Tomasz Chłopek

III rok fizjoterapia

Studia niestacjonarne

Grupa A

Rehabilitacja

po amputacjach naczyniowych

u osób starszych

Amputacja jest zabiegiem chirurgicznym polegający na odjęciu kończyny i wytworzeniu nowego narządu, który z protezą i przy odpowiedniej rehabilitacji zapewni możliwie optymalną czynność naturalnej kończyny. Zabieg ten wykonuje się w celu ratowania życia i poprawy funkcji kończyny niedokrwionej bądź zniekształconej.

Najczęściej amputacji poddawane są osoby w wieku 50-75 lat.

Mężczyźni stanowią 75%, a kobiety 25%.

85% amputacji wykonuje się w obrębie kończyny dolnej i 15% w obrębie kończyny górnej.

Głównymi przyczynami amputacji kończy dolnych u osób dorosłych są choroby naczyń obwodowych. Obecnie przyjmuje się, że choroby te stanowią 90% przypadków amputacji kończyn dolnych. Zmiany naczyniowe zachodzą w takich chorobach jak: miażdżyca zarostowa tętnic (niedokrwienie miażdżycowe), choroba Buergera (zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń) oraz cukrzyca. Powyższe choroby naczyń często prowadzą do zmniejszenia ich drożności.

Innymi przyczynami amputacji są urazy, nowotwory kości, przewlekłe stany zapalne kości oraz wady wrodzone. Niedokrwienie kończyn dolnych w początkowych stadiach objawia się najczęściej tępym lub rwącym bólem mięśni ud, łydek, pośladków podczas spoczynku i wysiłku, drętwieniem i mrowieniem nóg, występują również zmiany w kolorze i temperaturze skóry nóg. Chory z powodu bólu ogranicza aktywność ruchową, przyjmuje pozycję spania z kończyną dolną zwieszoną poza krawędź łóżka, co prowadzi do przykurczów. W późniejszych stadiach pojawiają się zaniki mięśniowe, owrzodzenia, zmiany martwicze.

Stopa cukrzycowa. Ważnym objawem przewlekłych powikłań cukrzycy są owrzodzenia stóp. Angiopatia cukrzycowa powoduje zmiany w małych tętnicach, jaki i przyśpiesza zmiany miażdżycowe w większych naczyniach. W wyniku zmian neurogennych dochodzi również do zaburzeń czucia oraz trofiki. Upośledzenie unaczynienia tętniczego prowadzi do tzw. stopy cukrzycowej. Niedostatecznie ukrwione i odżywione części stopy ulegają martwicy i infekcji. Zakażenia trudno się goją, leczeniem pozostaje amputacja. Amputacje w przebiegu cukrzycy, są zabiegami bardziej oszczędnymi, gdyż odejmuje się często pojedyncze palce. Ważne jest szybkie rozpoznanie, zlokalizowanie zmian zapalnych oraz określenie stopnia zaawansowania.

Wskazania bezwzględne amputacji obejmują przypadki, w których zabieg operacyjny jest szansą uratowania życia. Dzielą się one jeszcze na pierwotne i wtórne. Do grupy wskazań bezwzględnych pierwotnych zaliczamy: urazy, przerwania unaczynienia obwodowego kończyny, zmiażdżenie kończyny z niedokrwieniem obwodowym oraz zgorzel gazową. Wśród wskazań typy wtórnego znajdują się: martwice po długim utrzymaniu opaski uciskowej, duże oparzenia termiczne III stopnia oraz odmrożenia III stopnia. W grupie wskazań względnych wymienia się: ubytki kości długich, zniekształcenia, zniszczenia skóry i mięśni o dużej powierzchni, oparzenia promieniami X i nie gojącymi się owrzodzeniami, infekcje, choroby naczyniowe oraz ropne po złamaniach otwartych.

W wyborze poziomu odjęcia kończyny w przebiegu niedokrwienia szczególnie konieczna jest staranna ocena chorego. W tym celu należy przeprowadzić dokładne badanie kliniczne, dzięki któremu ocenia się zasięg martwicy i zakażenia, obrzęk, zaczerwienienie, ciepło i kolor skóry oraz badania dodatkowe takie jak arteriografia, badanie dopplerowskie przepływu i ciśnienia krwi, a także przezskórne badanie ciśnienia parcjalnego tlenu. W niektórych przypadkach wybór poziomu ustala się dopiero podczas zabiegu operacyjnego, po sprawdzeniu ukrwienia tkanek głębiej położonych. Ważne dla skutecznego zaprotezowania jest, aby kikut był bez nasilonych nieprawidłowości oraz bez przykurczów w zachowanych powyżej stawach. Oceniając możliwości lokomocyjne pacjent po zabiegu należy wziąć pod uwagę głównie jego stan ogólny i funkcjonalny kończyny przeciwnej, wiek oraz ewentualnie współistniejące inne choroby. Niezwykle duże znaczenia dla osiągnięcia zadowalającego poziomu lokomocji ma stan psychiczny pacjenta. Chęć aktywnego współdziałania z terapeutą często warunkuje odpowiednie ukierunkowanie, kontrolę i spójność w procesie rehabilitacji.

Rodzaje amputacji.

1. Amputacja zamknięta. Wykonuje się ją jako zabieg z wyboru, odjęcie może być poniżej lub powyżej kolana, poniżej lub powyżej łokcia.

2. Amputacja otwarta. Wykonywana jest w nagłych przypadkach, nad kikutem pozostawia się otwartą ranę i nie zszywa się jej. W zależności od rodzajów płatów skórnych dzieli się na : otwarte amputacje z odwróconym płatem skórnym oraz okrężne otwarte, w których skórę zamyka się później.

Okres przedoperacyjny.

Chorzy z amputacjami kończyn dolnych wymagają kompleksowej rehabilitacji, która obejmuje dwa okresy przedoperacyjny i pooperacyjny. Rehabilitacja powinna być procesem ciągłym, nadzorowanym oraz dobranym indywidualnie do potrzeb pacjenta. Fizjoterapeuta rozpoczynając pracę z pacjentem powinien uwzględnić diagnozę, rodzaj zabiegu, stan ukrwienia obwodowego kończyny, stan ogólny pacjenta oraz przeciwwskazania.

W przypadku amputacji planowanych, kiedy dysponuje się odpowiednią ilością czasu, głównym celem rehabilitacji w postępowaniu przedoperacyjnym jest psychiczne i fizyczne przygotowanie pacjenta do utraty kończyny. Poprzez spotkania i rozmowy z innymi pacjentami, u których wykonano podobne zabiegi oczekuje się zmniejszenie lęku przed amputacją oraz poznanie realnych możliwości powrotu do sprawności. Terapeuta powinien zmotywować pacjenta do rehabilitacji, omówić istotę operowanych kończyn. W okresie przygotowawczym pacjent ma możliwość zapoznania się z procesem usprawniania po amputacji i protezowaniem oraz nauką posługiwania się protezą. W tym czasie pacjent powinien się nauczyć posługiwać kulami, wykonywać zastrzyki przeciwzakrzepowe oraz nauczyć się efektywnego kaszlu.

W celu zmniejszenia lub uniknięcia pooperacyjnych powikłań ze strony układu oddechowego, spowodowanych długotrwałym paleniem papierosów oraz zmniejszeniem aktywności ruchowej stosuje się ćwiczenie oddechowe. Mają one na celu poprawę wydolności oddechowej, gdyż działający prawidłowo układ oddechowy umożliwia i ułatwia usprawnianie chorego. Przed amputacją należy również zapobiec lub skorygować ewentualne przykurcze w stawach, które zostaną oszczędzone podczas zabiegu, poprawić wydolność układu krwionośnego i nerwowego oraz sprawność ruchową. Stosuje się ćwiczenia ogólnousprawniające, czynne wolne i z oporem, ćwiczenia izometryczne, redresje, elementy treningu wytrzymałościowo-siłowego oraz poizometryczną relaksację mięśni. Stosuje się również ćwiczenia zwiększające siłę mięśniową kończyn górnych. Wymienione ćwiczenia mają na celu utrzymanie bądź zwiększenie siły mięśniowej, zachowanie pełnego zakresu ruchu w stawach i odpowiedniej długości mięśni. Równie ważne jest przygotowanie stanu skóry kończyny.

Okres pooperacyjny

Usprawnianie pacjentów po amputacji naczyniowej zależne jest od rodzaju i wysokości odjęcia, wieku pacjenta, zawodu jak i współistniejących chorób. Program usprawniania zabiegu oraz udzielić instruktażu jakie są wskazane bądź przeciwwskazane pozycje złożeniowe ma charakter mniej intensywny niż w przypadku amputacji urazowych, gdyż dostosowany on jest do stanu ogólnego chorego.

Celem fizjoterapii pooperacyjnej jest poprawa wydolności krążenia, ukrwienia kończyny, przystosowanie do protezy oraz osiągnięcie takich efektów funkcjonalnych, aby pacjent był w stanie samodzielnie się poruszać.

Okres pooperacyjny dzieli się na trzy etapy: etap wczesny pooperacyjny (szpitalny), etap poszpitalny (przygotowanie do zaprotezowania), trwający ok. 3 miesięcy – do pełnego wygojenie rany pooperacyjnej oraz etap zaprotezowania i rehabilitacji z protezą.

Rehabilitacja kikuta.

Po amputacji kikut ma tendencję do ustawienia się w niepożądanych pozycjach ze względu na zaburzenia równowagi mięśniowej. Pacjentów po amputacjach poniżej stawu kolanowego należy uchronić przed przykurczem zgięciowym w stawie kolanowym i biodrowym. Tendencja ta wywołana jest zaburzeniem równowagi pomiędzy zginaczami prostownikami, gdyż prostowniki pobudzane są do pracy w czasie czynności codziennych wymagających pozycji stojącej. Gdy po amputacji pacjent nie może stymulować prostowników do aktywności w czasie obciążania kończyny, dominację przejmują zginacze, których siła jest zdecydowanie większa.

W sytuacji tej, po amputacji poniżej stawu kolanowego pacjent powinien unikać pozycji siedzących ze spuszczonym kikutem w dół, leżących z opuszczonym kikutem poza krawędź łóżka, nie powinien układać poduszki pod doły podkolanowe lub uda, leżeć ze zgiętym kikutem, siedzieć z nogą założoną na nogę.

Po amputacji uda kikut ma tendencję do przykurczu zgięciowo-odwiedzeniowego oraz rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym. W sytuacji tej powinno się unikać długotrwałego leżenia z kikutem zgiętym bądź odwiedzionym, podkładania pod kikut poduszki, leżenia z poduszką między nogami oraz podpierania kikuta na rączce od kuli. Utrwaleni kikuta w wymienionych pozycjach może uniemożliwić posługiwanie się protezą.

Aby przeciwdziałać zanikom mięśniowym i utrzymać pełen zakres ruchów w stawach konieczne jest odpowiednie ustabilizowanie objętości kikuta oraz wzmocnienie jego siły mięśniowej. W tym celu między czwartą a szóstą dobą po zabiegu wprowadza się ćwiczenia czynne kikuta. W pierwszej kolejności są to ćwiczenia czynne wolne oraz izometryczne mięśni prostowników powyżej miejsca amputacji. Po upływie około tygodnia wprowadza się ćwiczenia czynne z oporem stawianym przez rękę terapeuty dla odpowiednich grup mięśniowych. Dla osób z amputacją uda ćwiczenia te wykonuje się dla prostowników stawu biodrowego, przywodzicieli i rotatorów wewnętrznych. W tych amputacja wskazane jest również układanie pacjentów w pozycji leżenia przodem, gdyż jest to sposób biernego rozciągania mięśni tylnej grupy zginaczy uda i zginaczy stawu kolanowego. W razie wystąpienia przykurczu zgięciowego wykonuje się redresje. W przypadku amputacji poniżej stawu kolanowego wzmacnia się prostowniki stawu kolanowego i biodrowego. Zabezpieczając staw przed tendencją zgięciową stosuje się stabilizator na kilka godzin dziennie.

Kolejnym etapem usprawniania jest przygotowanie do zaprotezowania. Trwa on od momentu pełnego zagojenia rany pooperacyjnej i ukształtowanie kikuta- około trzech miesięcy. W celu kształtowania i stabilizacji kikuta korzysta się z elastycznych bandaży. Dąży się do uzyskania kształtu walca lub ściętego, odwróconego stożka.

Następnym elementem jest hartowanie kikuta. Celem hartowanie jest uodpornienie skóry kikuta na nacisk leja protezowego, zapobieganie otarciom oraz pogrubienie warstw naskórka. Aby zmniejszyć wrażliwość kikuta i wzmocnić przed urazami mechanicznymi opiera się kikut o podłoże jego bocznymi powierzchniami np. o przedmioty miękkie i twarde, jednak nie wolno go w tym czasie dodatkowo obciążać.W masażu stosuje się następujące sposoby hartowania: rozcieranie całymi dłońmi po wszystkich stronach uda przez ręcznik lub rękawicą frotte, szczotkowanie za pomocą szczoteczki z naturalnego włosia zaczynając od blizny w kierunku stawu biodrowego, szczypanie oraz oklepywanie stroną grzbietową palców.

Ostatnim etapem jest zaprotezowanie i rehabilitacja z protezą. Pacjenci po amputacji kończyny dolnej powinni jak najszybciej po wygojeniu kikuta i zdjęciu szwów otrzymać protezę tymczasową. Częścią tymczasową jest lej protezowy, który wymienia się z powodu zmian objętości kikuta. Rola protezy tymczasowej jest niezwykle ważna. Pozwala na szybką pionizację oraz mobilizację pacjenta do ruchu w krótkim czasie po odjęciu kończyny. Etap zawiera również naukę zakładania protezy. Pacjenci po amputacji jednej kończyny nakładają ją w pozycji siedzącej bądź stojącej, natomiast po amputacjach obustronnych uda najczęściej w pozycji leżącej lub siedzącej. U pacjentów po obustronnej amputacji ud mogą wystąpić problemy z utrzymaniem równowagi. Pokonanie dłuższego dystansu w protezie jest sporym obciążeniem dla układu nerwowo-mięśniowego jak i oddechowo- krążeniowego. Toteż wykonuje się ćwiczenia równoważne i koordynacyjne w poręczach i przy drabinkach. Wskazane są także ćwiczenia oddechowe i wytrzymałościowe. Z czasem przechodzi się do nauki chodu o kulach. Należy starannie objaśnić pacjentowi poszczególne fazy chodu. Pacjent powinien nauczyć się poruszać się we wszystkich kierunkach tj. w przód, w bok, zawracać oraz siadać i wstawać z krzesła. Ćwiczy się także chód na różnych powierzchniach, pokonywanie przeszkód i schodów oraz podnoszenie przedmiotów. Niezwykle ważna jest nauka prawidłowego padania i wstawania oraz ćwiczenia prawidłowej postawy. Niestety część chorych, szczególnie osoby w podeszłym wieku z zaawansowanym procesem niedokrwienia drugiej kończyny lub ze złą wydolnością układu krążeniowo-oddechowego nie będzie mogła samodzielnie chodzić o protezie, zatem będą posługiwać się wózkiem inwalidzkim. Istotny jest dobór odpowiedniego wózka, taki aby pacjent miał możliwość wyjmowanie boków, co znacznie uprości przemieszczanie z wózka, a odchylenie i odejmowanie podnóżków usprawni podjazd. Sprawna obsługa wózka i poruszanie się na nim pozwolą tej grupie chorych na uwolnienie się od korzystania z pomocy innych i samodzielną lokomocję.

Uwzględniając uogólniony charakter miażdżycy i ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych należy zwrócić większą uwagę na osoby z rozpoznaną chorobą wieńcową, zmianami tętnic szyjnych, kręgowych i nadciśnieniem. U wymienionych osób postępuje się według zasad rehabilitacji kardiologicznej. Pacjenci cierpiący z powodu cukrzycy narażeni są na uraz, uszkodzenia skóry, ścięgien i stawów w trakcie obciążenia, związane jest to z neuropatią cukrzycową i zaburzeniami czucia.

W śród czynników utrudniających przeprowadzenie właściwej nauki chodzenia wymienia się: brak sprawności ogólnej, osłabienie siły mięśniowej kończyn górnych i tułowia, złe nawyki chodu, przykurcze, słaba siła mięśniowa kikuta, błąd w budowie protez i źle dopasowana proteza.

Fizjoterapia powinna być modyfikowana na każdym etapie usprawniania oraz dostosowana do realnych możliwości pacjenta. Niewątpliwie powodzenie rehabilitacji w dużej mierze uwarunkowane jest od nastawienie i zaangażowanie pacjenta, który musi psychicznie zaakceptować protezę. Odpowiednio prowadzona rehabilitacja i akceptacja nowej sytuacji umożliwią pacjentowi powrót do normalnego funkcjonowania oraz zminimalizują kalectwo.