Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7/2009, s. 506-509
Zbigniew Wierzbicki, *Wojciech Lisik
Standard przygotowania do leczenia
operacyjnego chorego z otyłością olbrzymią
Morbid obesity patient´s standard preparation for surgery
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytutu Transplantologii, Warszawski
Uniwersytet Medyczny
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Chmura
Streszczenie
Autorzy przygotowanie chorego do operacji bariatrycznej dzielÄ… na 2 okresy: na przygotowanie
przed przyjęciem do szpitala i na przygotowanie po przyjęciu do kliniki przed operacją. W okresie
przygotowawczym choremu należy wyjaśnić potrzebę i rodzaj planowanej operacji oraz zagrożenia
wynikające z operacji. Ważną rolę w okresie przygotowawczym spełnia psycholog, który wspólnie
z chorym musi wypracować motywację do leczenia operacyjnego. Chirurg natomiast musi
przedstawić różne techniki operacyjne od najprostszych do skomplikowanych i wytłumaczyć, którą
z tych technik chory będzie operowany. chirurg wspólnie z chorym powinien wybrać
najodpowiedniejszy dla niego zabieg. W przygotowaniu należy uwzględnić choroby towarzyszące i
wytłumaczyć choremu szanse ustąpienia tych chorób w miarę utraty masy ciała. Kolejnym
problemem jest wykluczenie choroby refluksowej, zakrzepicy żył kończyn dolnych i miednicy oraz
ocena wydolności układu krążenia i oddechowego. U chorego należy wykonać szczepienia przeciw
WZW-B. W okresie przedoperacyjnym należy zwrócić uwagę na konieczność zwiększenia
aktywności ruchowej. Te szczegółowe badania i zalecenia mają na celu przygotowanie chorego do
operacji tak, by mógł ją przeżyć z jak najmniejszym ryzykiem powikłań. Po przyjęciu do szpitala
zwykle na dzień przed operacją chory jest badany, powtarzane są w miarę potrzeby badania
laboratoryjne. u chorych z ryzykiem choroby zakrzepowej wprowadza się postępowanie
profilaktyczne (heparyny drobnocząsteczkowe, pończochy uciskowe). Ważnym elementem w
przygotowaniu jest podpisanie rozszerzonej zgody na leczenie operacyjne, w której szczegółowo
omawiany jest rodzaj operacji oraz zalety i zagrożenia z nią związane.
Po zakwalifikowaniu chorego z otyłością olbrzymią do leczenia operacyjnego wchodzi on w fazę
przygotowań do zabiegu. Można ją podzielić na okres przygotowania do operacji w warunkach
domowych oraz na okres bezpośrednio przed leczeniem operacyjnym w warunkach szpitalnych.
Przygotowanie w warunkach ambulatoryjnych
Chory musi być w pełni świadomy podejmowanej przez siebie decyzji, wyrazić zgodę na piśmie i
być zorientowany w możliwych powikłaniach związanych z danym rodzajem zabiegu. Operacja
bariatryczna wiąże się z ryzykiem powikłań a wiele osób, także z personelu medycznego nie
rozumie wskazań do leczenia chirurgicznego, zasad tego leczenia i jego następstw. Dlatego w
naszej opinii jest to zgoda rozszerzona. Kryterium BMI dotyczy zarówno BMI aktualnego, jak i
udokumentowanego z przeszłości, a najlepiej jeżeli chory obecnie jest w trakcie leczenia
bariatrycznego zachowawczego i przewiduje się nieskuteczność tego leczenia w najbliższej
przyszłości.
Chorzy decydujÄ…cy siÄ™ na leczenie chirurgiczne w znacznym odsetku byli kilkakrotnie
bezskutecznie leczeni zachowawczo. Trwała skuteczność leczenia zachowawczego w warunkach
polskich jest mniejsza od 5%. Poza tym nie mogą występować ogólne przeciwwskazania do
przeprowadzenia dużego zabiegu chirurgicznego i znieczulenia ogólnego (1, 2). Niezwykle ważna
jest ocena psychologiczna przed zabiegiem operacyjnym (3). Proces przygotowania do zabiegu
powinien trwać nie krócej niż 3 miesiące. Jest to czas niezbędny do medycznej i psychologicznej
oceny chorego oraz zbadania motywacji do leczenia operacyjnego, także wykonania badań
oceniających stan ogólny chorego (4). W ramach przygotowań do operacji wskazana jest rozmowa
z chorym, wyjaśnienie proponowanego sposobu leczenia, uzasadnienie wyboru metody, wyników
leczenia, korzyści i problemów będących następstwem tego leczenia (5). Należy upewnić się, że
chory akceptuje leczenie chirurgiczne, zgadza się i jest zdecydowany na stałą współpracę w okresie
około- i pooperacyjnym oraz jest świadomy możliwości powikłań i problemów wynikających z
wybranej metody leczenia (6, 7). W dalszej kolejności chory musi dowiedzieć się o konieczności
zmiany trybu życia po operacji, sposobu i rytmu odżywiania się. Musi wiedzieć o konieczności
zwiększenia aktywności fizycznej, gdyż tylko wtedy można osiągnąć pełne i trwałe powodzenie
leczenia operacyjnego. Należy przedstawić korzyści jakie wynikają ze skutecznej utraty nadmiaru
masy ciała takie jak ustępowanie chorób towarzyszących, poprawę sprawności psychicznej i
fizycznej (8, 9).
Bardzo ważne jest dokładne zebranie wywiadu środowiskowego ze szczególnym uwzględnieniem
nadużywania alkoholu, nikotynizmu i sytuacji rodzinnej pacjenta (10, 11). Przeciwwskazania do
zabiegu majÄ… chorzy z nieleczonÄ…, zaawansowanÄ… depresjÄ… lub innymi zaburzeniami
psychiatrycznymi (np. ciężka psychoza, zaburzenia osobowości, schizofrenia, bulimia), z aktywną
chorobą alkoholową lub uzależnieniem od narkotyków, krańcową chorobą serca z
nieakceptowanym ryzykiem znieczulenia ogólnego, poważną koagulopatią, chorobą nowotworową
lub nierokujący współpracy po zabiegu chirurgicznym (12, 13, 14, 15, 16).
Tak więc oprócz identyfikacji przyczyn otyłości i kwalifikacji chorego do odpowiedniego dla niego
sposobu i rodzaju operacji, niezbędne jest rozpoznanie chorób towarzyszących otyłości, które mogą
zwiększyć ryzyko chirurgiczne lub potencjalnie pogorszyć rokowanie po operacji. Chorzy z
cukrzycą powinni być w tym okresie pod stałą kontrolą lekarza Poradni Diabetologicznej celem
ewentualnego korygowania leczenia. Podobnie chorzy z patologiÄ… sercowo-naczyniowÄ…
wymagają stałej opieki lekarza Poradni Kardiologicznej. Niekiedy chorzy z niską frakcją
wyrzutową serca i niewydolnością oddechową mogą być przygotowani do operacji bariatrycznej
przez założenie balonu do żołądka na okres do 6 miesięcy (17, 18). W ten sposób można uzyskać
utratę nadmiaru masy ciała nawet do 30-40% i po poprawie parametrów krążeniowo-oddechowych
tacy chorzy mogą być bezpiecznie znieczulani i operowani.
Również nieleczone choroby endokrynologiczne, choroby zapalne przewodu pokarmowego
oraz choroba refluksowa przełyku (względne przeciwwskazanie do zastosowania opaski
żołądkowej) wymagają rozszerzenia diagnostyki i ewentualnego leczenia przed zabiegiem
operacyjnym (19). Wszyscy chorzy przygotowywani do operacji bariatrycznych powinni mieć
wykonywane badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz test
identyfikujÄ…cy Helicobacter pylori (20, 21).
W przypadku dodatniego wyniku testu należy przeprowadzić eradykację (22). Ocena obecności
refluksu żołądkowo-przełykowego jest szczególnie ważna u chorych kwalifikowanych do leczenia
opaską (23). W sytuacji stwierdzenia innych stanów patologicznych górnego odcinka przewodu
pokarmowego należy je leczyć, a następnie ponownie wykonać badanie endoskopowe. Jest ono
zalecane jako bardziej efektywne w porównaniu z badaniem radiologicznym (24).
Chorzy otyli często mają problemy dermatologiczne, takie jak: wyprzenia, zapalenia skóry,
czyraki, owrzodzenia troficzne występujące w zespole pozakrzepowym (25). Przed operacją
wszystkie te schorzenia powinny być wyleczone. Podobnie przy istniejących przewlekłych
stanach zapalnych zatok przynosowych, migdałków, zębów zalecamy ich leczenie i kontrolę u
odpowiednich specjalistów. Ukryte ogniska zakażenia mogą być przyczyną groz
nych powikłań
pooperacyjnych do sepsy włącznie.
Badania obrazowe i laboratoryjne wykonywane przed zabiegiem sÄ… identyczne z zalecanymi przed
planowymi zabiegami chirurgicznymi w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego (26).
Mają oni określaną grupę krwi, wykonuje się badania biochemiczne oceniające funkcję wątroby,
nerek, trzustki, tarczycy. Oznacza się profil lipidowy i glikemiczny, układ krzepnięcia, morfologię
krwi i wykonuje gazometriÄ™ (27). Standardowo wykonuje siÄ™ badanie rentgenowskie klatki
piersiowej, elektrokardiogram, echo serca, ultrasonograficzne badanie narządów jamy brzusznej,
badanie dopplerowskie układu żylnego kończyn dolnych. Z uwagi na to, że objawowa kamica
pęcherzyka żółciowego może wystąpić po szybkiej znacznej utracie masy ciała, szczególnie u osób
z uprzednio rozpoznaną kamicą bezobjawową, możliwe jest zaproponowanie choremu wycięcie
pęcherzyka żółciowego w trakcie operacji chirurgicznego leczenia otyłości, aczkolwiek ostatnie
doniesienia sugerują, że profilaktyczne stosowanie kwasu ursodezoksycholowego może takim
powikłaniom zapobiec (28, 29). W krajowych warunkach za rozdzieleniem wycięcia pęcherzyka
żółciowego i operacji bariatrycznej przemawia sposób wyceny procedur przez NFZ, który nie płaci
za wykonanie 2 procedur jednocześnie. Drugim argumentem za rozdzieleniem/wykonywaniem
oddzielnie cholecystekltomii i operacji bariatrycznej jest znaczące przedłużenie czasu i rozległości
operacji, co może mieć wpływ na zwiększenie ryzyka powikłań śródoperacyjnych i
pooperacyjnych. Dyskusyjna jest kolejność wykonania operacji. Biorąc pod uwagę warunki
merytoryczne zaleca się w pierwszej kolejności wykonanie wycięcia pęcherzyka żółciowego a w
następnej kolejności operacji bariatrycznej. U wszystkich chorych wykonuje się badanie
spirometryczne. Ze względu na dość częste występowanie zespołu obturacyjnego bezdechu sennego
w tej grupie chorych, zalecana jest odpowiednia konsultacja specjalistyczna i ewentualne leczenie
objawowe rozpoczęte jeszcze przed zabiegiem operacyjnym (30). Jest to niezmiernie istotne, gdyż
zespół hipowentylacji sprzyja pooperacyjnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i powstaniu
przetok w zespoleniach przewodu pokarmowego (31).
Przed operacjÄ…, podobnie jak przed innymi operacjami zaleca siÄ™ wykonanie szczepienia przeciw
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, a u chorych, którzy byli szczepieni w przeszłości
oznaczenie stężenia przeciwciał i w razie ich niedoboru uzupełnienie dodatkowym szczepieniem.
W okresie oczekiwania na przyjęcie do szpitala zalecamy choremu zmniejszenie objętości
przyjmowanych posiłków, o mniejszej wartości kalorycznej oraz zwiększenie aktywności fizycznej.
Przygotowanie przedoperacyjne
Chorzy przyjmowani sÄ… do szpitala na jednÄ… dobÄ™ przed operacjÄ…. OtrzymujÄ… dietÄ™ lekkostrawnÄ….
Przechodzą pełne badanie lekarskie, są ponownie ważeni na wadze z impedancją elektryczną celem
oceny masy ciała, zawartości tkanki tłuszczowej i wody.
Powtarza siÄ™ podstawowe badania biochemiczne takie jak: morfologia, jonogram, koagulogram,
oznaczenie stężenia mocznika, kreatyny, transaminaz, glikozy i ogólne badanie moczu. Jeśli jest
taka potrzeba przeprowadza siÄ™ badanie radiologiczne klatki piersiowej i elektrokardiogram.
Badania te mogą być wykonane ambulatoryjnie na 1-2 dni przed przyjęciem do szpitala. W
godzinach wieczornych chory otrzymuje dożylnie 1000 ml płynu wieloelektrolitowego, podskórnie
heparynę niskocząstkową powyżej 3400 j.m.AXa i lek uspokajający (32, 33). Rano chorzy z
cukrzycą przestawiani są na frakcjonowane podawanie insuliny krótko działającej w dawkach
uzależnionych od aktualnej glikemii.
Bandażuje się kończyny dolne lub zakłada uciskowe pończochy elastyczne a najlepiej, jeżeli można
zastosować zmienny ucisk pneumatyczny na kończyny dolne. Przygotowywane jest miejscowo pole
operacyjne, bardzo dobrym sposobem odkażenia pępka jest położenie na kilka godzin przed
operacją opatrunku nasączonego płynem stosowanym do odkażenia skóry. Przed przystąpieniem do
znieczulenia podaje się dożylnie 1000 ml płynu wieloelektrolitowego, blokery pompy protonowej
oraz antybiotyk o szerokim spektrum działania jako profilaktyka zakażeń okołooperacyjnych.
Piśmiennictwo
1. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus development conference
panel. Ann Intern Med 1991; 115: 956-961.
2. Johnson W, DeMaria E: Surgical treatment of obesity. Current treatment options in
gastroenterology 2006; 9: 167-174.
3. Dziurowicz-Kozlowska AH et al.: The objective of psychological evaluation in the process of
qualifying candidates for bariatric surgery. Obes Surg 2006; 16: 196-202.
4. Wadden TA, Sarwer DB, Williams NN: Behavioral assessment and characteristics of patients
seeking bariatric surgery. Obesity (Silver Spring) Md 2006; 14 Suppl 2: 51-52.
5. Ray EC et al.: Predicting success after gastric bypass: The role of psychosocial and behavioral
factors. Surgery 2003; 134: 555-563; discussion 563-554.
6. Wadden TA et al.: Psychosocial and behavioral status of patients undergoing bariatric surgery:
What to expect before and after surgery. The Medical clinics of North America 2007; 91: 451-469,
xi-xii.
7. Allison KC et al.: Binge eating disorder and night eating syndrome in adults with type 2 diabetes.
Obesity (Silver Spring) Md 2007; 15: 1287-1293.
8. van Hout GC, Verschure SK, van Heck GL: Psychosocial predictors of success following
bariatric surgery. Obes Surg 2005; 15: 552-560.
9. Kinzl JF et al.: Psychosocial predictors of weight loss after bariatric surgery. Obes Surg 2006; 16:
1609-1614.
10. Collazo-Clavell ML: Safe and effective management of the obese patient. Mayo Clin Proc 1999;
74: 1255-1259; quiz 1259-1260.
11. Kim JJ, Tarnoff ME, Shikora SA: Surgical treatment for extreme obesity: Evolution of a rapidly
growing field. Nutr Clin Pract 2003; 18: 109-123.
12. Allison KC et al.: Night eating syndrome and binge eating disorder among persons seeking
bariatric surgery: Prevalence and related features. Surg Obes Relat Dis 2006; 2: 153-158.
13. Norris L: Psychiatric issues in bariatric surgery. The Psychiatric clinics of North America 2007;
30: 717-738.
14. Dixon JB, O´Brien PE: Selecting the optimal patient for lap-band placement. Am J Surg 2002;
184: 17-20.
15. Friedman KE, Applegate KL, Grant J: Who is adherent with preoperative psychological
treatment recommendations among weight loss surgery candidates? Surg Obes Relat Dis 2007; 3:
376-382.
16. Rosenberger PH, Henderson KE, Grilo CM: Psychiatric disorder comorbidity and association
with eating disorders in bariatric surgery patients: A cross-sectional study using structured
interview-based diagnosis. The Journal of clinical psychiatry 2006; 67: 1080-1085.
17. Ricci G et al.: Bariatric therapy with intragastric balloon improves liver dysfunction and insulin
resistance in obese patients. Obes Surg 2008; 18: 1438-1442.
18. Doldi SB et al.: Intragastric balloon in obese patients. Obes Surg 2000; 10: 578-581.
19. Pories WJ: Bariatric surgery: Risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 89-96.
20. Balsiger BM et al.: Gastroesophageal reflux after intact vertical banded gastroplasty: Correction
by conversion to roux-en-y gastric bypass. J Gastrointest Surg 2000; 4: 276-281.
21. Merrouche M et al.: Gastro-esophageal reflux and esophageal motility disorders in morbidly
obese patients before and after bariatric surgery. Obes Surg 2007; 17: 894-900.
22. de Moura Almeida A et al.: Preoperative upper gastrointestinal endoscopy in obese patients
undergoing bariatric surgery: Is it necessary? Surg Obes Relat Dis 2008; 4: 144-149; discussion
150-141.
23. Westling A, Ohrvall M, Gustavsson S: Roux-en-y gastric bypass after previous unsuccessful
gastric restrictive surgery. J Gastrointest Surg 2002; 6: 206-211.
24. Sharaf RN et al.: Radiologic assessment of the upper gastrointestinal tract: Does it play an
important preoperative role in bariatric surgery? Obes Surg 2004; 14: 313-317.
25. Hahler B: An overview of dermatological conditions commonly associated with the obese
patient. Ostomy Wound Manage 2006; 52: 34-36, 38, 40 passim.
26. Belle SH et al.: Safety and efficacy of bariatric surgery: Longitudinal assessment of bariatric
surgery. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: 116-126.
27. Kuruba R, Koche LS, Murr MM: Preoperative assessment and perioperative care of patients
undergoing bariatric surgery. Med Clin North Am 2007; 91: 339-351, ix.
28. Williams CI, Shaffer EA: Gallstone disease: Current therapeutic practice. Curr Treat Options
Gastroenterol 2008; 11: 71-77.
29. Uy MC et al.: Ursodeoxycholic acid in the prevention of gallstone formation after bariatric
surgery: A meta-analysis. Obes Surg 2008; 18: 1532-1538.
30. Maciel Santos ME et al.: Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome-the role of bariatric and
maxillofacial surgeries. Obes Surg 2009.
31. Hamoui N, Anthone G, Crookes PF: The value of pulmonary function testing prior to bariatric
surgery. Obes Surg 2006; 16: 1570-1573.
32 Hamad GG, Bergqvist D: Venous thromboembolism in bariatric surgery patients: An update of
risk and prevention. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: 97-102.
33 Sapala JA et al.: Fatal pulmonary embolism after bariatric operations for morbid obesity: A 24-
year retrospective analysis. Obes Surg 2003; 13: 819-825.