380 Nr 7 8
WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2004, LVII, 5 6
Jarosław Szefer, Zdzisław Zuchora
RADIOIZOTOPY
W LECZENIU BOLESNYCH PRZERZUTÓW DO KOŚCI
Z Zakładu Medycyny Nuklearnej Regionalnego Centrum Onkologii w Bydgoszczy
Praca przybliża lekarzom klinicystom możliwości, jakie daje rozwój medycyny nuklearnej w leczeniu bólu kostnego, spowodowanego
przerzutami raka do kości. Omówiono podstawowe problemy związane z terapią izotopową u chorych ambulatoryjnych i starano się rozwiać
obawy pacjentów i ich otoczenia, co do skuteczności i bezpieczeństwa terapii. [Wiad Lek 2004; 57(5 6) 280 283]
Słowa kluczowe: stront 89, samar 153, terapia radioizotopowa.
Choroby nowotworowe wraz z wydłużeniem życia Jednym ze z
ródeł bólu u chorych z nowotworem są
populacji stanowią coraz większy problem społeczny przerzuty do układu kostnego. Natężenie bólu, jaki one
i zdrowotny. W każdej specjalności klinicznej diagnosty- powodują, w wielu przypadkach przekreśla jakąkolwiek
ka i leczenie nowotworów zaczynają pochłaniać coraz aktywność chorego, także w sytuacji, gdy w innych ukła-
więcej czasu, wysiłku i środków finansowych. Jedno- dach nie stwierdza się obecności zmian przerzutowych.
cześnie rozwój medycyny pozwala na coraz lepszą po- Klinicysta dysponuje różnymi środkami farmakologicz-
moc pacjentowi. Do niedawna rozwój ten ograniczał się nymi, do których należą: paracetamol, klasyczne NLPZ,
do wprowadzania nowych metod diagnostycznych, za- inhibitory COX-2, kodeina, tramadol, opiaty, a ostatnio
biegów operacyjnych, doskonalenia kunsztu dotychcza- także bifosfoniany. Do arsenału środków przeciwbólo-
sowych procedur. Odkąd jednak poznano wiele mecha- wych stosowanych przy przerzutach do układu kostne-
nizmów dotyczących biologii nowotworów, rozpoczęła
go dołączyć można izotopy promieniotwórcze, podawane
się w medycynie era profilaktyki, badań przesiewowych,
także ambulatoryjnie.
a także tworzenia programów profilaktyki, obejmujących
Rys historyczny
całą zagrożoną populację.
Problemy chorych z rozsianą chorobą nowotworową Pierwsze wzmianki o leczeniu bólu kostnego spowo-
zeszły w związku z tym na drugi plan, a przecież liczba dowanego przerzutami znalez
ć można już w literaturze
tych chorych jest znaczna. Wśród objawów rozsianego naukowej z lat 40. XX wieku. W ciągu kilkudziesięciu lat
procesu nowotworowego dominuje stopniowo narasta- stosowano różne izotopy promieniotwórcze: fosforu 32P,
90
jący ból, usuwając na dalszy plan inne dolegliwości. Stan jodu 131J, itru Y, strontu 89Sr, renu 186Re oraz samaru
153
taki ma niewłaściwy wpływ na opiekę nad chorymi,
Sm (izotopy renu i samaru  w formie związków
znacznie pogarszając komfort ich życia, zrywając więz

z bifosfonianami), jednak ze względu na znaczną mielo-
z dotychczasowymi lekarzami oraz pogarszając jakość
toksyczność oraz trudności w syntezie związków pozwa-
opieki specjalistycznej, bowiem obecne problemy zdro-
lających na skuteczną depozycję izotopu promieniotwór-
wotne nie znikają. Kontrola bólu nowotworowego (jego
czego w kościach, zakazano używania części
likwidacja lub znaczne złagodzenie) stanowi istotny pro-
z nich. Obecnie w leczeniu paliatywnym przerzutów do
blem kliniczny. W związku z tym wprowadzono szereg
kości zastosowanie znalazły: izotop strontu 89Sr, związek
metod, obejmujących metody farmakologiczne, zabiego-
izotopu samaru 153Sm z bifosfonianem (153Sm-EDTMP)
we i radioterapię. Do niedawna zastosowanie radiotera-
oraz związek izotopu renu 186Re z bifosfonianem (186Re-
89
pii wiązało się z długim pobytem pacjenta w ośrodku
-HEDP). W Polsce dostępne są stront Sr i kompleks
153
onkologicznym. Dziś, przy dolegliwościach bólowych
Sm-EDTMP.
spowodowanych przerzutami do układu kostnego, nie
89
Stront Sr
ma już takiej potrzeby, dzięki rozwojowi metod izotopo-
Izotopy strontu wykazują osteotropizm, tzn. wchło-
wych.
Praca przedstawia możliwości, jakie medycyna nu- nięte do organizmu gromadzą się w układzie kostnym.
Zaobserwowano, że wychwyt strontu w obrębie zmian
klearna daje lekarzowi w opiece nad chorym z rozsianą
chorobą nowotworową i zakłada pełne omówienie te- przerzutowych jest kilkakrotnie wyższy niż w obrębie
matu w zakresie interesującym klinicystę. Zagadnienie wolnej od przerzutów kości, a ponadto długo w tych
to było już przedmiotem kilku opracowań w języku pol- miejscach zalega. Pierwiastek ten nie podlega inkorpo-
skim [1,2,3]. racji w komórkach szpiku kostnego. Izotop promienio-
Nr 7 8 Rak kości 381
twórczy strontu 89Sr emituje niemal 99,9% promienio- skach przerzutowych, widocznych w badaniu scynty-
wania beta, o energii maksymalnej 1,46 MeV (średnia graficznym jako ogniska  gorące . Dlatego podstawo-
energia promieniowania beta wynosi 0,57 MeV ), zasię- wym warunkiem zastosowania ich u pacjentów z bóla-
gu w tkankach do 8 mm i okresie półtrwania wynoszą- mi kostnymi jest stwierdzenie zmian przerzutowych,
cym 50,5 dnia. Oceniana przez różnych autorów sku- manifestujących się w scyntygrafii osteotropowej ukła-
teczność analgezji po zastosowaniu tego preparatu wynosi du kostnego jako ogniska  gorące .
około 70 90%, a działanie przeciwbólowe pojawia się Do tej pory, jedynym udowodnionym działaniem sa-
zwykle po 2 3 tygodniach i trwa przeciętnie 3 6 mie- maru i strontu jest efekt przeciwbólowy. Choć odnoto-
sięcy (notuje się także dłuższe okresy) [4,5,6] . Najlep- wano przypadki cofania się zmian kostnych pod wpły-
sze rezultaty terapia daje u chorych z przerzutami bla- wem leczenia preparatami izotopowymi, były to dotych-
stycznymi, tj. w przypadku raka gruczołu krokowego czas przypadki kazuistyczne. Jeśli preparat izotopowy
i raka piersi. U części chorych w 2 3 dobie po podaniu u danego pacjenta jest skuteczny, a parametry hemato-
preparatu ból się zaostrza, a potem ustępuje. Jeśli ko- logiczne osiągają pewien minimalny poziom, nie ograni-
rzystny efekt pierwszej dawki zanika, można podać ko- cza się ilości podawanych dawek. Badanie kontrolne pa-
lejną, ale nie wcześniej niż po 3 miesiącach (podanie ko- rametrów hematologicznych wykonuje się po 2 i po 4
lejnej dawki w trakcie pełnego działania poprzedniej nie
tygodniach od podania preparatu, kolejne  jedynie
poprawia skuteczności leczenia). Jedynym odnotowa- w razie potrzeby.
nym objawem ubocznym u niektórych pacjentów jest
Wpływ terapii na otoczenie chorego
pojawiający się po około 2 3 tygodniach od podania
Możliwość narażenia radiacyjnego otoczenia (rodzi-
preparatu przejściowy spadek liczby elementów morfo-
ny, rzadziej innych osób) to jedna z obaw dotyczących
tycznych krwi (leukocytów i płytek), nie przekraczający
leczenia ambulatoryjnego preparatami promieniotwórczy-
jednak 30% i ustępujący zwykle po około 2 miesiącach
mi. Terapia wykorzystująca te związki jest jednak bez-
(powrót do stanu wyjściowego notowano także po
pieczna. W przypadku zastosowania izotopu promienio-
6 miesiącach). Leczenie można stosować równolegle
89
twórczego strontu Sr, jedynie mocz chorego, który
z terapią hormonalną oraz terapią bifosfonianami. Zale-
w ciągu kilku pierwszych dni jest radioaktywny, może
tami preparatu strontu są: najniższa (w Polsce) cena,
być z
ródłem promieniowania, ale stosowanie elemen-
długotrwałe działanie, praktyczny brak emisji promie-
tarnych zasad higieny całkowicie przed nim zabezpie-
niowania na zewnętrz ciała chorego.
cza. W leczeniu kompleksem 153Sm-EDTMP mocz pa-
Izotop promieniotwórczy samaru 153Sm-EDTMP
cjenta opuszczającego już Zakład Medycyny Nuklearnej
Samar to pierwiastek z grupy lantanowców, wystę- zawiera jedynie śladowe ilości izotopu promieniotwór-
pujący w rzadkich typach ziem, wykazujący powino- czego. Wprowadzenie niewielkich ograniczeń w kontak-
wactwo z układem siateczkowo-śródbłonkowym oraz tach chorego z otoczeniem (około 7 10 dni izolacji) cał-
kośćmi. W połączeniu z fosfonianem (etylenodwuami- kowicie eliminuje problem narażenia radiacyjnego. Nale-
nocztero-metylenofosfonianem  EDTMP) wykazuje po- ży jednak mocno podkreślić, że próba całkowitej izolacji
winowactwo z tkanką kostną. Stosunek wychwytu pre- jest niewłaściwa i szkodliwa dla pacjenta.
paratu w obrębie przerzutu do wychwytu w zdrowej
Rak gruczołu krokowego
kości wynosi 17:1, w szpiku kostnym około 0,15% daw-
153 Rak gruczołu krokowego jest najczęstszym nowo-
ki. Izotop samaru Sm emituje promieniowanie beta
tworem występującym u mężczyzn po 40 roku życia.
o energii maksymalnej 0,81 MeV (średnia energia elek-
Właściwości biologiczne tego nowotworu sprawiają, że
tronów  0,23 MeV) i zasięgu w tkankach do 3 mm
często pierwszą lokalizacją przerzutów jest układ kost-
oraz promieniowanie gamma o energii 103 keV (około
ny. Przez długi okres przerzuty są nieobecne w innych
28% rozpadów). Półokres trwania izotopu (T1/2) wy-
układach lub nieme klinicznie. Wydolność organizmu jest
nosi 46,8 godziny. U około 80% pacjentów lek jest sku-
przez dłuższy czas dobra, ograniczona jedynie bólem
teczny, a efekty działania są odczuwalne już w drugim
kostnym.
tygodniu od podania. Działanie przeciwbólowe jest jed-
Zmiany przerzutowe w układzie kostnym mają cha-
nak krótsze niż w przypadku strontu i wynosi 2 3 mie-
rakter osteosklerotyczny. W badaniach izotopowych
siące, choć u około 40% chorych trwa jeszcze w 16
z użyciem fosfonianów znakowanych technetem mani-
tygodniu po podaniu preparatu. Kolejną dawkę leku
festują się jako ogniska  gorące , zlokalizowane głów-
można zaaplikować już po 8 tygodniach [7,8,9]. Zaleta-
nie w szkielecie osiowym. To idealna podstawa do za-
mi 153Sm-EDTMP są stosunkowo szybki początek dzia-
stosowania długotrwale działających leków, jakimi są
łania oraz mniejsza mielotoksyczność niż strontu 89Sr.
preparaty izotopowe, o nieznacznych działaniach ubocz-
Ogólne zasady stosowania preparatów izotopowych
nych. W leczeniu paliatywnym można zastosować za-
w leczeniu
równo izotop promieniotwórczy strontu 89Sr, jak i kom-
Preparaty strontu i samaru gromadzą się w ogni- pleks izotopu promieniotwórczego samaru 153Sm z bi-
382 Nr 7 8
J. Szefer, Z. Zuchora
fosfonianem, uzyskując około 80% [4,5,6,7,8,10,11] od- Dotychczasowa skuteczność preparatów strontu w le-
powiedzi pozytywnych. Nie dowiedziono, aby jeden czeniu raka płuca nie jest tak zadowalająca, jak w przy-
z tych preparatów był skuteczniejszy od drugiego. padku raka piersi i gruczołu krokowego. Biorąc pod
Największe doświadczenie uzyskano dotąd w sto- uwagę stan kliniczny i stosunkowo krótki czas przeży-
sowaniu strontu 89Sr. Jest on preferowany przez więk- cia tych chorych, niezadowalającą skuteczność strontu,
szość ośrodków w leczeniu paliatywnym przerzutów a także mniejszy stopień uwapnienia przerzutów wła-
do kości, ze względu na długotrwałe działanie, stosun- ściwszym preparatem leczniczym wydaje się kompleks
153
kowo niewielki (w Polsce) koszt pojedynczej dawki Sm-EDTMP, który jest mniej mielotoksyczny i działa
i dość długi okres przeżycia chorych (od momentu ma- szybciej [7,8,9].
nifestacji klinicznej przerzutów do kośćca do zgonu).
Pozostałe nowotwory
Rak sutka
Zmiany przerzutowe do kości widoczne w badaniu
U około 85% chorych zmarłych z powodu raka sut- scyntygraficznym jako ogniska  gorące obserwuje się
ka stwierdza się przerzuty nowotworowe do kości. ponadto w raku nerki, żołądka, pęcherza moczowego,
W obrazie scyntygraficznym u pacjentek z tym nowo- trzustki, a także w czerniaku. Również w tych przypad-
tworem ogniska przerzutowe w układzie kostnym ma- kach istnieje możliwość stosowania izotopowych pre-
nifestują się jako ogniska  gorące . Istnieje więc możli- paratów analgetycznych, choć zebrane dotychczas do-
wość leczenia preparatami izotopowymi bólu kostnego świadczenia są zdecydowanie uboższe niż w leczeniu
spowodowanego przez te zmiany. Skuteczność takiej te- raka gruczołu krokowego i raka piersi. Jednak, podob-
rapii w ocenie różnych autorów sięga 80 90%. W tera- nie jak w raku płuca, i tu właściwszym preparatem
pii znajdują zastosowanie preparaty strontu 89Sr i sama- wydaje się kompleks 153Sm-EDTMP.
ru 153Sm-EDTMP [5,6,7,8,9,12,13]. Dotychczas nie udo-
Przeciwwskazania do stosowania preparatów izoto-
wodniono przewagi któregoś z nich, jednak gdy prze-
powych
widywany okres przeżycia jest krótszy, a ból bardzo
Jedynymi bezwzględnymi przeciwwskazaniami do
nasilony, korzystniejsze może okazać się podanie sama-
stosowania preparatów izotopowych są ciąża i karmienie
ru, zwłaszcza że u pacjentek w gorszym stanie ogólnym
piersią (jeśli pacjentka nie zgadza się na przerwanie kar-
nawet niewielka różnica mielotoksyczności może mieć
mienia). Do przeciwwskazań względnych należą: hemo-
istotne znaczenie.
globina poniżej 100 g/l, leukopenia poniżej 3,0 G/l, trom-
Rak płuca
bocytopenia poniżej 100,0 G/l, ucisk na rdzeń kręgowy,
Czułość badania scyntygraficznego układu kostne- rozpoznane złamanie patologiczne, zupełny brak kontroli
go w przypadku raka płuca jest zdecydowanie mniejsza nad mikcją (dotyczy jedynie preparatu strontu 89Sr).
(odsetek badań fałszywie ujemnych w raku anaplastycz- Preparatów izotopowych nie należy stosować także
nym sięga 70%), ale i w tej chorobie u pacjentów z ogni- u osób, u których terapia nie przyniesie pożądanych efek-
skami  gorącymi można zastosować w analgezji pre- tów (u osób ze zmianami przerzutowymi nie manifestu-
paraty izotopowe. Z uwagi na możliwą obecność niewi- jącymi się w scyntygrafii układu kostnego jako ogniska
docznych w scyntygrafii ognisk przerzutowych i niski  gorące ) i u osób o prognozowanym krótszym czasie
wychwyt preparatów leczniczych w ich obrębie należy przeżycia, niż czas niezbędny do ujawnienia się działania
się liczyć z mniejszym odsetkiem działań pozytywnych. preparatów.
Piśmiennictwo
[1] Lass P. Radioterapia izotopowa przerzutów nowotworowych do kośćca. Współcz Onkol 2001; 5(5): 185 187. [2] Chmielowski K.
Radioizotopy w uśmierzaniu bólów powodowanych przerzutami do kośćca. Probl Med Nukl 1997; 11(22 ): 173 180. [3] Marciniak M,
Chmielowski K. Radiofarmaceutyki w leczeniu bolesnych przerzutów kostnych; użyteczność kompleksu 153Sm-EDTMP. Probl Med Nukl 1993;
7(13): 75 82. [4] Porter AT, McEwan JA. Strontium-89 as an adjuvant to external beam radiation improves pain relief and delays disease
progression in advanced prostatae cancer: results of a randomized controlled trial. Seminars in oncology 1993; 20(3 Suppl 2): 38 43. [5]
Chmielowski K, Królicki L, Marciniak M, Grabowski Z, Deptuła Cz. Wstępne badania kliniczne z zastosowaniem 89SrCl2 w paliatywnej terapii
bólowych przerzutów do kośćca z raka piersi i prostaty. Probl Med Nukl 1996; 10(19): 169 174. [6] Pons F, Herranz R, Garcia A, Vidal-Sicart S,
Conill C, Grau J, Alcover J, Fuster D, Setoain J. Strontium-89 for palliation of pain from bone metastases in patients with prostatae and
breast cancer. Eur J Nucl Med 1997; 24(10): 1210 1214. [7] Resche I, Chatal JF, Pecking A, Ell P, Duchesne G, Rubens R, Fogelman I,
Houston S, Fauser A, Fischer M, Wilkins D. A dose-controlled study of 153Sm-ethylenediaminetetramethylenephos-phonate (EDTMP) in the
treatment of patients with painful bone metastases. Eur J Cancer 1997; 33(10): 1583 1591. [8] Serafini AN, Houston SJ, Resche I, Quick DP,
Grund FM, Ell PJ, Bertrand A, Ahmann FR, Orihuela E, Reid RH, Lerski A, Collier BD, McKillop JH, Purnell GL, Pecking AP, Thomas FD,
Harrison KA. Palliation of pain associated with metastatic bone cancer using samarium-153 lexidronam: a double-blind placebo-controlled
clinical trial. J Clin Oncol 1998; 16(4): 1574 1581. [9] Tian J, Zhang J, Hou Q, Oyang Q, Wang J, Luan Z, Chuan L, He Y. Multicentre trial
on the efficacy and toxicity of single dose samarium-153-ethylene diamine tetramethylene phosphonate as a palliative treatment for painful
skeletal metastases in China. Eur J Nucl Med 1999; 26(1): 2 7. [10] Silberstein EB, Wiliams C. Strontium-89 therapy for the pain of osseous
matastases. J Nucl Med 1985; 26(4): 345 348.
Nr 7 8 Rak kości 383
[11] Robinson GR. Strontium-89  precursor targeted therapy for pain relief of blastic metastatic disease. Cancer 1993; 72(Suppl 11):
3433 3435. [12] Baziotis N, Yakoumakis E, Zissimopoulos A, Geronicola-Trapali X, Malamitsi J, Proukakis C. Strontium-89 chloride in the
treatment of bone metastases from breast cancer. Oncology 1998; 55(5): 377 381. [13] Fuster D, Heranz D, Vidal-Sicart S, Munoz M, Conill C,
Mateos J, Martin F, Pons F. Usefulness of strontium-89 for bone pain palliation in metastatic breast cancer patients. Nucl Med Comm 2000;
21(7): 623 626.
Adres autorów: Jarosław Szefer, Zakład Medycyny Nuklearnej RCO, ul. Dr I. Romanowskiej 2, 85-796 Bydgoszcz, tel. [phone]
J. Szefer, Z. Zuchora
RADIONUCLIDE THERAPY OF PAINFUL BONE METASTASES
Summary
The paper presents the possibilities of therapy of painful bone metastases, which result from nuclear medicine development. Authors
discuss fundamental problems connected with radionuclide therapy. The emphasis is put on the efficiency and safety of this treatment for
patients and their environment.
Key words: strontium-89, samarium-153, radionuclide therapy.