, dnia

(imię i nazwisko)

(adres)

(telefon)

Urząd miejski

Proszę o wydanie zaświadczenia o dochodowości z gospodarstwa

rolnego celem przedłożenia w

(podać gdzie i w jakiej sprawie)

podpis osoby zwracającej

się o zaświadczenie

Wysokość opłaty skarbowej:

- podanie - 5,00zł - z chwilą wniesienia podania,

- zaświadczenie - 11,00zł z chwilą wydania zaświadczenia.

O wydanie zaświadczenia może wystąpić podatnik.

Odbiór zaświadczeń - osobiście osoba ubiegająca się o zaświadczenie lub osoba upoważniona przez osobę ubiegającą się o wydanie zaświadczenia.

Zaświadczenie wydaje się bez zbędnej zwłoki, nie później jednak niż w terminie 7 dni.