Zastosowanie masażu po amputacji urazowej

w obrębie kończyny górnej

Do podstawowych czynności kończyny górnej należą:

-ruch, odbywający się z różną siłą i różną prędkością

-dostarczanie informacji z otoczenia bez udziału zmysłu wzroku

-stabilizacja, czyli utrzymywanie przedmiotów w ręce

Amputacja (łac. amputatio `odcięcie') -operacyjne usunięcie jakiegoś narządu,

kończyny lub jej części.

Amputacje urazowe kończyn górnych mogą być spowodowane :

-wypadkami komunikacyjnymi ( kolejowe, samochodowe, motocyklowe)

-wypadkami w rolnictwie (odcięcie przez maszyny rolnicze)

-eksplozjami (miny, ładunki wybuchowe)

Oprócz urazów częstą przyczyną amputacji kończyn górnych jest działanie czynników termicznych (odmrożenia, oparzenia).

Poziomy amputacji kończyny górnej :

1) Ręka

a. palce

b. śródręcze

Główną zasadą odjęć na poziomie ręki jest zachowanie możliwie każdego jej elementu,

ze względu na niezastąpioną wartość czucia i funkcji palców, zwłaszcza kciuka.

2) Staw promieniowo- nadgarstkowy

Stosuje się wyłuszczenie w tym stawie i usuwa się wyrostki rylcowate kości promieniowej

i łokciowej. Kikut po takiej amputacji zachowuje pełny zakres supinacji i pronacji.

3) Przedramię

Każdy odcinek jest cenny, bo im dłuższy kikut przedramienia tym większy zachowuje się zakres ruchów rotacyjnych przedramienia, bardzo ważnych w wykonywaniu czynności codziennych i zawodowych

4) Łokieć

Wyłuszczenie w łokciu- dobra dźwignia i kontrola protezy jednak zaprotegowanie trudne

5) Ramię

W amputacji na poziomie ramienia optymalnym miejscem odjęcia kończyny jest odległość

10 cm powyżej stawu łokciowego. Wykonanie amputacji na tym poziomie pozwala na zastosowanie sztucznego stawu łokciowego.

Według Vitalego najwyższy poziom amputacji, przy którym można jeszcze zawiesić protezę wynosi 4 cm powyżej przedniego fałdu pachowego. W przypadku wysokich amputacji ogromne znaczenie ma pozostawienie głowy kości ramiennej. Stwarza to lepsze warunki

do zawieszenia i czynnej kontroli protezy, jak również przyczynia się do utrzymania prawidłowego obrysu barków.

6) Bark

Wyłuszczenie w stawie ramiennym powoduje ciężkie kalectwo, jednak obrys barku pozostaje zbliżony do normalnego. Jeszcze bardziej okaleczające jest odjęcie kończyny z łopatką

i obojczykiem. Tylko w wypadku złośliwych nowotworów zasadne jest przeprowadzenie tak radykalnej operacji.

Przeciwwskazania do masażu po amputacji :

- nie zagojona rana poamputacyjna

- gorączka

- ostre stany zapalne

- infekcje wirusowe, bakteryjne

- infekcje w obrębie kikuta

- zmiany ropne i zapalne na skórze chorego

Wskazania do masażu po amputacji :

- obrzęki limfatyczne i zastoje żylne

- blizny

- duża wrażliwość kikuta (na dotyk, ucisk)

- przykurcz mięśniowy

- wzmożone napięcie mięśniowe

- stres i napięcie

- stany wyczerpania psychicznego

- nerwice

- stany depresyjne

- bezsenność

- ból

Cele masażu:

- likwidacja obrzęków i zastojów żylnych

- rozluźnienie zrostów w bliźnie pooperacyjnej

- uwolnienie wciągniętych w bliznę zakończeń nerwowych

- nadanie prawidłowego kształtu kikutowi

- przyzwyczajanie kikuta do ucisku (hartowanie )

- regulacja napięcia mięśniowego

- zapobieganie/ likwidacja przykurczów

- wzmocnienie mięśni

- poprawa trofiki skóry

- zmniejszenie dolegliwości bólowych

- redukcja stresu

- poprawa samopoczucia

- odprężenie psychiczne

Proces leczenia dzieli się na 2 okresy:

I - przed zaprotezowaniem

II - po zaprotezowaiu

OKRES PRZED ZAPROTEZOWANIEM

ETAP 1

W tym etapie należy zająć się likwidacją obrzęku i opracowaniem blizny

Obrzęk

Podczas amputacji dochodzi do znacznego uszkodzenia tkanek oraz przecięcia naczyń.

W następstwie zaburzeń odpływu żylnego i limfatycznego pojawia się obrzęk.

Aby zlikwidować zastoje żylne i obrzęk limfatyczny stosuje się:

• masaż limfatyczny

• masaż pneumatyczny

- inaczej masaż przyrządowy, którego głównym zadaniem jest poprawa krążenia żylnego oraz limfatycznego. Używa się do jego wykonania specjalnej pompy oraz mankietów/rękawów pneumatycznych(mogą być jedno-, trzy-, pięcio- oraz dziesięciokomorowe), polega na naprzemiennym wtłaczaniu powietrza do specjalnie skonstruowanych mankietów (dla kończyn) i jego wypuszczanie w odpowiednich proporcjach czasowych. Zmieniając kolejność, cykle i stopień napełnienia poszczególnych komór mankietu możemy uzyskać różne efekty terapeutyczne. Masaż pneumatyczny w rehabilitacji chorych jest stosowany głównie przy zaburzeniach krążenia obwodowego. Wpływa on na poprawę ukrwienia i odżywienia mięśni, ułatwiając ich regeneracje po wysiłkową. Celem masażu pneumatycznego jest szybkie usunięcie chłonki z zajętej kończyny. Specjalnie skonstruowany rękaw pneumatyczny wytwarza zmienne ciśnienie w formie cyklicznych faz.. Siła nacisku zależy od rodzaju obrzęku i tolerancji chorego na ucisk. Masaż pneumatyczny nie może być bolesny ani powodować dyskomfortu. Zabieg trwa od 20-30 minut.

• masaż podciśnieniowy

-oddziałuje na skórę i podskórną tkankę łączną, pozwala na wyeliminowanie nagromadzonej tkanki tłuszczowej, stymuluje układ krwionośny i limfatyczny, wzmaga wydalanie zbędnych produktów przemiany materii. Masaż podciśnieniowy wspomaga leczenie uszkodzeń tkanki łącznej, zmniejsza obrzęki, szczególnie zalecany jest w stanach zastojów żylnych i limfatycznych, przygotowuje mięsnie do wysiłku. Wskazany jest też w leczeniu kurczących się blizn skórnych i ran, poprawia elastyczność tkanek i unaczynienie. Masaż wykonuje terapeuta, zgodnie z zaleceniem lekarza, ustawiając odpowiednie wartości ciśnienia w głowicach, oraz sekwencje masażu, jakie mają być wykonywane, czas masażu w zależności od zaleceń lekarza od 15 do 30 minut.

Istnieje kilka sposobów prowadzenia głowicy. Zakończenie każdej fazy zabiegu sygnalizowane jest akustycznie. Głowice do masażu zapewniają ruch we wszystkich kierunkach bez narażenia na jakiekolwiek otarcia i urazy. Konstrukcja głowic uniemożliwia dostęp powietrza i gwarantuje właściwą mobilizację tkanek.

W terapii podciśnieniowej stosuje się ciągłe lub przemienne (pulsujące) ssanie o zmiennej intensywności.

Technika podciśnieniowa wykorzystuje przekrwienie wytworzone w tkankach przez podciśnienie podawane na powierzchnię skóry, próżnia wytworzona w komorze pomiędzy przyssawką i skórą jest przekazywana do partii tkanek znajdujących się poniżej poszerzając naczynia krwionośne i zwiększając tym samym przepuszczalność. Nierównowaga ciśnienia jaka zostaje wytworzona jest w stanie (wzmocnić tymczasowo) pobudzić strumień płynów śródmiąższowych do krwi i przepływu limfatycznego.

Pacjent do zabiegu zostaje ułożony w wygodnej pozycji, część ciała poddawana terapii winna być wsparta, odsłonięta i rozluźniona, terapeuta informuje pacjenta o celu wykonywanego zabiegu i odczuciach jakie powinien odbierać podczas zabiegu (lekkie lub silne odczucia prądowe wzrastające w czasie).

Blizna

Po zagojeniu rany pojawia się blizna, której towarzyszą głębokie zrosty. Zadaniem terapeuty jest jej zmiękczenie oraz zlikwidowanie zrostów.

Mobilizacja blizny:

Stosując oliwkę lub inny środek natłuszczający, początkowo wykonujemy głaskania wokół blizny oraz w kierunku z obwodu do blizny. Po kilku zabiegach dołączamy rozcieranie wokół blizny i w kierunku z obwodu do blizny, a następnie rozcieranie blizny w miejscu w obydwu kierunkach. Polega ono na wykonaniu kilku rozcierań kolistych w miejscu, najpierw w jedną, a potem w drugą stronę. Następnie przestawiamy palce obok i ponownie wykonujemy rozcieranie. Tak postępując opracowujemy całą bliznę.

ETAP 2

W tym etapie przystępujemy do usuwania zrostów głębokich, likwidowania przykurczów,

a następnie kształtowania i hartowania kikuta.

Usuwanie zrostów głębokich

Kiedy powierzchnia blizny jest już „zahartowana” przystępujemy do rozcierania zrostów głębokich. Polega ono na uchwyceniu pomiędzy palce wskazujące i kciuki tkanek znajdujących się pod blizną i wykonaniu rozcierań, przesuwając ręce w kierunkach przeciwnych, prostopadle do blizny.

Przykurcze

W wyniku amputacji dochodzi do zaburzenia równowagi mięśniowej wskutek pozbawienia niektórych mięśni ich przyczepów dalszych, zmiany masy kończyny i przesunięcia środka ciężkości, co sprzyja powstawaniu przykurczów.

W zwalczaniu przykurczów stosuje się:

- rozluźniający masaż klasyczny mm przykurczonych ( głaskanie, rozcieraniae, ugniatanie podłużne, łagodna wibracja poprzeczna)

- pobudzający masaż klasyczny mm osłabionych ( intensywne głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, delikatne oklepywania, intensywną wibrację podłużną i roztrząsanie)

Kształtowanie kikuta

Poprzez odpowiednie bandażowanie oraz masaż, dążymy do nadania kikutowi odpowiedniego kształtu - wykorzystujemy głaskanie całymi dłońmi, głaskanie „grzebyczkowe”, wszelkiego rodzaju rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, uciski pierścieniowe, roztrząsanie i wstrząsanie.

Hartowanie kikuta

Polega na pogrubieniu warstwy naskórka, drażnieniu zakończeń nerwowych, intensywnym pobudzeniu przemiany materii w celu uodpornienia kikuta na urazy mechaniczne, których źródłem będzie proteza. Stosuje się następujące sposoby hartowania :

• opieranie kikuta o miękkie przedmioty, worki z piaskiem

• masaże wirowe( kąpiele wirowe) :

W zabiegu tym wykorzystuje się w celach leczniczych wpływ cieplny wody oraz jej oddziaływanie mechaniczne związane z ruchem wirowym.

Zabiegi wykonuje się w specjalnych zbiornikach, przystosowanych do zabiegów

na kończynach górnych, kończynach dolnych lub dla całego ciała. Zbiorniki te są wyposażone w urządzenia o napędzie mechanicznym, wprawiające wodę w ruch wirowy. Kąpiel wirowa stanowi formę łagodnego masażu skojarzonego z wpływem ciepła. Temperatura wody używanej do kąpieli waha się- w zależności od wskazań- od 32 do 40 °C. Masaże wirowe kończyn wykonuje się przez 10-15 dni codziennie lub co drugi dzień. Czas zabiegu 15-20 min

Zabieg powoduje rozluźnienie tkanek, zmniejszenie napięcia mięśniowego, zmniejszenie obrzęku i zastoju krwi żylnej, poprawę ukrwienia oraz złagodzenie bólu.

• masaże podwodne

Zabieg zwany również natryskiem podwodnym wykonuje się w wannie przy użyciu strumienia wody o określonym ciśnieniu.

Masaż podwodny działa na tkanki podobnie jak klasyczny masaż, powodując zwiększenie ukrwienia i przepływu chłonki. Siła podwodnego natrysku biczowego jest jednak większa niż masażu klasycznego, dochodzi bowiem działanie termiczne i hydrostatyczne kąpieli całkowitej. Czynniki te modyfikują znacznie działanie mechaniczne ciśnienia strumienia wody kierowanego na ciało pacjenta. Przede wszystkim w grę wchodzi maksymalnie możliwe do uzyskania rozluźnienie mięśni w kąpieli wodnej, co stwarza możliwość głębokiego działania strumienia wody na tkanki. Do zalet tego masażu należy równomierność oddziaływania na tkanki, indywidualnie ustalona i stała dawka energii mechanicznej (dzięki doborowi odpowiedniego ciśnienia strumienia wody, średnicy dyszy i jej odległości od ciała i kąta padania strumienia wody na tkanki) oraz odruchowe rozluźnienie mięśni w cieplej wodzie. Można stosować do natrysku podwodnego wodę zimna, gorącą lub o zmiennej temperaturze.. Stosowane techniki: Zabieg wykonuje się na pacjencie wygodnie ułożonym w dużej wannie lub w małym basenie kąpielowym. Masaż podwodny wykonujemy strumieniem wody. Masaż może obejmować tylko poszczególne części ciała lub całe ciało. Wykonuje się go w ułożeniu pacjenta na grzbiecie, na brzuchu i na boku. Strumień wody prowadzi się zgodnie z kierunkiem krążenia żylnego, wzdłuż przebiegu mięśni lub ruchami okrężnymi nad dużymi mięśniami, nie zatrzymując go nad żądanym miejscem. Czas trwania zabiegu 20 min.

• kąpiele wodne z równoczesnym masażem kikuta za pomocą gąbki, rękawicy frotte

czy też szczoteczki z naturalnego włosia. Szczotkowanie wykonuje się od miejsca blizny

w kierunku stawu, w miarę przyzwyczajania się skóry można używać szczoteczki o coraz

twardszym włosiu

• naprzemienne kąpiele w ciepłej i zimnej wodzie

• oklepywanie grzbietową stroną palców

• opieranie kikuta o twarde przedmioty

Zaniki mięśniowe

Dopiero po usunięciu przykurczów możemy przystąpić do likwidowania zaników mięśniowych. Najskuteczniejsze są ćwiczenia czynne z oporem oraz masaż izometryczny.

Kinezyterapia

1. Ćwiczenia mające na celu utrzymywanie pełnego zakresu ruchu w zachowanych stawach.

Po amputacji powyżej stawu łokciowego kikut ramienia ma tendencję do ustawiania się

w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej, dlatego preferuje się ćwiczenia

przywodzenia, prostowania i rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym. Natomiast po

amputacji w obrębie przedramienia należy dbać o pełen zakres ruchów zginania

i prostowania w stawie łokciowym oraz probacji i supinacji przedramienia.

2. Wzmacnianie siły mięśni zachowanej części kończyny oraz drugiej strony w przypadku

amputowanych jednostronnie. Ćwiczenia wzmacniające obręcz kończyny górnej należy

stosować obustronnie, ponieważ nawet u amputowanych jednostronnie korzysta się z siły

mięśni obu barków, aby wprowadzić w ruch protezę za pomocą zawieszenia.

3. Ćwiczenia selektywnego napinania mięśni

4. Ćwiczenia prawidłowej postawy oraz ćwiczenia korekcyjne.

5. Ćwiczenia ogólnokondycyjne

6. Ćwiczenia oddechowe

7. Nauka padania, istotna u obustronnie amputowanych w zakresie kończyn górnych

8. Wyuczenie wykonywania niektórych czynności kończynami dolnymi przez pacjentów

amputowanych obustronnie w zakresie kończyn górnych.

OKRES PO ZAPROTEZOWANIU

W tym okresie stosuje się masaż klasyczny, wykorzystuje się wszystkie techniki.

W zależności od potrzeb wykonuje się :

- masaż karku i obręczy barkowej

- masaż kikuta

- masaż kręgosłupa i grzbietu - wzmocnienie mięśni przykręgosłupowych zapobiega

powstawaniu przeciążeń mięśni grzbietu i skrzywień kręgosłupa przy niesymetrycznym

jego obciążaniu.

Kinezyterapia

- nauka zakładania i zdejmowania protezy

- nauka posługiwania się protezą

- usamodzielnienie w czynnościach życia codziennego

Zarówno w okresie przed- jak i po zaprotezowaniu dobrze jest korzystać z kąpieli perełkowej,

gdyż wpływa ona kojąco na układ nerwowy.

KĄPIEL PEREŁKOWA

Kąpiel perełkowa jest jednym ze znanych zabiegów balneologicznych polegających na masowaniu zanurzonego w wodzie ciała olbrzymią ilością pęcherzyków powietrza. Kąpiel perełkową przeprowadza się w wannie, do której przez specjalny ruszt z otworkami umieszczonymi w dnie wanny doprowadza się tlen z butli lub powietrze tłoczone przez odpowiednią pompę. Pęcherzyki gazu działają na skórę, wywierając słaby wpływ na jej receptory. Działa uspokajająco na układ nerwowy oraz na sen. Kąpiel wykonuje się na bazie zwykłej wody gospodarczej o temperaturze 35-37°C. Zabieg trwa 10-20 minut i podczas kuracji uzdrowiskowej przeciętnie wykonywany jest 2-3 razy w tygodniu. .Zabieg ma działanie odprężające - daje wyraźną poprawę samopoczucia i zabezpiecza przed możliwością zaburzeń krążeniowych. Zalecany jest przy wszelkiego rodzaju ogólnym osłabieniu itp. Czynniki oddziaływania: nawilżanie,ciśnienie wody, przepływ energii temperatura, duże pęcherzyki, drobne pęcherzyki
Drobne pęcherzyki są bogatsze w energię niż duże i wywołują wiele pozytywnych zmian w organizmie:

• Osadzają się gęsto, jeden obok drugiego, na powierzchni skóry, przez co ciało staje się coraz lżejsze i zaczyna prawie bezwładnie unosić się w wodzie.

• Dzięki wysokiemu ciśnieniu najmniejsze z pęcherzyków wciskają się w pory skóry i wówczas przenoszone są przez nie substancje np. tlen, olejki eteryczne. Dzięki temu, że podczas kąpieli perełkowej ukrwienie skóry wzrasta o 115% w bardzo krótkim czasie wchłaniana jest do organizmu znaczna ilość przenoszonych substancji.

• Działają oczyszczająco na skórę, gdyż odrywając się od powierzchni skóry (pod wpływem strumienia wody), porywają ze sobą cząsteczki brudu oraz złuszczony naskórek.

• 30 - krotnie zwiększają zawartość olejków eterycznych w powietrzu w porównaniu ze zwykła kąpielą. Dzieje się tak, gdyż drobne pęcherzyki transportujące olejki eteryczne, docierając do powierzchni wody, rozpadają się, tworząc mgłę wdychaną przez osobę kąpiącą się. Dzięki temu następuje 10 - krotne zwiększenie koncentracji olejków eterycznych we krwi.

• Podczas odrywania się drobnych pęcherzyków od powierzchni skóry zostają pobudzone połączenia nerwowe. Wegetatywny system nerwowy wprowadzony zostaje w stan harmonii, a organizm uwalnia się od napięcia psychicznego.

• Redukują liczbę bakterii na skórze i w wodzie. Pęcherzyki łącząc się z bakteriami czynią je nieszkodliwymi, najprawdopodobniej na skutek wzajemnego oddziaływania lub kontaktu z tlenem.

Diagnostyka przed- i pozabiegowa:

- badanie palpacyjne

- pomiary obwodowe

- badanie funkcjonalne

Bibliografia

1. Dega W. „Ortopedia i rehabilitacja”

2. Mika T., Kasprzak W. „ Fizykoterapia”

3. Zborowski A. „ Masaż w wybranych jednostkach chorobowych”

4. Prochowicz Z. „ Podstawy masażu leczniczego”

5. Kwolek A. „ Rehabilitacja medyczna”

---