Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa  diagnostyka obrazowa.
dr n. med. Joanna Bladowska
Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii Katedry Radiologii Akademii Medycznej
we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. med. Marek Sąsiadek
Bóle kręgosłupa są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza pierwszego
kontaktu. Ocenia się, że około 70% osób po 30 roku życia przynajmniej raz doświadczyło
dolegliwości bólowych kręgosłupa. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloza) stanowi
zatem poważny problem społeczny i medyczny, należy do najbardziej rozpowszechnionych stanów
chorobowych i jest jednym z najczęstszych wskazań do badań obrazowych.
Spondyloza jest chorobą kompleksową obejmującą całą jednostkę ruchową kręgosłupa ( disco-
vertebral unit , disco-somatic unit ), na którą składają się: krążki międzykręgowe, trzony kręgowe,
stawy międzykręgowe, więzadła żółte, więzadła podłużne. Zmiany zwyrodnieniowe rozpoczynają
się zwykle od krążka międzykręgowego, następnie zajmują blaszki graniczne i przylegające części
trzonów kręgowych, po czym stopniowo obejmują pozostałe struktury segmentu ruchowego.
Wyjściowym badaniem w spondylozie są zdjęcia rtg kręgosłupa. W przypadku uporczywych
dolegliwości bólowych, objawów korzeniowych bądz
ubytkowych objawów neurologicznych
wskazane jest badanie MR lub TK. Jedynie wyjątkowo stosuje się obecnie mielografię i mielografię
TK (mielo-TK). W wybranych przypadkach stosowane są badania naczyniowe (USG
dopplerowska, angiografia TK, angiografia MR) oraz scyntygrafia kości i PET/TK.
Zmiany patologiczne w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa
1. Zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych.
Choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego (dyskopatia) rozpoczyna się od stopniowej
utraty wody w jądrze miażdżystym (dehydratacji), co skutkuje upośledzeniem funkcji
amortyzacyjnej i prowadzi do powstawania pęknięć w obrębie pierścienia włóknistego (annular
tears). W zaawansowanym stadium choroby zwyrodnieniowej krążka dochodzi do tworzenia się
skupisk gazu (objaw próżniowy  vaccuum phenomen) oraz do powstawania zwapnień w obrębie
krążka.
Pęknięcia pierścienia włóknistego najczęściej są bezobjawowe. Wyróżnia się pęknięcia
koncentryczne, poprzeczne i promieniste. Pęknięcia promieniste (radial tears) prowadzą najczęściej
do powstania przepukliny krążka międzykręgowego.
2
Patomorfologicznie wyróżnia się cztery stadia przepukliny krążka międzykręgowego:
a) Uwypuklenie krążka międzykręgowego (bulging). Polega na spłaszczeniu i
symetrycznym uwypukleniu krążka, obejmującym co najmniej 180 stopni jego obwodu.
Przez wielu autorów jest traktowane jako odrębna zmiana patologiczna.
b) Protruzja  przepuklina krążka międzykręgowego z zachowaniem ciągłości pierścienia
włóknistego.
c) Ekstruzja  przepuklina krążka międzykręgowego z całkowitym przerwaniem ciągłości
pierścienia włóknistego.
d) Sekwestracja  wypadnięcie fragmentu krążka międzykręgowego. Fragment jądra
miażdżystego i ewentualnie pierścienia włóknistego odrywają się od pozostałej części
krążka międzykręgowego i często ulegają znacznemu przemieszczeniu.
2. Zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgowych.
W początkowym okresie, równolegle ze zmianami w krążku międzykręgowym, dochodzi do
uszkodzenia chrząstki płytki granicznej oraz aseptycznego odczynu zapalnego sąsiadujących części
trzonów, z nasileniem waskularyzacji i zwiększoną ilością włóknika w obrębie szpiku kostnego, co
powoduje zwiększoną ilość wody (obrzęk szpiku). Zmiany te określane są nazwą  discovertebritis
lub  aseptic spondylodiscitis (typ 1 zmian zwyrodnieniowych trzonów w badaniu MR wg
Modica).
W póz
niejszym okresie dochodzi do zastępowania szpiku kostnego czerwonego przez szpik żółty,
zawierający znaczną ilość tłuszczu (zwyrodnienie tłuszczowe - typ 2 zmian zwyrodnieniowych
trzonów wg Modica). Podobnie jak w przypadku typu 1 zmiany typu 2 obejmują części trzonów
przylegające do płytek granicznych, choć przy bardziej nasilonym procesie zwyrodnieniowym
mogą zajmować większą część trzonu.
Kolejna postać, która występuje w zaawansowanym okresie choroby zwyrodnieniowej, to
sklerotyzacja trzonów w okolicy płytek granicznych i zastąpienie szpiku kostnego przez
sklerotyczną tkankę (typ 3 wg Modica).
Osobnym typem zmian zwyrodnieniowym trzonów kręgowych są osteofity, czyli dziobiaste
wyciągnięcia krawędzi trzonów. Największe znaczenie mają osteofity tylnych i tylno-bocznych
krawędzi trzonów, które wpuklają się do kanału kręgowego i otworów międzykręgowych,
powodując ucisk na struktury wewnątrzkanałowe i wewnątrzotworowe.
Szczególną postacią zmian zwyrodnieniowych trzonów są nierówności płytek granicznych
(osteochondrosis erosiva), które często sprawiają trudności w różnicowaniu ze zmianami zapalnymi
typu spondylodiscitis.
3
Guzki Schmorla. Oprócz choroby Scheuermanna, guzki Schmorla mogą występować w
przebiegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, jako wyraz dotrzonowej przepukliny krążka
międzykręgowego.
2. Zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych.
Najczęściej współistniają one ze zmianami zwyrodnieniowymi innych elementów jednostki
ruchowej kręgosłupa, choć w niektórych przypadkach mogą być szczególnie nasilone, np. u
chorych z kręgozmykiem zwyrodnieniowym. Najczęstszą postacią zmian zwyrodnieniowych
stawów międzykręgowych jest zwyrodnieniowy przerost wyrostków stawowych. Pogrubiałe i
zniekształcone wyrostki wpuklają się w kierunku kanału kręgowego i otworów międzykręgowych
i mają istotne znaczenie w patogenezie stenozy kanału kręgowego. Drugą postacią są osteofity,
które również mogą wpuklać się w kierunku kanału kręgowego. Inne zmiany to skupiska gazu w
jamie stawowej (objaw próżniowy) oraz torbiele maziówkowe w sąsiedztwie stawu.
3. Powikłania zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa
a. Zwyrodnieniowe zwężenie (stenoza) kanału kręgowego. Jest wynikiem przewlekłego procesu
zwyrodnieniowego, obejmującego wszystkie elementy jednostki ruchowej kręgosłupa, zarówno
miękkotkankowe, jak kostne. Spośród elementów miękkotkankowych najistotniejszy wpływ ma
uwypuklenie krążka międzykręgowego (bulging) i pogrubienie więzadeł żółtych. Najważniejsze
zmiany kostne, przyczyniające się do powstania stenozy to osteofity tylnych i tylno-bocznych
krawędzi trzonów kręgowych oraz zwyrodnieniowy przerost wyrostków stawowych.
Wyróżnia się zwężenie centralnej części kanału kręgowego (central spinal stenosis),
manifestujące się klinicznie chromaniem neurogennym lub mielopatią; oraz zwężenie zachyłków
bocznych i otworów międzykręgowych (lateral spinal stenosis), manifestujące się objawami
korzeniowymi. Postać centralna stenozy określana jest na podstawie wymiaru strzałkowego kanału
kręgowego (w odcinku lędz
wiowym stenoza względna poniżej 12mm, stenoza bezwzględna poniżej
10mm), zaś postać boczna na podstawie szerokości zachyłków bocznych (w odcinku lędz
wiowym
stenoza względna poniżej 5mm, stenoza bezwzględna poniżej 3mm). Najbardziej dokładny jest
pomiar powierzchni przestrzeni wewnatrzwięzadłowej (ograniczonej więzadłami żółtymi i
więzadłem podłużnym tylnym), który w zwężeniu kanału kręgowego w odcinku lędz
wiowym
wynosi poniżej 2,5cm2.
b. Kręgozmyk zwyrodnieniowy. Jest on spowodowany głównie zmianami zwyrodnieniowymi
stawów międzykręgowych i krążków międzykręgowych, co prowadzi do zaburzenia stabilności
kręgosłupa na danym poziomie. Kręgozmyk zwyrodnieniowy przyczynia się do zwężenia kanału
kręgowego, a równocześnie powoduje niestabilność jednostki ruchowej, której efektem jest dalsze
4
szybkie nasilanie się zmian zwyrodnieniowych na jej poziomie. W zależności od kierunku
przemieszczenia górnego kręgu względem niżej położonego wyróżnia się kręgozmyk przedni
(anterolisthesis) lub tylny (retrolisthesis).
Rola poszczególnych badań obrazowych w ocenie zmian w przebiegu ch.zw.k.
1. Zdjęcia rtg kręgosłupa
Zdjęcia przeglądowe kręgosłupa nadal zwykle są wyjściowym badaniem diagnostycznym w
chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa. Mają one ograniczone znaczenie w ocenie zmian
zwyrodnieniowych kręgosłupa, jednak dobrze obrazują osteofity krawędzi trzonów kręgowych oraz
sklerotyzację w obrębie trzonów (3 typ zmian zwyrodnieniowych trzonów wg Modica), a także
kręgozmyk zwyrodnieniowy. Mogą też uwidocznić guzki Schmorla oraz nierówności płytek
granicznych typu osteochondrosis erosiva, choć nie pozwalają na odróżnienie tych ostatnich zmian
od spondylodiscitis. Zdjęcia rtg pozwalają też na pośrednią ocenę krążka międzykręgowego
(zwężenie przestrzeni międzykręgowej będące wyrazem dyskopatii). Zmiany degeneracyjne
krążków międzykręgowych wyrażają się w zdjęciach rtg obniżeniem wysokości krążków, objawem
próżniowym (spowodowanym nagromadzeniem gazu w obrębie degenerującego krążka) oraz ,
zwapnieniami w krążkach. Istotne jest stwierdzenie skrzywienia kręgosłupa oraz anomalii
rozwojowych, zwłaszcza kręgów przejściowych, co ma zasadnicze znaczenie u chorych, u których
planowany jest zabieg operacyjny.
Zdjęcia rtg słabo uwidaczniają natomiast zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych i
stenozę kręgosłupa. Nie można też za ich pomocą zobrazować zmian zwyrodnieniowych trzonów
typu 1 lub 2 wg Modica. Należy również pamiętać, że na podstawie zdjęcia rentgenowskiego nie
można wykazać obecności przepukliny krążka międzykręgowego ani ucisku korzeni nerwowych.
Zdjęcia rtg wykonuje się zawsze w projekcji a-p i bocznej, niekiedy stosowane są też zdjęcia
skośne (np. w celu wykrycia ew. kręgoszczeliny lub oceny stawów międzykręgowych). U
niektórych chorych wykonuje się też zdjęcia czynnościowe (w przodo- i tyłozgięciu), które
pozwalają na wykrycie niestabilności.
U chorych z niewielkimi dolegliwościami, którzy stanowią większość pacjentów ze spondylozą,
zdjęcia rtg są na ogół jedynym badaniem radiologicznym. Natomiast u pacjentów z zespołami
korzeniowymi, zwłaszcza uporczywymi oraz z neurologicznymi objawami ubytkowymi, wskazane
jest wykonanie MR lub TK.
2. Rezonans magnetyczny (MR)
Rola MR w diagnostyce choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa stale wzrasta. Zalety MR, takie jak
5
całkowita nieinwazyjność, brak promieniowania rtg, możliwość obrazowania długich odcinków
kręgosłupa w dowolnej płaszczyz
nie, skuteczność w wykrywaniu zmian w krążkach
międzykręgowych i trzonach kręgowych; sprawiły, że stał się on metodą z wyboru u chorych z
uporczywymi dolegliwościami bólowymi, objawami korzeniowymi, bądz
ubytkowymi objawami
neurologicznymi. W ocenie niektórych zmian patologicznych elementów kostnych MR ustępuje
TK, jednak pewne zmiany kostne, takie jak zmiany zwyrodnieniowe trzonów typu 1 i 2, mogą być
z kolei rozpoznane tylko w MR.
Technika badania. Badanie MR rozpoczyna się zawsze od przekrojów strzałkowych danego
odcinka kręgosłupa w sekwencjach spin-echo (obecnie najczęściej w ich modyfikacjach: fast spin-
echo, turbo spin-echo) w obrazach T1 i T2-zależnych. Skany powinny obejmować cały kanał
kręgowy oraz oba otwory międzykręgowe. Następnie na poziomach stwierdzonych zmian
wykonuje się badanie w przekrojach osiowych (zwykle w obrazach spin-echowych T2-zależnych
lub gradientowych T2*-zależnych, jedynie u chorych po operacji przepukliny krążka
międzykręgowego konieczne jest uzyskanie dodatkowo obrazów T1-zależnych), z pochyleniem
warstw równoległym do przestrzeni międzykręgowych. Skany osiowe powinny obejmować zakres
całego otworu międzykręgowego.
Oprócz konwencjonalnych technik spin-echo stosowane są liczne sekwencje dodatkowe. I tak.
sekwencje gradient-echo mogą być przydatne w różnicowaniu osteofitu od małej przepukliny
krążka międzykręgowego, zwłaszcza w odcinku szyjnym. Sekwencje supresji tłuszczu (FatSat) są
pomocne w przypadku niejasnego obrazu trzonów kręgowych, np. do odróżnienia zwyrodnienia
tłuszczowego od zmian destrukcyjnych. Cenną techniką, zwłaszcza w ocenie przepukliny krążka
międzykręgowego, lecz również stenozy kanału kręgowego jest całkowicie nieinwazyjna
mielografia MR (mielo-MR), która pozwoliła na niemal zupełne wyeliminowanie inwazyjnej
mielografii. Sekwencje typu steady state (CISS, FIESTA, CBASS) pozwalają na dokładniejszą niż
sekwencje konwencjonalne ocenę obrysów rdzenia kręgowego i worka oponowego, co umożliwia
np. lepsze określenie stosunku osteofitów do worka oponowego, rdzenia kręgowego i korzeni
nerwów rdzeniowych.
Paramagnetyczne środki kontrastowe stosuje się rutynowo w przypadkach pooperacyjnych, dla
różnicowania blizny od nawrotowej przepukliny krążka międzykręgowego. Prócz tego podanie
środka kontrastowego może być przydatne w różnicowaniu zmian zwyrodnieniowych typu
osteochondrosis erosiva od procesu zapalnego o charakterze spondylodiscitis oraz w różnicowaniu
zmian zwyrodnieniowych i nowotworowych kręgów.
W aparatach otwartych lub aparatach z pionowo ustawionym magnesem możliwe jest badanie
czynnościowe (motion imaging), które pozwala na ocenę ruchomości kręgosłupa i ucisku na
struktury kanału kręgowego przy różnych ułożeniach.
6
Z najnowszych technik należy wymienić obrazowanie dyfuzyjne (DWI), a zwłaszcza tensora
dyfuzji (DTI), które może być zastosowane przy mielopatiii spowodowanej uciskiem rdzenia
kręgowego. W tych samych przypadkach próbuje się stosować spektroskopię MR i funkcjonalny
MR (fMRI) rdzenia kręgowego. Opisywano także wirtualną endoskopię worka oponowego (MR
saccography), która może okazać się przydatna w ocenie stenozy kanału kręgowego.
Objawy zwyrodnieniowe w obrębie krążków międzykręgowych w MR
Pierwszy etap choroby zwyrodnieniowej krążka międzykręgowego (dehydratacja) uwidacznia się w
badaniu MR pod postacią obniżenia sygnału w obrazach T2-zależnych, co w literaturze określane
jest jako  choroba czarnych krążków (black disc disease). Degeneracyjne obniżenie sygnału
krążków międzykręgowych w obrazach T2-zależnych oraz symetryczne uwypuklenie krążka
(bulging), występujące przynajmniej na jednym poziomie w odcinku lędz
wiowym kręgosłupa
spotyka się powszechnie u bezobjawowych pacjentów po 60 roku życia.
W badaniu MR doskonale widoczne są również pojawiające się pęknięcia pierścienia włóknistego.
Przerwanie pierścienia włóknistego określane w literaturze jako  annular tear ,  HIZ  high
intensity zone uważane było do niedawna za potencjalny marker obrazowy odpowiedzialny za
przyczynę ostrego bólu kręgosłupa u chorych z chorobą zwyrodnieniową. Po raz pierwszy opisano
występowanie HIZ w badaniu MR w obrazach T2-zależnych w 1992 roku. HIZ są to linijne lub
kuliste strefy wysokiego sygnału widoczne w obrazach T2-zależnych w tylnej części pierścienia
włóknistego. Wysoki sygnał HIZ w obrazach T2-zależnych spowodowany jest obecnością płynu w
obrębie pęknięcia pierścienia włóknistego oraz neowaskularyzacją zachodzącą na skraju pęknięcia
będącą wyrazem procesów naprawczych. Wielu badaczy spodziewało się, że oznacza to koniec
wykonywania dyskografii jako inwazyjnego testu potwierdzającego diagnozę bólu dyskogennego.
Fakt ciągłego wykonywania dyskografii jest dowodem niestety niespełnionych oczekiwań
związanych z HIZ. Okazało się bowiem, że u wielu pacjentów obraz HIZ w badaniu MR nie
zmienia się w czasie obserwacji lub też u innych chorych HIZ ulegają częściowej regresji czy nawet
zanikają. Występowanie HIZ obserwowano również w populacji bezobjawowej  nawet do 32%.
Nie stwierdzono statystycznie istotnego związku pomiędzy ewolucją HIZ w czasie obserwacji w
badaniu MR a występowaniem objawów klinicznych (bólu). W opublikowanej ostatnio pracy Alyas
i wsp. stwierdzili, że HIZ uwidocznione w badaniu MR są zmianami niespecyficznymi i wcale nie
muszą mieć związku z występowaniem dolegliwości bólowych kręgosłupa.
Uwypuklenie krążka międzykręgowego typu bulging disc uwidacznia się w przekrojach osiowych
badania jako symetryczne przemieszczenie obrysu zewnętrznego krążka poza obrys trzonu, również
w kierunku kanału kręgowego lub otworów międzykręgowych. Natomiast odcinkowe uwypuklenie
tylnego zarysu krążka wskazuje na przepuklinę krążka międzykręgowego, która może być
zlokalizowana pośrodkowo, przyśrodkowo lub bocznie, rzadziej daleko bocznie, lub ku przodowi.
7
Na podstawie stosunku przepukliny do macierzystego krążka możliwe jest różnicowanie typu
przepukliny na protruzję, ekstruzję i sekwestrację. W przypadku protruzji wymiar uwypuklonego
fragmentu prostopadły do krążka jest mniejszy od jego podstawy, przy ekstruzji wymiar ten jest
większy od podstawy przepukliny. Ponadto w badaniu MR dobrze uwidacznia się położenie
oddzielonego fragmentu krążka międzykręgowego w przypadku wystąpienia sekwestracji.
Objawy zwyrodnieniowe w obrębie elementów kostnych w MR
- zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgowych typu 1. W obrazie MR ujawniają się one jako
strefy obniżonego sygnału w obrazach T1-zależnych i podwyższonego w obrazach T2-zależnych
oraz FatSat, zlokalizowane w sąsiedztwie płytek granicznych. Obraz ten może sprawiać problemy
w różnicowaniu z procesem zapalnym typu spondylodiscitis, zwłaszcza gdy dołączą się nierówności
płytek granicznych w przebiegu osteochondrosis erosiva. Jednakże w przypadku procesu
zwyrodnieniowego sąsiadujący krążek międzykręgowy ma z reguły obniżony sygnał w obrazach
T2-zależnych i nie ulega wzmocnieniu w obrazach T1-zależnych po podaniu środka kontrastowego,
podczas gdy przy zmianach infekcyjnych krążek ma podwyższony sygnał w obrazach T2-zależnych
i wzmacnia się w obrazach T1-zależnych po podaniu kontrastu. Ponadto przy zmianach
zwyrodnieniowych warstwa korowa płytki granicznej, która ma bardzo niski sygnał, jest
zachowana, nawet jeśli zarys płytki granicznej jest nierówny. W przypadku spondylodiscitis
ciągłość warstwy korowej jest z reguły przerwana.
W niektórych przypadkach konieczne jest różnicowanie zmian typu 1 z ogniskami osteolitycznymi
lub nietypowymi naczyniakami. Rozstrzygająca jest zwykle odmienna lokalizacja tych zmian, a w
przypadku ognisk osteolitycznych także brak przerwania warstwy korowej.
- zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgowych typu 2. W obrazie MR ujawniają się one jako
strefy podwyższonego sygnału w obrazach T1-zależnych, zlokalizowane w sąsiedztwie płytek
granicznych. W obrazach T2-zależnych są one izointensywne lub umiarkowanie hiperintensywnie.
W sekwencji FatSat sygnał obszarów zwyrodnienia tłuszczowego ulega charakterystycznemu
wytłumieniu. Podobną charakterystykę sygnału ma większość naczyniaków kręgów, jednak są one
zwykle okrągłe lub owalne i nie są zlokalizowane w sąsiedztwie płytek granicznych.
- zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgowych typu 3 uwidaczniają się w MR jako strefy niskiego
sygnału zarówno w obrazach T1-zależnych, jak T2-zależnych oraz FatSat, zlokalizowane w
sąsiedztwie płytek granicznych. Są one łatwe do rozpoznania i nie wymagają różnicowania.
- osteofity trzonów kręgowych. Podobnie jak w TK, w MR można dobrze ocenić ucisk przez
osteofity na worek oponowy, rdzeń kręgowy i korzenie nerwów rdzeniowych. Szczególnie
przydatne są sekwencje gradientowe oraz sekwencje steady state (CISS, FIESTA).
- zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych. Najlepiej można je ocenić na skanach
8
osiowych, dlatego należy wykonać sekwencje w przekrojach osiowych na wszystkich poziomach,
na których podejrzewa się te zmiany. Pogrubiałe wyrostki stawowe i osteofity są widoczne nieco
gorzej niż w TK, jednak ucisk na worek oponowy, korzenie i rdzeń kręgowy mogą być
zobrazowane równie skutecznie jak w TK.
- stenoza kanału kręgowego. MR równie skutecznie jak TK obrazuje zwężenie kanału kręgowego w
części centralnej i w obrębie zachyłków bocznych, co powinno być oceniane na przekrojach
osiowych. Natomiast zwężenia otworów międzykręgowych są dobrze widoczne na przekrojach
strzałkowych, przechodzących przez otwory międzykręgowe.
Zmiany w rdzeniu kręgowym
W badaniu MR zmiany w rdzeniu kręgowym spowodowane uciskiem przez przepukliny krążków
międzykręgowych ujawniają się jako ogniska o podwyższonym sygnale w obrazach T2-zależnych i
PD-zależnych.
3. Tomografia komputerowa (TK)
TK jest wskazana przy konieczności dokładnego zobrazowania zmian zwyrodnieniowych
elementów kostnych. Użyte do badania TK promieniowanie jest wadą tomografii komputerowej.
Jednak znaczenie badań TK nie maleje, a metoda ta ma zastosowanie dla grupy pacjentów z
przeciwwskazaniami do badania rezonansu magnetycznego (MR).
Technika badania. Współczesne wielorzędowe aparaty TK pozwalają na uzyskanie warstw
submilimetrowych (grubość warstwy 0,625mm) i dzięki rozwiązaniom pozwalającym obniżyć
dawkę promieniowania (przy stosunkowo dużym obszarze skanowania), dają możliwość badania
dłuższych odcinków kręgosłupa w porównaniu z aparatami spiralnymi czy też dwurzędowymi.
Rozwiązania technologiczne pozwalające uzyskać rekonstrukcje obrazów praktycznie w każdej
płaszczyz
nie oraz rekonstrukcje objętościowe, dają możliwość szczegółowej oceny budowy i
patologii kręgów, krążków międzykręgowych zwłaszcza odcinka lędz
wiowego, a dzięki
zastosowaniu w wybranych przypadkach środka kontrastowego, również tkanek miękkich, przede
wszystkim miękkotkankowych struktur patologicznych okołokręgosłupowych i
wewnątrzkanałowych. Przy użyciu wielopłaszczyznowych rekonstrukcji MPR Zzacznie lepiej
można ocenić ciasnotę wewnątrzkanałową, zwężenia lub patologiczne poszerzenia otworów
międzykręgowych. Oceniając badanie w różnych parametrach szerokości okna diagnostycznego i
jego centrum, można uwidocznić krążki międzykręgowe i korzenie nerwowe zwłaszcza w odcinku
lędz
wiowym. Badanie należy analizować zarówno na oknie miękkotkankowym (ok. 350/50 j.H.),
jak kostnym (ok. 1500/250 j.H.).
Objawy zwyrodnieniowe w obrębie elementów kostnych w TK
- ze zmian zwyrodnieniowych trzonów kręgowych w TK można stwierdzić strefy sklerotyzacji (3
9
typ zmian zwyrodnieniowych wg Modica) oraz osteofity. Istotne jest rozpoznanie osteofitów
wpuklających się do kanału kręgowego lub otworów międzykręgowych oraz określenie ich ucisku
na worek oponowy lub korzenie nerwowe
- zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych są bardzo dobrze widoczne w TK
(zwłaszcza w oknie kostnym). A
atwo można ocenić zwyrodnieniowe pogrubienie i osteofity w
obrębie wyrostków stawowych oraz spowodowany przez te zmiany ucisk na worek oponowy i
korzenie nerwowe
- kręgozmyk zwyrodnieniowy jest bardzo dobrze widoczny na rekonstrukcji strzałkowej.
Niewielki kręgozmyk może być przeoczony na skanach osiowych, a nawet może prowadzić do
pomyłek diagnostycznych np. fałszywie dodatniego rozpoznania przepukliny krążka
międzykręgowego
- stenoza kanału kręgowego. TK jest bardzo dobrą metodą oceny stenozy, gdyż umożliwia
rozpoznanie wszystkich elementów przyczyniających się do niego, w tym zmian kostnych
(pogrubienie wyrostków stawowych, osteofity trzonów kręgowych, kręgozmyk zwyrodnieniowy),
ocenę ucisku struktur wewnątrzkanałowych oraz dokładne pomiary kanału kręgowego.
3. Inne badania
a. Mielografia i mielografia TK. Aż do lat 80-tych mielografia po podaniu środka kontrastowego
dokanałowo, była podstawową metodą w rozpoznawaniu przepukliny krążka międzykręgowego, a
także zwyrodnieniowej stenozy kanału kręgowego. W przypadku stenozy w obrazie
mielograficznym stwierdzano cechy koncentrycznego ucisku na worek oponowy na poziomach
przestrzeni międzykręgowych.
Po wprowadzeniu TK i MR mielografia, ze względu na inwazyjność i ograniczoną skuteczność
została prawie zarzucona, zwłaszcza, że może być obecnie zastąpiona przez całkowicie
nieinwazyjną mielografię MR.
Mielografia TK jest metodą dokładniejszą niż konwencjonalna mielografia, jednak ponieważ
także wymaga dokanałowego podania środka kontrastowego, to obecnie również nie jest
praktycznie stosowana.
b. Badania naczyniowe (USG dopplerowska, angiografia MR, angiografia TK) są stosowane w
wybranych przypadkach ciężkiej spondylozy odcinka szyjnego, aby rozpoznać ew. ucisk tętnic
kręgowych przez osteofity lub/i przepuklinę krążka międzykręgowego.
c. Medycyna nuklearna. Scyntygrafia kości ma ograniczone zastosowanie w chorobie
zwyrodnieniowej kręgosłupa. Wskazana jest, gdy badania RTG, TK i MR nie pozwalają na
jednoznaczne zróżnicowanie zmian zwyrodnieniowych kręgów od procesu nowotworowego lub
10
infekcyjnego. Podobne są wskazania do PET/TK. Zmiany zwyrodnieniowe w scyntygrafii i
PET/TK mają prawidłowy lub nieznacznie zwiększony wychwyt radioznacznika, podczas gdy
zmiany nowotworowe mają zwykle silnie zwiększony wychwyt.
Podsumowanie
Badania obrazowe pozwalają na coraz bardziej precyzyjną ocenę zmian w przebiegu choroby
zwyrodnieniowej kręgosłupa. Wyjściowym badaniem pozostają zdjęcia rtg kręgosłupa. U chorych z
uporczywymi dolegliwościami bólowymi lub objawami korzeniowymi bądz
ubytkami
neurologicznymi, metodą z wyboru jest MR, który umożliwia najlepsze uwidocznienie różnych
zmian zwyrodnieniowych. TK wykonywana jest u chorych z przeciwwskazaniami do MR, lub gdy
konieczna jest dokładna ocena struktur kostnych (np. w centralnej stenozie kanału kręgowego, czy
zwyrodnieniu stawów międzykręgowych). Konwencjonalna mielografia i mielografia TK zostały
niemal całkowicie zarzucone. W rzadkich wybranych przypadkach stosuje się badania naczyniowe
(USG dopplerowska, angiografia MR, angiografia TK), scyntygrafię kości lub PET/TK.
Zalecane pozycje piśmiennictwa
1. Sąsiadek M, Hendrich B. Diagnostyka obrazowa kręgosłupa z uwzględnieniem nowych technik
obrazowania. Polski Przegląd Neurologiczny 2010 5(1); 38- 39.
2. Hendrich B, Bladowska J, Sąsiadek M. Znaczenie badań obrazowych w diagnostyce
nieurazowych zespołów bólowych kręgosłupa. Polski Przegląd Neurologiczny 2010 6(2); 92-
100.
3. Walecki J. (pod redakcją). Postępy neuroradiologii. Upowszechnienie Nauki-Oświata  UN-O ,
Warszawa 2007.
4. Gallucci M, Puglielli E, Splendiani A, Pistoia F, Spacca G (2005): Degenerative disorders of the
spine. Eur Radiol 15: 591-598
5. Kraemer J, Koester O: MRI of the Lumbar Spine. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York
2003
6. Ross JS, Brant Zawadzki M, Moore KR, Crim J, Chen MZ, Katzman GL (2004): Diagnostic
Imaging. Spine. Degenerative diseases. Amisys, Salt Lake City, pp. II.2.1  II.2.87
7. Uhlenbrock D (2004): Degenerative disorders of the spine. In: Uhlenbrock D: MR Imaging of
the Spine and Spinal Cord. Thieme Stuttgart New York, pp. 159-268
8. Vroomen PCAJ, Wilmink JT, de Krom MCTFM: Prognostic value of MRI findings in sciatica.
Neuroradiology 2002, 44, 59-63
11
9. Alyas F., Sutcliffe J., Connell D., Saifuddin A. Morphological change and development of high-
intensity zones in the lumbar spine from neutral to extension positioning during upright MRI.
Clinical Radiology 2010; 65: 176-180.
10. Sheehan N.J. Magnetic resonance imaging for low back pain: indications and limitations.
Ann Rheum Dis 2010; 69: 7-11.