Fizjoterapia 2003.11.4.27-35
ISSN 1230-8323
Metody leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej
w materiale własnym  doniesienie wstępne
Methods of treatment of the proximal humeral fractures - a preliminary report
Zdzisława Wrzosek, Grzegorz Konieczny
Katedra Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu AWF we Wrocławiu
Chair of Physiotherapy, Academy of Physical Education in Wrocław
Streszczenie
Częstość złamań w obrębie bliższej części kości ramiennej wzrasta znacznie z wiekiem. Notuje
się przy tym ogromną przewagę kobiet w grupie osób dotkniętych tego typu urazem. Materiał
badawczy objÄ…Å‚ 144 chorych leczonych w Klinice Ortopedii i Traumatologii NarzÄ…du Ruchu AM
we Wrocławiu, w tym 112 kobiet i 32 mężczyzn. Celem pracy było przedstawienie metod
leczenia zÅ‚amaÅ„ bliższej nasady koÅ›ci ramiennej oraz wstÄ™pnych wyników leczenia. W doniesie­
niu wstÄ™pnym przedstawiono wyniki badania 18 hospitalizowanych kobiet. W badaniu posÅ‚u­
żono się testem funkcjonalnym, który uzupełniony został pytaniami dotyczącymi oceny przez
chorego zastosowanego sposobu leczenia. Badania bÄ™dÄ… kontynuowane. Wybór metody lecze­
nia zÅ‚amania bliższej części koÅ›ci ramiennej musi zostać podjÄ™ty z uwzglÄ™dnieniem: wieku cho­
rego, morfologii złamania, aktywności fizycznej i zawodowej, oczekiwań chorego co do stopnia
przywrócenia funkcji kończyny, oraz doświadczenia lekarza prowadzącego.
Słowa kluczowe: złamanie części bliższej kości ramiennej, osteoporoza. leczenie zachowawcze, rehabilitacja.
Abstract
Frequency of humeral fractures increases along with the ageing process and it is observed that
women largely outnumber men in the group of people suffering from this kind of injuries. The
research material included 144 patients (112 women and 32 men) of the Orthopedics and
Traumatology Clinic of the Medical University in Wroclaw. The aim of this paper was to present
the treatment methods of the proximal humeral fractures and the preliminary treatment results of
these patients. The preliminary report presents the results of the 18 hospitalised women. This
study employed a functional test, complemented with questions concerning the patients' evalu­
ation of the treatment. This study will be continued. The researchers are planning to involve all
the hospitalised patients in the study. Conclusions: the choice of the method of treatment for
the proximal humeral fractures depends on: the patients' age, fracture's morphology, physical
and occupational activity, patients' expectations concerning restoration of the limb's function
and efficiency of the applied methods.
Key words: proximal humeral fracture, osteoporosis, conservative treatment rehabilitation.
CzÄ™stość zÅ‚amaÅ„ w obrÄ™bie bliższej części koÅ›ci ramien­ Frequency of the proximal humeral fractures increases
nej wzrasta znacznie z wiekiem. Notuje siÄ™ przy tym along with the ageing process and it is observed that
ogromną przewagę kobiet w grupie osób dotkniętych women largely outnumber men in the group of people
tego typu urazem. Za główny czynnik predysponujący suffering from this kind of injuries. Osteoporosis is
do złamań w tej okolicy uznawana jest osteoporoza. thought to be the main factor making this area prone
Ten fakt uzasadnia wystÄ™powanie zÅ‚amania w zależno­ to fractures. This fact confirms the relationship bet-
ści od płci i wieku, podobnie jak w przypadku złamań ween the age, gender and the fractures' incidence just
bliższego odcinka kości udowej. Ocenia się, że częstość as in the case of the proximal femoral fractures. It is
występowania omawianych złamań wynosi około 70% estimated that the incidence of the proximal humeral
czÄ™stoÅ›ci wystÄ™powania zÅ‚amaÅ„ nasady bliższej koÅ›ci fractures states approximately 70% of the proximal fe­
udowej w danej populacji [1 ]. Złamania bliższej części moral fractures' incidence in a given population [1].
kości ramiennej dotyczą 4-5% wszystkich złamań [2] The proximal humeral fractures state around 4-5% of
oraz 45% złamań w obrębie samej kości ramiennej we all the fractures [2] and 45% of the humeral bone's
wszystkich grupach wiekowych. Powyżej czterdzieste­ fractures in all the age groups. In people aged 40 or
go roku życia odsetek ten wzrasta do około 76% [3]. more this number increases to 76% [3].
Zdzisława Wrzosek, Grzegorz Konieczny
Metody leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej w materiale własnym - doniesienie wstępne Fizjoterapia 2003,11,4
Wadliwy zrost lub brak zrostu w okolicy barku
To discuss this topic, it is important to understand
może zakłócić równowagę sil warunkującą niezabuŹ
the complex anatomy and biomechanics of the humeral
rzony mechanizm ruchów, prowadzÄ…c m.in. do wy­
joint since its optimum functioning is dependent upon
stąpienia ciasnoty między guzkiem większym kości
the proper alignment and interaction of its structures.
ramiennej a wyrostkiem barkowym łopatki i więzadłem
Malunion or non-union of the humeral bone disturbs
kruczo  barkowym. Zakres ruchów w stawie ramienŹ
the balance of forces within the shoulder, causing comŹ
nym jest bardzo duży, ponieważ jest to staw kulisty,
pression between the greater humeral tuber, the acroŹ
wolny, z płytką panewką o powierzchni wynoszącej
mion and the acromicoracoid ligament. The mobility
1/3-1/4 powierzchni stawowej gÅ‚owy koÅ›ci ramien­
range of the humeral joint is large, as it is a spheroid
nej. Ze względu na niewielki udział części kostnych
joint with a loose joint capsule, having a shallow gleŹ
w zapewnieniu stabilności stawu niezwykle istotny
noid cavity, which size is approximately one-third to
jest udziaÅ‚ otaczajÄ…cych tkanek miÄ™kkich oraz sÄ…sied­
one-fourth of the humeral head's size. Due to the fact
nich stawów (łopatkowo-piersiowego, barkowo-o- that the bone elements play an insignificant role in mainŹ
bojczykowego, mostkowo-obojczykowego) w zape­
taining the humeral joint's stability, the proper interac­
wnieniu prawidłowej funkcji obręczy kończyny górnej
tion with the surrounding soft tissues and the neighŹ
jako caÅ‚oÅ›ci oraz w wytworzeniu odpowiednich me­
bouring joints (the scapulothoracic joint, the acromioŹ
chanizmów kompensacyjnych.
clavicular joint and the sternoclavicular joint) is essenŹ
tial to ensure proper functioning of the shoulder girdle
Do zÅ‚amaÅ„ nasady bliższej koÅ›ci ramiennej docho­
and to develop suitable compensatory mechanisms.
dzi najczęściej na skutek upadku na odwiedzioną lub,
rzadziej, przywiedzionÄ… koÅ„czynÄ™ górnÄ…. Inny mecha­
The proximal humeral fractures are most often
nizm polega na gwaÅ‚townej rotacji ramienia wokół je­
a result of falling down onto the abducted or rarely
go osi dÅ‚ugiej w pozycji odwiedzenia mogÄ…cej powo­
adducted upper limb. They may also be caused by
dować częściowe zablokowanie guzka większego
a sudden and violent rotation of the arm around its
pod wyrostkiem barkowym Å‚opatki. Urazy te sÄ… rzad­
longitidunal axis in abduction, which may lead to bloŹ
sze i w tych przypadkach stosunkowo czÄ™sto docho­
cking of the greater humerał tuber under the acroŹ
dzi do złamań guzka większego.
mion. This mechanism results in the relatively frequŹ
ent fractures of the greater humeraÅ‚ tuber and the hu­
Klasyfikacja złamań bliższej części kości ramiennej
merał fractures caused in this way are less frequent.
zawsze wzbudzaÅ‚a kontrowersje. PowstaÅ‚o wiele róż­
nych podziałów opartych na mechanizmie urazu, sto­
Classification of the proximal humerał fractures has
pniu przemieszczenia odłamów i innych kryteriach,
always been a controversial issue. Various classificaŹ
jednak niewiele z nich zyskało powszechne uznanie.
tions, basing on mechanism of injury, displacement deŹ
Aktualnie najpowszechniej stosowany jest podziaÅ‚ za­
gree of bone fragments and other criteria, have been
proponowany przez Neera w 1970 r. [4]. Podział ten
developed, however, only few of them gained common
jest rozwiniÄ™ciem obserwacji Codmana, który zaobser­
acceptance. At present, the classification developed by
wowaÅ‚, że szczeliny przeÅ‚omu w obrÄ™bie bliższej nasa­
Neer in 1970 is widely used [4]. It is an extension of
dy kości ramiennej przebiegają zwykle wzdłuż linii
Codman's observations, who noticed that in the case of
anatomicznych zrostu punktów kostnienia gÅ‚owy, gu­
the proximal humerał fractures, the cracks run along the
zka wiÄ™kszego, guzka mniejszego i trzonu. Neer usys­
anatomical adhesion lines of the ossification points of
tematyzowaÅ‚ omawiane zÅ‚amania w zależnoÅ›ci od ilo­
the head, the greater tuber, the lesser tuber and the shaft
ści odłamów (od jedno- do czterofragmentowych)
of the humeral bone. Neer has systematised the discusŹ
oraz rodzaju uszkodzonych struktur anatomicznych
sed fractures depending on the number of the bone
(część stawowa gÅ‚owy koÅ›ci ramiennej, guzek wiÄ™k­
fragments (from one to four fragments) and the kind of
szy, guzek mniejszy, trzon kości ramiennej). Osobne
the damaged anatomical structures (articular section of
podgrupy, stanowiÄ… zÅ‚amania powikÅ‚ane zwichniÄ™­
the humerus head, the greater tuber, the lesser tuber and
ciem w stawie (przednie lub tylne) oraz złamania
the shaft of the humerus). Fractures with dislocation of
z zagnieceniem lub rozszczepieniem gÅ‚owy (prowa­
the humeral joint (anterior or posterior) and fractures
dzÄ…ce do znacznego zniszczenia powierzchni stawo­
with crushing or splitting of the humerus head (leading
wej'  ryc. 1).
to considerable damage of the articular surface) make
individual subgroups in this classification (Fig. 1).
Zdaniem Coldmana zÅ‚amanie uznaje siÄ™ za prze­
mieszczone, gdy szpara zÅ‚amania miÄ™dzy wymienio­ According to Coldman a fracture may be consideŹ
nymi odłamami przekracza 1 cm i/lub przemieszczenie red dislocated, when the cracks between the bone
kÄ…towe miÄ™dzy nimi przekracza 45° [5]. Należy za­ fragments exceed 1 cm or/and the angular dislocation
znaczyć, że prawidÅ‚owe zaklasyfikowanie każdego between them exceeds 45° [5]. It should be underŹ
zÅ‚amania wymaga dobrych technicznie zdjęć radiolo­ lined that a proper classification of a fracture depends
gicznych (projekcja przednio-tylna, osiowa i pacho­ on the detailed X-ray pictures (anteroposterior, axial
wa) oraz dużego doświadczenia lekarza oceniającego and lateral projection) and on the experience of the
radiogram. specialist assessing them.
W niektórych ośrodkach stosuje się podział wg Some medical centres use the AO classification,
AO, ściśle związany m. in. z oceną zachowania stopnia which is strictly connected with the evaluation of the
ukrwienia odłamów. System ten jednak, ze względu level of the bone fragments' blood supply. However,
na znaczny stopień skomplikowania (w sumie 27 due to its complexity (total of 27 subgroups), this
podgrup), używany jest stosunkowo rzadko. system is used quite rarely.
Inny, klasyczny, podział złamań zaproponowany Another, classical classification of fractures was deŹ
przez Watsona-Jonsa oparty jest na mechanizmie vveloped by Watson-Jones. It is based on the mecha­
urazu i wyróżnia zÅ‚amania odwiedzeniowe i przywie­ nism of injury and divides the fractures into abduction
dzeniowe [5J. Może być użyteczny w przypadku zÅ‚a­ and adduction fractures [5]. In the case of the humerus
maÅ„ szyjki chirurgicznej, wyznaczajÄ…c sposób unieru­ surgical neck fractures, this system may be useful for
chomienia. Przemieszczenia rotacyjne wokół osi ć\u- choosing the mode of immobilisation. Rotational displaŹ
Zdzisława Wrzosek, Grzegorz Konieczny
Physiotherapy 2003,11,4 Methods of treatment of the proximal humeral fractures  a preliminary report
Ryc. 1. Klasyfikacja Neera
Fig. 1. Neer's ciassification
cement of the bone fragments around the longitudinal
giej ramienia w czasie wykonywania badania radio­
axis of the arm during the radiological examination may
logicznego mogÄ… sprawić, że współistniejÄ…ce prze­
cause coexisting displacement in the sagittal piane to be
mieszczenia w płaszczyz
nie strzaÅ‚kowej zostanÄ… oce­
evaluated as a displacement in the frontal piane.
nione jako przemieszczenia w płaszczyz
nie czołowej.
Celem pracy jest przedstawienie metod leczenia The aim of this study is to present the applied met­
zÅ‚amania bliższej części koÅ›ci ramiennej oraz wstÄ™p­ hods of treatment of the proximal humeraÅ‚ fractures
nych wyników leczenia chorych. and the preliminary treatment results of the patients.
Material and methods
Materiał i metoda badań
The research materiał inciuded 144 patients (112
MateriaÅ‚ badawczy stanowiÅ‚o 144 chorych leczo­
women and 32 men) of the Orthopedics and Trau-
nych z powodu zÅ‚amania bliższej nasady koÅ›ci ra­
matology Clinical of the Medical University in Wroc­
miennej w Klinice Ortopedii i Traumatologii NarzÄ…du
ław, treated for the proximal humerał fracture. The
Ruchu AM we Wrocławiu, w tym 112 kobiet i 32
majority of the subjects (98) were over 60 years of
mężczyzn. Zdecydowana większość badanych (98)
age (Fig. 2).
miała ponad 60 lat (ryc. 2).
Treatment methods for the proximal humeraÅ‚ frac­
Metody leczenia zÅ‚amaÅ„ bliższej nasady koÅ›ci ra­
tures should be divided into conservative and operati-
miennej należy podzielić na zachowawcze i operacyj­
ve. In the research group, the conservative  func-
ne. W badanej grupie leczenie zachowawcze  czyn­
tional treatment was applied in 92% of cases and the
nościowe zastosowano w 92% przypadków, leczenie
operative treatment in the remaining 8%. Some pa­
operacyjne w 8% przypadków. Część pacjentów była
tients were initially qualified for the operative treat­
wstępnie zakwalifikowana do leczenia operacyjnego,
ment, however, the coexisting diseases and their
ale współistniejące choroby i zły stan ogólny pacjenta
overail poor health condition precluded implementa-
uniemożliwiły realizację tego sposobu leczenia.
tion of this treatment method.
W leczeniu zachowawczym w 57% przypadków
In the conservative therapy, in 57% of cases the
zastosowano pierwotne leczenie czynnościowe. Do
primary functional therapy was used. Most of the pa­
tego sposobu leczenia zakwalifikowano w większości
tients quaiified for this kind of treatment were thoÄ…e
chorych ze zÅ‚amaniami nieprzemieszczonymi, zÅ‚ama­
with non-dispiaced fractures, siight displacement fra­
niami z niewielkim przemieszczeniem oraz zÅ‚amania­
ctures and fractures, which fragments wedged toget-
mi, które po nastawieniu ulegÅ‚y zaklinowaniu  nie­
her after the reposition regardless of the fracture type.
zależnie od typu złamania.
Zdzisława Wrzosek, Grzegorz Konieczny
Metody leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej w materiale własnym - doniesienie wstępne fizjoterapia 2003.11,4
Ryc. 2. Pacjenci ze zÅ‚amaniem części bliż­
szej koÅ›ci ramiennej leczeni w la­
tach 1997-2000 z podziałem na
grupy wiekowe
Fig. 2. Patients wi th proximal humerus
fracture treated in years 1997-2000
divided into age groups
The scheme of therapy was based on Poelchen's
Schemat leczenia zostaÅ‚ oparty na metodzie opra­
method and Hughes' and Neer's method [6]. These
cowanej przez Poelchena oraz metodzie Hughesa
methods were modified in the Orthopedics and Trau-
i Neera [6]. W Klinice Ortopedii i Traumatologii AM
we Wrocławiu metoda ta została zmodyfikowana i po matology Ginie of the Medical University in Wrocław
zapoznaniu z nią chorego jest możliwa do stosowania and presented to the patients, so that they could use
w warunkach domowych, z okresowÄ… tylko kontrolÄ… them at home, only with a periodic control visits at
w specjalistycznym ośrodku.
a specialistic centrÄ™.
W leczeniu czynnościowym kończyna po stronie
In the functional treatment the fractured limb is
złamanej jest zgięta w stawie łokciowym pod kątem
bent to a 90° angle in the elbow joint and suspen-
90° i podwieszona na chuÅ›cie trójkÄ…tnej przewieszo­
ded by the open sling, which hangs around the neck.
nej przez szyjÄ™. W przypadku wiÄ™kszych przemiesz­
In the case of large displacement of the bonÄ™ frag-
czeń odłamów stosowane jest dodatkowe obciążenie
ments, an additional load is attached along the lon-
wzdłuż długiej osi ramienia.
gitudinal axis of the arm.
Od pierwszego dnia po urazie prowadzono ćwi­
Active exercises for al I the joints of the healthy
czenia czynne we wszystkich stawach kończyny
limb and exercises for the hand, wrist and elbow jo­
niedotkniętej złamaniem oraz ćwiczenia stawów
ints of the fractured limb were introduced a day after
ręki, nadgarstka oraz stawu łokciowego kończyny,
the fracture. These exercises were aimed at improving
w której wystÄ…piÅ‚o zÅ‚amanie. MiaÅ‚o to na celu popra­
blood circulation within the entire limb and a gradual
wienie krążenia krwi w caÅ‚ej koÅ„czynie oraz stopnio­
reduction of the edema through the action of the mu-
we zmniejszenie obrzęku poprzez zadziałanie pompy
scle pump. Taking into consideration the position
mięśniowej. W zwiÄ…zku z opisanym ustawieniem koÅ„­
of the fractured limb and the forces acting on the area
czyny i działającymi na okolicę złamania siłami
of fracture described above, the introduction of the
istotnym elementem procesu usprawniania jest wpro­
isometric exercises of the deltoid muscle is an impor-
wadzenie ćwiczeń izometrycznych mięśnia naramienŹ
tant element of the rehabilitation process.
nego.
From the second day after the fracture the exercises,
Od drugiego dnia po urazie stosowano ćwiczenia
done in a standing position, consisted in inclining one's
w pozycji stojącej z opadem tułowia w przód i oparŹ
body and leaning against the wall-bars or the back of
ciem ręką zdrowej kończyny o szczebel drabinki lub
one's bed using the healthy limb (initial position). This
tylnej ścianki łóżka. Pozycja ta miała na celu rozluz
­
position was used to reduce the inereased, reflex muscle
nienie wzmożonego odruchowego napięcia mięśni
tonÄ™ in the area of the fracture bringing relief from pain
w okolicy zÅ‚amania, co zmniejsza ból i umożliwia na­
and enabling reposition of the bonÄ™ fragmonts. The pa­
stawienie odÅ‚amów. Chory wykonywaÅ‚ ruchy wahad­
tients performed pendular motion with the fractured arm
łowe ramienia w płaszczyz
nie strzałkowej (ryc. 3a).
in the sagittal piane (Fig. 3a). On the 6-7 day, the
W 6-7 dniu wprowadzano ruchy zataczania stawem
patients had to make gradually growing circles using
łokciowym kół o coraz większym zasięgu (ryc. 3b).
the fractured arm (Fig. 3b). On the 10-14 day after the
W 10-14 dni od urazu wprowadzano ruchy w pÅ‚asz­
fracture the pendular motion of the fractured arm in the
czyz
nie czołowej (pozycja wyjściowa jw.  ryc. 3c).
frontal piane was introduced, using the above-descri-
W 17-19 dniu rozpoczynano ruchy  wspinania"
bed initial position (Fig. 3c). On the 17-19 day, the
po szczebelkach drabinki kończyną bez temblaka
patients started to exercise the fractured hand, without
(ryc. 3d). W tym samym czasie wprowadzano ruchy
the open sling, by making it climb up and down the
rotacji w stawie ramiennym: w pozycji leżenia na
wall-bars (Fig. 3d). At the same ti me, rotational motion
brzuchu rÄ™ka i przedramiÄ™ poza pÅ‚aszczyznÄ… podpar­
in the humerał joint was introduced: one lies on a bed
cia ramienia (ryc. 3e). Od okoÅ‚o 3 tygodnia po ura­
with a pad under their arm; one's forearm and hand are
zie rozpoczynano ruchy rotacji zewnÄ™trznej i we­
unsupported and hang down; one is asked to make
wnętrznej w pochyleniu lub opadzie tułowia w przód
pendular movements of the forearm (Fig. 3e). Internal
(ryc. 3f).
and externai rotation was introduced in the third week
W nastÄ™pnych etapach wprowadzano ćwicze­ after the fracture: one inclines and leans against the
nia czynne wspomagane, czynne i redresyjne, np.:
wall-bars using the healthy limb and the fractured limb
Zdzisława Wrzosek, Grzegorz Konieczny
Physiotherapy 2003,11,4 Methods of treatment of the proximal humeral fractures  a preliminary report
Ryc. 3. Schemat leczenia czynnoÅ›ciowego zÅ‚amaÅ„ nasady bliższej koÅ›ci ramiennej stosowanego w Klinice Orto­
pedii i Traumatologii Narządu Ruchu AM we Wrocławiu
Fig. 3. Rehabilitation protocol applied in proximal humerus fractures in Department of Orthopaedics and
Traumatology of Medical University in Wrocław
ćwiczenia samowspomagane odwodzenia ramienia hangs down; one is asked to perform internal and exter-
w płaszczyz
nie czołowej (ryc. 3g), samowspomagane nal rotation with the fractured limb (Fig. 3f).
ćwiczenia w płaszczyz
nie strzaÅ‚kowej (ryc. 3h, i), ćwi­
Active-aided, active and redressing exercises were
czenia autoredresyjne w stawie ramiennym w pÅ‚asz­
introduced in the following stages of the rehabilitation,
czyz
nie strzaÅ‚kowej (ryc. 3j), ćwiczenia autoredresyj­
they were for example: self-aided exercises for arm ab-
ne w stawie ramiennym w płaszczyz
nie strzałkowej
duction in the frontal piane (Fig. 3g), self-aided exer-
z komponentą rotacji zewnętrznej (ryc. 3k), ćwiczenia
cises in the sagittal piane (Fig. 3h, i), self-redressing
czynne w różnych płaszczyznach (rozpoczyna się od
exercises for the humerał joint in the sagittal piane
0,5 kg i stopniowo zwiÄ™ksza ciężar o 0,5 kg do Å‚Ä…cz­
(Fig. 3j), self-redressing exercises for the humerał jo-
nego obciążenia 2,5 kg  ryc. 3I).
ints in the sagittal piane with an external rotation ele­
ment (Fig. 3k), active exercises in various planes (be-
W 22% przypadków zastosowano leczenie czyn­
gins from a 0.5 kg load, which was gradually increased
noÅ›ciowe z użyciem opatrunku gipsowego wg Cald­
by 0.5 kg to reach the total load of 2.5 kg - Fig. 31).
wella. W pozostaÅ‚ych przypadkach staw ramienny zo­
staÅ‚ poczÄ…tkowo unieruchomiony po zamkniÄ™tej repo­
The functional treatment using CaldwelTs hanging
zycji w opatrunku gipsowym Dessaulta lub w pozycji
cast was applied in 22% of the patients. In the remai-
Velpeau, a następnie wdrażano usprawnianie wg
ning patients, the humerał joint, after closed reposi-
wspomnianej metody (ryc. 4).
tioning, was initially immobilised with Dessaulfs or
Velpeau's cast and the above-described rehabilitation
W zÅ‚amaniach dwuodÅ‚amowych, dotyczÄ…cych naj­
protocol was implemented afterwards (Fig. 4).
częściej szyjki chirurgicznej, stosowano zamkniętą reŹ
Liczba chorych
Zastosowane leczenie
Number of %
Method of treatment
patients
75 57
[___] Pierwotne leczenie czynnościowe
Primary functional treatment
[___] Gips wiszÄ…cy . 28 21
Hanging cast method
[___] Pierwotne unieruchomienie 29 22
w opatrunku gipsowym Dessaulta,
następnie leczenie czynnościowe
Initial immobilisation and secondary
functional treatment
Ryc. 4. Metody leczenia zachowawczego zastosowane w badanej grupie chorych
Fig. 4. Conservative methods of treatment in evaluated group
Zdzisława Wrzosek, Grzegorz Konieczny
Metody leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej w materiale własnym  doniesienie wstępne Fizjoterapia 2003,11,4
pozycjÄ™ z unieruchomieniem w opatrunku Velpeau,
In the two-fragment fractures, which most freque-
Dessaulta lub na szynie odwodzącej (w zależności od
ntly concerned the surgical neck of the humerus, clo-
kierunku przemieszczeÅ„ odÅ‚amów, który wynika zwy­
sed repositioning with Velpeau's, Dessaulfs cast or
kle bezpośrednio z mechanizmu urazu) lub stosowa- abduction splint was used (depending on the direc-
no pierwotnie leczenie czynnościowe w przypadku
A
IOII ui IIU^IIICIno utauiciuciiieiii., WIIIOII la uouuny a ur
stabilności odłamów. W niektórych przypadkach,
rect result of the injury's mechanism) or the functio-
zwłaszcza u ludzi młodych, rozważano otwartą repoŹ nal treatment was initially applied if the bonę frag-
ments were stable. in some of the cases, especially in
zycję i stabilizację złamania.
young patients, the open repositioning and stabilisa-
Odrębny problem stanowiło izolowane złamanie
tion of the fracture was taken into consideration.
guzka większego, należące również do grupy złamań
dwuodÅ‚amowych. W tych przypadkach istniaÅ‚y znacz­
Isolated fractures of the greater humerał tuber,
ne trudności w uzyskaniu zamkniętego nastawienia
which aiso belong to the two-fragment fracture
i często konieczne było leczenie operacyjne. group, caused different problems. In these cases, the
closed repositioning was hard to perform and thus an
W złamaniach trójodłamowych zwykle dochodziło
operative treatment was often necessary.
do przemieszczenia odłamów wskutek działania sił
mięśni rotatorów, czÄ™sto gÅ‚owa koÅ›ci ramiennej ule­
In the three-fragment fractures the fragments usu-
gaÅ‚a skrÄ™ceniu do wewnÄ…trz ze zwróceniem siÄ™ po­
aily got displaced as a result of the rotator muscles'
wierzchni stawowej ku tyÅ‚owi. Mimo że w tych przy­
action  the head of the humerus was often rotated
padkach były trudności z nastawieniem zamkniętym
inwards causing the articular surface to tum back-
podejmowano taką próbę, szczególnie w grupie
wards. Despite the difficulties with the closed realig-
starszych chorych ze znacznÄ… osteoporozÄ…, lub sto­
ning of the fracture, such actions were undertaken, es­
sowano wyciąg za wyrostek łokciowy, a następnie
pecially in the eldery patients with advanced osteopo-
rozpoczynano leczenie czynnościowe. Dobre wyniki
rosis. In some other cases traction was applied to the
leczenia czynnościowego w tego typu złamaniach
olecranon, which was followed by the introduction of
notowano, zwÅ‚aszcza gdy tylko jeden odÅ‚am byÅ‚ prze­
the functional therapy. Good results of the functional
mieszczony w stosunku do dwóch pozostałych.
treatment for this particular kind of fracture were achie-
W przypadku młodszych chorych stosowano repozy- ved, especially when only one fragment was displaced
cjÄ™ otwartÄ….
in relation to the remaining two. In the case of the
younger patients the open repositioning was utilised.
W złamaniach czteroodłamowych obserwowano
wiÄ™kszy stopieÅ„ przemieszczeÅ„ i wiÄ™ksze trudnoÅ›ci A larger extent of displacement and greater difficul­
w uzyskaniu repozycji niż w zÅ‚amaniach trójodÅ‚amo­ ties in achieving realignment were observed in the
wych. Z powodu znacznego upoÅ›ledzenia ukrwienia four-fragment fractures in comparison to the three-fra­
odÅ‚amów istniaÅ‚o znaczne zagrożenie powstaniem ja­ gment fractures. Due to the impaired biood supply for
łowej martwicy głowy kości ramiennej. Leczenie the bonę fragments, there was a significant risk of de-
czynnoÅ›ciowe w tych przypadkach, niestety, czÄ™sto velopment of the epiphysial aseptic necrosis of the hu­
dawaÅ‚o zÅ‚e wyniki. U mÅ‚odszych chorych wykonywa­ meraÅ‚ head. The functional treatment in these cases
no repozycjÄ™ otwartÄ… i stabilizacjÄ™ metodÄ… AO. U ludzi often gave negative results. The open repositioning
starszych, w niektórych oÅ›rodkach, w przypadku and stabilisation by means of the AO method was ap­
przemieszczonych zÅ‚amaÅ„ czteroodÅ‚amowych wyko­ plied in the younger patients. Some medical centres, in
nuje siÄ™ alloplastykÄ™ stawu ramiennego. the case of the four-fragment displaced fractures, ap-
ply humerał joint's alloplasty in the elderly patients.
Wstępne doniesienie dotyczy 18 kobiet, u których
z powodu złamania bliższej nasady kości ramiennej This preliminary report concerns 18 women, who
zastosowano leczenie czynnoÅ›ciowe. Dla potrzeb ki­ were subjected to a functional treatment due to the
nezyterapii podjÄ™to próbÄ™ oceny możliwoÅ›ci funkcjo­ proximal humeraÅ‚ fracture. For the needs of kinesi-
nalnych koÅ„czyny chorej. W tym celu posÅ‚użono siÄ™ therapy, an attempt was madÄ™ to evaluate the func­
testem funkcjonalnym, który okreÅ›laÅ‚ możliwość wy­ tional capability of the fractured limb by means of
konania, różnego stopnia trudności czynności dnia a functional test, which defined the patienfs ability to
codziennego. Poproszono również badane osoby perform daily activities of varied difficulty level. The
o udzielenie odpowiedzi na pytania dotyczÄ…ce oceny subjects were also asked to answer questions concer-
(stopnia zadowolenia) zastosowanego sposobu le­ ning the efficiency of the applied therapy and the fun­
czenia oraz osiąganej funkcji kończyny. ctional improvement it helped to achieve.
Preliminary results
Wyniki badan
U 15 kobiet po zakoÅ„czeniu leczenia koÅ„czyny In the follow-up examination, very good functio­
górnej stwierdzono bardzo dobry wynik funkcjonalny, nal results were observed in 15 women, in two wo­
u 2 kobiet dobry, i w jednym przypadku dostateczny. men they were good and in one women they were
16 badanych kobiet było zadowolonych zarówno fair. 16 of the examined women were satisfied with
z zastosowanego sposobu, jak i możliwoÅ›ci funkcjo­ the efficiency of the applied therapy as well as with
nalnych kończyny. the functional improvement it helped to achieve.
Discussion
Dyskusja
The issue of the proximal humerał fractures' therapy
A
ączenie złamań bliższej części kości ramiennej
is still raising controversies. Inconsistent and contradic-
nadal wzbudza żywe dyskusje i wÄ…tpliwoÅ›ci. Z róż­
tory data about the results of the treatment of the indi-
nych oÅ›rodków dochodzÄ… sprzeczne informacje doty­
Zdzisława Wrzosek, Grzegorz Konieczny
Physiotherapy 2003,11,4
Methods of treatment of the proximal humeral fractures - a preliminary report
czÄ…ce wyników leczenia uzyskiwanych w poszczegól­
vidual types of fractures is received from various medical
nych typach złamań. Wiele dawnych poglądów jest
centres. Many previous opinions and views are verified
rewidowanych, zwłaszcza po wprowadzeniu nowych especially when the new imaging techniques, mainly
metod obrazowania, głównie tomografii komputero­ the 3D computer tomography, are being introduced.
wej trójwymiarowej.
i nerÄ™ are no commomy accepted scnemes ot the
Nie istnieją ogólne schematy leczenia konkretnego treatment for- a specific fracture. Therapeutic deci-
zÅ‚amania. Decyzja terapeutyczna musi być indywidu­ sions are madÄ™ individually taking into consideration
alna, uzależniona od wieku pacjenta, morfologii zÅ‚a­ the patients' age, fracture's morphology, physical and
mania, aktywności zawodowej, oczekiwań chorego occupational activity, patients' expectations concer-
co do stopnia przywrócenia funkcji kończyny oraz ning restoration of the limb's function and the expe-
doÅ›wiadczenia leczÄ…cego w stosowaniu poszczegól­ rience of the specialist in using particular methods. It
nych metod. Należy podkreÅ›lić, że omawiane obraże­ should be underlined that the discussed injuries most
nia dotyczÄ… najczęściej osób w podeszÅ‚ym wieku, ma­ often concern the elderly people, who have retired
ło aktywnych fizycznie, zwykle nieprzejawiających już and undertake little or no physical activity. Therefore,
aktywnoÅ›ci zawodowej. Decyzja co do sposobu le­ the decision about the type of treatment has to be
czenia musi więc zostać podjęta z uwzględnieniem madę taking into account the above-mentioned fac-
tych czynników, po dokładnym zapoznaniu się tors and the patients' expectations.
z oczekiwaniami chorego.
The authors believe that restoration of the fuli mo-
Autorzy są zdania, że nie powinno się dążyć do bility rangę of the humerał joint should not be forced
przywrócenia pełnego zakresu ruchomości w stawie at the cost of therapeutic actions, which are a sig-
ramiennym kosztem znacznego obciążenia chorego nificant burden for the patients. Such an approach
na skutek działań terapeutycznych. Takie podejście has found reflection in various systems used for eva-
znajduje odzwierciedlenie w różnych systemach oce­ luating the treatment results (Simple Shoulder Test,
ny wyników leczenia (Simple Shoulder Test, SST; SST; SF-36; classification according to the American
SF-36; podział wg American Shoulder and Elbow Shoulder and Elbow Surgeons, ASES), which, most
Surgeons, AS ES), w których największy nacisk kła- of all, put the emphasis on the subjective evaluation
Ryc. 5. 12-letni pacjent z obustronnym zÅ‚amaniem w części bliższej koÅ›ci ramiennej; po stronie prawej za­
stosowano leczenie czynnościowe, po stronie lewej repozycję otwartą i stabilizację AO; kontrola po
5 miesiącach z dobrym wynikiem czynnościowym (odwodzenie ramienia przy pronacyjnym ustawieniu:
strona prawa - 145°, strona lewa - 110°): a - bezpoÅ›rednio po urazie, b - strona prawa 5 miesiÄ™cy po
urazie, c  strona lewa bezpośrednio po leczeniu operacyjnym, d - strona lewa 5 miesięcy po urazie
Fig. 5. 12-years male with bilateral proximal humerus fracture: right side - treated conserrative!y; left side -"
open reduction and fixation with "T" plate; good functional result after 5 months (abduction of arm in
pronate positfon: right side - 145°, left side - 110°): a - immediately after injury, b - right side 5 months
after injury, c  left side immediately after operath/e treatment, d  left side 5 months after injury
Zdzisława Wrzosek, Grzegorz Konieczny
Metody leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej w materiale własnym - doniesienie wstępne
Fizjoterapia 2003,11,4
dzie siÄ™ na subiektywnÄ… ocenÄ™ możliwoÅ›ci wykony­
of the patients quality of life and of their ability to
wania czynności życia codziennego i jakości życia
perform daily activities.
poszkodowanego.
Regardless of the applied therapic method, it is
Niezależnie od zastosowanej metody leczenia istot­
important to avoid unnecessary prolongation of the
ne jest unikanie nieuzasadnionego przedÅ‚użania unie­
shoulder's immobilisation, as it may result in contrac-
ruchomienia barku ze wzglÄ™du na tendencjÄ™ do szyb­
tures of the shoulder joint's muscles.
kiego powstawania przykurczy w stawie ramiennym.
The authors intend to involve all the hospitalised
Autorzy pracy planujÄ… objÄ™cie badaniem wszyst­
people (144 patients) into their study.
kich hospitalizowanych osób (144 chorych).
In conclusion the authors present documentation
Na ryc. 5 i 6 prezentowana jest dokumentacja
and the modÄ™ of therapeutic procedurÄ™ in the case of
i sposób postępowania leczniczego w przypadku
two patients treated at the clinic (Fig. 5, 6).
dwóch leczonych w klinice pacjentów.
Ryc. 6. 67-letni mężczyzna, w leczeniu zastosowano repozycję zamkniętą, krótkotrwałe unieruchomienie
w opatrunku Dessaulta, po 2 tygodniach leczenie czynnościowe: a, b, c  bezpośrednio po urazie,
d  po 9 miesiącach od urazu. Wynik czynnościowy bardzo dobry
Fig. 6. 57-years old małe, conservative treatment  closed reduction and initial imobilisation in Dessault
plaster cast, rehabilitation started after 2 weeks: a, b, c  immediately after injury, d  9 months after
injury. Very good functional result (abduction in pronate position  90°)
Conclusions
Wnioski
1. The proximal humerał fractures are most frequent
1. ZÅ‚amanie bliższej części koÅ›ci ramiennej najczęś­
in the elderly people.
ciej występuje u osób w podeszłym wieku.
2. Istnieje wiele rodzajów zÅ‚amaÅ„ tej okolicy, które 2. There are various kind of the proximal humeraÅ‚ frac­
wymagają odrębnego sposobu leczenia. tures, which require an individual treatment method.
3. Among the numerous treatment methods for the
3. Spośród licznych metod leczenia złamań bliższej
proximai humeraÅ‚ fractures the functional treat­
nasady koÅ›ci ramiennej najczęściej stosowano le­
ment was most often applied.
czenie czynnościowe.
4. The functional treatment of the proximal humerał
4. Leczenie czynnoÅ›ciowe zÅ‚amaÅ„ bliższej części ko­
fractures provided good or very good functional
Å›ci ramiennej przynosi bardzo dobre lub dobre wy­
results in the foilow-up examination. This conclu­
niki funkcjonalne. Wniosek ten zostanie zweryfiko­
sion will be yerified after completing the studies on
wany po zakończeniu badań na grupie docelowej
the target group (144 patients).
(144 chorych).
Zdzisława Wrzosek, Grzegorz Konieczny
Physiotherapy 2003,11,4 Methods of treatment of the proximal humeral fractures - a preliminarz report
Piśmiennictwo
[1] Gallagher J. C, Melton L J., Riggs [i i n.]: Epidemiolo- tures in adults. Lippincott-Raven Publishers, 1996  -
nesota. Clin. Ortop., 1980,150,163-171. [6] Hughes M., Neer C. S.: Glenohumeral jointreplacement
[2] Lind T., Kroner T. K Jensen J.: The epidemiologa of and postoperative rehabilitation. Phys. Ther., 1975, 55,
fractures of the proximal humerus. Arch. Orthop. Trau-
850-858.
ma Surg., 1989, 108, 285-287.
[3] RosÄ™ S. H., Melton L J., Morrey B. F. [i in.]: Epidemio­
logie features of humerał fractures. Clin. Orthop., 1982,
Adres do korespondencji :
168, 24-30.
Address for correspondence:
[4] Neer C. S.: Displaced proximał humerał fractures: f. Cła-
Zdzisława Wrzosek
ssification and evaluation. J. BonÄ™ Joint Surg., 1970,
Katedra Fizjoterapii w Dysfunkcjach NarzÄ…du Ruchu AWF
52A, 1077-1089.
ul. Rzez
biarska 4
[5] Biglini L U., Fiatów E. L, Pollock R. G.: Fractures ofthe
51 -62jĆWrocław
proximaÅ‚ humerus, [w:] Rockwood Ch., Green D. Frac­