Wypełnia organizator Data: Otrzymał/a (inicjały):

Formularz zgłoszeniowy Specialisterne

W jaki sposób dowiedział/a się Pan/i o Specialisterne:

od kolezanki

1. Dane osobowe

Nazwisko:

Bejgier

Imię:

Adam

Adres:	Warszawa

Kod pocztowy:

Data urodzenia:

10.11.1990

Telefon domowy:

Telefon komórkowy:

511622137

E-mail:

[e-mail]

PESEL

9

0

1

1

1

0

1

2

7

1

9

Proszę podkreślić preferowany sposób komunikacji

Telefon komórkowy / Telefon stacjonarny / List / E-mail / Inny (jaki?)

2. Diagnoza i kontakt do specjalistów Mam diagnozę: Autyzm i Zespól Aspergera Data diagnozy:       Nazwa instytucji/osoby przeprowadzającej diagnozę:       Poszukuję diagnozy: Autyzm i Zespól Aspergera    Proszę podać imię, nazwisko, stanowisko i dane kontaktowe Pana/i specjalisty (np. terapeuty, nauczyciela) wspomagającego

Inne rozpoznania/diagnozy:

W okresie dzieciństwa
W okresie nastoletnim
Obecne inne?
Inne dolegliwości/choroby

Przyjmowane leki

Rispolept

3. Wykształcenie/kwalifikacje

Proszę umieścić dane na temat wykształcenia /kwalifikacji w porządku chronologicznym

Szkoły ponadgimnazjalne	Lata nauki	Zdobyte kwalifikacje i uzyskany tytuł	Data ukończenia
Studia licencjackie/magisterskie	Lata nauki	Zdobyte kwalifikacje i uzyskany tytuł	Data ukończenia
Dalszy rozwój zawodowy	Lata nauki	Zdobyte kwalifikacje i uzyskany tytuł	Data ukończenia

4. Szkolenia i rozwój zawodowy

Proszę uwzględnić poniżej szkolenia zawodowe oraz wszelkie ważniejsze kursy.

Nazwa szkolenia	Informacje na temat szkolenia (włącznie z czasem trwania kursu/charakterem szkolenia)

Członkostwo w organizacjach zawodowych

Proszę podać nazwę organizacji:

5. Historia zatrudnienia

Obecnie: zatrudniony bezrobotny Zatrudnienie: Proszę opisać doświadczenie zawodowe (płatne lub bezpłatne), zaczynając od ostatniego miejsca zatrudnienia.

Obecny lub ostatni pracodawca

Nazwa pracodawcy:

Adres:

Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu, nr lokalu

Stanowisko:

Data rozpoczęcia pracy:

Powód odejścia z pracy:

Wysokość wynagrodzenia w momencie odejścia:

Okres wypowiedzenia pracy lub data odejścia z pracy (w przypadku zakończenia pracy)

Zarys głównych obowiązków:

Poprzedni pracodawca

Nazwa pracodawcy:

Adres:

Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu, nr lokalu

Stanowisko:

Data rozpoczęcia pracy:

Powód odejścia z pracy:

Wysokość wynagrodzenia w momencie odejścia:

Okres wypowiedzenia pracy lub data odejścia z pracy (w przypadku zakończenia pracy)

Zarys głównych obowiązków:

Więcej informacji (jeśli istnieje taka potrzeba)…

6. Informacje dodatkowe

Proszę wyjaśnić, co Pana/Panią motywuje do pracy i nauki: Proszę wyjaśnić, dlaczego jest Pan/i zainteresowany/a pracą dla Specialisterne: Proszę opisać swoje zainteresowania i doświadczenia w obszarze IT (informatyki i pokrewnych dziedzin): Jakie jest Pana/i doświadczenie w pracy z klientami: Proszę opisać swoje mocne strony, cechy i umiejętności (nie związane z dziedziną IT): Proszę opisać, jakie ma Pan/i doświadczenie w pracy z innymi osobami, grupami/zespołami: Proszę opisać swoje zainteresowania: Proszę napisać, czy jest Pan/i w stanie samodzielnie podróżować do siedziby Specialisterne?:

7. Uzasadnione potrzeby dodatkowych uzgodnień i dostosowania otoczenia przed wywiadem wstępnym

Proszę się z nami skontaktować, jeśli musi Pan/i otrzymać formularz aplikacyjny w innej formie lub jeśli pragnie Pan/i poinformować o uzasadnionej potrzebie dodatkowych uzgodnień bądź dostosowania otoczenia przed wywiadem wstępnym.

8. Dodatkowe źródła informacji

Jeśli Pan/i wyraża chęć przedstawienia dodatkowych źródeł informacji na swój temat, proszę podać dane kontaktowe do tych osób, z którymi możemy się skontaktować w tej sprawie:

Osoba 1

Osoba 2

Imię i nazwisko:       Stanowisko:       Organizacja:       Adres:       Telefon kontaktowy:       Email:       W jakich okolicznościach poznał/a Pan/i tę osobę:       Czy chce Pan/i zostać poinformowany/a przed skontaktowaniem się przez nas z wyżej wymienioną osobą: Tak Nie

Imię i nazwisko:       Stanowisko:       Organizacja:       Adres:       Telefon kontaktowy:       Email:       W jakich okolicznościach poznał/a Pan/i tę osobę:       Czy chce Pan/i zostać poinformowany/a przed skontaktowaniem się przez nas z wyżej wymienioną osobą: Tak Nie

9. Deklaracja

Oświadczenie Prosimy o uzupełnienie i podpisanie poniższego oświadczenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w formie komputerowej oraz papierowej przez Specialisterne. Zaświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane oraz informacje zawarte w niniejszym formularzu są prawdziwe. Jestem świadomy/a, że jeżeli którakolwiek podana przeze mnie informacja okaże się niezgodna z prawdą lub mylnie przedstawiona, może się to zakończyć wycofaniem przez Specialisterne oferty uczestniczenia w programie oceny, bądź rozwiązania zatrudnienia.

Podpis:		Data:

Kandydaci wybrani do wywiadu wstępnego zostaną o tym poinformowani 4 tygodnie przed datą spotkania. W przypadku wysłania niniejszego formularza przez e-mail poprosimy Pana/Panią o jego podpisanie podczas wywiadu wstępnego.