Rehabilitacja po urazie kończyny dolnej

W urazach stawów biodrowych, kolanowych czy skokowych najczęściej stwierdzanym problemem funkcjonalnym są problemy związane bezpośrednio z zaburzeniami chodu - zarówno fazy podporowej (kiedy stoimy na nodze) jak i przenoszenia (kiedy noga przenosi się do przodu). Upośledzenie funkcji podporowej kończyny z przebytym urazem stanowi poważny ubytek w ekonomicznej lokomocji pacjenta.

Przed przystąpieniem do rehabilitacji oceniamy wskazania i przeciwwskazania oraz model postępowania usprawniającego dostosowanego do aktualnego stanu funkcjonalnego pacjenta.

Chód jako jedna z najwyższych form koordynacji nerwowo-mięśniowej człowieka stanowi o jego możliwościach zaspokajania potrzeb sterowanych motywacją podążania w określonym kierunku z określonym celem, najmniejszym kosztem energetycznym.

Uraz narzuca zmianę wzorca chodu, co uwarunkowane jest m.in.:

strachem przed kolejnym urazem,

zaburzoną propriocepcją (zaburzenie czucia, często spowodowane okresem ograniczonego obciążania nogi)

zaburzeniem umiejętności wyhamowywania ciężaru ciała (utrata ekscentrycznej pracy mięśni),

ograniczeniem ruchomości w stawach.

Jak wiadomo chód to niejako ciągłe przyspieszanie i hamowanie środka ciężkości w przestrzeni, na co składają się dwie fazy ( podzielone na kilka podfaz ) : podporowa, stanowiąca 60% i przenoszenia - 40% czasu jednego cyklu.

U pacjentów po urazie niejednokrotnie obie fazy są zaburzone.

W metodzie PNF posługujemy się analizą chodu zespołu badawczego laboratorium chodu Ranchos Los Amigos w Kaliforni (USA) pracującego pod kierownictwem Pani Prof. Jacqline Perry .

Chód jest podzielony na wcześniej wymienione fazy podporową i przenoszenia, z czego faza podparcia jest podzielona na cztery podbazy i faza przenoszenia podzielona jest również na cztery podfazy.

Przy analizie zaburzeń chodu terapeuta ściśle określa zaburzoną podfazę podporu lub przenoszenia i zgodnie z badaniem ustala terapię ( pozycje wyjściowe, wzorce, techniki ) w ten sposób powstaje terapia dostosowana do zaburzeń pacjenta.

Obserwacja chorego pod kątem zaburzeń chodu w koncepcji PNF nie kończy się na poziomie miednicy, lecz uwzględnia również zaburzenia w tułowiu spowodowane urazem kończyny dolnej.

Zaburzeniami takimi może być m.in.: skrócenie tułowia po stronie kończyny po urazie, przez co pacjent nie może prawidłowo utrzymać środka ciężkości w fazie pełnego obciążenia, pochylając się w bok zmniejszając obciążenie na miejsce urazu. Po urazie z pewnością zaburzona zostanie naprzemienna praca łopatek i miednicy, co PNF określa jako wzorce kombinowane tułowia, pacjent np. utrzymuje nieruchomo jedną łopatkę, przez co stabilizuje kończynę po przeciwnej stronie. Może zmienić się również tempo czy rytm chodu, na co również zwracamy uwagę.

Jednym z wyznaczników dla naszej terapii będzie istniejący ból lub jego brak. Koncepcja PNF w swojej filozofii zakłada ponad wszystko bezbolesną pracę z pacjentem. Uzyskanie szczegółowych informacji o przebytym urazie jest niezbędne, aby w czasie terapii dobierać odpowiednie pozycje wyjściowe. W wielu pozycjach mamy możliwość dozowania odciążenia przenoszonego na kończynę po urazie, nie tracąc możliwości pracy funkcjonalnej.

Rozpoczynając terapię metodą PNF przechodzimy, jeśli to konieczne od pozycji niskich jak leżenie na brzuchu, na boku, siad, przez pozycje wyższe jak siad jednostronny na krawędzi stołu, stanie w poręczach do pełnego obciążenia w staniu na jednej nodze.

Zastosowanie odpowiednich technik (techniki uczące ruchu, rozluźniające, stabilizujące, koordynujące) i zasad głównych (m.in. opór, aproksymacja, stretch) daje efekt terapeutyczny, kiedy postawiona przez nas hipoteza problemu funkcjonalnego pacjenta jest prawidłowa, a wykonane testy na problem funkcjonalny i hipotezę tego problemu zmieniły się pozytywnie po zastosowaniu zabiegu próbnego. Jeśli tak się nie stanie terapeuta powinien zrewidować swoje stanowisko i zmienić hipotezę zaburzenia.

Prowadząc rehabilitację pacjentów po urazach stawów kończyn dolnych należy uwzględnić warunki ekonomicznego chodu, którymi są:

Motywacja pozwalająca na odzyskanie utraconej zdolności do wykonywania pracy zarobkowej poprzez dokładną biomechaniczną analizę problemu ruchowego pacjenta. Pozwala to na dokładne nakierowanie działań zespołu terapeutycznego. Przedstawienie pacjentowi tej analizy daje możliwość zrozumienia problemu, niesie naturalną chęć do wykonywania codziennych ćwiczeń i określonych zadań mających na celu likwidację ograniczenia funkcji kończyny dolnej i przywrócenia jej do stanu prawidłowego.

Przenoszenie ciężaru ciała do przodu to utrzymanie w podporze ciężaru ciała przez 60% czasu w jednym cyklu . Zaburzenie tej fazy przez np.: ból stanowi ogromny problem terapeutyczny, dokładna lokalizacja pochodzenia objawów stanowi podstawowy element pracy z pacjentem. Powstający w fazie pełnego podparcia ból w m. triceps surae możemy różnicować np. między pozostałościami niedawno przebytego zespołu korzeniowego ( zrosty okołokorzeniowe ), a odczynem zapalnym wokół śrub zespolenia.

Mobilizacja i stabilizacja ( kończyn i tułowia ) z pokonaniem grawitacji jest możliwa przy doskonałej koordynacji nerwowo-mięśniowej. Zaburzenie fazy podporowej niesie za sobą konieczność samoistnej kompensacji w napięciu mięśniowym stabilizującym ruchy tułowia, kończyn dolnych i górnych, zaburzając naturalną koordynację antagonistycznych mięśni. Poprawa zaburzonej koordynacji narzuca na terapeutę konieczność pracy funkcjonalnej w pozycjach wyjściowych dostosowanych do możliwości pacjenta (osiowe obciążanie kończyny) od leżenia na plecach, przez leżenie na boku, klęk, siedzenie do stania. Praca z pacjentem polega na nauczeniu go utraconego ruchu (pobudzanie propriocepcji), samodzielnym wykonywaniu wyuczonego wzorca ruchowego chodu, a w końcowym efekcie pokonania oporu terapeutycznego postawionego w kierunku wyuczonego ruchu.

Prawidłowa ruchomość w stawach kończyn dolnych i kręgosłupa, co zapewnia minimalny wydatek energetyczny rehabilitowanego. Np.: ograniczenie ruchomości w stawie skokowym pociągnie za sobą kompensację poprzez zwiększenie zakresu ruchów w sąsiednich stawach, co znacznie zwiększa wydatek energetyczny pacjenta.

Dostateczna siła i koordynacja mięśniowa, która w przypadku rehabilitacji po urazach stanowi istotny element cyklu terapeutycznego. Samo wzmacnianie mięśni nie da pożądanego efektu, ponieważ koordynacją wewnątrz- i międzymięśniową odgrywa decydującą rolę w usprawnieniu pacjenta.

Posłużmy się przykładem pacjenta po zwichnięciu stawu skokowego, u którego:

• problem funkcjonalny to pojawiający się ból stawie kolanowym kończyny z urazem,

• hipotezą tego problemu jest przykurcz mięśnia trójgłowego łydki ograniczający zgięcie grzbietowe stopy i zburzona praca ekscentryczna tego mięśnia,

Zaburzony wzorzec chodu może powodować m.in.:

• bolesne ograniczenie w stawie skokowym ruchu uniesienia stopy,

• przykurcz mięśni zginających stopę

• przeciążenie stawu kolanowego spowodowanego przeprostem,

• przeciążenie kręgosłupa i pozostałych stawów kończyn,

• utrwalenie tych wzorców przez długotrwałe ich używanie.

Postępowanie terapeutyczne powinno obejmować, jeśli to konieczne m.in.:

• rozciągnięcie przykurczonych mięśni,

• odtworzenie prawidłowych wzorców ruchowych,

• przywrócenie ekscentrycznej pracy mięśni,

• poprawę koordynacji pomiędzy antagonistycznymi grupami mięśniowymi,

• poprawę w fazie pełnego obciążenia stabilizacji dynamicznej stopy, stabilizacji stawu biodrowego, przez co ustabilizuje i prawidłowo ustawi kolano

• wydłużenie tułowia po stronie skróconej, skrócenie po stronie wydłużonej, po czym ustabilizowanie go w wypracowanej pozycji

• przywrócenie naprzemiennej pracy łopatek i miednicy

---