Choroba zwyrodnieniowa stawów







Choroba zwyrodnieniowa stawów

(osteoartroza)

 

Leszek Szczepański

 

 

Definicja

Nie istnieje zwięzła i powszechnie przyjęta definicja
choroby. Klinicznie określa ją ból stawów pojawiający się przy ruchach i
postępująca dysfunkcja stawu.

Radiologicznie: cechy destrukcji chrząstki stawowej i
podchrzęstnej warstwy kostnej współistniejące z cechami procesu naprawczego �
zwiększenie masy kostnej  (kondensacja
struktury) w warstwie podchrzęstnej i wyrosła na granicy chrzęstno-kostnej
(osteofity). Cechami patomorfologicznymi są ubytki chrząstki stawowej i tkanki
kostnej ze współistnieniem cech na ogół mało aktywnego procesu zapalnego, który
obejmuje torebkę stawową i okoliczne tkanki prowadzące do procesu
zbliznowacenia.

Według definicji podanej w 1995 roku przez Keuttnera
i Goldberga: �Choroba zwyrodnieniowa to wynik zarówno biologicznych, jak i
mechanicznych zdarzeń, które destabilizują powiązane ze sobą procesy degradacji
i syntezy chrząstki stawowej - chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz
warstwy podchrzęstnej kości. Proces ten może być zapoczątkowany przez liczne
czynniki. Choroba obejmuje wszystkie tkanki stawu. Przejawia się
morfologicznymi, biochemicznymi, molekularnymi i biomechanicznymi zmianami
komórek macierzy, które prowadzą do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i
utraty masy   chrząstki   stawowej, stwardnienia i zagęszczenia
tkanki kostnej, osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Choroba zwyrodnieniowa
charakteryzuje się bólem stawowym, tkliwością, ograniczeniem ruchomości  stawowej, pojawiającymi się niekiedy
wysiękami, procesem zapalnym, któremu nie towarzyszą objawy układowe".

 

Kliniczne podtypy choroby

Podział na podtypy może się opierać na różnicach pod
względem rodzaju zmian patologicznych, etiologii procesu zwyrodnieniowego i
lokalizacji zmian chorobowych.

Pod względem charakteru zmian patologicznych
wyróżnić można proces określany jako hiperostoza usztywniająca.

W hiperostozie zmiany naprawcze, a szczególnie
osteofity, zdecydowanie dominują nad procesami destrukcyjnymi.

Rozróżniamy  
hiperostozę usztywniającą zlokalizowaną (np. hiperostoza usztywniająca
kręgosłupa, czyli choroba Foresdera) oraz hiperostozę usztywniającą szkieletu,
w której proces jest rozsiany po licznych stawach. Hiperostoza usztywniająca
bywa uważana za oddzielną jednostkę chorobową.

Pod względem etiologicznym dzielimy chorobę
zwyrodnieniową na pierwotną (idiopatyczną), w której czynnik edopatogenetyczny
jest nieznany, i wtórną, powstałą w wyniku różnych czynników, jak: uraz,
wrodzone wady budowy, choroby metaboliczne, przebyte choroby zapalne stawów,
zaburzenia hormonalne odkładanie się soli wapniowo-fosforowych na powierzchni
stawu, uszkodzenia nerwów obwodowych i inne.

Na rozwój pierwotnej i wtórnej choroby
zwyrodnieniowej istotny wpływ mają liczne czynniki predysponujące: późny wiek,
płeć żeńska, czynniki etniczne, czynniki wrodzone, nieprawidłowa biomechanika
stawu, nadwaga, wykonywany zawód, aktywność fizyczna, duża masa kostna i poziom
hormonów.

Z punktu widzenia klinicznego istotne znaczenie ma
podział według lokalizacji zmian. Odmienne jest bowiem znaczenie kliniczne
istnienia zmian zwyrodnieniowych i różne postępowanie lekarskie w zależności od
umiejscowienia zmian chorobowych.

 

Klinicznie
najważniejszymi lokalizacjami są:

� staw biodrowy (koksartroza),

� staw kolanowy (gonartroza),

� kręgosłup (spondyloartroza).

 

Zmiany narządowe

Choroba zwyrodnieniowa stawów na ogół nie powoduje
zmian w narządach wewnętrznych. Nierzadkie są objawy uciskowe korzeni nerwów
obwodowych, wywołane kostnymi zmianami wytwórczymi, głównie kręgosłupa.

 

Diagnostyka różnicowa

Samo wykrycie zmian zwyrodnieniowych w stawie
badaniem lekarskim i radiologicznym w większości przypadków nie stwarza
trudności. Często jednak istnieją trudności w ocenie, czy obserwowane zmiany są
wynikiem samego procesu zwyrodnieniowego, czy też proces ten nałożył się na
istniejące wcześniej zmiany zapalne lub zmiany innego charakteru.

Czasem konieczne jest różnicowanie z martwicą
ascetyczną nasad kostnych, chorobą odkładania pyrofosforanów wapnia lub
chrzęstniako-kostniakowatością maziówki.

 

Badania konieczne do ustalenia rozpoznania

W zdecydowanej większości przypadków do ustalenia
rozpoznania wystarczy badanie lekarskie i zdjęcie radiologiczne wykonane w
dwóch płaszczyznach.

W przypadkach trudnych diagnostycznie może się
okazać konieczne wykonanie niektórych badań, jak: CT, MRI, artroskopia,
scyntygrafia izotopowa. W przypadkach ze współistnieniem wysięku stawowego
zbadanie jego cech laboratoryjnych może być rozstrzygające w różnicowaniu z
procesami zapalnymi.

 

 

 

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (koksartroza)

 

Definicja

Chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego
charakteryzują skargi na ból pochodzący ze stawu podczas ruchu i zmiany
stwierdzone badaniem radiologicznym - co najmniej istnienie osteofitów panewki
stawu i/lub główki kości udowej.

 

Kliniczne podtypy choroby

W zależności od kształtu panewki stawu biodrowego
koksartrozę można podzielić na:

� z panewką zbyt płytką
(dysplastyczna),

� z panewką zbyt głęboką
(protruzyjna),

� z prawidłową panewką.

W zależności od stosunku pomiędzy procesem
destrukcji i procesem wytwórczym można podzielić na:

� koksartrozę destrukcyjną
(uważaną również za postać martwicy aseptycznej głowy kości udowej dorosłych),

� koksartrozę
hiperostotyczną - z przewagą osteofitów nad cechami destrukcji. W postaci tej
dysfunkcja kończyny związana jest głównie z ograniczeniem ruchomości w stawie,

� postać mieszaną.

 

Rozpoznanie koksartrozy

Wywiad - skargi na bóle wywołane ruchem i
obciążeniem kończyny, najsilniejsze podczas pierwszych mchów po okresie
bezruchu, zlokalizowane od pachwiny do kolana, najczęściej w przednio-bocznej i
przedniej części uda.

Badanie przedmiotowe - ograniczenie ruchomości w
stawie i ból przy skrajnych ruchach. Najlepiej różnicujące są badania: rotacji
wewnętrznej (norma dla dorosłych co najmniej 40�), przeprostu (15�) i rotacji
zewnętrznej (60�).

Badanie radiologiczne - rozstrzyga zwykle o
rozpoznaniu. Za dowód rozpoznania należy uważać obecność osteofitów na krawędzi
panewki lub wokół główki kości udowej. W zdecydowanej większości przypadków
proste zdjęcie radiologiczne jest wystarczające do ustalenia rozpoznania.
Dolegliwości wywołane koksartroza zmuszają chorych do zgłoszenia się do lekarza
zwykle dopiero w okresie, w którym zmiany anatomiczne są dość zaawansowane i
dobrze widoczne na zdjęciu radiologicznym. Dlatego w każdym przypadku
podejrzenia koksartrozy nie potwierdzonego wynikiem badania radiologicznego
należy szukać innych przyczyn dolegliwości.

W różnicowaniu z martwicą głowy kości udowej
konieczne jest wykonanie badania MRI stawu. W różnicowaniu z bólami pochodzenia
kręgosłupowego opieramy się zwykle na szczegółowym badaniu podmiotowym i
przedmiotowym oraz badaniu radiologicznym odcinka lędźwiowego kręgosłupa w
dwóch płaszczyznach. Zespół krętarzowy (uszkodzenie przyczepów mięśni
szkieletowych do górnej krawędzi krętarza większego z towarzyszącym zapaleniem
okolicznych kaletek maziowych) jest częstym i zbliżonym pod względem objawów
klinicznych do koksartrozy zespołem bólowym, niejednokrotnie też towarzyszy tej
chorobie. Różnicuje go wyraźna tkliwość krętarza i pełny zakres ruchu w stawie,
ale zwykle z bólem przy skrajnej rotacji zewnętrznej. Ze względu na poważne
konsekwencje późnego rozpoznania przyczyn bólu okolicy stawu biodrowego, uda i
kolana, każdy przypadek nastręczający wątpliwości diagnostyczne powinien
zostać przebadany przez specjalistę.

 

 

 

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonartroza)

 

Definicja

Za gonartrozę należy uważać ból i dysfunkcję kolana,
w którym radiologicznie potwierdzono proces zwyrodnieniowy. Za potwierdzenie
uważa się co najmniej obecność osteofitów na krawędzi stawowej kości
piszczelowej i/lub udowej. Do rozpoznania konieczne jest wykluczenie innych
przyczyn objawów klinicznych.

 

Kliniczne podtypy choroby

Gonartrozę dzielimy według rozmieszczania zmian
destrukcyjnych chrząstki stawowej (zwężenia szpar w badaniu rtg) w jednej z 3
powierzchni poślizgowych stawu, na postać:

� przyśrodkową (najczęstszą)
z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości
udowej i piszczelowej. Postać ta łączy się ze szpotawością kolana,

� rzepkowo-udową; zwężenie
szpary pomiędzy rzepką a kością udową najlepiej widocznie jest na zdjęciu
stycznym rzepki,

� boczną - z przewagą
zwężenia szpary stawowej pomiędzy bocznymi kłykciami kości piszczelowej i
udowej. Rzadka w pierwotnej postaci gonartrozy. Łączy się z koślawością kolana.

 

Rozpoznanie

Rozpoznanie gonartrozy powinno być potwierdzone
wynikiem badania radiologicznego. W różnicowaniu najbardziej pomocnymi,
charakterystycznymi objawami są: bóle podczas ruchu (szczególnie bóle
pierwszych ruchów) i trzeszczenie drobnoziarniste. Przy zajęciu powierzchni
stawu rzepkowo-udowego silniejsze bóle pojawiają się podczas schodzenia.

Gonartrozie towarzyszy dość często niestały wysięk
stawowy. Wszystkie powyższe objawy nie wykluczają współistnienia lub przebycia
innych chorób stawu kolanowego, które były pierwotną przyczyną procesu
zwyrodnieniowego. Należą do nich: urazy, zapalenia stawu, choroba odkładania
pyrofosforanu wapnia, artropatia hydroksyapatytowa, uszkodzenie łąkotki,
chrzęstniako-kostniakowatość maziówkowa, kosmkowo-barwnikowe zapalenie błony
maziowej, rozwarstwiająca martwica aseptyczna, dysostoza wielonasadowa
śródchrzęstna i inne rzadsze. Ocena zdjęcia radiologicznego w tych przypadkach
może nie rozstrzygać o rozpoznaniu. W części przypadków konieczne okazuje się
wykonanie badań na szczeblu specjalistycznym: artroskopii, oceny obrazu
mikroskopowego maziówki, wysięku stawowego, CT, MRI lub badania izotopowego.

W rozpoznaniu różnicowym należy ponadto uwzględnić:

� uszkodzenie przyczepów
(entezopatię) mięśnia czworogłowego uda do górnej bądź dolnej krawędzi rzepki
(może przebiegać z niewielkim, niezapalnym wysiękiem),

� entezopatię mięśni
tworzących �gęsią stopkę",

� koksartrozę lub martwicę aseptyczna
głowy kości udowej manifestujące się wyłącznie bólem kolana.

 

 

 

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloartroza)

 

Definicja

Pojęcie  
spondyloartrozy, choć używane często i w różnych konstrukcjach
nazewniczych (spondyloza, spondylosis deformans, spondyloarthritis), nie
zostało nigdzie jednoznacznie zdefiniowane i pozostaje niejednoznaczne.
Neurochirurdzy pod pojęciem spondylozy rozumieją zwykle wielopoziomową
dyskopatię, lekarz ogólnie praktykujący obecność osteofitów na krawędziach
trzonów kręgowych.

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kręgów są jednym z
najczęstszych zjawisk w patologii ludzkiej, ale ich znaczenie w patomechanizmie
bólu i dysfunkcji kręgosłupa jest kontrowersyjne. Bóle spondylogenne mają
zwykle mechanizm złożony, najczęściej są związane z patologią krążków
międzykręgowych, powstałą w wyniku niefizjologicznych naprężeń tkanek, ale ten
proces patologiczny prowadzi zwykle do zmniejszenia przestrzeni międzytrzonowej
i wtórnie do zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych wokół trzonów kręgowych i w
stawach właściwych (międzywyrostkowych) kręgosłupa. Starcze zmiany w krążkach
międzykręgowych są również wyrazem zmian zwyrodnieniowych w składzie i
strukturze molekularnej kolagenu i glikozaminoglikanów. Tak więc użycie tego
terminu: choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa czy spondyloartroza nie definiuje
przyczyny objawów klinicznych. Lepiej jest więc formułując rozpoznanie, nie
używać tych pojęć, a w zamian starać się dokładnie sprecyzować główny mechanizm
objawów klinicznych (np. przewlekła przepuklina jądra miażdżystego z wtórnymi
zmianami zwyrodnieniowymi tego segmentu, artroza stawów apofizamych z wtórną
stenozą kanału kręgowego, artroza stawów unkowertebralnych z objawami zespołu
Barre-Lieou, hiperostoza usztywniająca kręgosłupa itp.).

 

Postacie kliniczne

Podział choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa - ze
względu na podobieństwo objawów uszkodzenia różnych struktur oraz
współistnienie różnych mechanizmów i źródeł bólu - nie może być oparty na
zespołach objawów klinicznych.

Jedną podstawą podziału jest anatomiczna lokalizacja
zmian zwyrodnieniowych. Należy się posługiwać tym podziałem tylko w pełnej
świadomości, że wskazuje on na dominujące, ale zwykle nie jedyne źródło bólu.

1. Choroba zwyrodnieniowa stawów właściwych
kręgosłupa

(stawów
pomiędzy wyrostkami stawowymi kręgów, stawów apofizamych), stawy te oceniamy w
badaniu radiologicznym odcinków szyjnego i piersiowego na zdjęciach bocznych, a
odcinka lędźwiowego na zdjęciach skośnych. Tępy ból ujawnia się lub nasila
zwykle podczas pozostawania w pozycji stojącej, przy pogłębionych
fizjologicznych lordozach lub spłyconej kyfozie.

2. Choroba zwyrodnieniowa stawów unkowertebralnych
(stawów Luschki)

Te
niewielkie stawy rozmieszczone są symetrycznie w tylno-bocznych obrzeżach
przestrzeni międzytrzonowej kręgów szyjnych. Obecność zmian    zwyrodnieniowych w tych stawach
manifestuje się zwykle pojawieniem lub nasileniem bólu karku podczas ruchów
obrotowych głową (�objaw wstecznego biegu").

Ruchy te mogą również w mechanizmie podrażnień
przydanki tętnic kręgowych wywołać zawroty głowy i zaburzenia równowagi (zespół
Barre-Lieou). Na zdjęciu bocznym kręgosłupa osteofity tych stawów widoczne są
na tylnych krawędziach trzonów kręgowych.

3. Artroza segmentu kręgowego wtórna do przewlekłej
przepukliny jądra miażdżystego

Zmiany
zwyrodnieniowe dotyczą zarówno trzonów kręgowych (kondensacja struktury
kostnej, osteofity), jak też łuku kręgowego, głównie stawów apofizamych.   Dolegliwości związane są głównie ze staniem
i chodzeniem. Duże osteofity stawów apofizamych w odcinku lędźwiowym mogą
wywoływać objawy stenozy kanału kręgowego.

4. Artroza kręgosłupowo-żebrowa

Dotyczy głównie stawów pomiędzy żebrami a wyrostkami
poprzecznymi kręgów. Powodować może tępe, przewlekłe bóle pleców. Zmiany
zwyrodnieniowe najlepiej widoczne są na przednio-tylnych zdjęciach
radiologicznych.

5. Hiperostoza usztywniająca kręgosłupa (Choroba
Forestiere - Rotes - de Querol)

Manifestuje się tworzeniem dużych zmian wytwórczych
trzonów kręgowych, których kształt przypomina dzioby papuzie lub ściekającą
stearynę. O hiperostozie kręgosłupa mówimy, jeśli wynik badania radiologicznego
sugeruje połączenie tymi zmianami wytwórczymi co najmniej 3 sąsiadujących
kręgów. Obecność zmian hiperostotycznych powoduje nie zmniejszające istnienie
poczucia komfortu życia, ograniczenie elastyczności kręgosłupa oraz może
powodować przewlekle, na ogół umiarkowane bóle.

6. Osteofitoza trzonów kręgowych

Ta postać zmian zwyrodnieniowych jest najczęstsza i
najłatwiej wykrywalna badaniem radiologicznym. To sprawia, że zbyt często zmianom
tym przypisuje się znaczenie w mechanizmie bólów okolicy kręgosłupa. Liczne
badania wskazują, że obecność, wielkość ani stopień rozsiania tych zmian nie
koreluje z poczuciem i natężeniem bólu. Co więcej, zmian tych nie można uważać
za wyraz zwyrodnienia stawów, ponieważ nie posiadające torebki stawowej krążki
międzykręgowe nie są stawami. Dlatego lepiej nie określać osteofitozy trzonów
kręgowych jako spondylozy, a tym bardziej spondyloartrozy. Te pojęcia
nozologiczne fałszywie sugerują istnienie choroby polegającej na obecności
osteofitów, która może usprawiedliwiać skargi chorego.

 

Postępowanie
lekarskie w chorobie zwyrodnieniowej stawów: biodrowego i kolanowego

Za najważniejszy element leczenia zachowawczego
należy uważać postępowanie niefarmakologiczne, od którego należy zacząć
leczenie każdego przypadku.

 

Postępowanie niefarmakologiczne

�
Dokładne pouczenie chorego i jego najbliższego otoczenia o istocie choroby i
znaczeniu przestrzegania programu leczenia.

�
Zmniejszenie przyparcia powierzchni stawowych poprzez:

-
redukcję wagi (u otyłych),

-
używanie do przemieszczania się roweru (szczególnie w koksartrozie),

-
laskę,

-
balkonik,

-
unikanie noszenia cięższych przedmiotów.

�
Wkładki do obuwia zmniejszające wadliwe ustawienie osi kończyny.

�
Ćwiczenia zwiększające masę mięśniową.

�
Ćwiczenia w podwieszaniu lub wyciąg poprawiające ruchomość w stawie.

�
Tutor (w gonartrozie z niestabilnością stawu).

�
Fizykoterapia.

�
Balneoterapia.

 

Stosowanie
środków wpływających korzystnie na strukturę chrząstki stawowej

Nie istnieją preparaty farmakologiczne, których
stosowanie może szybko i skutecznie poprawić strukturę i zwiększyć masę  chrząstki 
stawowej. W użyciu jest jednak kilka preparatów, których korzystny wpływ
na spowolnienie procesu destrukcji stawu został wykazany przynajmniej w części
z przeprowadzonych dotychczas badań eksperymentalnych i klinicznych:

1.      Siarczan
glukozaminy (w Polsce preparat Arthryl) w saszetkach do stosowania doustnego.

2. Kwas hialuronowy (w Polsce preparat Hyalgan) do
podawania   dostawowego (głównie do
kolan), w seriach od 3 do 5 iniekcji w odstępach tygodniowych, podawanych co
roku.

3.      Diaceryna
(Diacerein, Artrodar) w kapsułkach po 50 mg.

4.      Wyciągi
z owoców awokado i soi, zawierające nie ulegające zmydleniom kwasy, które mają
stymulować syntezę macierzy chrząstki.

5.
Wyciągi z chrząstek rekina.

Wartości lecznicze środków tej grupy są wysoce
prawdopodobne, ale niepewne, dlatego leczenia nimi nie można uważać za
obowiązujący standard postępowania.

 

Propozycja algorytmu postępowania

Postępowanie niefarmakologiczne

↓

Przy niewielkich, niestałych bólach wcieranie
preparatów ze środkami przeciwbólowymi, przeciwzapalnymi lub capsaicyną (np.
Capsiderm). Doraźne stosowanie analgetyków.

↓

Przy bólach umiarkowanych stosowanie środków
przeciwbólowych, jak acetaminofen lub tramadol.

↓

Przy braku poprawy: niesteroidowe leki
przeciwzapalne. U osób obciążonych ryzykiem choroby wrzodowej ewentualnie
łącznie z mizoprostolem. Można przypuszczać, że w niedalekiej przyszłości
najczęściej używanymi środkami tej grupy będą selektywne inhibitory
cyklooksygenazy 2 i/lub preparaty, których jednoczesny korzystny wpływ na
chrząstkę stawową zostanie wyraźnie udowodniony.

↓

W koksartrozie chirurgiczne nawiercanie głowy kości
udowej (celem rewaskularyzacji).

↓

Korzystny efekt leczniczy w gonartrozie można uzyskać
serią przeplukiwań chorego stawu fizjologicznym roztworem chlorku sodowego
(solą fizjologiczną).

↓

Hyalgan dostawowo.

↓

W towarzyszącym wysięku stawu kolanowego ewakuacja
płynu i jednorazowe podanie dostawowe leku z grupy glikokortykosteroidów.
Postępowanie to można parokrotnie powtórzyć w odstępach kilkutygodniowych lub
dłuższych.

↓

W przypadku uporczywie nawracających wysięków w
stawie kolanowym - seria od 2 do 7 synowiortez rifamycyną SV po uprzednim
znieczuleniu bifukainą.

↓

Leczenie operacyjne: artrodeza, endoproteza,
transplantacja chrząstki.

 

Leczenie wspomagające

� Przyjmując udział
patologii naczyń krwionośnych w patogenezie zwyrodnień stawów (częste
skojarzenie z żylakami), można stosować środki poprawiające krążenie i
metabolizm tkanek (Detralex, Aescin, wit. C, rutynę).

� Pagosid - preparat ziołowy
działa przeciwzapalnie i przeciwbólowe. W niektórych przypadkach może zastąpić
stosowanie analgetyków, w innych wspomaga ich działanie.

� Środki homeopatyczne i
homeotoksyczne (Zeel T).

� Są zwolennicy stosowania w
przypadkach ze znacznymi odczynami bólowymi i zapalnymi niskodawkowej
glikokortykoterapii (np. 2,5 do 5 mg Encortonu na dobę).

Inne propozycje lecznicze, jak stosowanie
inhibitorów metaloproteaz, czynnika wzrostu, hydroksychlorochiny i szereg
dalszych ma charakter leczenia eksperymentalnego, które nie powinno być na tym
etapie polecane.

 

Postępowanie w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa

Postępowanie w przypadkach bólu i destrukcji
kręgosłupa wywołanych procesem zwyrodnieniowym jest różne w zależności od
lokalizacji i charakteru zmian oraz towarzyszących przyczyn bólu.

Wspólnymi zasadami postępowania są: odciążenie,
korekcja wad postawy, stosowanie ciepła, analgetyki, niesteroidowe leki
przeciwzapalne, fizykoterapia i balneoterapia.

■