Prace kliniczne i kazuistyczne
Zastosowanie zespolenia ślepo-czczego Jejunocecostomy in the treatment of
ileocecal invagination in horse
w leczeniu wgłobienia jelita biodrowego
Samsel J., Witkowski M., Equine Clinic in Warsaw
do jelita ślepego u konia
Racetrack
The aim of this paper was to present surgical anas-
Jan Samsel, Maciej Witkowski tomosis of the jejunum to the cecum successfully ap-
plied for treatment of ileocecal invagination case in
ze Szpitala Koni Służewiec w Warszawie the horse. Jejunocecostomy using side-to-side proce-
dure was performed and despite repeated celiotomy
głobienie (wpochwienie) jelita bio- ultrasonografu, np. z sondą rektalną, przy- and septic peritonitis the outcome was good and af-
Wdrowego do jelita ślepego występuje kładając głowicę do ściany jamy brzusznej, ter recovery no further complications in this patient
najczęściej spośród innych rodzajów wgło- zwilżając uprzednio skórę i sierść spiry- occurred in the next 10 months.
bień jelit cienkich i może stanowić ok. 74% tusem. Charakterystyczny obraz pętli je-
tego typu niedrożności (1). lita czczego wypełnionego płynną treścią Keywords: ileocecal invagination, jejunocecosto-
Wśród wielu przyczyn powstania wpo- i gazem daje podstawę do rozpoznania my, horse.
chwienia jelit cienkich najczęściej wymie- niedrożności jelita cienkiego. Jedyną sku-
niane są inwazje pasożytnicze (Anoploce- teczną metodą wyleczenia wgłobienia jelita
phala perfoliata, Parascaris equorum), za- cienkiego jest zabieg operacyjny. Podjęcie się przebiegiem taśmy grzbietowej i fałdu
palenie krezkowych naczyń krwionośnych decyzji o laparotomii zanim wystąpią obja- biodrowo-ślepego, zlokalizowano i wydo-
i gwałtowne zmiany żywieniowe (1). Czyn- wy wstrząsu, endotoksemii i martwicy je- byto jelito biodrowe.
nikiem inicjującym powstanie wgłobienia lit, często przesądza o powodzeniu terapii. Badając okolicę ujścia biodrowego,
jelita cienkiego może być również wcze- stwierdzono wgłobienie jelita biodrowe-
śniejsze zespolenie jelitowe typu  koniec do Opis przypadku go do jelita ślepego na odcinku ok. 20 cm.
końca , nowotwory ściany jelita oraz ziar- Wgłobiony fragment jelita biodrowego
niniakowate lub brodawczakowate rozro- Sześciomiesięczny ogier czystej krwi arab- uniemożliwiał pasaż treści jelit i był przy-
sty błony śluzowej jelita (1). skiej został dostarczony do leczenia z po- czyną znacznego wypełnienia treścią i ga-
Rozróżnia się postacie ostrą i przewlekłą wodu bólów morzyskowych o średnim na- zem całego jelita czczego. Na skutek ma-
wgłobień jelit cienkich. W postaci przewle- sileniu, nieustępujących pomimo leczenia sażu i manipulacji wpochwiony fragment
kłej wpochwieniu ulega krótki odcinek je- zachowawczego w stajni. jelita biodrowego został uwolniony. Następ-
lita, wskutek czego pasaż treści pokarmo- W badaniu klinicznym stwierdzono nie masując jelita przesunięto zawartość je-
wej jest spowolniony, ale nie zatrzymany podwyższenie liczby tętna (60/min.) i he- lit czczego i biodrowego do jelita ślepego.
całkowicie. W takich przypadkach u koni matokrytu (45%), brak odgłosów perystal- Podczas tej czynności nie zaobserwowano
pojawiają się nawrotowe bóle morzyskowe tyki jelit, przyspieszony i spłycony oddech upośledzenia przepływu treści pokarmo-
(zwłaszcza po posiłku), spadek apetytu, wy- (20/min.). Po założeniu zgłębnika nosowo- wej przez jelito biodrowe i ujście biodrowe.
chudzenie, podwyższona temperatura cia- żołądkowego w żołądku nie stwierdzono W efekcie przesunięcia treści jelit cien-
ła i ogólne osłabienie. Badaniem rektalnym refluksu jelitowego. Badaniem przez od- kich do jelita ślepego, doszło do jego znacz-
możliwe jest wyczucie wgłobionego odcinka bytnicę stwierdzono obecność w jamach nego przeładowania treścią. Celem odbar-
jelita w postaci tęgiego, tkliwego, rurowate- brzusznej i miednicznej pętli jelita czcze- czenia jelita ślepego dokonano enterotomii
go tworu, oraz wypełnione treścią pętle je- go wypełnionego płynną treścią i gazem. w okolicy jego wierzchołka i przez powstały
lit cienkich. W miarę trwania choroby do- Koń słabo reagował na bodz
ce zewnętrz- otwór usunięto płynną treść i gazy.
żołądkowo położone odcinki jelita czczego ne i był apatyczny. Pozostawiony w boksie Ranę jelita zamknięto ciągłym szwem
ulegają trwałemu rozszerzeniu, a warstwa przyjmował pozycję mostkową. U z
rebięcia Lemberta, obejmującym warstwy surowi-
mięśniowa ściany jelitowej  przerostowi. nie obserwowano nasilonych objawów bó- czą i mięśniową, przy użyciu nici wchła-
W postaci ostrej wpochwienie obejmuje lowych, jednak mogło na to wpływać dzia- nialnej Polysorb 2/0.
dłuższy odcinek jelita, co prowadzi do za- łanie fluniksyny i romifidyny, które podano Uwolniony odcinek jelita biodrowego
trzymania pasażu treści jelitowej oraz za- pacjentowi przed transportem. nie wzbudzał zastrzeżeń co do motory-
burzeń w ukrwieniu ściany jelita. W krót- Wstępne rozpoznanie niedrożności je- ki oraz grubości i zabarwienia ściany je-
kim czasie pojawiają się objawy kliniczne lit cienkich przesądziło o podjęciu decyzji lita. Nie stwierdzono również jej uszko-
w postaci nasilonych bólów morzyskowych, o niezwłocznej laparotomii diagnostyczno- dzeń mechanicznych ani wybroczyn, itp.
wzrostu liczby tętna i osłabienia perystal- leczniczej. Koń został poddany premedy- Po zbadaniu pozostałych w jamie brzusz-
tyki jelit; zwiększa się hematokryt. W żo- kacji ksylazyną w dawce 1,1 mg/kg m.c., i.v. nej odcinków jelit zadecydowano o zakoń-
łądku gromadzi się zarzucana z jelit treść Indukcję uzyskano przy użyciu ketaminy czeniu operacji. Wprowadzono na miej-
pokarmowa. 2 mg/kg m.c. i.v. oraz relanium 0,05 mg/kg sce jelita: czcze, biodrowe oraz ślepe. Jamę
Do postawienia wstępnej diagnozy nie- m.c., i.v. Po intubacji rozpoczęto narkozę brzuszną zamknięto zakładając dwa piętra
zbędne jest badanie przez odbytnicę, pod- wziewną mieszaniną izofluranu i tlenu. szwów: kresę białą zaszyto szwem ciągłym
czas którego wyczuwa się głównie rozdęte Pacjenta ułożono w pozycji grzbietowej. na okrętkę, stosując nić wchłanialną Poly-
pętle jelita czczego, mogące osiągać średni- Po rutynowym przygotowaniu pola ope- sorb 2. Skórę zamknięto przy użyciu sta-
cę męskiego przedramienia, wypełniające racyjnego dokonano cięcia jamy brzusz- plera. Ranę pooperacyjną zabezpieczono
całą jamę brzuszną i miedniczną. nej w kresie białej, w okolicy pępkowej, zrolowaną, sterylną gazą przymocowaną
W przypadku z
rebiąt lub kuców, gdy ba- na długości około 10 cm. do skóry szwem ciągłym, przy użyciu nici
danie rektalne jest niemożliwe lub zbyt ry- Eksplorację jamy brzusznej rozpoczę- niewchłanialnej Amifil 2/0.
zykowne (niebezpieczeństwo uszkodzenia to od zlokalizowania i wydobycia na ze- Wybudzenie i wstanie konia przebie-
odbytnicy), z powodzeniem można użyć wnątrz wierzchołka jelita ślepego. Kierując gło bez komplikacji. Jako asekuracji użyto
Życie Weterynaryjne " 2010 " 85(8)
691
Prace kliniczne i kazuistyczne
systemu lin przytrzymujÄ…cych konia za
głowę i ogon.
W okresie pooperacyjnym koń otrzy-
mywał gentamycynę 6,6 mg/kg m.c./24 h,
i.v., penicylinÄ™ prokainowÄ… 20 tys. j.m./kg
m.c./12 h, i.m., fluniksynÄ™ 1,1 mg/kg m.c.,
i.v. co 8 godz. oraz olej parafinowy per os
100 ml 3× dziennie.
Około 10 godz. po operacji koń zaczął
oddawać kał. Z uwagi na brak refluksu,
dobry stan ogólny i brak objawów bólo-
wych 12 godz. po operacji zaczęto poda-
wać niewielkie ilości wody do picia, a po
upływie dalszych 20 godz. siano w 2 3-go-
dzinnych odstępach.
Trzeciego dnia rano zauważono, że koń
stracił zainteresowanie jedzeniem, czę-
sto polegiwał i wykazywał objawy bólowe
o nieznacznym nasileniu, ustępujące po po-
daniu leków przeciwbólowych. Stan ogól-
Ryc. 1. Krwiak w ścianie jelita biodrowego, zdjęcie śródoperacyjne. CECUM  trzon jelita ślepego, JEJUNUM  ny pacjenta pozostawał w granicach nor-
wyeksponowany fragment jelita czczego, ILEUM  jelito biodrowe my. Nie stwierdzono obecności refluksu
w żołądku. Badanie rektalne nie wzbudza-
ło żadnych podejrzeń.
W ciÄ…gu kolejnej doby stan konia stop-
niowo się pogarszał. Czwartego dnia rano,
podczas okresowego badania stwierdzo-
no podniesienie wartości tętna (50/min),
znaczne osłabienie perystaltyki jelit, nasi-
lenie bólów jelitowych, a w badaniu przez
odbytnicę dominowały wypełnione treścią
pętle jelit cienkich. W żołądku nie groma-
dził się refluks. Pomimo płynoterapii, stan
pacjenta nie ulegał poprawie.
W obliczu podejrzenia ponownej nie-
drożności jelit cienkich podjęto decyzję
o przeprowadzeniu powtórnej laparoto-
mii. Stawało się bowiem jasne, że lecze-
nie zachowawcze będzie bezskuteczne,
a zwlekanie z podjęciem decyzji o opera-
cji w istotny sposób zmniejszy szansę na
Ryc. 2. Widok miejsca przecięcia ściany wierzchołka jelita ślepego 4 dni po pierwszej laparotomii. Czarna linia powodzenie leczenia.
wskazuje miejsce enterotomii podczas drugiej operacji Premedykację, indukcję, ułożenie do
operacji i przygotowanie pola operacyjnego
przeprowadzono w sposób analogiczny do
opisanego powyżej. Jamę brzuszną otworzo-
no w kresie białej, 2 3 cm od dogłowowe-
go końca szwu zamykającego pierwszą ranę
pooperacyjnÄ…, pozostawiajÄ…c kilkucentyme-
trowy  mostek nieobjętej szwem tkanki.
Eksplorację jamy brzusznej rozpoczęto
od zlokalizowania i wydobycia na zewnÄ…trz
wierzchołka jelita ślepego. Następnie, kieru-
jąc się przebiegiem fałdu biodrowo-ślepego,
wydobyto jelito biodrowe, stwierdzajÄ…c
w jego ścianie krwiak (ryc. 1). Światło jelita
biodrowego pozostawało niezmienione, nie
stwierdzono również obrzęku ściany jelito-
wej poza krwiakiem. W jelicie czczym zale-
gały duże ilości płynnej treści, jednak jego
ściana pozostawała niezmieniona.
Zawartość jelit czczego i biodrowe-
go przesunięto do jelita ślepego i usunię-
Ryc. 3. Śródoperacyjne zdjęcie ilustrujące zespolenie ślepo czcze oznaczone prostymi strzałkami, zakrzywio to ją po wykonaniu enterotomii w okolicy
na strzałka wskazuje kierunek pasażu treści jelita czczego. CECUM  jelito ślepe, JEJUNUM  jelito biodrowe, wierzchołka (ryc. 2). W celu ominięcia wa-
HEMAT  krwiak dliwie funkcjonujÄ…cego jelita biodrowego
Życie Weterynaryjne " 2010 " 85(8)
692
Prace kliniczne i kazuistyczne
Po 10 dniach od relaparotomii zaprze-
stano podawania gentamycyny i penicyliny
prokainowej, wdrożono natomiast doust-
nÄ… terapiÄ™ metronidazolem 15 mg/kg m.c.
trzy razy dziennie.
Chemioterapię zakończono po 20
dniach, gdy liczba leukocytów we krwi
spadła poniżej 8 tys./źl.
W ciągu kolejnych 10 miesięcy nie za-
notowano nawrotu choroby.
Omówienie
Jelito biodrowe stanowi końcowy odcinek
jelita cienkiego. W porównaniu z jelitem
czczym jest jednak odmiennie zbudowa-
ne i pełni nieco inne funkcje:
1. Silnie rozbudowana warstwa mięśnio-
wa ściany jelita biodrowego umożliwia
przesunięcie treści pokarmowej przez
Ryc. 4. Śródoperacyjne zdjęcie ilustrujące zespolenie ślepo czcze oznaczone prostymi strzałkami, zakrzywiona brodawkę biodrowo-ślepą do jelita śle-
strzałka wskazuje kierunek pasażu treści jelita czczego. CECUM  jelito ślepe, JEJUNUM  jelito biodrowe pego oraz zapobiega cofaniu się treści
w kierunku przeciwnym.
2. Całe jelito biodrowe odżywiane jest
przez jedną tętnicę, biegnącą w krezce
jelitowej równolegle do jelita. Uszko-
dzenie tego naczynia powoduje mar-
twicę całego odcinka jelita biodrowego.
3. Brodawka biodrowo-ślepa oraz końco-
wa 1/3 część jelita biodrowego jest do-
stępna podczas laparotomii jedynie po-
przez badanie dotykiem. Wydobycie na
zewnÄ…trz jamy brzusznej tych odcin-
ków i ich wizualizacja jest niemożliwa.
Ryc. 5. Stapler żołądkowo jelitowy GIA 100 autosuture, Tyco Healthcare Group LP Zachowanie aseptyki w sytuacjach wy-
magających przecięcia ściany jelita jest
wykonano zespolenie ślepo-czcze, szyjąc roztworem fizjologicznym, skontrolowa- w związku z tym utrudnione, gdyż ma-
ręcznie (ryc. 3a, 3b;.2). no stan pozostałych części jelit i zamknięto nipulacje wykonuje się, operując głębo-
Jelito biodrowe oraz końcowy odci- jamę brzuszną w rutynowy sposób. ko w jamie brzusznej.
nek jelita czczego ułożono wzdłuż taśmy Wybudzenie konia przebiegło bez za- Przy wgłobieniach obejmujących znacz-
grzbietowej jelita ślepego, unikając napię- kłóceń. Kontynuowano antybiotykotera- ny odcinek jelita biodrowego odprowa-
cia i rozciągnięcia ściany jelitowej. Prze- pię i podawanie fluniksyny. 12 godz. po dzenie uwięz
niętego odcinka może oka-
pływ treści jelitowej zablokowano klema- operacji praca jelit zaczęła się normali- zać się niemożliwe z powodu obrzęku
mi jelitowymi, założonymi na jelito czcze zować, nie obserwowano objawów bólo- ściany jelita. Pozostawienie jelita biodro-
przed i za planowanym połączeniem jeli- wych ani refluksu. Pacjentowi zaczęto po- wego wpuklonego do jelita ślepego grozi
towym. Miejsce zespolenia zlokalizowa- dawać wodę do picia, a po upływie 30 go- wtórną niedrożnością ujścia ślepo-okręż-
no możliwie najbliżej ujścia biodrowego. dzin pierwsze porcje siana. niczego lub niebezpiecznym krwotokiem.
Założono dwa szwy sytuacyjne w miej- Drugiego dnia po relaparotomii stwierdzo- W takich przypadkach stosuje się resek-
scu planowanego poczÄ…tku i koÅ„ca ze- no wzrost temperatury ciaÅ‚a do 39 39,5°C. cjÄ™ wgÅ‚obionego odcinka jelita biodrowego
spolenia. Podczas kontrolnego badania ultraso- przez otwór w jelicie ślepym. Zastosowa-
Miejsce cięcia jelit obłożono nieprze- nograficznego stwierdzono wzrost ilości nie tej techniki wiąże się jednak z dużym
makalnymi serwetami, aby zminimalizo- płynu otrzewnowego. ryzykiem zanieczyszczenia pola opera-
wać ryzyko zanieczyszczenia. Po pobraniu próbki płynu otrzewnowe- cyjnego (1).
Z uwagi na brak możliwości wydoby- go oznaczono liczbę leukocytów (8 tys./źl) Pomimo iż istnieją doniesienia opisujące
cia zespalanych odcinków jelit z dala od i stężenie białka całkowitego (3 g/dl). Po- dobre wyniki leczenia z zastosowaniem ze-
jamy brzusznej, zachowanie aseptyki było nieważ wyniki badań wskazywały na roz- spolenia biodrowo-czczego (3), przyjmuje
utrudnione. wijające się septyczne zapalenie otrzewnej, się, że przy uszkodzeniu jelita biodrowego
Ściany jelit czczego i ślepego przecię- do jamy brzusznej wprowadzono dren, mo- metodą z wyboru jest wykonanie zespole-
to na odcinku ok. 12 cm, a następnie po- cując go w najniższym miejscu, ok. 4 cm nia ślepo-czczego (1, 2).
łączono szwem ciągłym Lemberta, obej- bocznie od kresy białej. Przez kolejne trzy O ile bowiem ominięcie ujścia biodro-
mującym warstwy mięśniową i surowiczą, dni jamę otrzewną płukano przy użyciu wego nie jest zwykle przyczyną powikłań
stosujÄ…c wchÅ‚anialnÄ… nić Biosyn 2/0, mo- 4 6 l NaCl 0,9% 2× dziennie, z dodatkiem pooperacyjnych, o tyle ryzyko atonii, za-
nofilamentową. Światło zespolenia wyno- 5 tys. IU heparyny. tkania czy niedrożności anastomozy bio-
siło ok. 12 cm szerokości. Stan konia unormował się i dalsza re- drowo-czczej jest wysokie (1).
Po sprawdzeniu szczelności zespo- konwalescencja przebiegała bez kompli- Stosowane są trzy metody zespolenia
lenia obficie wypłukano jamę brzuszną kacji. ślepo-czczego (2):
Życie Weterynaryjne " 2010 " 85(8)
693
Historia weterynarii
1. Bok do boku, z szyciem ręcznym  po- zespolenie ślepo-czcze metodą  bok do ryzykowne, biorąc pod uwagę, iż była to la-
zwala na utworzenie wystarczająco sze- boku parotomia powtórna.
rokiego ujścia, Zastanawiające jest jednak to, dlaczego Powtórna laparotomia, zapalenie
2. Bok do boku, z użyciem staplerów jeli- krwiak w ścianie jelita biodrowego utwo- otrzewnej, zespolenie ślepo-czcze to czyn-
towych GIA 100 (ryc. 4), znacznie skra- rzył się już po zakończeniu pierwszej ope- niki istotnie zwiększające ryzyko powstania
ca czas wykonania zabiegu, minimalizu- racji oraz co było przyczyną braku prawi- zrostów pooperacyjnych i innych powikłań
je ryzyko zanieczyszczenia pola opera- dłowego pasażu treści jelitowej, skoro świa- pogarszających rokowanie. Jednak dziesię-
cyjnego, podnosi jednak koszty leczenia tło jelita biodrowego w miejscu powstania ciomiesięczny okres po wypisaniu konia ze
(o ok. 1 tys. zł). krwiaka nie było w istotny sposób zmniej- szpitala przebiega, jak dotąd, bez komplika-
3. Koniec do boku, z szyciem ręcznym  szone. Wydaje się, że powodem poopera- cji, co pozwala na ostrożny optymizm, gdyż
nie polecane z uwagi na wysoki pro- cyjnej niedrożności jelita biodrowego mo- większość powikłań związanych z laparo-
cent powikłań związany ze zbyt wą- gło być uszkodzenie włókien nerwowych tomią u koni daje objawy w ciągu pierw-
skim światłem zespolenia. unerwiających mięśniówkę ściany jeli- szych 12 miesięcy po operacji (4).
W opisanym przypadku podczas pierw- ta. Pojawia się również pytanie, czy samo
szej operacji fragment jelita biodrowego, wgłobienie nie było następstwem zaburzeń Piśmiennictwo
który uległ wgłobieniu nie wykazywał śla- w przewodnictwie nerwowym mięśniów-
1. Freeman D.E.: Small intestine. W: Stick A. (edit.): Equine
dów uszkodzeń, mogących upośledzać jego ki jelita biodrowego?
Surgery, Saunders. 1999.
pracÄ™. Z tego powodu, biorÄ…c pod uwagÄ™ Komplikacja po relaparotomii w posta-
2. Adams S.B.: Fessler J.F.: Atlas of Equine Surgery, Saun-
ders, 2000.
doświadczenia własne oraz dane z litera- ci septycznego zapalenia jamy otrzewnej
3. Loesch D.A., Rodgerson D.H., Haines G.R., Watt B.C.:
tury (1), zadecydowano o pozostawieniu była zapewne spowodowana zanieczysz-
Jejunoileal anastomosis technique in six horses. Proce-
jelita biodrowego bez ingerencji. Jednakże czeniem pola operacyjnego treścią jelitową
edings of the Annual Convention of the AAEP, Califor-
nia, San Diego 2001.
narastajÄ…ce w okresie pooperacyjnym obja- podczas tworzenia anastomozy, a nie fak-
4. Freeman D.E.: Abdominal surgery: complications and co-
wy niedrożności jelit cienkich sprawiły, że tem wykonania dwóch operacji w odstę-
sts. 8th Congress on Equine Medicine and Surgery, Swit-
koniecznością stała się powtórna operacja. pie czterech dni. Wydobycie na zewnątrz zerland, Geneva 2003.
Stan jelita biodrowego podczas rela- jamy brzusznej okrężnicy dużej pozwoli-
parotomii okazał się zaskakująco dobry, łoby na dostęp do znacznie większej części
dlatego zaniechano jego resekcji. W celu trzonu jelita ślepego, jednak odstąpiono od
ominięcia wadliwie funkcjonującego od- tej czynności z uwagi na konieczność po- Lekarz wet. Jan Samsel, Szpital Koni Służewiec s.c., ul. Pu-
cinka jelita biodrowego wykonano jedynie szerzenia rany operacyjnej, co byłoby zbyt ławska 266, 00-976 Warszawa, www.szpitalkoni.com.pl