WNIOSEK O REJESTRACJĘ OSOBY BEZROBOTNEJ

DANE OSOBOWE

Nazwisko

Nazw. rodowe

Imiona

Nr ewid. PESEL

Nr ROR*

Data i miejsce urodzenia

Imiona rodziców

Ilość

Płeć

Stan cywilny

dzieci na

1 - Mężczyzna

1 - Żonaty/Mężatka

…………………...…………..

Ojca -

………………..…………………..

utrzymaniu

2 - Kobieta

2 - Wolny/Wolna

…………………...…………..

Matki -

……………………..……………..

Obywatelstwo(a)

Adres zameldowania na pobyt stały

kod pocztowy

Miejscowość (Poczta)

……………..…………………

-

Rejestracja dnia

Ulica - wieś

nr domu

nr mieszk.

dzień

m-c

rok

Adres zameldowania na pobyt czasowy do dnia

……….……………………………...

**

Nr telefonu:

kod pocztowy

Miejscowość (Poczta)

……………………….……

-

adres e-mail:

Ulica - wieś

nr domu

nr mieszk.

……………………………………

Dokument tożsamości

rodzaj dokumentu

Adres do korespondencji

Seria

Numer

kod pocztowy

Miejscowość (Poczta)

-

………..…………………………..

Ulica - wieś

nr domu, nr mieszkania

…………………….……………

…………………………

Poziom wykształcenia

Nazwy ukończonych szkół (uczelni) - miejscowości

Daty ukończenia szkół (uczelni)

1.

……………………………

1.

……………………………………….……………………..

………………………………..

……………………………………………………………………..

dzień

m-c

rok

2.

……………………………

2.

……………………………………….……………………..

1.

………………………………..

……………………………………………………………………..

2.

Zawody wyuczone

…………………………….………

Zawody wykonywane

………………………………………….

……………………………………………………………..

……………………………………...…………………………….

……………………...…………………………………...…

……………………...………………………………………….….

Znajomość języków obcych w mowie (M) i piśmie (P)

Specjalne uprawnienia zawodowe

Jestem osobą niepełnosprawną - posiadam orzeczenie o niepełnosprawności

Rodzaj niepełnosprawności

….…………………...…….…

(st. znajomości: PD - podst., SL - słaby, DB - dobry, BD - b. dobry, BG - biegły)

1.

…………………...…..

….…………………...…….…

….………………..…….…

Stopień

M

P

2.

…………………...…..

Tak

….…………………...…….…

1.

………………………..

….………………..…….…

….…………………...…….…

2.

………………………..

3.

…………………...…..

Nie

Termin ważności orzeczenia

3.

………………………..

….………………..…….…

….…………………...…….…

….…………………...…….…

* ROR - numer rachunku bankowego

** Rubryka nieobowiązkowa

OKRESY ZATRUDNIENIA, INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ, DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I INNE OKRESY

Okresy zatrudnienia, innej pracy zarobkowej i działaności gospodarczej

Okres

Nazwa pracodawcy - podmiotu gospodarczego

Podstawa wykonywania pracy

Ostatnio zajmowane stanowisko

Wymiar czasu pracy

od

do

Inne okresy, o których mowa w art. 71 ust. 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

Okres

Wyszczególnienie

Stosunek pracy (stosunek służbowy) w okresie 6 miesięcy przed zarejestrowaniem w powiatowym urzedzie pracy został rozwiązany:

od

do

tak

nie

1.

za moim wypowiedzeniem

2.

na mocy porozumienia stron

3.

przez pracodawcę bez wypowiedzenia z mojej winy

4.

z przyczyn dot. zakładu pracy

5.

z innego (jaki)

………………………………………

…………………………………..

………………………..………..

dzień

m-c

rok

Podpis pracownika PUP

Podpis bezrobotnego

Data

STAWIENNICTWO W URZĘDZIE PRACY

Termin kolejnego stawienia się w celu potwierdzenia gotowości do podjęcia zatrudnienia

Podpis bezrobotnego

Podpis pracownika powiatowego urzędu pracy

OCZEKIWANIA DOTYCZĄCE PRZYSZŁEJ PRACY

Zgadzam się na pracę w krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego (zaznaczyć właściwy kwadrat):

Tak

Nie

W jakim zawodzie chciałby (chciałaby) Pan(i) pracować i ma Pan(i) ku temu odpowiednie kompetencje i kwalifikacje potwierdzone stosownymi dokumentami lub udokumentowaną ciągłość pracy w okresie minimum 6 miesięcy):

1.

……………………………………………………………………………………………….……………………………..

2.

……………………………………………………………………………………………….……………………………..

3.

……………………………………………………………………………………………….……………………………..

W jakim zawodzie chciałby (chciałaby) Pan(i) się szkolić

nie jestem zainteresowany(a) szkoleniami

jestem zainteresowana następującym szkoleniem:

1.

……………………………………………………………………………………………….……………………………..

2.

……………………………………………………………………………………………….……………………………..

…………………………………..

………………………..………..

dzień

m-c

rok

Podpis pracownika PUP

Podpis bezrobotnego

Data