......................................................................... ^(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy) ........................................................ ^(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)

PROTOKÓŁ

UŻYCIA TESTERA NARKOTYKOWEGO

g g m m d d m m r r r r

na podstawie art. 167 kpk

.......................................................................................................................................................................

^{(miejsce czynności – adres lub inne określenie miejsca czynności albo nazwa jednostki Policji)}

….............................................................................................................................................................................................................

(stopień, imię i nazwisko )

z _______________

(nazwa jednostki Policji )

Osoby uczestniczące w czynności........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(charakter udziału, stopień – dotyczy policjanta - imię i nazwisko osoby uczestniczącej w czynności – jeżeli w czynności biorą udział specjaliści, należy wskazać ich imiona i nazwiska, specjalność, miejsce zamieszkania, miejsce pracy i stanowisko oraz podać rodzaj i zakres czynności wykonanych przez każdego z nich)

d

W sprawie ujawnienia …......................................................................................................... ….............................................................................z zawartością............................................ …......................................................... art.62 ust.1 Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. (określenie i kwalifikacja prawna czynu będącego przedmiotem postępowania)

okonałem użycia testera narkotykowego marki MISTRAL GROUP oznaczonego Nr 119 z odczynnikiem o nazwie KN

(określić rodzaj i oznaczenie testera)

w celu sprawdzenia czy zabezpieczona substancja jest środkiem odurzającym bądź substancją psychotropową umieszczoną w załącznikach nr 1 lub 2 ustawy z dnia 29.07.2005r. o przeciwdziałaniu narkomanii.

P rzebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk* tak nie,

o czym uprzedzono uczestników nie rejestrowano..........................................................................................

^{(rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika oraz techniczne warunki rejestracji)}

obsługiwanego przez ......---------------------.........................................................................

(imię, nazwisko i adres oraz stanowisko służbowe – w przypadku policjantów adres jednostki Policji)

Przebieg użycia testera narkotykowego, rodzaj i zakres czynności.

W dniu...... …........................ w...............................................................................................................

(miejsce wykonania badania z określeniem dokładnego adresu)

poddano badaniu substancję w postaci kostki kol. brunatno-zielonej zabezpieczoną podczas przeszukania w dniu ........................................ osoby /miejsca* ……………………………………………. przy ulicy .............................................................................................................................................. .

Po usunięcia zapięcia z torebki testera umieszczono wewnątrz od 2 do 3 elementów kostki Po zamknięciu torebki zapięciem wstrząśnięto ją w taki sposób, że badana substancja opadła na jej dno.

1. Trzymając torebkę napisami w swoją stronę delikatnie złamano lewą ampułkę i wstrząśnięto nią przez 15 sekund. Następnie złamano prawą ampułkę i wstrząśnięto ją przez 5 sekund i trzymano tester pod kątem 45^o. Test dał wynik pozytywny/negatywny* w kierunku obecności w badanej substancji środka odurzającego z grupy zawierającej żywicę konopi indyjskiej.

2. Po przeprowadzonych badaniach do testerów użyto neutralizatora kwasowego.

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty, co do treści protokołu oraz oświadczenie

policjanta prowadzącego czynność ...........................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Do protokołu załączono ............................................................................................................................

^{(liczba i rodzaj załączników)}

Czynność zakończono

g g m m d d m m r r r r

.................................................................. ^{(podpis policjanta dokonującego czynność)}

Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi * podpisuję

Podpisy osób biorących udział w czynności:

1. ............................................ 2. .................................................. 3. ..............................................

Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące.

1. ............................................ 2. .................................................. 3. ..............................................

___________________________

* niepotrzebne skreślić

• postawić znak x w odpowiedniej kratce