© Pediatr Med Rodz 2013, 9 (3), p. 224 231
ARTYKUA
REDAKCYJNY
EDITORIAL
Received: 02.11.2013
Iwona Grzelewska-Rzymowska,
Accepted: 11.11.2013
katarzyna Mańkowska-Baczyńska, Paweł Górski
Published: 29.11.2013
Gruz
lica  od diagnostyki do leczenia według standardów dla krajów
Unii Europejskiej
Tuberculosis  from diagnosing to treatment according to the European Union standards
Klinika Pneumonologii i Alergologii, I Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w A
odzi.
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Paweł Górski
Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Iwona Grzelewska Rzymowska, Klinika Pneumonologii i Alergologii,
Uniwersytet Medyczny w A
odzi, ul. Kopcińskiego 22, 90 153 A
ódz
, tel.: [phone], e mail: [e-mail]
Praca finansowana ze środków własnych
Streszczenie
Autorzy przedstawiajÄ… dane epidemiologiczne odnoszÄ…ce siÄ™ do gruz
licy w niektórych krajach, w tym w Polsce.
Gruz
lica ciÄ…gle pozostaje priorytetowym wyzwaniem dla zdrowia publicznego. Obecnie stosowana chemioterapia
jest skuteczna, ale długotrwała i kompleksowa. Poważny problem stanowią szczepy Mycobacterium tuberculosis
oporne na leki przeciwprątkowe, szczególnie szczepy oporne na wiele leków (MDR TB) i te o rozszerzonej opor
ności (XDR TB), oraz zakażenia HIV wśród chorych na gruz
licÄ™. W paz
dzierniku 2011 roku zostały sfinalizowane
standardy dotyczÄ…ce gruz
licy dla krajów Unii Europejskiej (European Union Standards for Tuberculosis Care,
ESTC). Dokument ten pozostaje w zgodzie z definicjami i rekomendacjami WHO. ESTC składają się z czterech
sekcji: diagnozowanie, leczenie, HIV i choroby współistniejące, zdrowie publiczne, które korespondują z Między
narodowymi Standardami Opieki nad Chorymi na Gruz
licę (ISTC) z 2009 roku. W 2013 roku zostały opubliko
wane polskie rekomendacje. Autorzy komentujÄ… wszystkie odnoszÄ…ce siÄ™ do gruz
licy rekomendacje. Przedstawio
no objawy kliniczne gruz
licy i wybrane problemy gruz
licy utajonej (latent tuberculosis). Próbki wydzieliny
oskrzelowej powinny być poddane badaniu mikroskopowemu, hodowli i testom lekowraz
liwości. WHO rekomen
duje szybki test molekularny, który należy wykonać w dniu bakteriologicznej diagnozy gruz
licy. Wszyscy chorzy
(w tym osoby zakażone HIV), którzy nie byli wcześniej leczeni i u których nie występują czynniki ryzyka oporności
na leki, powinni otrzymywać przez 2 miesiące izoniazyd, ryfampicynę, pirazynamid i etambutol, a przez 4 miesiące
izoniazyd i ryfampicynę. Niektóre standardy odnoszą się do gruz
licy dziecięcej. Infekcja wywołana przez Mycobac-
terium tuberculosis powinna zostać wykryta za pomocą testu tuberkulinowego lub testu uwalniania interferonu
gamma (IGRA). Dzieci poniżej 5. roku życia i osoby zakażone HIV, u których stwierdzono gruz
licę utajoną, należy
leczyć izoniazydem, jeśli nie stwierdza się u nich aktywnej gruz
licy.
SÅ‚owa kluczowe: gruz
lica, Mycobacterium tuberculosis, leki przeciwprÄ…tkowe, gruz
lica utajona, testy IGRA
Summary
In the article the authors presented the epidemiological data referring to tuberculosis in some countries and
in Poland. Tuberculosis continues to be a priority challenge for public health. The present chemotherapy for tuber
culosis is very efficacious but has the disadvantages of being lengthy and complex. The serious problems remain
drug resistant strains of Mycobacterium tuberculosis, especially multi drug MDR TB and extensively drug resistant
XRD TB as well as the prevalence of HIV co infection among tuberculosis cases. In October, 2011 the European
Union Standards for Tuberculosis Care (ESTC) were finalized. This document is consistent with WHO definitions
and recommendations. ESTC consists of four sections  diagnosis, treatment, HIV and comorbidities and public
health, which correspond to the International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) from 2009. In 2013, the
Polish recommendations for tuberculosis were published. The authors of this paper comment on all recommenda
tions referring to tuberculosis. Clinical symptoms of tuberculosis and some problems connected with latent tuber
culosis are presented. All sputum specimens and other samples should be submitted for microscopic, culture and
224
PEDIATR MED RODZ Vol 9 Numer 3, p. 224 231
ARTYKUÅ‚ REDAKCYJNY/EDI TORI AL
drug susceptibility tests. WHO recommends rapid molecular assay, which should be performed on the day of micro
biological diagnosis of tuberculosis. All patients, including those with HIV infection, who have not been previous
ly treated and without any risk factors for drug resistance, should receive isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and
ethambutol for two months and isoniazid and rifampicin for four months. Some standards are devoted to children
tuberculosis. Infection evoked by Mycobacterium tuberculosis should be elicited using tuberculin skin test and/or
interferon gamma release assay (IGRA test). Children under 5 years of age and patients with HIV infection should
be treated for latent tuberculosis infection with isoniazid when they do not have active tuberculosis.
Key words: tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, antituberculosis drugs, latent tuberculosis, IGRA tests
WST
P HIV. Jednak w większości krajów EU/EEA istnieją od
powiednie organizacje, których zadaniem jest zajmowa
ruz
lica to choroba zakaz
na wywołana przez nie się gruz
licą w połączeniu z systemem zdrowia.
prątki kwasooporne, należące do Mycobacte- W prezentowanym artykule przedstawiono wybrane pro
Grium tuberculosis. Mimo iż choroba ta towarzy blemy dotyczące gruz
licy, w tym rozpoznawania, leczenia
szy ludzkości od starożytności, to za poważny problem i profilaktyki tej choroby u dorosłych i dzieci  w nawią
społeczny została uznana około 200 lat temu. Wykry zaniu do standardów ESTC oraz zaleceń Polskiego To
cie leków przeciwprątkowych, a następnie wypracowa warzystwa Chorób Płuc(1,2).
nie reżimów ich stosowania doprowadziło do znaczą
cego opanowania gruz
licy w wielu krajach, w tym także EPIdEMIOLOGIA GRUy
LICy W POLSCE
w Polsce. Jednak choroba ta nadal pozostaje poważnym I WYBRANYCH KRAJACH EUROPY
problemem ogólnoświatowym, zwłaszcza w krajach
o dużym rozpowszechnieniu zakażenia HIV. Jeśli cho Gruz
lica jest problemem ogólnoświatowym. Każde
dzi o całokształt działań związanych z gruz
licą, niemal go roku rozpoznaje się 8 9 mln nowych przypadków
każdy kraj ma swoją specyfikę, ale w celu wypracowania (w tym około 1,5 mln u dzieci). Choroba ta jest także
najlepszych metod walki z tą chorobą powstają między ważną przyczyną zgonów  rocznie umiera z jej powodu
narodowe standardy dotyczące postępowania z chorymi 2 3 mln osób, w tym 500 tys. dzieci(3). Światowa Orga
na gruz
licę oraz z osobami, u których podejrzewa się tę nizacja Zdrowia podzieliła kraje ze względu na zapadal
chorobę, a także z tzw. pacjentami z kontaktem z gruz
 ność na gruz
licÄ™ na trzy kategorie:
licą. W 2009 roku powstały Międzynarodowe Stan " kraje o małej zapadalności (<20/100 000);
dardy Opieki nad Chorymi na Gruz
licę (International " kraje o średniej zapadalności (20 50/100 000);
Standards for Tuberculosis Care, ISTC). W 2011 roku " kraje o dużej zapadalności (>50/100 000).
z inicjatywy Europejskiego Centrum Prewencji i Kon Kraje o największej zapadalności znajdują się w Afryce
troli Chorób (European Centre for Disease Preven Subsaharyjskiej, Azji Południowo Wschodniej, Indiach,
tion and Control, ECDC) oraz Europejskiego Towa a także w niektórych krajach Europy Wschodniej. Naj
rzystwa Oddechowego (European Respiratory Society, mniejszą zapadalność odnotowuje się w Stanach Zjed
ERS) powstały Standardy Opieki nad Gruz
licą dla kra noczonych Ameryki Północnej, Kanadzie, Australii, Japo
jów Unii Europejskiej (EU) i krajów Europejskiej Stre nii oraz w krajach Europy Zachodniej(3). Zapadalność na
fy Ekonomicznej (EEA)  European Union Standards gruz
licÄ™ w Polsce od wielu lat wykazuje tendencjÄ™ spad
for Tuberculosis Care (ESTC)(1). Standardy te pozostają kową, chociaż obserwowano wzrost liczby przypadków
w zgodzie z definicjami i rekomendacjami Åšwiatowej Or tej choroby (tabela 1)(4). Wskaz
niki zapadalności w Pol
ganizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO). sce umiejscawiają się na dolnej granicy krajów o śred
Ich stworzenie wynika z faktu, że w Europie znajdują się niej zapadalności. W naszym kraju gruz
lica pozapłucna
kraje o różnej zapadalności na gruz
licę. Poza tym w Eu (524 przypadki) stanowiła w 2012 roku 6,9% wszyst
ropie są kraje o znacznym rozpowszechnieniu zakażenia kich przypadków gruz
licy(4). Wskaz
nik zapadalności na
Wszystkie postaci gruz
licy Gruz
lica płuc Gruz
lica płuc
Rok BK(+) ogółem
Ogółem 0 14 lat Ogółem 0 14 lat
2012 7542 95 7018 52 4870
(19,6) (1,6) (18,2) (0,9) (12,6)
2011 8478 111 7879 60 5327
(22,2) (1,9) (20,6) (1,0) (13,9)
2010 7509 62 6992 22 4585
(19,7) (1,1) (18,3) (0,4) (12,0)
Tabela 1. Zapadalność na gruz
licÄ™ (wszystkie postaci) i gruz
licę płuc (współczynnik/100 000 osób) w Polsce
225
PEDIATR MED RODZ Vol 9 Numer 3, p. 224 231
ARTYKUÅ‚ REDAKCYJNY/EDI TORI AL
gruz
licę u dzieci w wieku 0 14 lat w Polsce także wyka Gruz
lica płuc u dorosłych rozwija się w następstwie reak
zuje tendencję spadkową (tabela 1)(4). Największym pro tywacji dawnych ognisk choroby lub w wyniku świeżego
blem w epidemiologii gruz
licy pozostaje szerzenie się zakażenia. Do rozwoju gruz
licy dochodzi tylko u 5 10%
szczepów wielolekoopornych, z opornością na izoniazyd osób zakażonych prątkiem gruz
licy. Ogólnoustrojowe ob
i ryfampicynę (multidrug-resistant TB, MDR TB), a ostat jawy tej choroby to osłabienie, brak apetytu, chudnięcie,
nio także szczepów o rozszerzonej oporności (extensive- stany podgorączkowe lub znacząco podwyższona ciepłota
ly drug-resistant TB, XDR TB), z opornością na hydrazyd ciała oraz poty nocne. Głównym objawem ze strony ukła
i ryfampicynÄ™ oraz inne leki przeciwprÄ…tkowe, takie jak du oddechowego jest kaszel, suchy lub z odkrztuszaniem,
fluorochinolony i aminoglikozydy(5). Przypadki gruz
licy niekiedy krwioplucie, a w postaciach ciężkich  duszność.
wywołanej przez prątki typu MDR i XDR stwierdzono Kaszel trwający ponad 2 3 tygodnie zawsze powinien
także w Polsce(4). W 2012 roku ujawniono 35 przypadków skłaniać lekarza do dokładniejszej diagnostyki, głównie
gruz
licy MDR. Wśród chorych na MDR TB znalazło się wykonania RTG klatki piersiowej(1,2). Należy podkreślić,
jedno dziecko w wieku do 13 lat. Dużym problemem że objawy gruz
licy płuc nie są swoiste, ale dość charakte
może być w Polsce transmisja gruz
licy wywołanej przez rystyczny jest stosunkowo długi czas trwania dolegliwości.
prątki MDR z krajów Federacji Rosyjskiej (odsetek szcze Ponieważ podobne objawy występują w raku płuca, to ba
pów opornych wśród nowo wykrytych przypadków wa danie RTG klatki piersiowej ukierunkowuje dalszą diagno
hał się od 12% do 28%). stykę. Objawy przedmiotowe gruz
licy płuc są niecharakte
rystyczne. U wszystkich osób z podejrzeniem gruz
licy lub
GRUPY RYZYKA czynnikami ryzyka rozwoju tej choroby należy wykonać
I TRANSMISjA ZAkAŻENIA badanie w kierunku gruz
licy płuc lub gruz
licy pozapłuc
nej (Standard 1 ESTC)(1). Duże znaczenie przypisuje się
y
ródłem zakażenia jest chory człowiek wydalający prątki. wywiadowi, w którym należy uwzględnić kontakt z oso
Największe ryzyko zakażenia stwarzają chorzy, którzy wy bą chorą na gruz
licÄ™, przebytÄ… gruz
licÄ™, czynniki ryzyka,
dalają prątki ujawnione w preparacie bezpośrednim plwo w tym choroby upośledzające odporność, kontakt rodzin
ciny lub u których stwierdzono zmiany jamiste w płucach. ny lub powrót z kraju o dużej zapadalności na gruz
licÄ™(2).
Zakażenie następuje poprzez inhalację (drogą kropelko W Polsce gruz
licę wykrywa się w sposób  bierny , tzn. na
wÄ…). Pacjent chory na gruz
licę pozapłucną nie jest z
ró podstawie objawów. Dlatego lekarz pierwszego kontak
dłem zakażenia dla otoczenia. Do szczególnie podatnych tu jest pierwszym ogniwem w całościowej diagnostyce tej
na zakażenie prątkiem gruz
licy należą osoby z upośledzo choroby. Gruz
licę podejrzewa się na podstawie objawów
nym układem odpornościowym (zakażone HIV, z choro klinicznych w ponad 80% przypadków.
bami nowotworowymi poddane chemio i radioterapii) U osób, u których podejrzewa się gruz
licę płuc, należy
oraz chorzy leczeni inhibitorami czynnika martwicy nowo wykonać RTG klatki piersiowej. Szczególnie dotyczy to
tworów alfa (tumor necrosis factor ą, TNF ą). Do grupy pacjentów kaszlących ponad 2 3 tygodnie. Najczęstszą
ryzyka należą także dzieci w wieku poniżej 4 lat oraz pra postacią jest gruz
lica naciekowa, umiejscowiona w seg
cownicy ochrony zdrowia(2). Niektóre choroby, takie jak mentach szczytowo tylnych, niekiedy obustronnie. U czę
cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, a także prze ści osób stwierdza się jamy. U niewielkiego odsetka cho
wlekły alkoholizm, niedożywienie, nadużywanie substancji rych (około 15%) zmiany naciekowe lub guzki występują
uzależniających, również stanowią czynniki ryzyka. Kon w dolnych polach, szczególnie w szczytowych segmen
takt z chorym wydalającym prątki wykrywane w badaniu tach płatów dolnych, pojawiają się wysięk w jamie opłuc
bezpośrednim stanowi zagrożenie zakażeniem. nowej i powiększone węzły chłonne(6). Inny obraz radio
Gruz
lica może być pierwotna lub popierwotna. Gruz
li logiczny obserwuje się w ciężkich postaciach gruz
licy,
ca pierwotna rozwija się u osób, głównie dzieci, które nie to jest w serowatym zapaleniu płuc i gruz
licy prosowatej.
miały wcześniej kontaktu z prątkiem gruz
licy. W naszym Zmiany radiologiczne w gruz
licy płuc wymagają różnico
kraju dzięki szeroko stosowanym szczepieniom BCG wania z wieloma chorobami układu oddechowego, głów
(Bacillus Calmette-Guérin) u wszystkich zdrowych nowo nie z zapaleniem pÅ‚uc, rakiem i chorobami Å›ródmiąższo
rodków z wagą urodzeniową e"2000 g (wyszczepialność wymi. Niekiedy dla pełnej oceny radiologicznej gruz
licy
>93%) prawdopodobieństwo zachorowania na gruz
li wykonuje się pilnie tomografię komputerową, szczególnie
cę pierwotną jest znikome. Jednak w wielu krajach o do o wysokiej rozdzielczości, która może być pomocna dla
brej sytuacji epidemiologicznej zrezygnowano ze szcze potwierdzenia aktywnego procesu.
pień i tam pojawiają się przypadki gruz
licy pierwotnej,
zwłaszcza wśród dzieci imigrantów z terenów o dużej za GRuy
lica u cHoRycH
padalności. Najczęściej, bo u ponad 60% chorych, gruz
 ZaKaŻonycH Hiv
lica pierwotna przebiega bezobjawowo lub charaktery
zuje się tylko łagodną zwyżką ciepłoty ciała. W badaniu U tych osób ryzyko zachorowania na gruz
licÄ™ wynosi
RTG klatki piersiowej stwierdza się powiększenie węzłów 8 10% w skali roku. W obrazie klinicznym i radiologicznym
chłonnych wnęk płucnych. nie ma różnic w porównaniu z osobami bez HIV, gdy liczba
226
PEDIATR MED RODZ Vol 9 Numer 3, p. 224 231
ARTYKUÅ‚ REDAKCYJNY/EDI TORI AL
limfocytów jest prawidłowa. W przypadkach znaczne ESTC 3 i 4)(1). U osób z podejrzeniem gruz
licy płuc na
go jej obniżenia (CD4+ <200 komórek/mm3) obserwu leży pobrać do badania co najmniej dwie próbki wykrztu
je się szybki postęp choroby i jej ciężki przebieg(7). W RTG szonej plwociny. Kraje EEA zalecają badanie trzech pró
klatki piersiowej stwierdza się zmiany o dużej rozległości. bek, ale ta trzecia poprawia diagnostykę tylko o 2 3%.
Charakterystyczne są nacieki w dolnych polach płucnych, Wydzielinę oskrzelową można pobrać do badania inny
jamy bez otoczki łącznotkankowej oraz powiększone węzły mi metodami, np. wywołując wykrztuszenie za pomocą
chłonne wnęk i śródpiersia. U osób zakażonych HIV ak inhalacji 4% NaCl (plwocina indukowana), pobierając
tywna gruz
lica płuc może wiązać się z prawidłowym obra próbkę podczas bronchoskopii lub materiał z płukania
zem radiologicznym, ale obserwuje się to bardzo rzadko(8). oskrzelowo pęcherzykowego (bronchoalveolar lavage,
BAL) czy materiał z płukania żołądka (u dzieci). Próbki
GRuy
lica PoZaPA
ucna mogą być pobrane tego samego dnia (przy czym przynaj
mniej jedna wcześnie rano), a następnie właściwie maga
W gruz
licy pozapłucnej objawy ogólne są takie same jak zynowane i transportowane do laboratorium diagnostyki
w gruz
licy płuc, a dodatkowo występują objawy ze strony prątka gruz
licy. U osób, u których podejrzewa się gruz
licÄ™
dotkniętego chorobą narządu. Gruz
lica pozapłucna naj pozapłucną, do badań bakteriologicznych należy pobrać
częściej towarzyszy gruz
licy płuc (w 15% przypadków). materiał z podejrzanych miejsc. Materiał trzeba pobrać
W Polsce stanowi 6,9% ogółu zarejestrowanych przypad także do badań histopatologicznych. Próbki pobranego
ków(4). Gruz
lica pozapłucna w ponad połowie przypadków materiału muszą być zawsze poddane badaniom mikro
współistnieje z zakażeniem HIV, częściej występuje także skopowym, posiewowi i testom lekowrażliwości (Standar
u osób pochodzących z krajów o dużej zapadalności na dy ESTC 3 i 4)(1).
gruz
licę(9). Do najczęstszych postaci gruz
licy pozapłucnej
należą: gruz
licze zapalenie opłucnej (35% wszystkich przy BadaniE MiKRoSKoPowE PREPaRatu
padków gruz
licy pozapłucnej) i gruz
licze zapalenie węzłów BEZPośREdniEGo
chłonnych. Rzadkie postaci to: gruz
lica ośrodkowego ukła
du oddechowego, osierdzia, układu kostno stawowego, Badanie to jest tanie, szybkie i łatwe do wykonania w każ
narządów układu pokarmowego oraz skóry. Gdy u cho dym laboratorium diagnostyki prątka gruz
licy. Umożliwia
rego na gruz
licę płuc występuje dodatkowo gruz
lica po ilościową ocenę liczby prątków, jest przydatne do oceny
zapłucna, taki przypadek kwalifikuje się jako gruz
licę płuc. zakaz
ności i wyników leczenia, ale nie jest ani czułe, ani
Gruz
licę pozapłucną zawsze należy uwzględnić w różni swoiste, ponieważ nie umożliwia różnicowania z prątka
cowaniu przyczyn przewlekłej gorączki. mi niegruz
liczymi (Mycobacteria other than tuberculosis,
MOTT)(13). W badaniu bezpośrednim stosuje się głównie
GRuy
lica utaJona dwie metody barwienia. Jedna z ich to znana od XIX wieku
metoda Ziehla Neelsena, wykorzystujÄ…ca fuksynÄ™ karbo
Gruz
lica utajona (latent tuberculosis) to zakażenie zjadli lową. Druga metoda, fluorochromowa, sprowadza się do
wym prÄ…tkiem gruz
licy bez lokalizacji narzÄ…dowej, czyli zastosowania auraminy lub rodaminy z wykorzystaniem
bez prezentacji objawów klinicznych, radiologicznych lub mikroskopii fluorescencyjnej. Jest ona czulsza niż metoda
bakteriologicznych(10). Gruz
lica utajona dotyczy przede Ziehla Neelsena. Wykrycie prątków gruz
licy w preparacie
wszystkim dzieci(10). Choć w Polsce ta postać choroby nie bezpośrednim w połączeniu z dodatnim wywiadem epide
podlega rejestracji  nie znamy dokładnej liczby dzieci miologicznym oraz danymi z badania pacjenta powoduje,
dotkniętych zakażeniem, nie można wykluczyć, że zjawi że rozpoznanie gruz
licy jest prawdopodobne(13).
sko to dotyczy nawet kilku tysięcy dzieci rocznie.
Zakażenie utajone można rozpoznać na podstawie do PoSiEw MatERiaA
u BioloGicZnEGo
datniego wyniku testu tuberkulinowego lub testu uwal
niania interferonu gamma. U około 10% osób z gruz
 Badanie to jest konieczne do ostatecznego rozpoznania
licÄ… utajonÄ… dojdzie do rozwoju aktywnej choroby(11). gruz
licy. Pozwala uzyskać hodowlę prątków oraz dokonać
Prawdopodobieństwo jej rozwoju jest największe (sięga ich identyfikacji(13). Najstarsze hodowle były uzyskiwane
50%) w ciÄ…gu dwóch pierwszych lat od zakażenia prÄ…t na jajowych podÅ‚ożach Löwensteina Jensena. Wzrost na
kiem gruz
licy(12). Dlatego istnieje konieczność wyłaniania nich jest długi, trwa do 8 tygodni, a uzyskany wynik ma
osób z gruz
licą utajoną wśród pacjentów mających kon charakter ilościowy. Inne, nowocześniejsze, obecnie sze
takt z chorymi na gruz
licę(12). roko stosowane podłoża to: podłoże agarowe (Middle
brooka 7H10 i 7H11) oraz płynne (Middlebrooka 7H12).
DIAGNOSTYKA BAKTERIOLOGICZNA Podłoża płynne dają szybki wzrost prątków i umożliwiają
GRUy
LICy ich rozpoznanie już po 1 3 tygodniach(14). Znalazły one
zastosowanie w zautomatyzowanych systemach hodow
U każdego pacjenta, u którego podejrzewa się gruz
licę, lanych, np. BACTEC MGIT 960, dzięki którym można
należy wykonać badanie bakteriologiczne (Standardy zdecydowanie poprawić diagnostykę gruz
licy(14).
227
PEDIATR MED RODZ Vol 9 Numer 3, p. 224 231
ARTYKUÅ‚ REDAKCYJNY/EDI TORI AL
SZyBKiE MEtody MolEKulaRnE sÄ… ujemne, a zmiany radiologiczne zgodne ze zmianami
charakterystycznymi dla gruz
licy i nie obserwuje siÄ™ popra
Należą do nich metody identyfikacji prątków w oparciu wy po leczeniu antybiotykiem o szerokim spektrum dzia
o badania amplifikacji kwasów nukleinowych. Metody łania (Standard 5 ESTC)(1). Ponieważ Unia Europejska
te sprowadzają się do wykrywania DNA prątków gruz
 przyjęła definicję gruz
licy na podstawie posiewu, w celu
licy (test enhanced Amplified Mycobacterium Tuberculo- rozpoznania przypadków BK dodatnich lub BK ujemnych
sis Direct, MTD) lub RNA. Te drugie mają tę przewagę, należy oprzeć się na wyniku posiewu (suplement do Stan
że mogą być wykorzystane do wykrywania w próbkach dardu 5 ESTC)(1). Każdy materiał biologiczny pobrany od
RNA rybosomalnego z ujemnym i dodatnim wynikiem pacjenta (w tym próbki pobrane do badania histopatolo
bakterioskopii (BK). Test, który wykrywa DNA (Ampli gicznego) musi być poddany wszystkim rodzajom badań
cor MTB), ma poważne ograniczenia, ponieważ może bakteriologicznych (suplement do Standardu 5 ESTC)(1).
wykrywać ten kwas nukleinowy tylko w preparatach bez U pacjentów zarażonych HIV diagnostykę należy przepro
pośrednich z obecnością prątków. Szybkie metody mo wadzić jak najszybciej, a gdy objawy kliniczne mocno suge
lekularne powinny zostać zastosowane najlepiej w dniu rują gruz
licę, należy bezzwłocznie wdrożyć leczenie prze
bakteriologicznego diagnozowania gruz
licy (Standard 2 ciwprÄ…tkowe (Standard 5 ESTC)(1).
ESTC)(1). Dodatnie wyniki testów amplifikacji kwasów
nukleinowych wraz z dodatnim wynikiem bakteriosko INNE METODY STOSOWANE
pii pozwalają rozpoznać gruz
licÄ™(15,16). Testy amplifika W dIAGNOSTyCE GRUy
LICy
cji kwasów nukleinowych (PCR) są kosztowne, wyma
gają wykształconego personelu, ale charakteryzuje je odcZyn tuBERKulinowy
duża swoistość i czułość. Rozpoznanie można uzyskać (TUBERCULIN SKIN TEST, tSt)
już po 1 2 dniach, ale ważna jest precyzyjna interpre
tacja ze strony lekarza, gdyż testy te mogą być rozbież Został opracowany w 1907 roku przez Charlesa Man
ne z wynikiem bakterioskopii. W przypadkach dodatnie toux. Polega na podaniu śródskórnie 0,1 ml oczyszczo
go testu molekularnego, a ujemnej bakterioskopii lekarz nego białka tuberkulinowego. W Polsce od 1966 roku
musi podjąć decyzję dotyczącą leczenia chorego przed stosuje się odmianę tuberkuliny PPD (purified protein de-
uzyskaniem wyniku hodowli(15). Należy podkreślić, że te rivative)  tuberkulinę RT 23 (Renset Tuberkulin, 23. se
sty amplifikacji kwasów nukleinowych mogą wypaść do ria), uzyskiwaną w duńskim Instytucie Surowic i Prote
datnio nawet przy ujemnych wynikach hodowli lub po in (Statens Serum Institut w Kopenhadze). Oczyszczona
zakończonym sukcesem leczeniu przeciwprątkowym. tuberkulina (nazwa zaproponowana przez polskiego mi
Zatem nie sÄ… one pomocne w ocenie zakaz
ności chore krobiologa Odo Feliksa Bujwida) jest mieszaniną anty
go lub skuteczności leczenia. Diagnostyka molekularna genów kilku gatunków mikobakterii chorobotwórczych
musi być potwierdzona testem lekowrażliwości na ho i mikobakterii niegruz
liczych (MOTT)(18), w tym także
dowlach (Standard 2 ESTC)(1). Obecnie WHO zaleca szczepu BCG, co decyduje o małej swoistości tego te
system Xpert MTB/RIF, który nie wymaga szczególne stu(18). Wynik odczytuje się po 48 72 godzinach. U oso
go zaplecza, a pozwala zaledwie w ciągu 2 godzin wy by, która miała kontakt z prątkami, pojawia się naciek ko
kryć prątki gruz
licy wraz z oznaczeniem ich wrażliwo mórkowy w miejscu podania. Naciek wielkości 5 15 mm
ści na ryfampicynę(17). Test ten powinien mieć szerokie uważany jest za wynik dodatni. W populacji nieszczepio
zastosowanie w krajach, w których stwierdza się zwięk nej BCG dodatni wynik TST może dowodzić utajonego
szone występowanie gruz
licy wielolekoopornej. Wykrycie zakażenia. W populacji szczepionej BCG, takiej jak popu
oporności prątków na ryfampicynę potwierdza, że są one lacja polska, dodatni TST może utrzymywać się nawet do
oporne również na izoniazyd, gdyż te dwa leki stosowa 15 lat po szczepieniu. Chociaż TST nie pozwala na róż
ne są zawsze łącznie. Klinicysta powinien być poinfor nicowanie między aktywną gruz
licą a latentnym zakaże
mowany o wykonaniu testów lekowrażliwości (Standard niem, o świeżym zakażeniu świadczy powiększenie jego
2 ESTC)(1). W Polsce nie wszystkie laboratoria diagno średnicy nacieku o 10 mm w ciągu 2 lat u pacjenta, u któ
styki prÄ…tka gruz
licy mają możliwość wykonania testów rego wcześniej TST był ujemny. Nadwrażliwość skórna
amplifikacji kwasów nukleinowych, dlatego w przypadku na tuberkulinę (konwersja TST) pojawia się po 2 12 ty
wykrycia prątków w badaniu bezpośrednim jeszcze przed godniach od zakażenia prątkiem gruz
licy(18). Wynik TST
uzyskaniem wyniku posiewu zakłada się, że są to prątki może być fałszywie dodatni, np. po szczepieniu BCG lub
gruz
licy i rozpoczyna leczenie przeciwprątkowe. W Pol zakażeniu prątkami niegruz
liczymi. W wielu sytuacjach
sce na podstawie badania bakterioskopowego potwier odczyn tuberkulinowy może być fałszywie ujemny. Taki
dza siÄ™ gruz
licę płuc u 39,6% badanych, a łącznie z do wynik TST pojawia się podczas zakażeń bakteryjnych
datnimi wynikami posiewu  u 69,4%(4). i wirusowych, w tym zakażenia HIV, w chorobach układu
Obok gruz
licy potwierdzonej bakteriologicznie wyróż chłonnego, sarkoidozie, przewlekłej niewydolności nerek,
nia się także gruz
licę niepotwierdzoną bakteriologicznie. a także w ciężkich postaciach gruz
licy i z powodu lecze
Postać tę wykrywa się, gdy wszystkie testy bakteriologiczne nia immunosupresyjnego.
228
PEDIATR MED RODZ Vol 9 Numer 3, p. 224 231
ARTYKUÅ‚ REDAKCYJNY/EDI TORI AL
tESty iGRa w wyKRywaniu utaJonEGo w Ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i cho-
ZaKaŻEnia PR
tKiEM GRuy
licy rób zakaz
nych z dnia 5 grudnia 2012 roku(28) oraz w nowe
lizacji tej ustawy z dnia 13 lipca 2012 roku(29). Zgodnie
U osób (głównie dzieci) mających kontakt z chorymi na z ustawą każdy lekarz, który podejrzewa chorobę zakaz

gruz
licę, szczególnie wydalającymi prątki gruz
licy, nale nÄ… (w tym gruz
licÄ™) lub zgon z powodu choroby zakaz
nej,
ży stwierdzić, czy doszło do zakażenia. Ponieważ TST nie ma obowiązek powiadomić o tym państwowego powia
daje pewnej odpowiedzi w populacji szczepionej BCG, towego inspektora sanitarnego właściwego dla miejsca
pojawiła się konieczność opracowania testów, które zamieszkania chorego. Jeżeli pacjent choruje na gruz
li
w sposób pewny wyłaniałyby osoby znajdujące się w fa cę prątkującą lub istnieje prawdopodobieństwo, że może
zie utajonego zakażenia. Należą do nich testy oparte na prątkować, musi podlegać izolacji w warunkach szpital
uwalnianiu interferonu gamma (INF ł) przez dwa swo nych, w których rozpoczyna się leczenie przeciwprątkowe.
iste dla prątków gruz
licy antygeny, które nie są wytwa WHO zaleca stosowanie leczenia bezpośrednio nadzo
rzane przez szczepy BCG oraz większość mikobakterii rowanego (directly observed therapy, DOT), które spro
niegruz
liczych. Te antygeny to: ESAT 6 (early secreted an- wadza się do przyjmowania leków przeciwprątkowych
tigenic target of 6 kDa protein) oraz CFP 10 (culture filtrat- w obecności pielęgniarki. Jednym z jego głównych celów
ed protein of 10 kDa)(19,20). W hodowlach prątków wydzie jest wykrycie co najmniej 70% i wyleczenie co najmniej
lane są one w stosunku ilościowym 1:1(21). Znane są dwa 85% wszystkich nowych przypadków choroby potwier
rodzaje testów IGRA, opierające się na(22 24): dzonych bezpośrednim badaniem plwociny na obecność
" ocenie ilości uwalnianego INF ł w hodowli komórek prątków. Cele leczenia gruz
licy to uzyskanie odprÄ…tkowa
pełnej krwi stymulowanej antygenami ESAT 6 i CFP 10 nia i maksymalnego cofnięcia zmian swoistych w dotknię
(QuantiFERON TB Gold) przy użyciu enzymatycznego tych chorobą narządach, przerwanie transmisji zakażenia
testu immunoabsorpcyjnego; w środowisku oraz ograniczenie rozwoju lekowrażliwości.
" liczeniu komórek jednojądrzastych wytwarzających Wszyscy chorzy ze świeżo rozpoznaną gruz
licą, którzy
INF ł po stymulacji antygenami ESAT 6 i CFP 10 nie podlegali leczeniu przeciwprątkowemu (w tym także
(T SPOT.TB) z wykorzystaniem enzymatycznej techni zakażeni HIV), z dodatnim i ujemnym rozmazem plwoci
ki immunospot. ny powinni otrzymywać cztery leki przeciwprątkowe tzw.
Antygeny te cechują się dużą swoistością, kodowane pierwszej linii(30): izoniazyd (INH), ryfampicynę (RIF),
są przez tzw. obszary różnicujące (region of difference 1, pirazynamid (PZA) i etambutol (EMB), dawkowane we
RD 1) wykryte w genomie prątka. Obecnie otrzymywane dług międzynarodowych rekomendacji. W pierwszej fa
sÄ… w formie rekombinowanej. Testy IGRA charakteryzu zie (faza intensywna) leczenie trwa 2 miesiÄ…ce i prowa
ją się dużą swoistością (90 99%) i czułością (72 97%)(24). dzone jest w warunkach szpitalnych. W drugiej fazie (faza
Jednak duża czułość obserwowana jest we wczesnej fa kontynuacji), jeśli nastąpiło odprątkowanie, pacjent jest
zie zakażenia i z czasem maleje. Immunologiczne testy leczony ambulatoryjnie dwoma lekami przez 4 miesią
IGRA są coraz częściej stosowane do wykrywania zaka ce. Stosuje się INH + RIF codziennie lub trzy razy w ty
żenia prątkiem gruz
licy w stanie utajenia (latencji), przed godniu (Standard 8 ESTC)(1). KorektÄ™ leczenia przepro
rozwojem aktywnej gruz
licy. Niemniej jednak konwersja wadza się po uzyskaniu wyników lekowrażliwości. Fazę
wyniku IGRA w ciągu 2 lat z ujemnego na dodatni nie kontynuacji leczenia przedłuża się do 7 miesięcy u cho
wiązała się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju gruz
licy(22). rych ze zmianami jamistymi i z dodatnim wynikiem ho
Testy IGRA w wykrywaniu latentnego zakażenia okaza dowli po 2 miesiącach, a do 9 miesięcy, jeśli chory nie
ły się czulsze niż TST. Zgodność między nimi ocenia się na otrzymywał PZA. Gruz
lica pozapłucna leczona jest do
60 80%. Test QuantiFERON wykrywał zakażenie u 91%, 9 miesięcy, a gruz
licze zapalenie opon mózgowo rdze
a test TST  tylko u 65% osób(23). W badaniach wykona niowych  do 12 miesięcy. Ważne w odniesieniu do każ
nych u dzieci z Wielkiej Brytanii zgodność TST i T SPOT. dego chorego na gruz
licÄ™ jest przeprowadzenie indywi
TB wynosiła 89%(25), a w innych badaniach  79%(26). Na dualnego nadzoru, wsparcia i oceny przystosowania do
większe prawdopodobieństwo zakażenia prątkiem gruz
licy leczenia (Standard 9 ESTC), a także planu postępowa
wskazywał T SPOT.TB, nawet przy ujemnym TST(27). Test nia, z oceną czynników, które mogą wpływać na leczenie
IGRA u osób szczepionych BCG nie daje wyników fałszy (Standard 17 ESTC)(1). Pacjentowi należy zorganizować
wie dodatnich, ale krew do jego wykonania należy pobrać wsparcie psychosocjalne i pomoc ze strony dodatkowych
przed TST, gdyż po założeniu próby tuberkulinowej uczu instytucji(1). U wszystkich chorych na gruz
licę płuc należy
lone limfocyty wytwarzają INF ł. Krew na test IGRA nale monitorować leczenie przeciwprątkowe za pomocą kolej
ży pobrać najpóz
niej w dniu odczytywania TST. nych badań bakteriologicznych. Jeśli chory po 2 miesią
cach nadal prÄ…tkuje, to w 3. miesiÄ…cu leczenia wykonu
LECZENIE GRUy
LICy je się bakterioskopię (BK), a jeśli prątkuje nadal  test
lekowrażliwości (Standard 10 ESTC)(1).
Postępowanie z osobami, u których podejrzewa się gruz
 Leczenie przeciwprątkowe chorych zakażonych HIV
licę lub rozpoznano tę chorobę, jest regulowane prawnie przebiega tak samo jak osób niezakażonych, z tym
229
PEDIATR MED RODZ Vol 9 Numer 3, p. 224 231
ARTYKUÅ‚ REDAKCYJNY/EDI TORI AL
że ostrożnie należy stosować RIF, gdy chory otrzymu ZaPoBiEGaniE tRanSMiSJi
je leki antyretrowirusowe. U osób zakażonych HIV le PR
tKÓw GRuy
licy
czonych przeciwprątkowo włączenie leków antyretrowi
rusowych może wiązać się z okresowym pogorszeniem Postępowanie to obejmuje wiele działań, ale najważ
stanu chorego (duża zwyżka ciepłoty ciała) i pogorsze niejsza jest izolacja chorych wydalających prątki gruz

niem radiologicznym. Zjawisko to określono jako zapal- licy i jak najszybsze poddanie ich leczeniu przeciw
ny zespół rekonstrukcji immunologicznej (immune reconsti- prątkowemu zgodnie ze schematem DOT. Ważne jest
tution inflammatory syndrome)(31). Dlatego zaleca się, aby również zbadanie osób, które miały kontakt z chorym
leki antyretrowirusowe zostały włączone jak najszybciej, (Standard 18 ESTC)(1), i zastosowanie wobec nich po
ale najlepiej po 5 8 tygodniach leczenia przeciwprątko stępowania, które ujęto w aktualnych zaleceniach dla
wego (Standard 15 ESTC)(1). U osób zakażonych HIV krajów europejskich(1,12).
należy przeprowadzać okresowe badania profilaktycz
ne, głównie obejmujące test tuberkulinowy i test IGRA PODSUMOWANIE
(Standard 16 ESTC). Osoby zakażone prątkiem gruz
licy
należy poddawać 9 miesięcznej chemioprofilaktyce(1,12). Gruz
lica w Polsce, mimo zmniejszajÄ…cej siÄ™ zapadalno
U wszystkich chorych z podejrzeniem gruz
licy należy wy ści, nadal pozostaje ważnym problemem epidemiologicz
konać test na zakażenie HIV (Standard 14 ESTC). nym. W zwalczaniu tej choroby muszą być zaangażowa
Dużym problemem epidemiologicznym jest gruz
lica wy ne różne instytucje, a także lekarze pierwszego kontaktu,
wołana przez prątki wielolekooporne (MDR) oraz prąt którzy stanowią pierwsze ogniwo w ujawnianiu chorych
ki o rozszerzonej oporności (XDR)(32,33). U wszystkich na gruz
licę. Diagnostyka tej choroby musi być prowa
chorych na gruz
licę należy ocenić prawdopodobieństwo dzona według aktualnych standardów i obejmować wy
oporności na leki przeciwprątkowe. Jeśli istnieje taka wiad, badanie przedmiotowe, RTG klatki piersiowej oraz
możliwość, to należy wykonać szybkie testy wykrywające badania bakteriologiczne materiału pobranego od pa
oporność na INH i RIF (Xpert MTB/RIF) (Standard 11 cjenta. Leczenie przeciwprątkowe rozpoczyna się w wa
ESTC), ale muszą być one w dalszej fazie potwierdzone runkach szpitalnych i kontynuuje je ambulatoryjnie. Le
standardowymi testami lekowrażliwości. Pacjenci, u któ karze pierwszego kontaktu prowadzą także stały nadzór
rych istnieje prawdopodobieństwo występowania gruz
li nad chorymi, którzy przebyli intensywną fazę leczenia.
cy wywołanej przez MDR lub XDR (eksponowani byli na Leczenie przeciwprątkowe należy prowadzić według za
prątki oporne lub wskazują na to odnotowane w wywia leceń WHO metodą DOT.
dzie informacje o niewłaściwym wcześniejszym leczeniu)
(Standard 11 ESTC) powinni otrzymywać leki II rzutu
(4 6 leków), w tym jeden lek podawany drogą pozajeli
tową(34). Leczenie należy prowadzić przez co najmniej 20
PIÅšMIENNICTWO
miesięcy (Standard 12 ESTC)(1).
BIBLIOGRAPHy
Według WHO w 2010 roku na gruz
licę wywołaną MDR
1. Migliori G.B., Zellweger J.P., Abubakar E. i wsp.: European
 TB na świecie chorowało 650 000 osób. W 12 krajach
Union Standards for Tuberculosis Care. Eur. Respir. J. 2012;
gruz
lica wywołana przez MDR TB wynosi e"6%, a u osób 39: 807 819.
2. Augustynowicz Kopeć E., Demkow U., Grzelewska Rzymowska I.
wcześniej leczonych przeciwprątkowo e"50%. Obok prąt
i wsp.: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczą
ków MDR u ponad 5,4% ze szczepów MDR stwierdzono
ce rozpoznawania, leczenia i zapobiegania gruz
licy u dorosłych
prątki o rozszerzonej oporności (XDR TB)(33). Obecnie
i dzieci. Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 323 379.
wyróżnia siÄ™ prÄ…tki z grupy XDR TB oporne na wszystkie 3. Lönnroth K., Raviglione M.: Global epidemiology of tubercu
losis: prospects for control. Semin. Respir. Crit. Care Med.
leki przeciwprątkowe. Są one określane jako  całkowicie
2008; 29: 481 491.
oporne (totally resistant TB).
4. Korzeniewska Koseła M. (red.): Gruz
lica i choroby układu
Leczenie gruz
licy wywołanej prątkami MDR i XDR po
oddechowego w Polsce w 2011 roku. Instytut Gruz
licy i Cho
rób Płuc, Warszawa.
winno ustalać konsylium lekarzy specjalistów (Standard 12
5. World Health Organization. Multidrug and Extensively Drug
ESTC)(1). Faza intensywna tego leczenia powinna trwać
Resistant TB (M/XDR TB): 2010 Global Report on Surveil
8 miesięcy, łącznie do 24 miesięcy od uzyskania ujemnych
lance and Response. World Health Organization, Geneva 2010.
wyników hodowli. Po zakończeniu leczenia pacjent powi
6. Krysl J., Korzeniewska KoseÅ‚a M., Müler N.L. i wsp.: Radio
logic features of pulmonary tuberculosis: an assessment
nien przez 24 miesiące pozostawać pod obserwacją(32).
of 188 cases. Can. Assoc. Radiol. J. 1994; 45: 101 107.
Leczenie, zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambu
7. Jones B.E., Young S.M., Antoniskis D. i wsp.: Relationship
latoryjnych, powinno być prowadzone w sposób nadzoro
of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts
wany (DOT), co zapewnia lepszÄ… eradykacjÄ™ i zapobiega
in patients with human immunodeficiency virus infection. Am.
Rev. Respir. Dis. 1993; 148: 1292 1297.
powstawaniu szczepów opornych na leki przeciwprątko
8. Greenberg S.D., Frager D., Suster B. i wsp.: Active pulmonary
we(35). Niestety, ten postulat nie jest w Polsce realizowa
tuberculosis in patients with AIDS: spectrum of radiographic
ny i dlatego co najmniej 10% chorych przerywa leczenie
findings (including a normal appearance). Radiology 1994;
przeciwprÄ…tkowe. 193: 115 119.
230
PEDIATR MED RODZ Vol 9 Numer 3, p. 224 231
ARTYKUÅ‚ REDAKCYJNY/EDI TORI AL
9. Raviglione M.C., Narain J.P., Kochi A.: HIV associated tuber 23. Pai M., Riley L.W., Colford J.M. Jr: Interferon Å‚ assay in the
culosis in developing countries: clinical features, diagnosis, immunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet
and treatment. Bull. World Health Organ. 1992; 70: 515 526. Infect. Dis. 2004; 4: 761 776.
10. Mack U., Migliori G.B., Sester M. i wsp.; TBNET: LTBI: 24. Streeton J.A., Desem N., Jones S.L.: Sensitivity and specifici
latent tuberculosis infection or lasting immune responses to ty of a gamma interferon blood test for tuberculosis infection.
M. tuberculosis? A TBNET consensus statement. Eur. Respir. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998; 2: 443 450.
J. 2009; 33: 956 973. 25. Ewer K., Deeks J., Alvarez L. i wsp.: Comparison of T cell
11. Schwartzman K.: Latent tuberculosis infection: old problem, based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobac-
new priorities. CMAJ 2002; 166: 759 761. terium tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak.
12. Erkens C.G., Kamphorst M., Abubakar I. i wsp.: Tuberculosis Lancet 2003; 361: 1168 1173.
contact investigation in low prevalence countries: a European 26. Borkowska D., Zwolska Z., Michałowska Mitczuk D. i wsp.:
consensus. Eur. Respir. J. 2010; 36: 925 949. Interferonowy test T SPOT.TB w diagnostyce latentnego
13. Zwolska Z., Augustynowicz Kopeć E.: Diagnostyka mikrobio zakażenia prątkiem gruz
licy. Pneumonol. Alergol. Pol. 2011;
logiczna gruz
licy i mykobakterioz. W: Szczeklik A. (red.): 79: 264 271.
Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, 2012: 609 612. 27. Demkow U.: Commentary to the article of K. Kruczak and
14. Cruciani M., Scarparo C., Malena M. i wsp.: Meta analysis E. Niżankowska Moglicka:  The new diagnostic methods
of BACTEC MGIT 960 and BACTEC 460 TB, with or with of latent tuberculosis infection . Pneumonol. Alergol. Pol.
out solid media, for detection of mycobacteria. J. Clin. Micro 2008; 76: 468 471.
biol. 2004; 42: 2321 2325. 28. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób
15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Updated zakaz
nych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 roku (Dz. U. nr 234,
guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the poz. 1570).
diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 29. Ustawa z dnia 13 lipca 2012 roku o zmianie ustawy o zapo
2009; 58: 7 10. bieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaz
nych u ludzi
16. Laraque F., Griggs A., Slopen M. i wsp.: Performance (Dz. U. nr 0, poz. 892).
of nucleic acid amplification tests for diagnosis of tuberculo 30. Yew W.W., Lange C., Leung C.C.: Treatment of tuberculosis:
sis in a large urban setting. Clin. Infect. Dis. 2009; 49: 46 54. update 2010. Eur. Respir. J. 2011; 37: 441 462.
17. Boehme C.C., Nabeta P., Hillemann D. i wsp.: Rapid molecu 31. French M.A., Lenzo N., John M. i wsp.: Immune restoration
lar detection of tuberculosis and rifampin resistance. N. Engl. disease after the treatment of immunodeficient HIV infected
J. Med. 2010; 363: 1005 1015. patients with highly active antiretroviral therapy. HIV Med.
18. Menzies D.: Interpretation of repeated tuberculin tests. Boost 2000; 1: 107 115.
ing, conversion, and reversion. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 32. Kwon Y.S., Kim Y.H., Suh G.Y. i wsp.: Treatment outcomes
1999; 159: 15 21. for HIV uninfected patients with multidrug resistant and
19. Paluch Oleś J., Kozioł Montewka M.: [Evaluation of useful extensively drug resistant tuberculosis. Clin. Infect. Dis. 2008;
ness of QuantiFERON TB Gold in Tube assay and Tubercu 47: 496 502.
lin Skin Test for immunodiagnosis of Mycobacterium tubercu- 33. Caminero J.A.: Multidrug resistant tuberculosis: epidemiolo
losis infection]. Borgis  Nowa Medycyna 2009; 1: 32 36. gy, risk factors and case finding. Int. J. Tuberc. Lung Dis.
20. Lalvani A.: Diagnosing tuberculosis infection in the 21st cen 2010; 14: 382 390.
tury. New tools to tackle an old enemy. Chest 2007; 131: 34. Falzon D., Jaramillo E., Schq
nemann H.J. i wsp.: WHO guide
1898 1906. lines for the programmatic management of drug resistant
21. Harboe M., Oettinger T., Wiker H.G. i wsp.: Evidence for tuberculosis: 2011 update. Eur. Respir. J. 2011; 38: 516 528.
occurrence of the ESAT 6 protein in Mycobacterium tuberculo- 35. Chaulk C.P., Kazandjian V.A.: Directly observed therapy for
sis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence treatment completion of pulmonary tuberculosis: Consensus
in Mycobacterium bovis BCG. Infect. Immun. 1996; 64: 16 22. Statement of the Public Health Tuberculosis Guidelines Panel.
22. Mazurek G.H., Jereb J., Vernon A. i wsp.: Updated guidelines JAMA 1998; 279: 943 948.
for using Interferon Gamma Release Assays to detect Myco-
bacterium tuberculosis infection  United States 2010. MMWR
Recomm. Rep. 2010; 59: 1 25.
Szanowni Autorzy!
Uprzejmie przypominamy, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 6 paz
dziernika 2004 roku
w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów
publikacja artykułu w czasopiśmie  PEDIATRIA I MEDYCYNA RODZINNA  indeksowanego
w Index Copernicus  umożliwia doliczenie 20 punktów edukacyjnych za każdy artykuł do ewidencji
doskonalenia zawodowego. Podstawą weryfikacji jest notka bibliograficzna z artykułu.
231
PEDIATR MED RODZ Vol 9 Numer 3, p. 224 231