Ewelina Góral

Zastosowanie masażu po amputacji naczyniowej

w obrębie kończyny dolnej

Amputacje kończyn wykonywane z przyczyn naczyniowych stanowią odrębny problem terapeutyczny w porównaniu z amputacjami przeprowadzanymi z innych przyczyn, zwłaszcza urazowych. Amputacje naczyniowe dotyczą zazwyczaj kończyn dolnych. Wśród przyczyn niedokrwienia wymienić trzeba przede wszystkim niedokrwienie miażdżycowe oraz następstwa cukrzycy. Znacznie rzadziej przyczyną amputacji są inne schorzenia naczyń tętniczych lub nieprawidłowości naczyń żylnych, powodujące rozległe owrzodzenia troficzne. Przyjmuje się, że obecnie schorzenia naczyniowe są przyczyną ponad 90% amputacji kończyn dolnych.

Poziomy amputacji kończyn dolnych z powodu niedokrwienia

1.Amputacje dotyczące stopy wykonywane są zazwyczaj w przebiegu niedokrwienia cukrzycowego. Często są to amputacje pojedynczych palców lub palców z częściami kości śródstopia. Tak jak przy odjęciu kończyn z innych przyczyn, w chorobach naczyń nie powinno się amputować powyżej stawu Lisfranca.

Następnym poziomem może być amputacja goleni sposobem Syme'a. W chorobach naczyń amputacje te stosuje się w wybranych przypadkach stopy cukrzycowej, gdy zachowane jest dobre ukrwienie tyłostopia, brak jest nacieku zapalnego, owrzodzeń oraz zachowane jest czucie w obrębie pięty. Amputacja sposobem Syme'a, wytwarzająca kikut oporowy, nie powinna być stosowana w przypadkach niedokrwienia miażdżycowego.

2. Amputacje naczyniowe na wysokości goleni najczęściej wykonuje się na granicy 1/3 środkowej i bliższej. Wytworzony kikut jest wtedy wystarczająco długi do sterowania protezą, a jednocześnie zachowana jest znaczna część masy mięśniowej goleni.

3. Udo odejmuje się na wysokości 7-8 cm powyżej szczeliny stawu kolanowego. Kikut udowy długości 30 cm)mierzony od krętarza większego) jest wystarczająco gługi i silny, aby w pełni kontrolować protezę. Jeśli konieczne jest odjęcie na wyższym poziomie należy dążyć do zachowania możliwie najdłuższego kikuta.

4. wyłuszczenie w stawie biodrowym powoduje ciężkie kalectwo i wskazane jest tylko wtedy, gdy choroba nie pozwala na oszczędniejsze odjęcie.

Amputacja powyżej kolana

Długość kikuta jest różna u różnych chorych. Z punktu widzenia zarówno wykonawcy protezy, jak i fizjoterapeuty najlepiej jest, gdy ma ok. ok. 25 cm (mierząc od krocza). Należy zdać sobie sprawę z tego, że po amputacji powyżej kolana łatwo dochodzi do zniekształcenia polegającego na ustawieniu kikuta w zgięciu i odwiedzeniu. Zniekształcenie zgięciowe powstaje w rezultacie działania mięśnia biodrowo-lędźwiowego prawie nie napotykającego przeciwdziałania(znaczne zmniejszenie długości i ciężaru dźwigni, jaką stanowiła kończyna), i na skutek tego, ze prostowniki zostają rozciągnięte w wyniku pozycji, jaką chory przyjmuje w łóżku. Największym zaniedbaniem jakie tutaj można popełnić, jest dopuszczenie, aby kikut spoczywał na poduszce.

Zniekształcenie odwiedzeniowe powstaje dlatego, że mięsnie przywodzące utraciły swoje obwodowe przyczepy i są osłabione, a odwodziciele pozostają nieuszkodzone. Jeśli dopuścimy do rozwoju tego zniekształcenia, to noszenie protezy będzie niemożliwe.

W okresie kiedy zaleca się stosowanie fizjoterapii, rana po operacyjna może być już dobrze zagojona lub dopiero się goić. Często występuje zanik mięśni szczególnie mięśnia pośladkowego wielkiego. Może także wystąpić zmniejszenie zakresu ruchomości stawu biodrowego, co dotyczy zwłaszcza ruchów prostowania i przywodzenia. Kikut niekiedy jest zwiotczały i kończy się zwiotczałą masą tkanki ziarninowej. Czasami na jego dolnej powierzchni występują bolesne punkty, powstałe na skutek wciągnięcia w tkankę bliznowatą zakończeń nerwowych.

Wskazania do masażu po amputacji

• Obrzęki i zastoje żylne

• Blizny

• Zwiększone napięcie mięśniowe

• Przykurcze mięśniowe

• Dolegliwości bólowe

Przeciwwskazania

• Ostre stany zapalne

• Infekcje wirusowe i bakteryjne

• Niezagojona rana po amputacji

• Gorączka

• Infekcje na kikucie

Cele masażu

• Likwidacja obrzęku

• Przyspieszenie procesu gojenia się rany i zmiękczania blizny

• Uwolnienie wciągniętych w bliznę zakończeń nerwowych

• Zapobieganie rozwojowi zniekształceń (przykurczów)

• Wzmocnienie mięśni i przywrócenie czucia w kończynie

• Nadanie kikutowi odpowiedniego kształtu

• Regulacja napięcia mięśniowego

• Poprawa trofiki

• Zmniejszenie bólu

Okres przed zaprotezowaniem

W tym etapie stosuje się zabiegi z fizykoterapii a także masaż. Składa się on z trzech etapów.

Etap I

1.Opracowywanie blizny- jeśli nie dołączy zakażenie, rana po zabiegu operacyjnym goi się szybko. Po zabiegu mamy do czynienia z blizną, której towarzyszą głębokie zrosty. Zadaniem masażu jest zmiękczenie, z zastosowaniem środków natłuszczających oraz likwidowanie zrostów.

Masaż w przypadku blizny liniowej głębokiej

Początkowo wykonujemy głaskania wokół blizny oraz w kierunku z obwodu do blizny. Po kilku zabiegach dołączamy rozcieranie blizny w miejscu w obydwu kierunkach. Polega ono na wykonaniu kilku rozcierań kolistych w jednym miejscu, najpierw w jedną, a potem w drugą stronę. Następnie przestawiamy palce obok i znowu wykonujemy rozcieranie. Tak postępując opracowujemy całą bliznę. Po kilku zabiegach kiedy blizna jest „zahartowana”. Przystępujemy do rozcierania zrostów głębokich. Polega ono na uchwyceniu pomiędzy palce wskazujące i kciuki tkanek znajdujących się pod blizną i wykonania rozcierań, przesuwając ręce w kierunkach przeciwnych, prostopadle do blizny

Masaż w przypadku blizny powierzchniowej- płaska i rozległa

Początkowo masaż ograniczamy do wykonywania głaskań okrężnych wokół blizny oraz głaskań i rozcierań od obwodu do brzegu blizny. Stosujemy środek zmiękczający, który bardzo delikatnie wcieramy w bliznę. Po kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy blizna jest zmiękczona, przystępujemy do jej uruchamiania, czyli spowodowania jej przesuwalności w stosunku do tkankę, na których leży. Uruchamianie wykonujemy podobnie jak rozcieranie w miejscu. Różnica polega na tym, ze nacisk jest na tyle duży, że nasze palce nie pocierają blizny, a poruszają się razem z nią w stosunku do podłoża. W późniejszym okresie możemy dołączyć rolowanie blizny. Rozpoczynamy zawsze od obwodu. Rolując fałd skórny przepychamy go przez środek blizny i na obwód. Rolowanie wykonujemy w różnych kierunkach.

Dodatkowo, aby uwolnić zakończenia nerwowe wciągane w bliznę, można zastosować wałkowanie końca kikuta, ale tylko wtedy, gdy nie nasila to dolegliwości bólowych.

Dokładne opracowanie blizny, zlikwidowanie zrostów i wciągnięcie zakończeń nerwowych w bliznę ma ogromny wpływ na zmniejszenie, a nawet zlikwidowanie tzw. bólów fantomowych.

2. Likwidacja obrzęku- po amputacji dochodzi do znacznego uszkodzenia tkanek oraz przecięcia naczyń, co sprawia, że w przestrzeni pozakomórkowej pozostaje duża ilość płynów tworzących obrzęk. Aby nie doprowadzić do jego zorganizowania się, od pierwszych zabiegów stosujemy drenaż limfatyczny, masaż podciśnieniowy i pneumatyczny. Drenaż limfatyczny stosuje się w obrębie stawu biodrowego, pachwiny, uda. Szczególnie dokładnie i kilkakrotnie w trakcie zabiegu należy opracować węzły chłonne pachwinowe.

Masaż podciśnieniowy

Oddziałuje na skórę i podskórną tkankę łączną, pozwala na wyeliminowanie nagromadzonej tkanki tłuszczowej, stymuluje układ krwionośny i limfatyczny, wzmaga wydalanie zbędnych produktów przemiany materii. Masaż podciśnieniowy wspomaga leczenie uszkodzeń tkanki łącznej, zmniejsza obrzęki, szczególnie zalecany jest w stanach zastojów żylnych i limfatycznych, przygotowuje mięsnie do wysiłku. Wskazany jest też w leczeniu kurczących się blizn skórnych i ran, poprawia elastyczność tkanek i unaczynienie. Masaż wykonuje terapeuta, zgodnie z zaleceniem lekarza, ustawiając odpowiednie wartości ciśnienia w głowicach, oraz sekwencje masażu, jakie mają być wykonywane, czas masażu w zależności od zaleceń lekarza od 15 do 30 minut.

Istnieje kilka sposobów prowadzenia głowicy. Zakończenie każdej fazy zabiegu sygnalizowane jest akustycznie. Głowice do masażu zapewniają ruch we wszystkich kierunkach bez narażenia na jakiekolwiek otarcia i urazy. Konstrukcja głowic uniemożliwia dostęp powietrza i gwarantuje właściwą mobilizację tkanek.

W terapii podciśnieniowej stosuje się ciągłe lub przemienne (pulsujące) ssanie o zmiennej intensywności.

Technika podciśnieniowa wykorzystuje przekrwienie wytworzone w tkankach przez podciśnienie podawane na powierzchnię skóry, próżnia wytworzona w komorze pomiędzy przyssawką i skórą jest przekazywana do partii tkanek znajdujących się poniżej poszerzając naczynia krwionośne i zwiększając tym samym przepuszczalność. Nierównowaga ciśnienia jaka zostaje wytworzona jest w stanie (wzmocnić tymczasowo) pobudzić strumień płynów śródmiąższowych do krwi i przepływu limfatycznego.

Pacjent do zabiegu zostaje ułożony w wygodnej pozycji, część ciała poddawana terapii winna być wsparta, odsłonięta i rozluźniona, terapeuta informuje pacjenta o celu wykonywanego zabiegu i odczuciach jakie powinien odbierać podczas zabiegu (lekkie lub silne odczucia prądowe wzrastające w czasie).

Masaż pneumatyczny (próżniowo-ciśnieniowy)

Masaż pneumatyczny - inaczej masaż przyrządowy, którego głównym zadaniem jest poprawa krążenia żylnego oraz limfatycznego. Używa się do jego wykonania specjalnej pompy oraz mankietów/rękawów pneumatycznych(mogą być jedno-, trzy-, pięcio- oraz dziesięciokomorowe), polega na naprzemiennym wtłaczaniu powietrza do specjalnie skonstruowanych mankietów (dla kończyn) i jego wypuszczanie w odpowiednich proporcjach czasowych. Zmieniając kolejność, cykle i stopień napełnienia poszczególnych komór mankietu możemy uzyskać różne efekty terapeutyczne. Masaż pneumatyczny w rehabilitacji chorych jest stosowany głównie przy zaburzeniach krążenia obwodowego. Wpływa on na poprawę ukrwienia i odżywienia mięśni, ułatwiając ich regeneracje po wysiłkową. Masaż pneumatyczny ma zastosowanie również w rehabilitacji po mastektomii, w celach odchudzających, zwalcza cellulitis, wygładza i polepsza strukturę skóry. Celem masażu pneumatycznego jest szybkie usunięcie chłonki z zajętej kończyny. Specjalnie skonstruowany rękaw pneumatyczny wytwarza zmienne ciśnienie w formie cyklicznych faz. Kolejne komory mankietu wywierają nacisk na stopę, następnie na podudzie i udo, powodując tym samym przemieszczanie zastoinowej limfy. Siła nacisku zależy od rodzaju obrzęku i tolerancji chorego na ucisk. Masaż pneumatyczny nie może być bolesny ani powodować dyskomfortu.

3. Usuwanie przykurczy mięśniowych, do których przystępujemy w etapie II po zlikwidowaniu obrzęków

Etap II

Nie można określić, po jakim czasie od chwili rozpoczęcia zabiegów przechodzimy do etapu II masażu. Należy przyjąć, że rozpoczyna się on od momentu zlikwidowania obrzęku. Od początku tego etapu zwracamy uwagę na ogólną sprawność pacjenta. Musimy go bowiem przygotować do poruszania się o kulach w dalszej przyszłości. Mając powyższe na uwadze , do opracowania kikuta dołączamy co drugi dzień na zmianę:

• Przy jednym zabiegu - opracowanie kończyn górnych, obręczy barkowej, odcinak szyjnego i piersiowego kręgosłupa oraz grzbietu

• Przy następnym - opracowanie zdrowej kończyny dolnej, obręczy biodrowej o odcinka lędźwiowo- krzyżowego kręgosłupa. I tak na zmianę

Przy opracowaniu kikuta w tym etapie przystępujemy do usuwania zrostów głębokich oraz likwidowaniu przykurczów, a w dalszej kolejności - kształtowania i hartowania kikuta.

1. Przykurcze - po amputacji doszło do zaburzenia równowagi mięśniowej

wskutek: pozbawienia niektórych mięśni ich przyczepów dalszych, zmiany masy kończyny i przesunięcia środka ciężkości. Występujące przykurcze są spowodowane właśnie tymi uszkodzeniami.

Możemy wykorzystać postępowanie w przykurczach. Innym, równie skutecznym rozwiązaniem jest rozluźniający masaż klasyczny, grupy bocznej i przedniej uda. Stosujemy: głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne, łagodna wibracje porzeczną. Następnie wykonujemy masaż pobudzający mięsnie grup przyśrodkowej i tylnej uda oraz mięśnia pośladkowego wielkiego wykorzystując intensywne głaskanie, rozcieranie, ugniatanie poprzeczne i podłużne, delikatne oklepywanie, intensywną wibrację podłużną i roztrząsanie.

2. Kształtowanie kikuta - wprawdzie kształt kikuta jest nadany podczas amputacji, jednak ostateczne uformowanie odbywa się poprzez odpowiednie bandażowanie i masaż. W masażu dążymy do ścieńczenia miejsca amputacji - i tym samym - nadaniu kikutowi odpowiedniego kształtu. Przy kształtowaniu kikuta, opracowujący wszystkie powierzchnie uda, wykonujemy

• Głaskanie całymi dłońmi

• Głaskanie grzebyczkowe

• Rozcieranie całymi dłońmi

• Rozcieranie ośmioma palcami, a po kilku zabiegach kłębami

• Ugniatanie poprzeczne

• Ugniatanie podłużne

• Uciski pierścieniowe

• Roztrząsanie

• Wałkowanie

3.Hartowanie kikuta - polega na pogrubieniu warstwy naskórka, drażnieniu zakończeń nerwowych w skórze oraz intensywnym pobudzana procesów przemiany materii w celu uodpornienia kikuta na urazy mechaniczne (ucisk, otarci itp.), których źródłem będzie proteza. W masażu stosuję się różne sposoby hartowania, jednak najpopularniejsze z nich to:

• Rozcieranie całymi dłońmi po wszystkich stronach uda przez ręcznik lub przy użyciu rękawic z materiału typu frotte.

• Szczotkowanie po wszystkich stronach uda, od miejsca blizny w kierunku do stawu biodrowego, z wykorzystaniem szczotki z naturalnego włosia. W miarę przyzwyczajania się skóry pacjenta można stosować szczotki o coraz twardszym włosiu.

• Szczypanie po wszystkich stronach uda

• Oklepywanie strona grzbietową palców (grzbiotowo-paliczkowe)

W początkowym okresie hartowania kikuta można stosować masaże wirowe, kąpiele wodne z jednoczesnym masażem kikuta przy użyciu gąbki, rękawicy frotte lub szczoteczki lub też kąpiele naprzemienne w ciepłej i zimnej wodzie. Można tez stosować pobijanie kikuta gumowym młotkiem (młotek neurologiczny).

Masaż przyrządowy wibracyjny

Źródłem wibracji stosowanej w masażu są najczęściej ręczne aparaty wibracyjne napędzane prądem elektr., sprężonym powietrzem lub ciśnieniem wody. Za wibracje uważa się drgania o częstotliwości powyżej 500 drgań na minutę i o amplitudzie drgań ciała drgającego do 1 cm. Gunter wyróżnia wibrację ogólną na dwie okolice zabiegowe- klatka piersiowa i mięsnie brzucha oraz wibracje wybiórczą, stosowane na pojedyńcze włókna mięśniowe o podwyższonym napięciu, znajdujące się w obrębie danego mięśnia. Wibrację wybiórczą należy wykonywać w ten sposób, aby na 1 s przypadało 8-11 drgań, a wibrujący palec szybko operował w rejonie tkanek o podwyższonym napięciu. Często po krótkim czasie 2-5 min można wyczuć zmniejszenie się napięcia. Podstawowa zasada wibracji mówi, że im bardziej napięty jest dany obszar tkanek, tym delikatniej musi być wykonana wibracja. W przypadkach występowania płaskich i szerokich stref napięcia należy daną grupę mięsni wibrować płasko leżącą ręką.

W czasie zabiegów wibracji ogólnej najczęściej stosuje się aparaty Akwawibron i Redor. Akwawibron jest ręcznym aparatem wibracyjnym, w którym źródłem drgań jest membrany z częstotliwością ok. 70000 na minutę jest przepływająca woda. W aparacie można zmienić rodzaj membrany odpowiednio do różnych okolic ciała. Zabiegi należy wykonywać wyłącznie na tkankach miękkich, tak aby tylko drgania były przekazywane tkankom masowanym. Aparat Redor przekazuje drgania za pomocą specjalnych taśm, których stopień napięcia wpływa na siłę bodźca. Masaż tym aparatem można stosować na duże grupy mięsni- udo i podudzie oraz na okolicę miednicy.

Kąpiel perełkowa jest jednym ze znanych zabiegów balneologicznych polegających na masowaniu zanurzonego w wodzie ciała olbrzymią ilością pęcherzyków powietrza. Kąpiel perełkowa: Przeprowadza się ją w wannie, do której przez specjalny ruszt z otworkami umieszczonymi w dnie wanny doprowadza się tlen z butli lub powietrze tłoczone przez odpowiednią pompę. Pęcherzyki gazu działają na skórę, wywierając słaby wpływ na jej receptory. Działa uspokajająco na układ nerwowy oraz na sen. Kąpiel wykonuje się na bazie zwykłej wody gospodarczej o temperaturze 35-37°C. Zabieg trwa 10-20 minut i podczas kuracji uzdrowiskowej przeciętnie wykonywany jest 2-3 razy w tygodniu. .Zabieg ma działanie odprężające - daje wyraźną poprawę samopoczucia i zabezpiecza przed możliwością zaburzeń krążeniowych. Zalecany jest przy wszelkiego rodzaju ogólnym osłabieniu itp. Czynniki oddziaływania: nawilżanie, ciśnienie wody, przepływ energii ,temperatura, duże pęcherzyki, drobne pęcherzyki
Drobne pęcherzyki są bogatsze w energię niż duże i wywołują wiele pozytywnych zmian w organizmie:

• Osadzają się gęsto, jeden obok drugiego, na powierzchni skóry, przez co ciało staje się coraz lżejsze i zaczyna prawie bezwładnie unosić się w wodzie.

• Dzięki wysokiemu ciśnieniu najmniejsze z pęcherzyków wciskają się w pory skóry i wówczas przenoszone są przez nie substancje np. tlen, olejki eteryczne są wchłaniane przez krążącą w organizmie krew. Dzięki temu, że podczas kąpieli perełkowej ukrwienie skóry wzrasta o 115% w bardzo krótkim czasie wchłaniana jest do organizmu znaczna ilość przenoszonych substancji.

• Działają oczyszczająco na skórę, gdyż odrywając się od powierzchni skóry (pod wpływem strumienia wody), porywają ze sobą cząsteczki brudu oraz złuszczony naskórek.

• 30 - krotnie zwiększają zawartość olejków eterycznych w powietrzu w porównaniu ze zwykła kąpielą. Dzieje się tak, gdyż drobne pęcherzyki transportujące olejki eteryczne, docierając do powierzchni wody, rozpadają się, tworząc mgłę wdychaną przez osobę kąpiącą się. Dzięki temu następuje 10 - krotne zwiększenie koncentracji olejków eterycznych we krwi.

• Podczas odrywania się drobnych pęcherzyków od powierzchni skóry zostają pobudzone połączenia nerwowe. Wegetatywny system nerwowy wprowadzony zostaje w stan harmonii, a organizm uwalnia się od napięcia psychicznego.

• Redukują liczbę bakterii na skórze i w wodzie. Pęcherzyki łącząc się z bakteriami czynią je nieszkodliwymi, najprawdopodobniej na skutek wzajemnego oddziaływania lub kontaktu z tlenem.

4.Zaniki mięśniowe - do ich likwidowania możemy przystąpić dopiero po usunięciu przykurczów. Najskuteczniejsze są ćwiczenia czynne z obciążeniem, wykonywane przez pacjenta, jeżeli natomiast zachodzi taka konieczność stosujemy masaż izometryczny.

5. Kinezyterapia.

Okres po zaprotezowaniu

Etap III

Fizykoterapia - stosuje się UVA, jontoforezę ogólną, natryski deczczowe, bicze szkockie, kąpiele solankowe.

1. Masaż - stosuje się masaż klasyczny zwiększający siłę i sprawność ogólną pacjenta. W masażu wykorzystuje się wszystkie techniki. W zależności od potrzeb stosujemy:

• masaż kończyn górnych i obręczy barkowej. Usprawnianie tych części ciała jest bardzo istotne, ponieważ pacjent porusza się o kulach, a więc sprawność chodzenia zależy w znacznej mierze do siły rąk

• masaż kończyny dolnej zdrowej. Wzmocnienie mięśni jest niezbędne, gdyż znaczna część ciężaru ciała będzie przenoszona właśnie przez te nogę.

• Masaż kręgosłupa i grzbietu. Wzmocnienie mięśni przykręgosłupowych ma kolosalne znaczenie. Zapobiega bowiem powstawaniu przeciążeń mięsni grzbietu i skrzywień kręgosłupa przy niesymetrycznym jego obciążaniu

2. Kinezyterapia.

Amputacje poniżej kolana

Osoby po takich amputacjach nie wymagają intensywnej rehabilitacji. Mięśnie poniżej kolana pozbawione przyczepów i - tym samym - czynności, ulegają zanikowi, na skutek czego kikut ulega stwardnieniu i ścieńczeniu.

Nie można dopuścić do powstania przykurczu zgięciowego w stawie kolanowym. Na mięśniach przedniej strony uda stosujemy wykonujemy masaż pobudzający, natomiast na mięśniach zginających w stawie kolanowym, czyli na tylnej stronie uda oraz na mięśniu brzuchatym łydki(tej części, która pozostała), przeprowadzamy masaż rozluźniający.

Zabiegi - rehabilit. stosujemy w celu utrzymania ruchomości stawu kolanowego poprzez prowadzone ćwiczenia mięśnia czworogłowego uda i mięsni zginających podudzie.

Diagnostyka przed i po zabiegu

• Badanie palpacyjne

• Test funkcjonalny

• Pomiary obwodowe

Literatura

1. Dega W. „Ortopedia i rehabilitacja”

2. Zborowski A. „ Masaż w wybranych jednostkach chorobowych”

3. Prochowicz Z. „ Podstawy masażu leczniczego”

4. Kwolek A. „ Rehabilitacja medyczna”

---