SKIEROWANIE PRACOWNIKA

NA WSTĘPNE / OKRESOWE*⁾ BADANIA LEKARSKIE

Bank Śląski

NIP 851-236-22-98

(oznaczenie pracodawcy i nr NIP)

Jastrzębie-Zdrój dnia 27.09.2013 r.

Do Poradnia Medyczna Pracy

ul. Wrocławska 12a

(oznaczenie placówki służby zdrowia)

Kieruję Pana (Panią) Joannę Tekla

legitymującego się dowodem osobistym nr KJA 125432

(Nr PESEL 96082103652)

na wstępne / okresowe*⁾ badania lekarskie.

Pan (Pani) Joanna Tekla ma zostać z dniem 18.10.2013 ./ jest*⁾

zatrudniony(a) w tutejszym zakładzie na stanowisku kasjer

Jednocześnie informuję, że w tutejszym zakładzie nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe^*), występują następujące warunki^*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(informacja o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych)

Proszę o wydanie orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do pracy na proponowanym / zajmowanym*⁾ stanowisku.

Podstawa prawna art. 229 § 1 i 2 K.p.

Marta Sajdak

(podpis pracodawcy)

*)^*) niepotrzebne skreślić