...............................................................

(miejscowość, data)

........................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

........................................................................

........................................................................

(adres zamieszkania)

............................................................................

............................................................................

............................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

Oświadczenie pracownika – rodzica/opiekuna dziecka

Oświadczam, że podczas zatrudnienia w Państwa przedsiębiorstwie:

1. sprawując opiekę nad dzieckiem do lat czterech zamierzam/nie zamierzam* korzystać z uprawnienia do wykonywania pracy tylko do 8 godzin na dobę (art. 148 pkt. 3 Kodeksu Pracy),

2. sprawując opiekę nad dzieckiem do lat czterech:

1. wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w godzinach nadliczbowych (art. 178 par. 2 Kodeksu Pracy),

2. wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w porze nocnej (art. 178 par. 2 Kodeksu Pracy),

3. wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w delegacji służbowej, poza stałym miejscem pracy (art. 178 par. 2 Kodeksu Pracy),

4. wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w systemie przerywanego czasu pracy (art. 178 par. 2 Kodeksu Pracy),

3. sprawując opiekę nad dzieckiem do lat czternastu zamierzam / nie zamierzam* korzystać z uprawnienia do 2 dni wolnych w ciągu roku kalendarzowego, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia (art. 188 Kodeksu Pracy)

....................................................................................

(data i podpis pracownika)

* Niepotrzebne skreślić