Informacja szczegółowa przekazana w miejscu pracy Załącznik nr 3 do Instrukcji organizacji bezpiecznej pracy
przy urządzeniach energetycznych TAURON Dystrybucja S.A

Przekazana pracownikom firmy / operatorów sprzętu........................................................................................................................................................................................................................................

wykonujących następujące prace:......................................................................................................................................................................................................................................................................

zgodnie z poleceniem nr ……………………………………………

Oświadczenie poinstruowanych pracowników: Własnoręcznym podpisem potwierdzam zapoznanie się z zagrożeniami występującymi w strefie pracy oraz sposobem bezpiecznego jej wykonania. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że w trakcie prac będę wykonywał polecenia wydawane w miejscu pracy przez nadzorującego lub inne osoby dozoru TD lub TDS.

Dodatkowe oświadczenie operatora sprzętu: Oświadczam, że posiadam ważne uprawnienia do obsługi używanego sprzętu, który ma aktualne, wymagane badania i jest sprawny technicznie.

Oświadczenie osoby funkcyjnej firmy: Własnoręcznym podpisem potwierdzam poniższą listę osób skierowanych do pracy, wcześniej poinstruowanych zgodnie z „Informacją ogólną BHP”

Funkcja

Nazwisko i Imię

PESEL

Data  …………………..

Data  ……………………..

Data ……………………..

Data ……………………..

Data ……………………..

Godz.

Podpis

Godz.

Podpis

Godz

Podpis

Godz.

Podpis

Godz.

Podpis

1

Osoba funkcyjna firmy* *

2

Kierujący zespołem firmy

3

Członek zespołu / Operator sprzętu

4

5

6

7

8

9

10

11

Informację przekazał

Nazwisko i Imię

Funkcja**

Podpis

Podpis

Podpis

Podpis

Podpis

1

2

*(Właściciel firmy / osoba kierownictwa lub dozoru

**(Dopuszczający / Nadzorujący)