Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna			Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 poz. 391 z późn. zm.)
Składający			*Właściciel/ współwłaściciel/ najemca, dzierżawca/ użytkownik wieczysty/ zarządca nieruchomości wspólnej/ inny nieruchomości położonej na terenie Gminy Miejskiej Ciechanów**
Termin składania			W terminie do dnia 31.03.2013 r. oraz w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty
Miejsce składania			Urząd Miasta Ciechanów Plac Jana Pawła II 6, 06-400 Ciechanów
ORGAN, DO KTÓREGO NALEŻY ZŁOŻYĆ DEKLARACJĘ
PREZYDENT MIASTA CIECHANÓW
OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
B.1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji * Pierwsza deklaracja korekta/ zmiana danych – data zmiany (dzień – miesiąc – rok) ____-____-_________
SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ *
Właściciel Użytkownik wieczysty Współwłaściciel Zarządca nieruchomości wspólnej Najemca, dzierżawca Inny ……………………….
DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
D.1. Rodzaj składającego deklarację * osoba prawna osoba fizyczna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
D.2. Nazwa pełna / Imię i nazwisko – (imię ojca)**
D.3. IDENTYFIKATOR
REGON				NIP¹				PESEL
Kraj		Województwo				Powiat				Gmina
Ulica		Numer domu				Numer lokalu				Miejscowość
Kod pocztowy		Poczta				Numer telefonu				E-mail
D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI
Kraj		Województwo				Powiat				Gmina
Ulica		Numer domu				Numer lokalu				Miejscowość
Kod pocztowy		Poczta				Numer telefonu				E-mail
ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Ulica		Numer domu				Numer lokalu				Miejscowość
Kod pocztowy						Poczta
Numer ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów:
OŚWIADCZENIE DLA WLAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje: …………………………………. (należy podać faktyczną liczbę osób zamieszkujących) Odpady komunalne gromadzone są w sposób selektywny / nieselektywny Wyliczenie miesięcznej opłaty:**
Miesięczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami							………………………………zł/osobę
Liczba mieszkańców							………………………………
Kwota opłaty (wiersz 1 x wiersz 2)							………………………………zł/miesiąc
słownie złotych: ………………………………………………………………………………………………………… Powyższą opłatę będę uiszczać bez wezwania do 15 dnia każdego miesiąca, którego obowiązek ponoszenia opłaty dotyczy, gotówką w kasie Urzędu Miasta Ciechanów lub przelewem na rachunek bankowy Urzędu Miasta Ciechanów.
OŚWIADCZENIE DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone są w sposób selektywny / nieselektywny w następujących pojemnikach i kontenerach na odpady zmieszane (należy wpisać ilość niezbędnych poszczególnych pojemników i kontenerów oraz częstotliwość opróżniania – n razy w tygodniu – (minimum jeden raz w tygodniu): 0,12 m³ - szt. ………. opróżniany ……………….…………. raz(y) w tygodniu 0,24 m³- szt. ………. opróżniany ……………….…………. raz(y) w tygodniu 0,36 m³ - szt. ………. opróżniany ……………….…………. raz(y) w tygodniu 0,66 m³ - szt. ………. opróżniany ……………….…………. raz(y) w tygodniu 1,1 m³ - szt. ………. opróżniany ……………….…………. raz(y) w tygodniu 2,2 m³ - szt. ………. opróżniany ……………….…………. raz(y) w tygodniu 2,5 m³ - szt. ………. opróżniany ……………….…………. raz(y) w tygodniu 5 m³ - szt. ………. opróżniany ……………….…………. raz(y) w tygodniu 5,5 m³ - szt. ………. opróżniany ……………….…………. raz(y) w tygodniu 7 m³ - szt. ………. opróżniany ……………….…………. raz(y) w tygodniu 10 m³ - szt. ………. opróżniany ……………….…………. raz(y) w tygodniu Wyliczenie miesięcznej opłaty:**
Lp.	Stawka za pojemnik				Ilość pojemników				miesięczna kwota opłaty (rubr. 2 x rubr. 3)
1	2				3				4
1.
2.
3.
4.	Razem kwota opłaty miesięcznej
słownie złotych: ………………………………………………………………………………………………………… Powyższą opłatę będę uiszczać bez wezwania do 15 dnia każdego miesiąca, którego obowiązek ponoszenia opłaty dotyczy, gotówką w kasie Urzędu Miasta Ciechanów lub przelewem na rachunek bankowy Urzędu Miasta Ciechanów.
OŚWIADCZENIE DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ W CZĘŚCI ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI NIE ZAMIESZKUJĄ, A POWSTAJA ODPADY KOMUNALNE
Wyliczenie miesięcznej opłaty: Część F wiersz 3 + część G wiersz 4 ……………………………………………………………………….. zł słownie złotych: ………………………………………………………………………………………………………… Powyższą opłatę będę uiszczać bez wezwania do 15 dnia każdego miesiąca, którego obowiązek ponoszenia opłaty dotyczy, gotówką w kasie Urzędu Miasta Ciechanów lub przelewem na rachunek bankowy Urzędu Miasta Ciechanów.
OŚWIADCZENIE I PODPIS SKLADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ **

IMIĘ						NAZWISKO
Data wypełnienia deklaracji						Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego **²
ADNOTACJE ORGANU

Pouczenie:

W przypadku nie wpłacenia w obowiązujących terminach kwoty wynikającej z niniejszej deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z ustawą z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn. zm.).

Objaśnienia:

Pola deklaracji części A-I niniejszej deklaracji wypełnia składający deklarację. Wypełnienie następuje komputerowo lub ręcznie; dużymi drukowanymi literami; czarnym lub niebieskim kolorem.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Prezydenta Miasta Ciechanów w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za ten miesiąc uiszcza się w terminie 30 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana.
Punkt F – miesięczna opłata dotyczy opróżniania pojemników z częstotliwością raz w tygodniu.
Stawki i opłaty, o których mowa w deklaracji ustalone są w odrębnych uchwałach.

*Należy zaznaczyć właściwy kwadrat

**Niepotrzebne skreślić

¹Nr Identyfikacji Podatkowej (NIP) podają tylko podmioty obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004r., Nr 269, poz. 2681 ze zm.)

² Należy dołączyć pełnomocnictwo z dowodem opłaconej opłaty skarbowej