz 4mg Adrenaliny w przepływie 3ml/godz. Pacjent zaintubowany, wentylowany mechanicznie za pomocą respiratora (tryb oddechowy SIMV, parametry respiratora to:10 oddechów/min, objętość oddechowa 600 ml, FiO2- 60%). Do żołądka założona sonda. W żyle szyjnej prawej założone wkłucie typu „trio” i cewnik Swana-Ganza połączony z układem monitorującym ciśnienie w tętnicy płucnej (PAP). Do żył powierzchniowych wprowadzone dwa wenflony (żyła na grzbiecie dłoni prawej i żyła na lewym przedramieniu). Do tętnic promieniowej prawej i lewej założone kaniule tętnicze, lewa połączona z układem do mierzenia krwawego ciśnienia tętniczego. Przez skórę klatki piersiowej wyprowadzono odprowadzenia dwóch elektrod nasercowych. Do śródpiersia założone dwa dreny, w chwili przyjęcia w zbiorniku znajdowało się 150 ml drenażu. Do pęcherza moczowego jest wprowadzony cewnik Foleya. Na palec prawej dłoni założony pulsoksymetr.

• Pacjent na oddziale pooperacyjnym przebywał do 1 października 2010 do godziny13.15. W tym czasie został wybudzony z narkozy i ekstubowany. Utrzymano wlew Dobutaminy, wlew Adrenaliny zredukowano i wyłączono o godz. 8.00. Ciśnienie tętnicze utrzymuje się na poziomie 100-110/60 mm Hg, tętno 92 u/min. Wydrenował łącznie 750 ml krwistej treści. Diureza własna około 100 ml/godz., jednorazowo podano bolus 10 mg Furosemidu. Obserwowano podwyższony poziom glukozy we krwi, który obniżono przez jednokrotne podanie 8 jm Gensulin R. Poziom potasu wyrównywano ciągłym powolnym wlewem roztworu KCl. Temperatura ciała rano wynosiła 38,3 C, po podaniu Perfalganu 0,1g obniżyła się do 36,8 C. Pozostałe leki i płyny podawane zgodnie ze zleceniem lekarskim. Chory w pierwszej dobie po operacji, wydolny oddechowo i stabilny hemodynamicznie został przekazany na Oddział Kardiochirurgii celem dalszego leczenia

Ryzyko wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia

Cel: Niedopuszczenie do wystąpienia powikłań. Wczesne wykrycie objawów. Normalizacja wartości HR oraz ciśnienia tętniczego.

Zaplanowane działania:

• monitorowanie parametrów życiowych pacjenta,

• ocena monitorowanych wartości,

• modyfikacja zaburzonych parametrów do wartości prawidłowych,

• dokumentacja.

Realizacja:

• ciągły monitoring EKG, ABP, PAP, OCŻ, ocena odcinka ST ze stałego monitorowania EKG,

• wykonanie zapisu 12-odprowadzeniowego EKG po przyjęciu i rano w pierwszej dobie,

• kontrola poziomu elektrolitów, zwłaszcza potasu, w badaniu gazometrycznym,

• uzupełnianie niedoborów potasu ciągłym powolnym wlewem roztworu KCl (500 ml NaCl + 80 mEq KCl + 1 amp. 20% MgSO4),

• odpowiednie zabezpieczenie odprowadzeń elektrod nasercowych zapobiegające ich usunięciu, a jednocześnie zapewniające szybki dostęp w razie konieczności podłączenia stymulatora,

• w razie potrzeby wymiana elektrod naskórnych w celu utrzymania prawidłowego zapisu EKG,

• utrzymanie drożności założonej linii dotętniczej przez okresowe przepłukiwanie roztworem Heparyny (1000 ml NaCl + 5000 jm Heparyny),

• umocowanie czujnika na poziomie serca pacjenta, prawidłowe wyskalowanie,

• usunięcie nieużywanego wkłucia do tętnicy promieniowej prawej i założenie jałowego uciskowego opatrunku na 6 godzin,

• prowadzenie ciągłego wlewu zleconych leków,

• kontrola narastania wartości RR i obniżanie za pomocą podawania leków zleconych przez lekarza,

• przetaczanie płynów dożylnych zleconych przez lekarza pod kontrolą OCŻ,

• prowadzenie bilansu wodno-elektrolitowego

• systematyczna dokumentacja parametrów i wykonanych czynności na indywidualnej karcie obserwacji pacjenta (IKOP).

Ocena: Zaburzenia rytmu serca nie wystąpiły.

Ciśnienie tętnicze jest utrzymane na poziomie 100-110/60 mm Hg. Wlew Adrenaliny został zatrzymany o godz. 8.00, wlew Dobutaminy jest kontynuowany.

Ryzyko wystąpienia krwawienia z rany pooperacyjnej lub drenów śródpiersiowych.

Cel: Wczesne wykrycie objawów, przeciwdziałanie wystąpieniu krwawienia.

Zaplanowane działania:

• obserwacja opatrunków,

• sprawdzanie drenażu,

• pobieranie krwi na niezbędne badania,

• dokumentacja.

Realizacja:

• bezpośrednia obserwacja pacjenta (tętno, ciśnienie, zabarwienie i wilgotność skóry i błon śluzowych)

• obserwacja opatrunku na klatce piersiowej pod kątem krwawienia,

• systematyczne sprawdzanie drenażu pod katem ilości i cech,

• kontrola siły podłączonego ssania,

• dokumentacja ilości drenażu na IKOP,

• pomiar ACT w zerowej i pierwszej godzinie po przyjęciu w oddział,

• kontrola hematokrytu przez pobranie krwi na badanie morfologiczne oraz przy gazometrii,

• pobranie krwi na oznaczenie współczynnika INR.

Ocena: Opatrunek na klatce piersiowej jest suchy. W pierwszej dobie pacjent wydrenował 600 ml (średnio 50 ml/godz.), w drugiej 150 ml. Wydrenowana treść jest przejrzysta, bez śladów świeżej krwi. ACT wynosiło I - 124, II - 115, INR - 1,37.

Ryzyko zaburzeń oddechowych spowodowanych respiratoroterapią

Cel: Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej. Ochrona przed zakażeniami układu oddechowego.

Zaplanowane działania:

• dbałość o prawidłowy przebieg wentylacji,

• kontrola parametrów oddechowych,

• udział w wykonywaniu badań,

• prowadzenie rehabilitacji oddechowej po ekstubacji,

• prowadzenie tlenoterapii,

• dokumentacja.

Realizacja:

• prawidłowe umocowanie rurki intubacyjnej,

• wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego, w razie potrzeby odessanie wydzieliny z rurki intubacyjnej zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki przez dwie pielęgniarki,

• zapewnienie szczelności i drożności rur respiratora,

• stosowanie filtru antybakteryjnego i jego codzienna wymiana,

• obserwacja pacjenta pod kątem hyperoksygenacji i niedotlenienia,

• dokumentacja zmian ustawień respiratora (rodzaj oddechu, objętość oddechowa, częstość oddechu, procent mieszaniny tlenu) na IKOP,

• wykonanie zdjęcia RTG po przyjęciu i rano następnego dnia,

• prowadzenie ćwiczeń ogólnousprawniających i oddechowych,

• nauka prawidłowego oddychania (wdech przez nos, wydech przez usta),

• nauka efektywnego kaszlu,

• stosowanie ćwiczeń oddechowych oporowych,

• fizykoterapia klatki piersiowej - oklepywanie,

• drenaż ułożeniowy i pomoc w utrzymaniu pozycji drenażowej,

• tlenoterapia bierna z odpowiednim przepływem, metodą i nawilżeniem tlenu,

• ciągły monitoring saturacji,

• systematyczna kontrola gazometrii i jej dokumentacja na IKOP

Ocena: Pacjent osiąga dobre parametry oddechowe. Tryb pracy respiratora został zmieniony na CPAP, mieszanina tlenu zredukowana do 35%. O godzinie 8.25 pacjenta ekstubowano. Osiąga dobre parametry oddechowe przy prowadzeniu tlenoterapii biernej.

Zaburzona komunikacja werbalna z pacjentem z powodu intubacji.

Cel: Ułatwienie porozumienia się z pacjentem. Ocena stanu świadomości.

Zaplanowane działania:

• nawiązanie kontaktu z pacjentem,

• obserwacja stanu świadomości,

• obserwacja zachowań pacjenta.

Realizacja:

• zwracanie się do pacjenta po imieniu (Panie …),

• mówienie głośno i wyraźnie, krótkie, proste, zwięzłe komunikaty,

• pytania formułujemy, aby odpowiedź mogła brzmieć „tak” lub „nie”,

• informujemy pacjenta o wykonywanych czynnościach,

• badając siłę mięśniową polecamy wykonywanie prostych czynności (np. ściśnięcie ręki, uniesienie lewej nogi),

• obserwacja nastroju chorego, jego reakcji i współdziałania z personelem,

• wykazanie zrozumienia dla sytuacji pacjenta.

Ocena: O godzinie 22. 30 nawiązano logiczny kontakt z pacjentem. Współpracuje on z personelem w wykonywanych przy nim czynnościach. Nastrój pacjenta nie jest obniżony.

Ryzyko wprowadzenia zakażenia w miejscu założenia dostępu do żyły obwodowej i centralnej.

Cel: Zapobieganie wprowadzeniu infekcji. Utrzymanie drożności wkłuć.

Zaplanowane działania:

• obserwacja i pielęgnacja miejsc, w których założono wkłucia dożylne,

• stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki,

• udział w farmakoterapii i płynoterapii dożylnej,

• dokumentacja.

Realizacja:

• obserwacja miejsc założenia wkłuć dożylnych pod kątem zaczerwienienia, obrzęku,

• zmiana opatrunków,

• umocowanie wkłuć zabezpieczające je przed przypadkowym usunięciem,

• używanie sterylnych kraników trójdrożnych i przedłużaczy,

• każdorazowa zmiana koreczków,

• podawanie leków i płynów dożylnych zleconych przez lekarza w odpowiednim rozcieńczeniu i z prawidłową prędkością,

• adekwatny wybór miejsca podłączenia wlewu dożylnego ( roztwór KCL tylko do wkłucia centralnego),

• dokumentacja podanych leków na IKOP oraz czytelne potwierdzenie wykonania na karcie zleceń lekarskich.

Ocena: W miejscu założenia wkłuć nie zaobserwowano zmian zapalnych. Opatrunki są czyste i dobrze umocowane. Wszystkie wkłucia są drożne.

Ryzyko wystąpienia zaburzeń funkcji nerek.

Cel. Utrzymanie prawidłowej diurezy.

Zaplanowane działania:

• obserwacja diurezy,

• prowadzenie bilansu płynów,

• utrzymanie diurezy na poziomie około 100 ml/godz.,

• dokumentacja.

Realizacja:

• systematyczne sprawdzanie diurezy godzinowej,

• makroskopowa ocena moczu,

• pobranie krwi na oznaczenie stężenia kreatyniny,

• płynoterapia dożylna, po ekstubacji również doustna,

• prowadzenie bilansu płynów kontrolowanego co 4 godziny,

• na zlecenie lekarza podawanie leków zwiększających diurezę,

Ocena: Diureza utrzymuje się na poziomie 50-150ml/godz. Na zlecenie lekarza podano 10 mg Furosemidu o godz. 24.00. Uzyskano 2125 ml moczu w dobie zerowej i 800 ml w dobie pierwszej.

Ryzyko wprowadzenia zakażenia dróg moczowych przez cewnik Foleya

Cel: Zminimalizowanie ryzyka wprowadzenia zakażenia.

Zaplanowane działania:

• obserwacja i pielęgnacja miejsca założenia cewnika,

• prawidłowa technika zbierania moczu,

• aseptyka i antyseptyka.

Realizacja:

• obserwacja cewki moczowej pod kątem wyciekania moczu, zaczerwienienia,

• toaleta okolic krocza i ujścia cewki moczowej,

• wypełnienie balonika utrzymującego cewnik jałowym płynem w odpowiedniej ilości,

• sprawdzanie drożności cewnika,

• utrzymywanie worka na mocz poniżej poziomu pęcherza,

• zlewanie moczu do osobnego pojemnika.

Ocena: Okolica cewki moczowej pozostaje niezmieniona. Pacjent nie zgłasza dolegliwości związanych z założeniem cewnika.

Ból rany pooperacyjnej. Dyskomfort związany z obecnością drenów w śródpiersiu i opłucnej.

Cel: Zmniejszenie dolegliwości.

Zaplanowane działania:

• ocena występowania i nasilenia bólu,

• łagodzenie bólu metodami niefarmakologicznymi,

• przekazanie pacjentowi informacji na temat drenażu,

• udział w farmakoterapii,

• dokumentacja.

Realizacja:

• obserwacja werbalnych i pozawerbalnych sygnałów odczuwania bólu,

• ocena stopnia nasilenia bólu wg skali VAS,

• ułożenie pacjenta w pozycji zmniejszającej napięcie okolic rany pooperacyjnej,

• zmiana pozycji z uwzględnieniem ochrony mostka,

• zachowanie szczególnej delikatności przy zabiegach pielęgnacyjnych,

• ograniczenie aktywności fizycznej do niezbędnego minimum,

• zapewnienie warunków do odpoczynku,

• wyjaśnienie celu i konieczności zastosowania drenażu,

• umocowanie drenów, założenie jałowego opatrunku,

• kontrola siły ssania,

• polecenie unikania gwałtownych ruchów, układania się na boku,

• podawanie środków przeciwbólowych zgodnie z kartą zleceń,

• synchronizacja podawania środków przeciwbólowych i czynności wykonywanych przy pacjencie,

• ocena skuteczności działania terapii przeciwbólowej,

• dokumentowanie farmakoterapii na IKOP.

Ocena: Pacjent otrzymuje leki przeciwbólowe zgodnie z kartą zleceń lekarskich. Maksymalne natężenie bólu wg skali VAS wskazane przez pacjenta wyniosło 5, po podaniu leków 0 lub 1. Rozumie konieczność zastosowania drenażu ssącego.

Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu pokarmowego

Cel: Zapobieganie wystąpieniu powikłań.

Zaplanowane działania:

• kontrola treści wydobywającej się ze zgłębnika żołądkowego,

• obserwacja powrotu czynności przewodu pokarmowego,

• po ekstubacji wprowadzanie podaży płynów doustnie,

• dokumentacja na IKOP.

Realizacja:

• kontrola umiejscowienia zgłębnika żołądkowego,

• stabilne umocowanie sondy zapobiegające jej przemieszczaniu,

• obserwacja wypływającej treści pod kątem ilości i cech,

• po podaniu leków do sondy zaciśnięcie jej na około pół godziny,

• podczas ekstubacji i usunięcia zgłębnika zapobieganie zachłyśnięciu się,

• sprawdzanie powrotu perystaltyki jelitowej, napięcia brzucha, oddawania gazów i stolca,

• podawanie leków osłaniających żołądek od zerowej doby,

• powolne wdrażanie płynów doustnie (minimum 2 godz. po ekstubacji),

• obserwacja w kierunku nudności i wymiotów,

• dokumentacja na IKOP ilości treści wydalonej przez sondę i ilości spożytych płynów oraz uwzględnienie ich w bilansie płynów.

Ocena: Brzuch pacjenta jest miękki, niebolesny. Stolca nie oddawał. Po wypiciu wody nie odczuwa objawów niepożądanych.

7

---