......................................................................... ^(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy) ......................................................................... ^(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)

PROTOKÓŁ

UŻYCIA TESTERA NARKOTYKOWEGO

g g m m d d m m r r r r

na podstawie art. 167 kpk

.....................................................................................................................................................................................

^{(miejsce czynności – adres lub inne określenie miejsca czynności albo nazwa jednostki Policji)}

......................................................................................................................................................

(stopień, imię i nazwisko )

z ________________________________________________________________________

(nazwa jednostki Policji )

Osoby uczestniczące w czynności: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(charakter udziału, stopień – dotyczy policjanta - imię i nazwisko osoby uczestniczącej w czynności – jeżeli w czynności biorą udział specjaliści, należy wskazać ich imiona i nazwiska, specjalność, miejsce zamieszkania, miejsce pracy i stanowisko oraz podać rodzaj i zakres czynności wykonanych przez każdego z nich)

d

W sprawie ujawnienia …....…................................................................................................. ….............................................................................z zawartością............................................ …......................................................... art.62 ust.1 Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. (określenie i kwalifikacja prawna czynu będącego przedmiotem postępowania)

okonałem użycia testera narkotykowego marki MISTRAL GROUP oznaczonego Nr 110 z odczynnikiem o nazwie EHRLICH’A (określić rodzaj i oznaczenie testera)

w celu sprawdzenia, czy zabezpieczony przedmiot w postaci kartki papieru może zawierać substancję psychotropową w postaci LSD, umieszczoną w załączniku Nr 2 substancji psychotropowych grupy I-P ustawy z dnia 29.07.2005r. o przeciwdziałaniu narkomanii.

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk* tak nie,

o czym uprzedzono uczestników ......................................................................................................................

^{(rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika oraz techniczne warunki rejestracji)}

....................................................................................................................................................

obsługiwanego przez ...................................................................................................................

(imię, nazwisko i adres oraz stanowisko służbowe – w przypadku policjantów adres jednostki Policji)

Przebieg użycia testera narkotykowego, rodzaj i zakres czynności.

W dniu .................................. w ..............................................................................................................

(miejsce wykonania badania z określeniem dokładnego adresu)

poddano badaniu kartkę papieru z kolorowym nadrukiem w postaci …………………………….. zabezpieczoną podczas przeszukania w dniu .................................... osoby/miejsca* w ............................................... przy ulicy ......................................................................................... .

1. Po usunięciu zapięcia z torebki testera, umieszczono wewnątrz 1/4 wymiaru standardowego znaczka.

2. Po zamknięciu torebki zapięciem wstrząśnięto ją w taki sposób, że badana substancja opadła na jej dno.

3. Po tej czynności trzymając tester napisami w swoją stronę delikatnie złamano lewą ampułkę i dokładnie wstrząśnięto testerem przez czas około 30 sekund. Następnie złamano środkową ampułkę i ponownie dokładnie wstrząśnięto testerem przez czas około 30 sekund. Po tym czasie test zabarwił się / nie zabarwił się* kolorystycznie zgodnie ze wskazaniami na jego stronie czołowej. W ostatniej fazie złamano prawą ampułkę, co spowodowało że test dał wynik pozytywny / negatywny* w kierunku obecności w badanym przedmiocie substancji psychotropowej z grupy LSD.

4. Po przeprowadzonych badaniach do testerów użyto neutralizatora kwasowego.

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty, co do treści protokołu oraz oświadczenie

policjanta prowadzącego czynność ...........................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Do protokołu załączono ............................................................................................................................

^{(liczba i rodzaj załączników)}

Czynność zakończono

g g m m d d m m r r r r

.................................................................. ^{(podpis policjanta dokonującego czynność)}

Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi * podpisuję

Podpisy osób biorących udział w czynności:

1. ............................................ 2. .................................................. 3. ..............................................

Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące.

1. ............................................ 2. .................................................. 3. ..............................................

___________________________

* niepotrzebne skreślić

• postawić znak x w odpowiedniej kratce