Zał. Nr 3 do Zarz. Nr 5/04/05

……………………………………………………………………

(nazwa stanowiska pracy, lokalizacja wg Zał. Nr 1)

OCENA RYZYKA ZAWODOWEGO - lista identyfikacyjna zagrożeń (str. 1)

CZY WYSTĘPUJE KONTAKT ? *TAK / *NIE

CZAS NARA-ŻENIA

MIERZALNE

NIEMIERZALNE

Czy w operacji lub czynności towarzyszy możliwość kontaktu z niebezpieczną substancją:

toksyczną

żrącą lub gryzącą

gorącą lub parzącą

zamrażającą

radioaktywną

narkotyzującą

rakotwórczą

mutagenną

inną szkodliwą substancją ?

drażniącą ?

Czy operacji lub czynności towarzyszy możliwość wdychania niebezpiecznych:

gazów

pyłów

dymów

par ?

„złego powietrza” (odory) ?

Czy wykonywanej operacji lub czynności towarzyszy:

hałas

wibracja

infradźwięki

ultradźwięki

gorący mikroklimat

zimny mikroklimat

częste i duże zmiany temperatury powietrza

promieniowanie jonizujące ze źródeł naturalnych

promieniowanie termiczne ze źródeł sztucznych - technicznych ?

Czy wykonywanej operacji lub czynności towarzyszy możliwość niebezpiecznego kontaktu z czynnikami biologicznymi:

bakteriami ?

insektami, wirusami ?

Czy wykonywanej operacji lub czynności towarzyszy możliwość niebezpiecznego kontaktu z czynnikami biologicznymi:

grzybami

riteksjami ?

owadami

gryzoniami ?

OCENA RYZYKA ZAWODOWEGO - lista identyfikacyjna zagrożeń (str. 2)			CZY WYSTĘPUJE KONTAKT ? *TAK / *NIE		CZAS NARA-ŻENIA
MIERZALNE		NIEMIERZALNE
Jakie zagrożenia chorobowe może spowodować analizowana czynność dla osób trzecich ?
krótki opis zagrożenia:
Czy praca wymaga wykonywania:
podnoszenia, przenoszenia lub przesuwania
czynności powtarzających się ?
	czynności uciążliwych w wymuszonej pozycji ciała, w odczuciu subiektywnym ?
Czy podczas wykonywania czynności może nastąpić:
wybuch
pożar ?
	zasypanie, obsunięcie ziemi lub innych materiałów
	zalanie wodą ?
Czy istnieje możliwość kontaktu z nadmierną energią ?
Czy podczas operacji lub czynności można:
	uderzyć się o poruszające się obiekty
	zostać uderzonym przez spadające przedmioty
	zostać uderzonym przez przedmioty: opuszczane, wyrzucane, odrzucone ?
Czy można się skaleczyć o:
	nieruchome lub wystające obiekty
	poruszające się obiekty
	ostre lub szorstkie krawędzie bądź powierzchnie ?
Czy można zostać pochwyconym, złapanym, najechanym lub przygniecionym przez maszyny lub urządzenia techniczne ?
Czy podczas wykonywania operacji lub czynności można:
	zasnąć
	potknąć się i upaść:
	- na ten sam poziom
	- na niższy poziom ?
Czy istnieje możliwość przeciążenia układu kostnego, zwłaszcza kręgosłupa wskutek:
	podnoszenia
	opuszczania
	popychania lub przesuwania
	przenoszenia ?

OCENA RYZYKA ZAWODOWEGO - lista identyfikacyjna zagrożeń (str. 3)		CZY WYSTĘPUJE KONTAKT ? *TAK / *NIE		CZAS NARA- ŻENIA
MIERZALNE	NIEMIERZALNE
Czy istnieje możliwość niebezpiecznego zablokowania:
	dopływu tlenu lub powietrza
	ogrzewania
	chłodzenia
	oświetlenia ?
Czy podczas wykonywanych czynności mogą wystąpić inne zagrożenia wypadkowe ?
krótki opis zagrożenia:
Jakie zagrożenia wypadkowe może spowodować analizowana czynność dla „osób trzecich” ? krótki opis zagrożenia:
Czy mogą wystąpić obciążenia nerwowo-psychiczne ?
	obciążenie umysłu
	niedociążenie lub przeciążenie percepcyjne
	obciążenie emocjonalne ?

*TAK/*NIE - należy ocenić zagrożenia wpisując „tak” lub „nie”

Oprac. wg normy PN-80-Z-08052 Ochrona Pracy „Niebezpieczne i szkodliwe czynniki występujące w procesie pracy” - Klasyfikacja

………………………………………………………………….. ……………………………………………

(data, podpisy Zespołu Oceniającego Ryzyko Zawodowe) (pieczątka i podpis kierownika jednostki.)

---