PONIŻSZE OŚWIADCZENIE PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Dane identyfikacyjne osoby ubezpieczonej
NAZWISKO
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
DATA URODZENIA
NAZWISKO RODOWE
PESEL
NIP
RODZAJ DOKUMENTU - SERIA, NR
OBYWATELSTWO
ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE,
KOD POCZTOWY
NUMER TELEFONU
ADRES ZAMIESZKANIA, KOD POCZTOWY
(jeśli inny niż adres zameldowania)
WYKSZTAŁCENIE						niepełne podstawowe
(podkreślić właściwe)						podstawowe ukończone
						zasadnicze zawodowe
						średnie zawodowe/techniczne
						średnie ogólnokształcące
						policealne
						wyższe w tym licencjat
NAZWA I ADRES URZĘDU SKARBOWEGO
DANE O NAROD. FUNDUSZU ZDROWIA
STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
						data i podpis ubezpieczonego
Dane o członkach rodziny osoby ubezpieczonej, uprawnionych do świadczeń
z ubezpieczenia zdrowotnego
NAZWISKO
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
DATA URODZENIA
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
PESEL
NIP
RODZAJ DOKUMENTU - SERIA, NR
POZOSTAJE WE WSP. GOSPODARSTWIE
Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ (tak - nie)
ADRES ZAMELDOWANIA
KOD POCZTOWY
ADRES ZAMIESZKANIA,
(jeśli inny niż adres zameldowania)
STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
						data i podpis ubezpieczonego