LECZENIE ZACHOWAWCZE CHOROBY ZWYRODNIENIOWEJ
STAWU BIODROWEGO
prof. dr hab. n. med.Leszek Szczepański
(z Katedry i Kliniki Reumatologii AM w Lublinie;
kierownik: Prof. dr hab. Leszek Szczepański)
Uwagi ogólne i postępowanie niefarmakologiczne.
ChorobÄ™ zwyrodnieniowÄ… stawu biodrowego (koksartrozÄ™) do niedawna nazywano :
 krzyżem lekarzy ( crux medicorum ) wskazując tym określeniem trudności w uzyskaniu
efektów leczenia. Do dziś nie ma leku, którym w istotnym stopniu można zmienić przebieg
choroby. Niemniej każdy chory cierpiąc przez długie lata oczekuje i leków i każdej innej pomocy
lekarskiej. Współczesny lekarz informowany jest o nowych wprowadzanych na rynek lekach na
chorobÄ™ zwyrodnieniowÄ….
Brak jest jednak opracowań wyczerpująco i rzetelnie oceniających te propozycje
lecznicze. Brak jest również propozycji planów całościowego postępowania, określających rolę
lekarza udzielającego porady choremu na koksartrozę. Artykuł jest próbą wypełnienia tej luki.
Rolę lekarza można przedstawić w kilku punktach. Powinien on sobie odpowiedzieć na
pytania:
Czy i w jakim stopniu rozpoznawana koksartroza jest odpowiedzialna za ból i dysfunkcję
ruchu w badanym przypadku?
Jakie cechy kliniczne, anatomiczne charakteryzujÄ… rozpoznanÄ… koksartrozÄ™?
Jaki plan postępowania niefarmakologicznego zaproponować pacjentowi?
Czy i jakie farmakologiczne środki przeciwbólowe należy zastosować?
Czy i jakie leczenie miejscowe może przynieść korzyść u naszego chorego?
Czy należy zastosować lek z grupy środków, którym przypisywana jest zdolność
spowalniania destrukcji chrzÄ…stki.
Jakimi lekami można uzupełnić i wspomóc podstawową farmakoterapię?
Jak przedstawić pacjentowi perspektywy pojawienia się w przyszłości nowych,
skuteczniejszych sposobów zachowawczego leczenia koksartrozy?
Ocena zasadności rozpoznania i leczenia koksartrozy
Niektóre kliniczne i radiologiczne objawy koksartrozy oraz okolicznych tkanek i narządów
mogą prowadzić do mylnych wniosków rozpoznawczych i decyzji leczniczych. Skargi na bóle
biodra bardzo rzadko są objawem zajęcia procesem chorobowym stawu biodrowego.
Koksartroza objawia się najczęściej bólem w udzie, kolanie i pachwinie. Tylko w bardzo
nielicznych przypadkach ból odczuwany jest również w pośladku. Pacjent zapytany o region bólu
określany przez niego jako biodro, wskazuje zwykle na okolicę pośladkową w rzucie talerza kości
biodrowej. Przyczyna bólu w takich przypadkach leży zwykle w kręgosłupie.
Ból odczuwany po bocznej stronie uda, wyraz
nie nasilajÄ…cy siÄ™ podczas chodzenia i
spania na chorym boku, jest często objawem zespołu krętarzowego, czyli choroby przyczepów
mięśni do górnej krawędzi krętarza większego i/lub stanu zapalnego sąsiadujących kaletek. Poza
prawdopodobieństwem pomyłki diagnostycznej, innym zagrożeniem jest niedostrzeżenie
współistnienia obu tych chorób. Koksartroza występuje często z zespołem krętarzowym. W
związku z patologicznym obciążaniem w koksartrozie mięśni pośladkowych i ich przyczepów
zespół krętarzowy jest częstym powikłaniem tej choroby. W części tych przypadków jest on
przyczyną większego bólu i dysfunkcji kończyny niż zmiany w samym stawie biodrowym.
Niekiedy jednorazowa iniekcja kortykosteroidów nad górną krawędz
krętarza większego
wybitnie zmniejsza ból i dysfunkcję kończyny.
Odrębnym problemem są pacjenci z fałszywym,  radiologicznym rozpoznaniem
koksartrozy. Należy zawsze przyjąć praktyczne założenie, że koksartroza we wstępnym jej
okresie, czasem przez lata może pozostać bezobjawowa. Pacjent zwykle zgłasza się po raz
pierwszy do lekarza z objawami tej choroby wtedy, gdy rozpoznanie radiologiczne nie budzi już
wątpliwości, a radiologicznie wykrywa się wyraz
ne osteofity i zwężenia szpary stawowej. Ból
okolicy biodrowej oraz drobne osteofity na krawędziach panewki i/lub  wzmożona kondensacja
warstwy podchrzęstnej stropu panewki nie są wystarczającymi dowodami objawowej
koksartrozy, chociaż wykrycie tych cech spełnienia amerykańskie kryteria diagnostyczne
choroby. Skondensowana budowa warstwy podchrzęstnej stropu panewki jest cechą
fizjologiczną, a ocena wzmożenia tej kondensacji jest zawsze subiektywna. W takich
przypadkach o rozpoznaniu rozstrzyga zwykle ocena ruchomości w stawie. Jeśli rotacja
wewnętrzna wynosi co najmniej 400, a zewnętrzna 600 jest praktycznie nieprawdopodobnym,
aby dolegliwości pochodziły z procesu zwyrodnieniowego stawu biodrowego. Przyczyn bólu w
takich przypadkach należy szukać w innych pobliskich strukturach układu ruchu, głównie w
dolnym odcinku kręgosłupa.
Diagnostycznie pewna koksartroza nie wyklucza współistnienia innych przyczyn
dolegliwości, jak ucisk korzeni nerwowych, uszkodzenie dolnych krążków kręgowych kręgów
lędz
wiowych oraz sąsiadujących z nimi i kością krzyżową struktur, zespół krętarzowy,
fibriomialgia, zespół bólu mięśniowo-powięziowego, przeciążenie mięśni, choroby naczyń czy
nowotwory. Każdy przypadek wymaga starannej oceny lekarskiej.
Ocena zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego
Trudno jest doszukać się w piśmiennictwie wskazówek postępowania lekarskiego
zróżnicowanych i uszeregowanych według rodzaju zmian anatomicznych w stawie. Jednak
podejmując decyzję o sposobie postępowania należy ocenić czy dominują cechy destrukcji
chrząstki i kości podchrzęstnej, czy też (przy zachowanej lub nieznacznie zwężonej szparze
stawowej) przeważają cechy samoreparacji kości, głównie pod postacią hiperostotycznego
wieńca osteofitów. Dysfunkcja w tych ostatnich przypadkach wynika głównie z ograniczenia
ruchomości w stawie natomiast bóle zwykle nie są bardzo uciążliwe i nie wymagające
farmakoterapii. Hiperostotyczna postać koksartrozy często przez długi czas nie wymaga
endoprotezowania stawu, a konieczność tego zabiegu wynika zwykle z pogłębiającego się
przykurczu zgięciowego. Celowość kinezyterapii w postaci destrukcyjnej nie budzi wątpliwości.
Nie ma jednak prac, których wyniki rozstrzygnęłyby zagadnienie, czy w hiperostotycznej postaci
koksartrozy kinezyterapia jest warta polecenia ponieważ poprawia odżywienie i zakres ruchu
stawu, czy też może raczej szkodzi podrażniając i pobudzając osteofity do ich narastania.
Nie wiemy również, czy i jaką rolę w tworzeniu się i rozroście osteofitów odgrywają
mające działać  specyficznie farmaceutyki z grupy SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs
for Osteoarthritis). Brak szpary stawowej w obrazie rtg. lub też jej znaczne zwężenie wskazują
na niecelowość ich stosowania. Szpara stawowa to chrząstka  w tych przypadkach nie ma
struktury, którą chcielibyśmy ochraniać, nie ma więc też uzasadnienia stosowanie leków
spowalniajÄ…cych proces niszczenia chrzÄ…stki.
U chorego na wieloletnie reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) wtórna koksartroza,
nawet zaawansowana, nie może stanowić dowodu na wygaśnięcie reumatoidalnego procesu
zapalnego w stawie. W takich przypadkach należy zawsze rozważyć wskazania do zastosowania
leków modyfikujących przebieg r.z.s.
Niefarmakologiczne leczenie koksartrozy
Każdy chory na koksartrozę chciałby zostać poinformowany o wszystkich akcjach i
sposobach postępowania, którymi mógłby sobie pomóc w tej ciężkiej, prowadzącej do
inwalidztwa chorobie. Często jednak porada lekarska sprowadza się jedynie do wręczenia
recepty i przepisu stosowania leków. Listę niefarmakologicznych metod postępowania w
koksartrozie przedstawia tab. 1.
Tab. 1. Postępowanie niefarmakologiczne w koksartrozie
rehabilitacja domowa
wsparcie poprzez kontakt telefoniczny
pomoc choremu i jego najbliższym w zrozumieniu choroby
redukcja nadwagi
kinezyterapia
ćwiczenia poprawiające ruchomość w stawie
 ćwiczenia w podwieszeniu
trakcja
stretching
ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową, aerobik
na lÄ…dzie
w wodzie
na rowerze
laska
poradnictwo radzenia sobie w życiu codziennym
leczenie uzdrowiskowe
W krajach o wysokim poziomie opieki społecznej i zdrowotnej chorzy na koksartrozę
otoczeni są specjalną opieką z uwzględnieniem stałych programów rehabilitacyjnych
zaproponowanych do stosowania w warunkach domowych i stałych comiesięcznych kontaktów
telefonicznych z chorymi przeszkolonych pracowników socjalnych. Chory ma okazję przedstawić
swoje aktualne problemy, otrzymuje podstawową poradę, jest też stymulowany do regularnego
zażywania leków i pilnowania terminu wizyty lekarskiej. Korzyści takiego postępowania zostały
wykazane pozytywnymi wynikami badań.
Niezorientowany w istocie choroby pacjent często oczekuje pełnego wyleczenia, zmienia
lekarzy i leki popadając w stan frustracji i zniechęcenia. Dlatego edukację chorego należy uznać
za ważny element postępowania niefarmakologicznego.
Nadwaga jest czynnikiem zwiększającym przyparcie zmienionych destrukcyjnie
powierzchni stawowych i nasilającym naprężenie struktur przystawowych przyczyniając się tym
do większej bolesności. Jest również czynnikiem ryzyka wcześniejszego obluzowania
endoprotezy stawu. Chory musi mieć świadomość tych zagrożeń, a przypominanie o
niskokalorycznej diecie i redukcji nadmiernej wagi winna być stałym elementem porad lekarskich.
Ograniczenie ruchomości w stawie biodrowym jest jednym z dwóch głównych elementów
mechanizmu upośledzenia funkcji kończyny. Składają się na nie zarówno przyczyny, na które nie
możemy mieć większego wpływu, jak osteofity i zniszczenia powierzchni stawowych, jak też
zmiany patologiczne, które mogą podlegać częściowej korekcji, wśród nich procesy włóknienia i
bliznowacenia prowadzące do utraty elastyczności z następowym przykurczem torebki stawowej
i okolicznych więzadeł, ból oraz przetrwały skurcz mięśni.
Skurcz mięśni może potęgować ból w koksartrozie, ponadto redukuje on przepływ krwi w
mięśniu powodując jego niedokrwienie oraz zwiększa wewnątrzstawowe ciśnienie wpływając
niekorzystnie na chrzÄ…stkÄ™ stawowÄ….
WspomagajÄ…cymi czynnikami rozluz
niającymi mięśnie szkieletowe mogą być: masaż,
aplikacje ciepła, zabiegi fizykoterapeutyczne np. diatermia czy promieniowanie podczerwone, a
także leki rozluz
niające napięcie mięśniowe.
Badania ostatnich lat wykazały, że obniżona siła mięśni jest czynnikiem sprzyjającym
rozwojowi zmian zwyrodnieniowych. Wzmocnienie tej siły dobranymi ćwiczeniami ruchowymi
można uznać za istotny składnik terapii. Polecaną formą ćwiczeń wzmacniających mięśnie
szkieletowe u chorych na koksartrozę jest aerobik. Ćwiczenia na wolnym powietrzu uczą również
racjonalnego używania mięśni przy codziennych czynnościach, oraz mogą przyczynić się do
redukcji nadwagi. Opublikowane w ostatnich latach wyniki kilku badań wykazały, że regularnie
prowadzone ćwiczenia na wolnym powietrzu poprawiają w chorobie zwyrodnieniowej bioder i
kolan sprawność ruchową, zmniejszają ból i tkliwość stawów bez konieczności zwiększania
farmakoterapii przeciwbólowej. Szeroko pojęty aerobik to taniec, spacery, pływanie, ćwiczenia
dynamiczne w wodzie i jazda na rowerze. Chory winien unikać chodzenia po schodach,
natomiast dostosowany rower z wygodnym siodełkiem dostarczyć mu korzyści nie tylko jako
środek transportu, ale również, jako sposób leczenia wzmacniający mięśnie i poprawiający
ruchomość w stawie bez niepożądanego przyparcia powierzchni stawowych.
Noszenie laski należy zalecić szczególnie w destrukcyjnych postaciach koksartrozy z
dużym bólem podczas chodzenia. Większość chorych używa laski poprawnie, trzymając ją po
stronie przeciwnej do chorej; oduczenie się nieprawidłowego, niedostatecznie odciążającego
nawyku noszenia laski po stronie chorej może być trudne, ale chory powinien go przezwyciężyć.
Pełna, dobrze zorganizowana opieka medyczna nad chorym na koksartrozę składa się
również z poradnictwa dotyczącego eliminacji, bądz
zmniejszenia utrudnień w codziennym życiu.
Przeszkolony terapeuta zajęciowy powinien odwiedzić chorego w domu, ocenić jego
ograniczenia, zaopatrzyć w przyrządy ułatwiające wykonywanie codziennych czynności, nauczyć
chorego oszczędzania energii i zachowań zmierzających do ochrony stawu. Pomoc choremu w
tym zakresie może wpłynąć w sposób znaczący korzystnie na jego życie. Odpowiednio
zorganizowane życie chorego na koksartrozę obejmuje między innymi właściwie położone
(parter!) i wyposażone mieszkanie. Wysokość sedesu winna być dostosowana do potrzeb
chorego, łazienka i toaleta wyposażone w uchwyty, progi pomiędzy pokojami usunięte. Jeśli u
chorego z ograniczonym zgięciem w stawie biodrowym utrudnione są niektóre czynności
codzienne, jak zakładanie skarpet, czy butów, przydatne mogą okazać się specjalne wysięgniki.
Niektóre kobiety przeżywają trudności związane z ograniczeniem ruchów w stawach biodrowych,
a co za tym idzie w życiu seksualnym, często wstydząc się zgłosić ten problem w czasie porady.
Lekarz lub terapeuta zajęciowy powinien umiejętnie zachęcić chorą do przedstawienia i
omówienia tych skarg, jak też być przygotowany seksuologicznie do udzielenia odpowiedniej
porady.
Nie ma nie budzących wątpliwości dowodów na działanie przyczynowe lub znacząco
ingerujące w patomechanizm koksartrozy leczenia uzdrowiskowego, w tym klimatu, wód
mineralnych, zabiegów przyrodoleczniczych i fizykoterapii. Z założenia o niskiej wartości takiego
leczenia wychodzą amerykanie, którzy nie rozwinęli uzdrowisk na terenie USA i brytyjczycy,
którzy zlikwidowali wszystkie uzdrowiska. W Polsce i większości krajów europejskich leczenie
uzdrowiskowe bywa (z korzyścią dla chorego) uzupełnieniem innych sposobów leczenia. Kąpiele
mineralne, zawijania borowinowe i inne metody aplikacji ciepła uzupełnione w niektórych
rodzajach zabiegów przezskórną dyfuzją substancji biologicznie czynnych, poprawiają ukrwienie
mięśni, rozluz
niają mięśnie i działają przeciwbólowo. Ułatwiają w ten sposób kinezyterapię. W
sanatorium można stosować różne sposoby leczenia ruchem, można też nauczyć chorego zasad
kinezyterapii i rodzaju ćwiczeń oraz omówić sposoby kontynuacji stosowania ich w domu.
Sanatorium może być doskonałym miejscem edukacji chorego oraz omówienia jego potrzeb i
przeprowadzenia terapii zajęciowej. Należy żałować, że nie zostały opracowane kompleksowe
programy leczenia uzdrowiskowego koksartrozy.
W trakcie porady trudno jest pamiętać o wszystkich elementach postępowania
niefarmakologicznego. Pomocne może okazać się przygotowanie spisu wszystkich składowych
leczenia niefarmakologicznego, które należy z chorym omówić.
Farmakoterapia
Farmakoterapia bólu
Przystępując do rozważenia decyzji dotyczącej stosowania farmakologicznych środków
przeciwbólowych w pierwszej kolejności należy zastanowić się nad koniecznością farmakoterapii
bólu, a w razie odpowiedzi twierdzącej ocenić w jakich okresach doby chory powinien mieć
tłumione poczucie bólu.
Zdecydowana większość chorych na koksartrozę, bądz
w ogóle nie potrzebuje
farmakologicznych środków przeciwbólowych, bądz
też powinna je stosować doraz
nie. Klucz do
ustalenia tych decyzji leży w umiejętnym zebraniu wywiadu. Bardzo często na pytanie o czas i
okres trwania bólu uzyskujemy odpowiedz
 stale lub  ciągle . Po takim oświadczeniu pozostaje
zapewnienie całodobowej farmakoterapii bólu, jednak na dalsze pytania np. o bóle nocne chory
zwykle odpowiada przecząco. Również na pytanie o bóle w bezruchu, słyszymy często w
odpowiedzi chorego na koksartrozę:  jak nie chodzę, to nie boli . Należy ustalić, jak intensywny
jest to ból, jak duże poczucie dyskomfortu sprowadza, i w jakim stopniu wpływa ujemnie na
funkcję układu ruchu. Często okaże się, że chociaż chory środków działających przeciwbólowo
nie potrzebuje, to stosował je i domaga się ich stosowania, ponieważ sądzi, że środki te leczą
działając korzystnie na przebieg choroby.
Większa część chorych na koksartrozę ze wskazaniami do przeciwbólowej farmakoterapii
potrzebuje tłumienia bólu bądz
na okres około 16 godzin aktywności dziennej, bądz
nie
codziennie lub tylko na kilka godzin spodziewanego zwiększenia aktywności. Dla pierwszej z
tych grup najlepszym wyborem jest albo lek o długim okresie półtrwania w organiz
mie
(rofekoksyb, meloksykam, nabumeton, piroksykam działają > 24 godzin, celekoksyb i naproksen
12-14 godzin), albo liczne na rynku postacie leków wolno uwalniających się w przewodzie
pokarmowym, o przedłużonym okresie działania do 12-24 godzin.
Wielu chorych na koksartrozę jest w Polsce leczonych przez lekarzy  impresjonistów , tj.
pragnących wywrzeć na chorym odbiorcy wrażenie skuteczności działania. Do tego celu stosują
serie iniekcji niesteroidowych środków przeciwzapalnych (NPLZ). Leki te, poza kilkoma
wyjątkami, podawane domięśniowo działają przeciwbólowo przez 2 do 4 godzin od podania. Po
zakończeniu serii 10 zastrzyków chory często pozostaje z uczuciem rozczarowania.
Iniekcje i czopki z NLPZ stosowane bywają również z ostrożności lekarza, celem
ominięcia doustnej, zgodnie z ich przekonaniem wrzodotwórczej, drogi podania leku. Pomimo
licznych publikacji przedstawiających podobieństwo stopnia zagrożenia chorobą wrzodową
każdą z dróg podania NLPZ zadziwiająco częsta jest wiara lekarzy w większe bezpieczeństwo
czopków i zastrzyków.
Problem  leków pierwszej linii farmakoterapii bólu jest obecnie przedmiotem kontrowersji.
Przed kilkunastu laty przeważały poglądy o celowości rozpoczynania i kontynuowania leczenia
p/bólowego NLPZ. Jako argumenty przewagi NLPZ nad analgetykami wysuwano liczne cechy
kliniczne choroby zwyrodnieniowej, które wskazują na znaczący udział procesu zapalnego w jej
patomechaniz
mie. Nie udowodniono jednak pozytywnego wpływu leczenia przeciwzapalnego
NLPZ na przebieg zmian zwyrodnieniowych. Niektóre NLPZ są nawet podejrzewane o działanie
nasilające rozwój zmian zwyrodnieniowych . Wskazuje się również na wysoki stopień zagrożenia
chorych przyjmujących NLPZ chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy z jej groz
nymi dla życia
powikłaniami: perforacją i krwotokami.
W oparciu o powyższe przesłanki poważne, opiniotwórcze amerykańskie i europejskie
zrzeszenia reumatologiczne: (ACR i EULAR) uznały, że środkiem pierwszej linii leczenia
przeciwbólowego w koksartrozie i w innych lokalizacjach zmian zwyrodnieniowych powinien być
acetaminofen (paracetamol) anelgetyk, który w uzasadnionych przypadkach może zostać
zastąpiony słabymi opioidami, jak tramadol (Tramal). Warunkiem powodzenia takiego leczenia
jest odpowiednia dawka paracetamolu, którą można bezpiecznie zwiększyć do 4,0g/dobę
Leczenie to cechuje wysokie bezpieczeństwo, dobra tolerancja, skuteczność i najniższa cena.
Rozpoczynając leczenie tramadolem należy uprzedzić chorego o prawdopodobieństwie
pojawienia się reakcji niepożądanych pod postacią dyskomfortu, nudności i zawrotów głowy,
które to objawy ustępują po paru pierwszych dniach stosowania, a także o dość wysokim
prawdopodobieństwie wystąpienia zaparć.
Większość lekarzy amerykańskich zaakceptowało paracetamol, jako lek pierwszego
wyboru, a jednocześnie do długotrwałego, wieloletniego stosowania. W Europie przeważa
tendencja do zalecania chorym na koksartrozę NLPZ, szczególnie silna jest ona u nas, gdzie
zalecenia światowe praktycznie nie przyjęły się.
Przyczyn tego jest kilka. Tabletki paracetamolu, które znajdują się na naszym rynku
zawierają zwykle 0,3 lub 0,5 g, niektóre czopki jeszcze mniej. Stosowanie 8 do 12 tabletek na
dobę jest dla chorego kłopotliwe i zwykle wzbudza obawę o przedawkowanie. Niektóre preparaty
tego leku są droższe od NLPZ zwolnionych od odpłatności. Polski chory na koksartrozę na ogół
nie leczy się u jednego lekarza. Każdy kolejny lekarz próbuje zastosować nowy środek z licznej
grupy NLPZ. Na propozycję o pozostaniu na jednym środku przeciwbólowym, którego nazwę
dobrze zna z reklam telewizyjnych polski chory reaguje zwykle oznakami niechęci,
przypuszczalnie również powątpiewając w kompetencje lekarza. Często stwierdza, że ten lek
przyjmował, i (stosowany zwykle w zbyt małych dawkach) nie pomagał mu. Należy zachęcić do
uznania i stosowania paracetamolu, jako leku pierwszego wyboru do długotrwałego stosowania
w koksartrozie, ale nie można nie dostrzegać opisanych wyżej uwarunkowań. Wybór należy do
lekarza.
Jeśli tym wyborem ma być któryś z NLPZ, to należy przyjąć zasadę, że pacjentom
obciążonym w wywiadzie chorobą wrzodową lub nawracającymi bólami nadbrzusza,
obciążonych poważnymi przewlekłymi chorobami, a także osobom po 60-tym roku życia
 klasyczne NLPZ stosujemy wyłącznie pod osłoną inhibitorów pompy protonowej, bądz

misoprostolu. Aby uniknąć niedogodności podawania dodatkowego leku można przepisać
koksyby (rofekoksyb, celekoksyb) albo preferencyjne inhibitory cyklooksygenazy2 (meloksykam,
nabumeton, nimesulid). Jeśli stopień zniszczenia stawów biodrowych jest duży ból może
uniemożliwiać wykonywanie nawet niewielkich ruchów. Bardzo póz
ny wiek, znaczna otyłość, czy
poważne choroby towarzyszące mogą u takiego chorego być przeciwwskazaniami do wykonania
zabiegu operacyjnego endoprotezowania. Stosowaniem w wysokich dawkach analgetyków i
NLPZ często w takich przypadkach nie uzyskujemy kontroli bólu. Wtedy jedynym ratunkiem dla
chorego jest zastosowanie przeciwbólowych narkotyków  opioidów. Lekarze amerykańscy
korzystają z tych środków w leczeniu koksartrozy chętnie i często. Lekarzy polskich cechuje
obawa przed uzależnieniem pacjenta i objawami abstynencji. W rzeczywistości
niebezpieczeństwo wystąpienia tych powikłań podczas i po leczeniu jest minimalne i w żadnym
przypadku nie usprawiedliwia odstąpienia od próby ulżenia w bólu poważnie cierpiącemu
choremu.
Miejscowe leczenie koksartrozy
Możliwości leczenia miejscowego koksartrozy są ograniczone położeniem stawu głęboko
wśród warstw mięśni szkieletowych. Odmienności, pomiędzy sposobami leczenia choroby
zwyrodnieniowej stawów: biodrowego i kolanowego dotyczą głównie metod terapii miejscowej.
Różnice te przedstawia tab. 2.
Tab. 2. Miejscowe leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego.
STAW
Metoda leczenia
BIODROWY KOLANOWY
Dostawowe podanie hyaluronianów
(Synvisc, Hyalgan) -/+- ++
PÅ‚ukanie stawu solÄ… fizjologicznÄ… - ++
Dostawowe podanie -/+- ++
kortykosteroidów (Depo-Medrol, Diprophos
i inne*)
Synowiorteza rifamycynÄ…*) - ++
Jontoforeza ze środkami + ++
p/zapalnymi
*) tylko w razie wysięku w stawie
Można przyjąć ogólną zasadę, że wszystkie metody leczenia miejscowego procesu
zwyrodnieniowego stawu stosowane z dobrymi wynikami w gonartrozie nie majÄ… zastosowania u
chorych na koksartrozę. Skierowanie w światło jamy głęboko położonego stawu biodrowego igły
punkcyjnej jest trudne. Proponowane są próby leczenia iniekcjami hyaluronianami dokonanymi
przy użyciu fluroskopowej metody uwidoczniania pozycji igły. Ten warunek techniczny sprawia,
że dotychczasowe doświadczenia są zbyt małe, by można uznać, że dla leczenia tą metodą
koksartrozy posiadamy wiarygodne potwierdzone naukowo dowody skuteczności. Chociaż
wysuwane są bardzo poważne zastrzeżenia dotyczące podawania kortykosteroidów do stawu
biodrowego nie ma racjonalnych podstaw, aby tą metodę leczenia uważać za bezwzględnie
przeciwwskazaną. Wysięk w stawie biodrowym sygnalizowany zaostrzeniem bólu i
ograniczeniem ruchomości, a potwierdzony badaniem USG może być usunięty punkcją z
użyciem igły o ponadstandardowej długości, a jednorazowe podanie kortykosteroidów może
przynieść korzyści nie tylko doraz
ne.
Leki o prawdopodobnym działaniu hamującym proces zwyrodnienia stawów  WOlno
Działające Objawowe Leki AntyZwyrodnieniowe (WODOLAZ)
Rozpowszechnienie choroby zwyrodnieniowej oraz społeczne i ekonomiczne skutki, jakie
ona przynosi sprawiły, iż od dawna poszukuje się środków, które posiadałyby zdolność
zapobiegania procesowi zniszczeń chrząstki stawowej albo przynajmniej ten proces spowalniały.
Badania na zwierzętach, biochemiczne oceny metabolizmu chrząstki i obserwacje kliniczne
dostarczyły dowodów, że niektóre substancje posiadają zdolności chronienia chrząstki stawowej
przed zwyrodnieniowÄ… destrukcjÄ…. Leki tej grupy nazywano chondroprotekcyjnymi, a mechanizm
ich działania chondroprotekcją lub chondromodulacją. Większa część tych leków jest nadal
szeroko stosowana, ale niektóre, jak Rumalon czy Arteparon zostały wycofane w związku z
wątpliwościami w ich skuteczność i/lub sygnałami o objawach ubocznych. Międzynarodowe
komisje niezmiennie stoją na stanowisku, że również działanie ochronne na chrząstkę tych
środków, które nadal są używane w leczeniu, choroby zwyrodnieniowej nie zostało w pełni
naukowo udowodnione. W odniesieniu do działania tych leków zaprzestano używania pojęć
chondroprotekcja i chondromodulacja. W roku 2000 komisja powołana przez American College
of Rheumatology (ACR) w swoim raporcie przyjęła, że leki te należy uważać za
eksperymentalne. Trudno jest jednak traktować, jako eksperyment stosowanie środków
dostępnych w aptekach i od dawna powszechnie używanych.
Nie ma jednej, dobrej i trafnej nazwy tej grupy leków. Nie ustaliliśmy również polskiego
akronimu, bowiem polscy autorzy, świadomi że żadna nazwa nie utrwaliła się w piśmiennictwie
unikają używania skrótów. Angielskie SYSADOA można niemal dosłownie przetłumaczyć na
polski, jako WODOLAZ (WOlno Działające Objawowe Leki AntyZwyrodnieniowe). Drugą
używaną nazwą angielską jest DMOADs (Disease Modyfying OsteoArthritis Drugs) co można
przetłumaczyć na LEMOPA (LEki MOdyfikujące Przebieg Artrozy). Propozycje leczenia każdym
z leków grupy WODOLAZ poparta jest szeregiem dowodów naukowych. Żaden z tych środków
nie został jednak wymieniony w standardach leczenia choroby zwyrodnieniowej opracowanych w
2000 roku przez komisję , którą powołało ACR. Być może najbliższym tego jest siarczan
glukozaminy, ale zapowiedz
takiej decyzji złożona podczas zjazdu PTO w Krakowie we wrześniu
2001 r. przez przedstawiciela producenta, dr Annefeld, nie została jak dotychczas oficjalnie
potwierdzona.
Leczenie WODOLAZ jest dość kosztowne, ponieważ powinno być długotrwałe,
wieloletnie, a jako terapia o nieudowodnionej skuteczności nie jest dotowane. Rzetelność
lekarska nakazuje, aby każdemu choremu przedstawić wątpliwości dotyczące skuteczności takiej
terapii. Praktyka wskazuje, że po przedstawieniu wątpliwości znaczna część chorych decyduje
się jednak na długotrwałe, dość kosztowne kuracje widząc w nich jedyną nadzieję spowolnienia
swojej choroby.
Podany poniżej przegląd WODOLAZ zawiera informacje o mechanizmach ich działania.
Podczas lektury tych informacji należy pamiętać, że dowody naukowe na jakich zostały one
oparte nie zostały uznane za w pełni wystarczające.
Siarczan glukozaminy
W Polsce dostępny bez recepty pod nazwą Arthryl, w innych krajach pod wieloma
nazwami, m.in. Dona, Xicil czy Viatril-S. Pochodna aminomonocukru glukozaminy, naturalnego
składnika ludzkich tkanek, w tym substancji podstawowej chrząstki stawowej i płynu stawowego.
Krystaliczną, czystą substancję uzyskuje się z chityny drogą syntezy. W leczeniu używa się jej w
postaci proszku, bÄ…dz
wodnego roztworu w jednorazowej codziennej dawce doustnej
1500 mg. W niektórych krajach glukozamina dostępna jest również pod postacią chlorkowodorku
(Arthroid) również podawanego w dawce dobowej 1500 mg, ale podzielonej na 3 dawki.
Nie ma standardowego schematu kuracji. Prawdopodobnie lek można bez obawy
stosować latami. Zalecana w Polsce  przerywana metoda podawania (miesiąc leczenia, miesiąc
przerwy), zaproponowana była głównie w zamyśle zmniejszenia ceny leczenia, a tym samym
zwiększenie liczby chorych wykupujących lek.
Propozycja lecznicza zmian zwyrodnieniowych stawów glukozaminą powstała w oparciu o
założenie, że podanie składników chrząstki stawowej jest wprowadzeniem do organizmu
substratów niezbędnych do reparacji chrząstki. Nie zostały jednak dotychczas dokładnie
określone drogi absorpcji i metabolizmu tego leku. Nie jest również całkiem jasne w jaki sposób
ten mały aminocukier mógłby zostać inkorporowany do substancji podstawowej chrząstki, nawet
jeśli dotrze do niej w postaci niezmienionej. Niemniej szereg badań wykazało, że siarczan
glukozaminy jest absorbowany i przenoszony do tkanek stawowych, oraz , że posiada on
właściwości przeciwzapalne i anaboliczne. Chondrocyty izolowane z ludzkiej, zmienionej
zwyrodnieniowo chrząstki stawowej w obecności siarczanu glukozaminy są stymulowane in vitro
do produkcji proteoglikanów. Stosowanie siarczanu glukozaminy zwiększa znacząco poziom
glikoaminoglikanów w surowicy.
Wyniki licznych badań klinicznych sugerują korzyści z podawania chorym ze zmianami
zwyrodnieniowymi w stawach tego leku. Notowano zmniejszanie się bólu, poprawę ruchomości i
funkcji lokomocyjnych. Najbardziej znane są wyniki badań prof. Reginster a i wsp. z Liege
(Belgia). Wykazali oni, że podczas 3-letniej kuracji siarczanem glukozaminy chrząstka
zmienionego zwyrodnieniowo stawu nie uległa dalszej degradacji. Jednocześnie utratę chrząstki
stawowej zanotowano w grupie chorych przyjmujÄ…cych placebo. W tych i innych badaniach
podkreśla się dobrą tolerancję leku.
Ostatnia podwyżka ceny leku, jeśli nie okaże się przejściowa, ograniczy prawdopodobnie
zakres jego stosowania.
Piaskledyna (Plascledine 300)
Kompleks fitosteroli (gamma-tokoferolu i beta-sitosterolu) oraz długołańcuchowych
kwasów tłuszczowych otrzymanych na drodze destylacji z owoców awokado (200 mg) i soji (100
mg). W kapsułkach do stosowania 1 raz dziennie podczas posiłku. Od niedawna zarejestrowany i
dostępny w Polsce. Przyjmuje się, że lek jest stymulatorem macierzy chrząstki stawowej.
Wykazano jego zdolność do pobudzania ekspresji transformującego czynnika wzrostu beta1 i
beta2 chondrocytów oraz stymulacji wytwarzania inhibitora1 aktywatora plazminogenu. Efektem
tych działań ma być hamowanie aktywacji metaloproteinaz i pobudzanie procesów reparacyjnych
chrzÄ…stki stawowej.
Stosowanie piaskledyny ma licznych zwolenników we Francji i z tego kraju pochodzi
znaczna część badań. 6-cio miesięczna kuracja przeprowadzona w wieloośrodkowej
kontrolowanej próbie wykazała wśród leczonych piaskledyną większy spadek zużycia NLPZ oraz
wyższy odsetek chorych z poczuciem poprawy funkcji kończyny i istotnym zmniejszeniem bólu w
porównaniu z grupą przyjmujących placebo. Poprawa utrzymywała się przez 8 miesięcy i była
największa u chorych z zajęciem stawu biodrowego. Lek okazał się bezpieczny, nie zanotowano
poważnych objawów niepożądanych. Lek jest wieloskładnikowy. Nie zostało ustalone, który
składnik lub składniki wykazują skuteczność terapeutyczną. Niejasne są też mechanizmy,
którymi składniki leku wywołują zjawiska biologiczne. Nie opublikowano również wyników
poważnych badań klinicznych, które udowodniłyby korzystny wpływ leku na odnowę i ochronę
chrząstki stawowej zaobserwowany w długoterminowej obserwacji klinicznej.
Kuracja piaskledyną jest obecnie w Polsce nieco tańsza niż siarczanem glukozaminy.
Diacereina (Artrodar)
Pochodna antrochinonu. Heterocykliczny zwiÄ…zek o niskiej wadze czÄ…steczkowej w
kapsułkach po 50 mg stosowany zwykle w dawce 1 tabl./dobę przez pierwszy miesiąc, a
następnie 2 x 1 tabl./dobę. W Polsce pozalekospisowy, ale bywa sprowadzany na import
docelowy. Farmakologiczne testy udowodniły jego przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i
przeciwbólowe własności. Redukując liczbę receptorów aktywatora plazminogenu na
synowiocytach i chondrocytach przyczynia się do zmniejszenia aktywności kolagenazy i
stromielizyny. Hamuje również wpływ interleukiny 1 na chondrocyty oraz pobudza ekspresję
transformujÄ…cych czynników wzrostu TGF ²1 i ²2 w kulturach chondrocytów chrzÄ…stki stawowej.
Wykazano, że diacereina hamuje zarówno proces zapalny w poadjuwantowym zapaleniu stawów
szczurów, jak też rozwój doświadczalnego procesu zwyrodnienia stawów królików i świnek
morskich.
Badania kliniczne potwierdziły przeciwbólowe własności leku. Skuteczność
przeciwbólowa była zbliżona do skuteczności leków referencyjnych z grupy NLPZ. Działanie
diacereiny ujawnia siÄ™ po kilku tygodniach stosowania. Stosowanie tego leku zmniejsza
zapotrzebowanie chorych na NLPZ i poprawia funkcję układu ruchu ocenianą wskaz
nikiem
WOMAC.
Objawy uboczne sÄ… niegroz
ne, najczęściej pojawia się biegunka, luz
ne stolce i bóle
brzucha.
Domniemane, oparte na wynikach badań przedklinicznych działanie chondroprotekcyjne
diacereiny, nie zostało udowodnione badaniami klinicznymi.
Siarczan chondroityny (Condrosulf)
Naturalny składnik chrząstki - glikozaminoglikan otrzymywany w postaci czystej z
chrząstek zwierzęcych. Stosowany najczęściej w kapsułkach po 0,4g 2 razy dziennie. Nie
znajduje się w spisie leków dostępnych w Polsce. W modelach procesów zapalnych u zwierząt
doświadczalnych stwierdzono, że siarczan chondroityny hamuje chemotaksję, fagocytozę,
dziaÅ‚anie Il1² i uwalnianie enzymów lizosomalnych oraz tworzenie ziarniny zapalnej. U ludzi pod
wpływem leku wzrasta stężenie hyaluronianów i spada aktywność enzymów lizosomalnych w
wysięku stawowym.
Ogłoszona w 2000 metaanaliza 17 doniesień dotyczących oceny wartości stosowania
siarczanu chondroityny w chorobie zwyrodnieniowej, z których tylko dwa stanowiły wyłącznie
ocenę leczenia stawu biodrowego, przemawia za korzyściami tej terapii. Badano łącznie ponad
700 chorych. Żadne badanie nie zakończyło się wnioskiem o braku skuteczności leku.
Stwierdzono znaczącą klinicznie, znamienną statystycznie, skuteczność leku w zakresie redukcji
bólu i poprawy funkcji kończyn przy niewielkich i rzadko obserwowanych objawach
niepożądanych. Żadne jednak z cytowanych badań nie spełniło kryteriów uznania wyników pracy
za w pełni opartych na dowodach naukowych.
Zinaxin  wyciÄ…g z korzeni imbiru
Mieszanka licznych składników, m.in. beta karotenu, kapsaicyny i kurkuminy uzyskanych
z korzeni niektórych odmian imbiru. Preparat zawarty jest w tabletkach podawanych 1  2 razy
dziennie. Zinaxin na ogół nie jest wymieniany w grupie WODOLAZ, bowiem wykorzystywane są
przede wszystkim przeciwbólowe własności składników zawartych w tabletce. Jednak zaliczenie
do tej grupy mogą usprawiedliwić wyniki badań in vitro i na zwierzętach. W tych modelach
doświadczalnych wyciągi z korzenia imbiru hamowały aktywność cyklooksygenazy i
lipoksygenazy oraz syntezy leukotrienów redukując obrzęk zapalny. Wykazano również
zdolność Zinaxinu do hamowania ekspresji silnie prozapalnych cytokin: TNFÄ… i Il1² na
synowiocytach.
Stosowany od szeregu lat w innych krajach Zinaxin od niedawna wzbogacił asortyment
leków dostępnych w Polsce poszerzając możliwości wyboru terapeutycznego. Można go nabyć
bez recepty. Należy żałować, że intensywna reklama w środkach masowego przekazu
przedstawia go jako doskonałe panaceum rozwiązujące problem  reumatyzmu . Jest to może
słuszne z punktu widzenia komercyjnego, ale wprowadza dezinformację i przysparza kłopotów
lekarzom, którzy muszą odpowiadać chorym na chorobę zwyrodnieniową i różne inne choroby
układu ruchu na pytania o wartość i celowość stosowania leku.
Leczenie uzupełniające i alternatywne
Niektórzy upatrują korzyści w stosowaniu leków, które zostały przeznaczone do leczenia
innych chorób i stanów patologicznych, a których właściwości farmakologiczne mogłyby -
przynajmniej teoretycznie  przyczynić się do hamowania procesów patologicznych w
zwyrodnieniowo zmienionych stawach.
Chlorochina (Arechin)
Z uwagi na skuteczność w leczeniu r.z.s. lek bywa niekiedy podawany w dawce 1 tabl.
250 mg 1 raz dziennie wieczorem w zmianach zwyrodnieniowych, charakteryzujÄ…cymi siÄ™
wyraz
nymi cechami procesu zapalnego głównie pod postacią nawracającego wysięku
stawowego.
Kortykosteroidy podawane ogólnie
Metoda wysoce kontrowersyjna, na ogół nie polecana z powodu katabolicznego działania
tych leków. Niemniej są zwolennicy krótkotrwałego podawania niewielkich dawek tych
preparatów, np. odpowiedników 5 mg prednisonu, w zaostrzeniach z wyraz
nymi cechami
procesu zapalnego.
Środki używane w leczeniu zaburzeń krążenia żylnego: tribenosid (glyvenol), troxerutin,
rutyna (ewentualnie z wit. C), Detralex (dosmina + hesperydyna), Aescin.
Stosowanie tych leków opiera się na spostrzeżeniu wysokiej częstości współistnienia
żylaków kończyn dolnych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów, sugerującej wspólny lub
powiązany patomechanizm tych stanów patologicznych lub też powiązania pomiędzy niektórymi
elementami zjawisk patologicznych. Podawanie tych leków wydaje się bardziej uzasadnione w
gonartrozie niż koksartrozie.
Pagosid i Reumaphyt  wyciÄ…gi z Harpagophytum procumbens
W postaci tabletek stosowanych 3 x 2 lub 3 x 1 / dobę zawierają szereg substancji, wśród
nich związki o działaniu przeciwbólowym. Wydaje się, że wzmacniają one działanie p/bólowe
NLPZ, a u znacznej części leczonych mogą zastąpić te leki. Nie ma danych na hamujące proces
zwyrodnieniowy stawów działanie tych leków.
Kapsaicyna stosowana przezskórnie
Alkohol uzyskiwany z nasion i ścianek papryki oraz nasion pieprzu. Pobudza uwalnianie
substancji P przez nerwy obwodowe i zapobiega reakumulacji substancji P w zakończeniach
neuronów, które znajdują się również w błonie maziowej stawów. Działa p/bólowo. Stosowana w
maściach i emulsjach, także w połączeniu z NLPZ.
Zeel. T
Preparat wieloskładnikowy zaliczany do grupy środków  homeotoksycznych . Dawki
poszczególnych składników są bardzo małe i trudno jest naukowo uzasadnić podstawy działania
leku. Metodę leczenia należy uznać za alternatywną, ale preparat jest w Polsce dość szeroko
stosowany w tabletkach, bÄ…dz
iniekcjach. Podczas kuracji znacząca część chorych czuje się
lepiej.
Przyszłość farmakoterapii koksartrozy. Leczenie eksperymentalne
Wyjaśnienie choremu ograniczonych aktualnie możliwości leczenia koksartrozy pociąga
za sobą zwykle pytanie o perspektywy nowych skutecznych sposobów leczenia. Pytanie to
częściej zadają chorzy z poważnymi dolegliwościami i zaawansowanym, nieodwracalnym
procesem zwyrodnieniowym. Ta grupa chorych szczególnie gorliwie śledzi możliwości uzyskania
 cudownego leku i łatwo ulega oszukańczym praktykom. Dlatego lepiej jest wyraz
nie i
autorytatywnie oznajmić choremu, że w jego przypadku nie można oczekiwać, aby kiedykolwiek
powstały środki, które mogłyby w istotnym stopniu przywrócić prawidłowy stan anatomiczny i
dobrą sprawność kończyny. Należy także uwagę chorego skoncentrować na  małych sukcesach
 częściowej redukcji bólu i poprawie sprawności.
Przy dzisiejszym stanie wiedzy o mechanizmach wtórnych zmian zwyrodnieniowych oraz
poważnych niejasnościach dotyczących etiopatogenezy zmian pierwotnych, trudno jest
oczekiwać radykalnego rozwiązania problemu koksartrozy nowymi metodami
farmakoterapeutycznymi. Niemniej prowadzone sÄ… liczne badania przedkliniczne i kliniczne
zarówno leków znanych, jak i środków nowych, zaproponowanych do leczenia zmian
zwyrodnieniowych, a wyniki niektórych prac są interesujące. Znane są próby zastosowania
następujących grup środków farmaceutycznych:
Tetracykliny (m.in. doxacyklina)
Bisfosfoniany (m.in. rizedronian i alendronian)
Inhibitory syntezy tlenku azotu
Inhibitory Il1 (m.in. esculetin)
Inhibitory enzymu konwertujÄ…cego Il1² (m.in. pralnasacan)
Inhibitory metaloproteinaz
Leki hormonalnej terapii zastępczej
Åšrodki antyestrogenowe (m.in. tamoxifen)
Terapia genowa
O prawdopodobnie licznych innych środkach testowanych, jako potencjalne środki
hamujące proces zwyrodnieniowy stawów nie posiadamy żadnych informacji.
Ostatnio ogłoszono, że bisfosfoniany (alendronian i ibandronian) hamują wydalanie z
moczem markera degradacji chrząstki stawowej. Koncepcja zastosowania bisfosfonianów w
leczeniu zwyrodnienia stawów wydaje się bardzo interesująca, ale na wyniki dużego,
wieloośrodkowego badania z użyciem rizedronianu należy jeszcze poczekać prawdopodobnie do
jesieni 2003 roku.
Bardzo interesujące wydawały się próby zastosowania inhibitora stromielizyny, ale próby
z tym lekiem przerwano.
Dotychczasowe próby zastosowania hormonalnej terapii zastępczej dały wyniki
rozbieżne.
Terapia genowa oparta na wprowadzeniu do systemu genetycznego człowieka przez
zakażenie retrowirusem genu, który może hamować wytwarzanie mediatorów zapalenia i
destrukcji. Nie został ustalony najlepszy gen do leczenia zmian zwyrodnieniowych, ale spore
nadzieje budzi hamowanie działania interleukiny 1 przez wprowadzenie genu jej wolnego
receptora Il1 Ra.
Jeśli poszukiwania nowych sposobów farmakoterapii koksartrozy zakończą się sukcesem
istotnej poprawy losu można spodziewać się tylko u chorych, którym wcześnie rozpoczęto
hamowanie procesu zwyrodnieniowego.
Piśmiennictwo
Brandt K.D.: The role of analgesics in the management of osteoarthritis pain. Am. J.
Ther., 2000, 7, 75-90.
Hochberg M.C., Altman R.D., i wsp.: Guidelines for the medical management of
osteoarthritis. Arthritis Rheum., 1995, 28, 1535  1546.
Reginster J.Y., Pelletier J.P., Martel-Pelletier J., Henrotin Y.: Osteoarthritis, Clinical and
Experimental Aspects. wyd. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1999, 1-525.
4. Szczepański L.: Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza) w  Standardach
postępowania lekarskiego w reumatologii , Reumatologia, 2000, 38, suppl., 87  95.
Pozostałe piśmiennictwo u autora