Pieczątka pracodawcy	NIP:	REGON - EKD	ZUS O/ NKP:
Nr akt.

ŚWIADECTWO PRACY

Stwierdza się, że Pani ................................... PESEL .................... urodzona ............................ syn - córka ....................... zam. .................................................................................................. była zatrudniona w ..................................................................................................................... od dnia ................... do ...................... w wymiarze ......................., w tym zatrudniony był w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze ..........................................................

W wymienionym wyżej okresie pracy zajmowała stanowiska (wykonywała pracę) : ......................................... ................................................................................................................................................................................

Łączne wynagrodzenie w poszczególnych latach wynosił (dla celów emerytalno-rentowych)

................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

Pracownik wykorzystał dodatkowe uprawnienia lub świadczenia wynikające z przepisów prawa pracy lub innych ustaw .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................

Pracodawca wypłacił:

1. Nagrodę jubileuszową za ................ lat pracy w dniu ....................

2. Odprawę emerytalno - rentową

3. Odprawę z tytułu powołania do ..........................................(rodzaj służby wojskowej)

4. Wynagrodzenie z art. 92 k.p. za czas choroby za .......... dni w roku rozwiazania lub wygaśnięcia stosunku pracy

5. Świadczenie urlopowe za rok, w którym ustał stosunek pracy

1. W czasie zatrudnienia pracownik wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze .................... oraz dodatkowy urlop w wymiarze........................... z tytułu ...............................................................................................................

Okresy nieskładkowe dla celów emerytalno - rentowych Okresy nie zaliczane do celów emerytalno - rentowych	Miał następujące okresy nieświadczenia pracy (bez służby wojskowej), za które pracownik nie otrzymał wynagrodzenia za pracę (wpisać konkretne daty i liczbę dni nieobecności, a w razie potrzeby również nazwę i podstawę prawną) RAZEM DNI
	Okresy pobierania zasiłku chorobowego i wynagrodzenia z art. 92 k.p. za czas niezdolności do pracy
	Okresy pobierania zasiłku opiekuńczego
	Okresy urlopu wychowawczego ( z wyjątkiem okresów przekraczających określone normy) - podać na które dzieci były udzielane
	Okresy nieobecności usprawiedliwionych - zaliczanych w innych zakładach pracy do okresów, od których zależą uprawnienia pracownicze - za które pracownik nie otrzymał wynagrodzenia z zakładu pracy ( w tym okresy urlopów wychowawczych przekraczające ustalone normy:
	Okresy nieobecności usprawiedliwionych, nie zaliczanych w innych zakładach pracy do okresów, od których zależą uprawnienia pracownicze - za które pracownik nie otrzymał wynagrodzenia z zakładu pracy lub zasiłku z ubezpieczenia społecznego (w tym okresy chorób, na które nie przysługiwał zasiłek chorobowy lub wynagrodzenie z art. 92 k.p.
	Okresy nieobecności usprawiedliwionych

3. Wykonywał powszechny obowiązek obrony w okresach .............................. Liczba dni .................................

4. Wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 k.p. w ilości ................ dni

5. Wykorzystał (dotyczy to wyłącznie roku kalendarzowego, w którym rozwiązano - wygasł stosunek pracy lub okresu kadencji, jeżeli pracownik sprawuje funkcje z wyboru ) następujące limitowane przez Kodeks pracy i przepisy wykonawcze, usprawiedliwione nieobecności (podać tytuł nieobecności i liczbą dni) ............................................................................................................................................................................

6. Otrzymał odszkodowanie w związku ze skróceniem okresu wypowiedzenia umowy o pracę (art. 36 ust. 1 k.p.) za okres od dnia ........................... do dnia .....................................................................

7. Zakład pracy (nie) jest uprawniony do wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego od dnia ...................... był uprawniony do wypłaty tych zasiłków w okresie .......................................................................................

8. Informacje uzupełniające .................................................................................................................................. ...........................................................................................................................................................................

Stosunek pracy został rozwiązany, wygasł (tryb wygaśnięcia albo rozwiązania i podstawa prawna):

................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................

Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia (uposażenia):

1. Oznaczenie i nazwisko komornika .................................................................................................................

2. Nr sprawy egzekucyjnej ...................................................................................................................................

3. Wysokość potrąconych kwot ..............................................................................................................................

...............................................................

(podpis i pieczatka pracodawcy)

Pouczenie:

Zgodnie z art. 97 § 2 ¹ k.p. pracownik może w cią4gu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do pracodawcy o sprostowanie tego świadectwa. W razie zawiadomienia pracownika przez pracodawcę o odmowie sprostowania świadectwa pracy, pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia pracodawcy prawo do wystąpienia do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w .................................... z żądaniem sprostowania świadectwa.

---