Protokół Nr

0

0

1

/

2

0

0

7

r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:

Wrona @ Kruk Sp. Z o.o.
...............................................................................................................................................................................

(nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy)

81-155 Sopot, ul. Szpakowa 12A

...............................................................................................................................................................................

(adres siedziby pracodawcy)

5

7

8

0

0

0

2

1

5

6

0

0

2

7

9

4

2

5

5

NIP¹⁾ REGON¹⁾ PESEL

...............................................................................................................................................................................

(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy)

2

9

1

1

D

kod PKD

2. Zespół wypadkowy w składzie:

a) Tomasz Wrona ......................................................... (imię i nazwisko)		st. specjalista ds BHP ........................................................................... (funkcja)
b) Maryla Skowronek ......................................................... (imię i nazwisko)		Społeczny Inspektor Pracy ........................................................................... (funkcja)

dokonał w dniach od 22 styczeń 2007r. do 5 luty 2007r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 18 stycznia 2007r. o godz. 15²⁵ uległ Pan Tomasz Kruk imię ojca Walery .

ur. 14 lutego 1978r.	w Sopocie
................................................................................................. (dzień, miesiąc, rok)	.................................................................................................. (miejscowość)

zam. 81-820	Sopot	Kanarkowa	91C	65
....................................... (kod pocztowy)	............................................ (miejscowość)	............................................................ (ulica)	...................... (nr domu)	..................... (nr lokalu)

5

4

1

1

0

9

0

4

2

6

5

5

6

5

1

0

7

6

7

3

7

AEF 841437

PESEL²⁾ NIP²⁾ ..............................................................................................
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)

zatrudniona w

Wrona @ Kruk Sp. Z o.o.

na stanowisku

frezer

7

2

2

3

0

1

............................................................... .....................................
(komórka organizacyjna) (nazwa stanowiska) (kod zawodu)³⁾

3. Wypadek zgłosiła: Bożena Szpaczek w dniu: 18 stycznia 2007r.

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku^4 W dniu 18 stycznia 2007r. poszkodowany pracował od godziny 14^00frezując łopatki w przyrządzie przymocowanym do łoża obrabiarki. Po wykonaniu dwóch łopatek, szpilka przytrzymująca łopatkę dociskową obluzowała się. Zdjął łapkę i kluczem płaskim dokręcał nakrętkę kontrującą szpilkę. Nagle klucz omsknął się z nakrętki i poszkodowany uderzył prawą dłonią w krawędź łoża obrabiarki. Poczuł ból, ale kontynuował pracę informując o zdarzeniu Pana Królika i Mistrza. Pobrał nową szpilkę oraz nakrętkę i z pomocą Pana Królika ponownie zamontował przyrząd. Po 2 godzinach z uwagi na narastający ból i opuchliznę zgłosił Mistrzowi, że udaje się do Pogotowia Ratunkowego w Sopocie. Tam wykonano zdjęcia Rtg stwierdzając złamanie kości prawej ręki, założono gips i odesłano do lekarza rodzinnego oraz poradni ortopedycznej w celu dalszego leczenia. Ustalono, że poszkodowany miał aktualne do 31 maja 2007r okresowe badania lekarskie bez przeciwwskazań do wykonywanej pracy oraz ważne do 20 listopada 2007r szkolenie okresowe z dziedziny bhp.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku^4): Po zbadaniu okoliczności zdarzenia, dokonaniu oględzin miejsca wypadku, wykonaniu zdjęć z miejsca zdarzenia, wysłuchania wyjaśnień poszkodowanego i informacji świadka, zespół powypadkowy stwierdził, że przyczyną wypadku było: - nieodpowiednia nakrętka (,,wyrobione” obrzeża), - niewłaściwe chwycenie, trzymanie klucza, Niedostateczna koncentracja na wykonywanej czynności. – stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia^4), 5): Nie stwierdzono. Art. 212 pkt 4 Kodeksu Pracy – stan wyposażenia technicznego (wyrobiona nakretka) nie gwarantujący bezpieczeństwa pracy. – stwierdzono, że wyłączną przyczyną było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody)^4^) Nie stwierdzono. – stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie)^4): Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):

z

JEST

NIE JEST

łamanie podgłówkowe V kości śródręcza prawego
7. Stwierdza się, że wypadek: ^{6) 6)}

– wypadkiem przy pracy⁶⁾,

– traktowany na równi z wypadkiem przy pracy⁶⁾,

co uzasadnia się następująco⁴⁾:

Zdarzenie spełnia wszelkie znamiona wypadku przy pracy: zdarzenie nagłe, spowodowane czynnikami zewnętrznymi, powodujące uraz i mające związek z praca.

8 . Rodzaj wypadku⁶⁾: indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i środki profilaktyczne^4): 1. Należy dokonać przeglądu przyrządów pod katem ich sprawności (klucze, śruby, nakrętki). 2. Omówić wypadek z pracownikami – zwrócić uwagę na zachowanie ostrożności podczas dokręcania śrub mocujących w przyrządach. 3. Zaistniały wypadek odnotować w kartotece kontrolnej bhp poszkodowanego. Odpowiedzialny: Kierownik wydziału T1 Termin: 28 luty 2007r.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

a) ............................................................. b) ..................................................................................................

(czytelny podpis) (czytelny podpis)

11. Protokół sporządzono dnia: 5 lutego 2007r.

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie wystąpiły

13. Poszkodowanego/członka rodziny⁶⁾ zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Tomasz Kruk	6 luty 2007r.
............................................................................................................................................. (imię i nazwisko poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny)	.................................... (data)	................................................... (podpis)

14. Protokół zatwierdzono dnia: 5 lutego 2007r.
..................................................

(podpis pracodawcy)

Tomasz Kruk

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: .......................................................................................................................

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny)

Data: doręczenia/przesłania⁶⁾: 6 lutego 2007r.

....................................................

(podpis/nr przesyłki poleconej)

1 6. Wykaz załączników do protokołu: Zgłoszenie wypadku, Zapis wysłuchania poszkodowanego,

Zapis informacji świadka, Zdjęcie z miejsca wypadku, Kserokopia książeczki RUM, Historia choroby
Zwolnienie lekarskie

19.01 do 14.03.2007r.

POUCZENIE

1. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawnionego członka rodziny pracownika, którzy mają prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

2. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, mogą wystąpić do sądu rejonowego – Sądu Pracy w Gdańsku, ul……… z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

3. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzania protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

1) Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy.

2) Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego.

3) Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol, zgodny z klasyfikacją zawodów i specjalności.

4) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

5) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, a także przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

6) Niepotrzebne skreślić.