1

Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz

patologia nerek

choroba narządu zaburza jego
funkcję (także strukturę)

nerki zamieniają 1700 L krwi w 1 L moczu (20% CO ≈ 1L/min.)

równowaga wodna i elektrolitowa

usuwanie produktów przemiany materii

usuwanie egzogennych trucizn

RKZ

funkcja wewnątrzwydzielnicza: renina, erytropoetyna

metabolizm hormonów (insulina)

choroby nerek są przyczyną dużej chorobowości (infekcje, złogi)
ale niewielkiej śmiertelności
w USA 45 000 osób umiera rocznie z powodu ch. nerek, a 650 000
z powodu ch. serca, 560 000 z powodu nowotworów, a 150 000 z
powodu udaru
ale zaburzona funkcja nerek zwiększa ryzyko ch. naczyniowych !!!

jak możemy „zobaczyć” choroby
nerek - objawy

ilość oddawanego moczu:

anuria - < 50ml/d
oliguria - <500ml/d
poliuria - > 3L/d (współwystępuje nokturia)

dlaczego 500 ml/d moczu to minimum? organizm musi usunąć ok.
600mosm/d a maksymalna osmolalność moczu to 1200mosm/L

zmiany makroskopowe moczu: kolor (czerwony,

ciemne piwo itd., przejrzystość, zapach)

nadciśnienie / obrzęki

ból / gorączka

złe samopoczucie, osłabienie

nudności, wymioty

tworzą zespoły objawów !!!

jak możemy „zobaczyć” choroby
nerek – testy diagnostyczne

badanie ogólne moczu (biochemia i
mikroskopowa ocena osadu)

testy paskowe – analiza jakościowa i
półilościowa

biochemia krwi: mocznik (mocznik = BUN x
2.14) i kreatynina

biopsja nerek (ocena w mikroskopie
optycznym, immunofluorescencyjnym i
elektronowym)

badania obrazowe (USG, TK)

badania obrazowe czynnościowe – pielogram
(IVP), arteriografia tętnic nerkowych

diagnostyka - abecadło

analiza moczu (test paskowy):

ciężar właściwy: 1.002 – 1.030 (50 – 1200 mosm)

pH: 5-7

białko: neg / ślad

glukoza: neg

ciała ketonowe: neg.

bilirubina: neg.

krew: neg.

azotany: neg.

esteraza leukocytowa: neg.

urobilinogen: 0.1 – 1.0 g/dL

diagnostyka - abecadło

mikroskopowa ocena osadu:

hematuria - >2 RBC wpw

leukocyturia (pyuria) - >2 WBC wpw

wałeczki szkliste – pojedyncze wpw

inne – nieobecne

hematuria może być izolowana
leukocyturii zazwyczaj towarzyszy hematuria

mikrobiologia:

bakteriuria >10

5

/ ml

2

diagnostyka - abecadło

mikroskopowa ocena osadu - wałeczki:

białko Tamm-Horsfalla w kanaliku dystalnym
(mukoproteina)

wałeczki szkliste - fizjologia

diagnostyka - abecadło

mikroskopowa ocena osadu – wałeczki patologiczne:

czerwonokrwinkowe

białokrwinkowe

ziarniste

woskowe

diagnostyka - abecadło

wałeczki czerwonokrwinkowe (RBC casts)

diagnostyka - abecadło

wałeczki białokrwinkowe (WBC casts)

diagnostyka - abecadło

wałeczki ziarniste (granular casts)

diagnostyka - abecadło

wałeczki woskowe (waxy casts)

3

jak możemy „zobaczyć” choroby nerek
– odchylenia w bad. dodatkowych

proteinuria

norma - <150mg/d (białko całkowite) lub < 30mg/d
albumin

mikroalbuminuria:

30 – 300 mg/d – marker

uszkodzenia bariery kłębuszkowej

białkomocz przednerkowy – lekkie łańcuchy (szpiczak
mnogi), hemoglobina (hemoliza), mioglobina
(rabdomioliza)

białkomocz kanalikowy: zazwyczaj < 1g / dobę
(selektywny)

białkomocz kłebuszkowy: zazwyczaj > 1g / dobę
(selektywny i nieselektywny)

jak możemy „zobaczyć” choroby
nerek – odchylenia w bad.
dodatkowych

nieprawidłowy osad moczu:
RBC, WBC, wałeczki, bakterie, kryształki
złogów (moczany, szczawiany, hipurany)

azotemia (↓GFR): kreatynina, mocznik

zaburzenia elektrolitowe i RKZ

tradycyjny podział ch. nerek

uwzględnia struktury anatomiczne zajęte przez proces
chorobowy

kłebuszki

kanaliki

ś

ródmiąższ

naczynia

etiologia

mechanizm

immunologiczny

(kłebuszek)

niedokrwienie, toksyny, infekcje

(kanaliki, śródmiąższ)

choroby naczyniowe

(nadciśnienie, zakrzepica, zatory)

mechanizm immunologiczny

– zespoły zapalenia naczyń

etiologia

pierwotne

uszkodzenie

kłębuszków

pierwotne uszkodzenie kanalików

wtórne

uszkodzenie

kanalików

niedokrwienie

mediatory zapalne

wtórne uszkodzenie kłębuszków

zastój moczu w kanalikach –

wzrost ciśnienia

hydrostatycznego w torebce

Bowmana

zespoły objawów

zespół nefrytyczny:

hematuria, proteinuria i nadciśnienie

tętnicze (uszkodzenie kłębuszków nerkowych – np. po infekcji
paciorkowcowej)

gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych:

zespół nefrytyczny z ostrą ARF

zespół nerczycowy:

masywna proteinuria (>3.5 g/d),

hipoalbuminemia, anasarca, hiperlipidemia, lipiduria

bezobjawowa hematuria lub proteinuria

ostra i przewlekła niewydolność nerek

infekcje układu moczowego

nadciśnienie tętnicze (izolowane)

kamica nerkowa

obturacja (kamień, guz)

4

gdzie ta dżungla?

kłebuszki

cewki

ś

ródmiąższ

objawy

zespoły

objawów

AP*

idiopatyczne

wtórne

przyczyny

gdzie ta dżungla? - kłębuszki

zespoły objawów

choroby (AP*)

nefrytyczny

RPGN

nerczycowy

izolowana hematuria,

proteinuria

przewlekła niewydolność

nerek

pierwotne:

ostre rozrostowe kzn
gwałtownie postępujące kzn
błoniaste kzn
choroba zmian minimalnych
ogniskowe-segmentalne kzn
błoniasto-rozplemowe kzn
nefropatia IgA
przewlekłe kzn

wtórne:

SLE, cukrzyca, amyloidoza,
mikroskopowe zap. naczyń,
ziarniniakowatość Wegenera,
plamica Shonlein-Henocha,
zespół Goodpasture

uszkodzenie kłębuszków
kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN) lub
glomerulopatie)

typowa konfiguracja zmian dla uszkodzenia
kłębuszków nerkowych:

hematuria + wałeczki czerwonokrwinkowe

białkomocz > 500 mg / dobę

wymaga badań serologicznych (przeciwciała)
i biopsji nerek (mikroskopia optyczna,
immunofluorescencyjna, elektronowa)

zespoły objawów – uszkodzenie
kłębuszków (KZN lub glomerulopatie)

zespół nefrytyczny

: hematuria, proteinuria i

nadciśnienie tętnicze, azotemia – np. po infekcji
paciorkowcowej)

gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków
nerkowych

: zespół nefrytyczny z ostrą ARF

zespół nerczycowy

: masywna proteinuria (>3.5 g/d),

hipoalbuminemia, anasarca, hiperlipidemia, lipiduria

bezobjawowa hematuria lub proteinuria

przewlekła niewydolność nerek

przyczyną może być KZN pierwotny lub wtórny

patomechanizm - krążące kompleksy
immunologiczne lub in situ / komórki zapalne

patomechanizm - krążące kompleksy
immunologiczne lub in situ

5

mikroskopia elektronowa – lokalizacja
kompleksów immunologicznych

1.

podnabłonkowe –
subepithelial humps:
rozrostowe kzn

2.

podnabłonkowe
(w zewnętrznej warstwie
błony podstawnej): błoniaste
KZN

3.

subendothelialne: błoniasto-
rozplemowe KZN i SLE

4.

w mesangium: nefropatia IgA

5.

w błonie podstawnej: zespół
Goodpasture

pacjent nr 1

chłopiec lat 8 zgłosił się z matką zaniepokojoną małą
ilością oddawanego moczu i jego kolorem
(przypomina kolę) oraz obrzękiem wokół oczu

4 tygodnie temu przebył anginę

przedmiotowo:

obrzęk wokół oczodołów,

HR 80/’, BP 150/100 mmHg

w badaniach dodatkowych:

mocznik – 80 mg/dL, kreatynina – 3 mg/dL

dobowa zbiórka moczu – 350 ml

analiza moczu (ilościowa i jakościowa): wałeczki
czerwonokrwinkowe, białko 2g/L

obniżony C3 w osoczu

zespół nefrytyczny

pierwotny – po infekcji paciorkowcowej (inne infekcje:
WZW B i C, HIV, świnka, ospa wietrzna)

wtórny: SLE, mikroskopowe zapalenie naczyń

AP* - acute proliferative glomerulonephritis (ostre
rozrostowe zapalenie kłębuszków nerkowych)

-

diagnoza poprzez biopsję nerki (ale najczęściej przy

typowym przebiegu nie wykonuje się)

95% przypadków u dzieci ustępuje samoistnie

zespół nefrytyczny - patomechanizm

AP* - ostre rozplemowe KZN
- reakcja zapalna w obręnie kłębuszka

kompleksy immunologiczne

antygeny paciorkowcowe

+ przeciwciała

zespół chorobowy - zespół nefrytyczny
objawy wynikają z uszkodzenia struktury
endothelium-błona podstawna-epithelium

zespół nefrytyczny - patomechanizm

immunofluorescencja - zespół
nefrytyczny

6

pacjent nr 2

30 letni mężczyzna zgłosił się do lekarza domowego
z powodu uczucia osłabienia i zabarwionego na
czerwono moczu (do tej pory nie chorował)

przedmiotowo: BP 160/100

w badaniach dodatkowych:

mocznik – 70 mg/dL, kreatynina – 1.8 mg/dL

b. moczu (test paskowy) – białko 2+, krew 2+

1

pacjent nr 2 c.d.

w ciągu następnego tygodnia pacjent czuł się coraz
gorzej, obserwował nawracający krwiomocz, pojawiły
się obrzęki wokół kostek i oczodołów, nudności i
wymioty, zmniejszyła się ilość oddawanego moczu

przedmiotowo: BP 180/110

w badaniach dodatkowych:

mocznik – 200 mg/dL, kreatynina – 4 mg/dL

b. moczu (test paskowy) – białko 2+, krew 4+
mikroskopowo: RBC 40 wpw, WBC 10 wpw, wałeczki
czerwonokrwinkowe – 5 wpw

2

gwałtownie postępujące (z półksiężycami)
zapalenie kłębuszków nerkowych - RPGN

zespół nefrytyczny postępujący i przechodzący w niewydolność
nerek

AP* - podobnie jak rozplemowe ale dodatkowo obecność
półksiężycy (proliferujące epitelium ścienne torebki kłębuszka) –
typ II

gwałtownie postępujące (z półksiężycami)
zapalenie kłębuszków nerkowych - RPGN

patogeneza:

typ I: przeciwciała przeciwko błonie podstawnej
(zespół Goodpasture)

typ II: kompleksy immunologiczne: idiopatyczne,
zejście rozplemowego (1% przypadków u dzieci), w
przebiegu SLE, plamica Shonlein-Henocha (nefropatia
IgA)

typ III: ubogo-immunologiczne (brak przeciwciał
przeciw błonie podstawnej lub kompleksów
immunologicznych w badaniu immunofluorescencji):
idopatyczne lub związane z przeciwciałami ANCA,
ziarniniakowatość Wegenera, mikroskopowe zap.
naczyń

przeciwciała przeciw błonie
podstawnej – typ I

RPGN

AP* - półksiężyce

patomechanizm

kompleksy immunologiczne

zespół chorobowy:
zespół nefrytyczny
z ostrą niewydolność nerek

przeciwciała anty-GBM

ubogo-immunologiczny

7

pacjent nr 3

35 letni mężczyzna zgłosił się do lekarza domowego
z powodu uczucia osłabienia, obrzęków kostek i
opuchniętych oczu

przedmiotowo: BP 140/90, obrzęki kk dolnych do
wysokości kolan, obrzęk wokół oczu

w badaniach dodatkowych:

mocznik – 34 mg/dL, kreatynina – 0.8 mg/dL

b. moczu (test paskowy) – białko 4+, krew 0

mikroskopowo: RBC – 0 wpw, WBC – 1 wpw, owalne ciałka
tłuszczowe

dobowa zbiórka moczu: białko - 11 g

albumina (osocze) – 2.8 g/dL, TG – 400 mg/dL, Chol. 360 mg/dL

1

zespół nerczycowy

zespół chorobowy:

utrata białka z moczem przekracza możliwości syntezy
(>3.5g / 24h)

hipoalbuminemia (<3 g/L)

uogólnione obrzęki – anasarca

hiperlipidemia i lipiduria

zespół nerczycowy - patogeneza

ucieczka albumin do filtratu

uszkodzenie bariery kłębuszkowej

↓

ciśnienia onkotycznego

uogólnione obrzęki

względna hipowolemia

pobudzenie ukł. współczulnego
i RAA

retencja wody i Na

+

ucieczka antytrombiny III do filtratu

stan prozakrzepowy

zespół nerczycowy

pierwotne KZN:

błoniaste ~

choroba zmian minimalnych (najczęstsza przyczyna u
dzieci) – zmiany widoczne w mikroskopie
elektronowym

ogniskowe-segmentalne stwardnienie KN

błoniasto-rozplemowe ~

wtórne:

DM, SLE, amyloidoza, leki (NLPZ, penicyllamina), raki,
chłoniaki

zespół nerczycowy – wykonano biopsję nerki

ogniskowe-segmentalne stwardnienie KN:

najczęstsza przyczyna u dorosłych

pacjent nr 4

32 letnia kobieta zgłosiła się do lekarza domowego
z nawracającego (od ok. pół roku) krwiomoczu; bez
innych dolegliwości

przedmiotowo: bez odchyleń

w badaniach dodatkowych:

mocznik – 32 mg/dL, kreatynina – 0.7 mg/dL

b. moczu (test paskowy) – białko 0,

krew 4+

mikroskopowo: RBC – 0 wpw, WBC – 0 wpw, bez wałeczków

w wykonanym USG – nerki prawidłowe

1

8

wykonano biopsję nerki

nefropatia IgA:

↑

macierz i liczba komórek mezangium

przyczyna: kompleksy immunologiczne IgA odkładają się w
mezangium (związek z infekcjami układu oddechowego,
moczowego, pokarmowego)

różne KZN przyczyną przewlekłego
KZN i przewlekłej niewydolności nerek

ARF – acute renal failure
ONN – ostra niewydolność nerek

upośledzenie funkcji nerek w stopniu
uniemożliwiającym usuwanie produktów przemiany
materii

ostra – rozwija się w przeciągu godzin – dni

marker: narastające stężenie kreatyniny w osoczu
odpowiada zmniejszającemu się GFR

równanie z „the Modification of Diet in Renal Disease study”

GFR (mL/min per 1.73 m

2

) = 1.86 x (PCr)

−1.154

x (wiek)

−0.203

pomnóż przez 0.742 dla kobiet

równanie Cockcroft-Gault:

klirens kreatyniny (mL/min) = (140 – age) x masa ciała [kg] / 72 x PCr [mg/dL]

pomnóż przez 0.85 dla kobiet

etiologia

przednerkowa: 50 - 70%

nerkowa: 30 - 40%

zanerkowa: 5%

ważne szybkie rozpoznanie i leczenie –
przednerkowa całkowicie odwracalna, a jeśli
trwa odpowiednio długo to może przejść w
nerkową

objawy

przebieg bezobjawowy – wykrywana przypadkowo na
podstawie rutynowego panelu badań biochemicznych
(mocznik, kreatynina)

objawy ogólne (nieswoiste): złe samopoczucie,
osłabienie, nudności, wymioty, obrzęki

zaburzenia:
gospodarki wodnej – przewodnienie
elektrolitów – hiperkaliemia, hipokalcemia,
hiperfosfatemia
pH – kwasica metaboliczna

przednerkowa onn

= hipoperfuzja nerek

obniżony rzut serca lub centralizacja krążenia

(niewydolność krążenia) – hipoperfuzja bez cech

uszkodzenia nefronu

hipowolemia bezwzględna (krwotok, odwodnienie) lub

względna (anafilaksja)

skurcz naczyń nerkowych (zespół nerkowo-

wątrobowy, NLPZ + inhibitory ACE)

przednerkowa onn może przejść w nerkową: hipotonia

– wstrząs – martwica nefronu – ostra martwica

kanalików (ATN) – przykład wielonarządowej

niewydolności w przebiegu wstrząsu

(wykład o wstrząsie)

9

autoregulacja GRF

kanalik dystalny

inhibitory ACE
antagoniści receptora A II
NLPZ

tętniczka aferentna

hipotonia – autoregulacja – rozkurcz

angiotensyna II nasila produkcję PGI i PGE2

komórki ziarniste

angiotensyna II kurczy

tętniczkę eferentną

plamka gęsta

regulacja kanalikowo-kłębuszkowa
↑

przepływ lub NaCl w kanaliku dalszym

- skurcz tętniczki aferentnej

fizjologiczna regulacja przesączania i resorpcji

odruch mięśniowy tętniczki aferentnej
autoregulacja krążenia przy zmiennym ciśnieniu tętniczym

sprzężenie zwrotne kłębuszkowo-kanalikowe
zwiększony przepływ NaCl przez kanalik dalszy aktywuje plamkę gęstą
która obkurcza tętniczkę aferentną kłębuszka

angiotensyna II
obkurcza tętniczkę eferentną kłębuszka
pobudza syntezę prostaglandyn – rozkurczają tętniczkę aferentną

autoregulacja frakcji przesączania i resorpcji zwrotnej w kanalikach (równowaga Starlinga)

↑

frakcji przesączania

↑

ciśnienia onkotycznego

w sieci wtórnej tętniczej

↑

resorpcji w kanalikach

nerkowa onn

ostre uszkodzenie nefronu (kłębuszka lub kanalików)

90% przypadków wynika z uszkodzenia toksycznego lub
niedokrwienia (zejście przednerkowej onn) – ATN (acute tubular
necrosis) lub AKI (acute kidney injury)
toksyczne uszkodzenie kanalików nerkowych (aminoglikozydy,
cisplatyna, glikol etylenowy, mioglobina, hemoglobina)
inne przyczyny śródmiąższowe:
martwica brodawek nerkowych (infekcja z niedokrwieniem)
alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek (antybiotyki, NLPZ,
leki moczopędne)

RPGN (KZN)

zator tętnic nerkowych / zakrzepica żył nerkowych / zespoły
zapalenia naczyń (vasculitis)

różnicowanie przednerkowej
i nerkowej onn

różnice wynikają z nieuszkodzonych kanalików w przednerkowej
onn i wpływu mechanizmów kompensujących – aktywacja układu
współczulnego, układu RAA, VA

różnice trzeba traktować jako ekstrema na ciągłej skali –
przednerkowa onn przechodzi stopniowo w nerkową onn (ATN)

przednerkowa onn:

osmolalność moczu > 500 mosm/L
Na

+

w moczu < 20 mEq/L

FE

Na

< 1%

mocznik / kreatynina w osoczu > 40
kreatynina mocz / osocze >40

nerkowa onn:

osmolalność moczu < 350 mosm/L
Na

+

w moczu > 40 mEq/L

FE

Na

> 2%

mocznik / kreatynina w osoczu 20-30
kreatynina mocz / osocze < 20

upośledzenie funkcji nerek w stopniu
uniemożliwiającym usuwanie produktów przemiany
materii

ostra – rozwija się w przeciągu godzin - dni

sekwencja zdarzeń:
przednerkowa onn z ATN

faza początkowa – hipoperfuzja - niedotlenienie

↓

GRF – niewydolne machanizmy autoregulujące ciśnienie w naczyniach kłębuszka

narastająca oliguria
narastające niedotlenienie kanalików – uruchomienie apoptozy i nekrozy

pomimo przywrócenia prawidłowego przepływu krwi przez nerki:

najniższy GRF ok. 10 ml/min. – oliguria (1-2 tygodnie)
uszkodzone komórki nabłonka blokują światło kanalików – wzrost ciśnienia
uszkodzone endotelium – upośledzony przepływ krwi przez tętniczki nerki
zaburzona regulacja kanalikowo-kłębuszkowa – plamka gęsta powoduje
skurcz tętniczek aferentnych
stan zapalny śródmiąższu – uszkodzenie wolnorodnikowe

faza końcowa – gojenie

GRF – powoli normalizuje się
odnowa nabłonka kanalików – upośledzona resorpcja wody i Na

+

- faza poliurii

10

zanerkowa onn = obturacja dróg moczowych

najczęściej powoduje
poszerzenie układu
kielichowego i miedniczki
widoczne w badaniach
obrazowych

objawy, powikłania

zaburzenia:

gospodarki wodnej – przewodnienie

elektrolitów – hiperkaliemia, hiponatremia,
hipokalcemia, hiperfosfatemia,
hipermagnezemia

pH – kwasica metaboliczna

pacjent nr 5 – zapalenie
ś

ródmiąższowe nerek

u 12 letniego chłopca lekarz rodzinny rozpoznaje
ropną anginę na podstawie typowych objawów: ból
gardła, gorączka, ropna wydzielina na migdałkach i
dodatni test na antygen paciorkowcowy z wymazu z
migdałków; włącza leczenie amoksycyliną

po 3 dniach leczenia chłopiec czuje się lepiej,
przestaje gorączkować, ale pojawia się swędząca
wysypka na tułowiu; następnego dnia powraca
gorączka, złe samopoczucie i utrata apetytu, bóle
stawowe

matka ponownie zgłasza się do lekarza

1

pacjent nr 5 – zapalenie
ś

ródmiąższowe nerek

w badaniach dodatkowych:

mocznik: 80 mg/dL, kreatynina – 2.0 mg/dL

b. moczu (test paskowy):
kolor: jasnobrązowy, pH: 7, białko 2+, krew 1+, esteraza
leukocytarna 3+

mikroskopowo:
kr. czerwone: 10 wpw, kr. białe: 20 wpw,

bakterie: niewidoczne, poj. wałeczki szkliste

dobowa zbiórka moczu: białko: 500 mg

morfologia krwi: leukocytoza 12 tyś./mm

3

, w tym 15% eozynofili

ASO: 350 U/ml

2

pacjent nr 5 – zapalenie
ś

ródmiąższowe nerek

wykonano biopsję nerek:

prawidłowe kłębuszki nerkowe wykluczają „popaciorkowcowe”
kzn

3

prawidłowy kłebuszek

naciek zapalny w śródmiąższu

pacjent nr 3 – zapalenie
ś

ródmiąższowe nerek

wykonano biopsję nerek:

naciek zapalny w śródmiąższu (wokół kanalików) sugeruje
ś

ródmiąższowe (alergiczne) zapalenie nerek

4

eozynofile

11

pacjent nr 5 – diagnostyka
różnicowa

podobny pacjent, ale zgłasza się 3 tygodnie po wyleczonej
anginie z powodu oligurii i brązowego moczu, osłabienia i braku
apetytu, bez objawów reakcji alergicznej - wykonano biopsję
nerek:

naciek zapalny w kłębuszkach (ostre rozrostowe KZN)

5

zapalnie zmienione kłębuszki

prawidłowe kanaliki

pacjent nr 5 – diagnostyka
różnicowa

podobne objawy mogą wynikać z niedokrwiennego lub

toksycznego uszkodzenia nabłonka kanalików

wykonano biopsję nerek:

martwica kanalików nerkowych – ATN

6

prawidłowe kłębuszki

martwiczy kanalik

tworzące się wałeczki ziarniste

pacjent nr 6 – odmiedniczkowe
(śródmiąższowe) zapalenie nerek

56 letnia kobieta zgłasza się do lekarza z powodu
wysokiej gorączki (40°C) oraz bólu lewej okolicy
lędźwiowej; od tygodnia odczuwała ból i pieczenie
przy oddawaniu moczu oraz często oddawała mocz
(>10 razy / dobę)

fizykalnie: otyłość: BMI=34; temp. 41°C, objaw
Goldflama po stronie lewej;
HR – 92/min. BP – 160/100; RR – 22/min.

1

pacjent nr 6 – odmiedniczkowe
(śródmiąższowe) zapalenie nerek

w badaniach dodatkowych:

mocznik: 50 mg/dL, kreatynina – 1.8 mg/dL

b. moczu (test paskowy):
kolor: jasnobrązowy, pH: 7, białko 1+, krew 1+, esteraza
leukocytarna 3+, glukoza 3+

mikroskopowo:
kr. czerwone: 5 wpw, kr. białe: 40 wpw,

bakterie: zalegają pole widzenia,
poj. wałeczki białokrwinkowe

glukoza we krwi: 240 mg/dL

morfologia krwi: leukocytoza 14 tyś./mm

3

, w tym 70% neutrofilii

2

pacjent nr 6 – odmiedniczkowe
(śródmiąższowe) zapalenie nerek

usunięto lewą nerkę z powodu braku poprawy po włączeniu

empirycznego leczenia antybiotykiem i braku czynności po
wykonaniu pielogramu – wykonano badanie histopatologiczne

przyczyną był duży złóg blokujący układ kielichowy nerki

4

prawidłowy kłebuszek

naciek zapalny w kanaliku

drogi zakażenia

najczęstsza - wstępujca

rzadziej - krwiopochodna

12

u dzieci

refluks pęcherzowo-
moczowodowy

przewlekła niewydolność nerek - CRF

postępująca, nieodwracalna utrata nefronów

niezależnie od czynnika wywołującego
prowadzi do stopniowej redukcji GFR

niektóre zaburzenia nie są widoczne w ARF –
ponieważ „nie zdążą” się ujawnić

mocznik i kreatynina to markery ~ a nie
główne toksyny

objawy niewydolności

rozwijają się późno – duża rezerwa
czynnościowa

- można żyć bez jednej nerki

azotemia: ↑ mocznika i kreatyniny (markery
biochemiczne); wynika ze ↓ filtracji
kłębuszkowej (GFR)

uremia (mocznica): azotemia + objawy
kliniczne

toksyny mocznicowe

mocznik i kreatynina to markery ~ a nie
główne toksyny

moczany, hipurany, indole, poliaminy,
mioinozytol, fenole, produkty rozpadu kwasów
nukleinowych

ś

rednie cząsteczki (500-1500 Da)

parathormon !!!

wspólna patogeneza

kłebuszki

kanaliki

ś

ródmiąższ

naczynia

uszkodzona
masa krytyczna
nefronów

pierwotny proces
patologiczny

adaptacja
hiperfiltracja
hipetrofia

postępujące
uszkodzenie
nefronów

patofizjologia - adaptacja

ludzka nerka – 300 – 900 tyś. nefronów

po nefrektomii zdrowa nerka przerasta
uzyskując 80% GFR

hipoteza „masy krytycznej” – uszkodzenie
pewnej liczby nefronów prowadzi do
postępującej niewydolności nerek

13

hiperfiltracja

nadciśnienie w kłębuszku i ↑ frakcji filtrowanej

angiotensyna II

kurczy tętniczkę eferentną

prostaglandyny i NO

rozszerzają tętniczkę aferentną

korelacja objawów z GFR

GFR do 50% normy - brak objawów

GRF 20 – 50%: azotemia, nadciśnienie,
anemia, poliuria

GRF < 20%: obrzęki, kwasica metaboliczna,
hiperkaliemia, uremia (powikłania
gastroenterologiczne, neurologiczne, sercowo-
naczyniowe, hematologiczne
i immunologiczne)

zaburzenia w CRF

funkcja wydzielnicza

funkcja metaboliczna

funkcja wewnątrzwydzielnicza

przewlekły proces zapalny

woda i Na

+

niewydolne nerki
↓

wydalania Na

+

postępujące
uszkodzenie
nefronów

↑

ECV – przewodnienie izotoniczne

obrzęki, nadciśnienie

niewydolne nerki
↓

wydalania Na

+

i wody

↑

ECV – przewodnienie hipotoniczne

zatrucie wodne

krwotok, leki moczopędne mogą
wywołać hipowolemię względną

przednerkowa ARF

hiperkaliemia i kwasica
metaboliczna

niewydolne nerki
↓

produkcja amoniaku

postępujące
uszkodzenie
nefronów

kwasica metaboliczna
z prawidłową luką anionową
(hiperchloremiczna)

kwasica metaboliczna
z

↑

luką anionową

↑

katabolizmu białek

nasilenie objawów mocznicy

niewydolne nerki
hiporeninowy hipoaldosteronizm
↓

wydalania K

+

- hiperkaliemia

wapń i fosfor

niewydolne nerki
↓

wydalania fosforanów

hiperfosfatemia

wtórna
nadczynność
przytarczyc

hipokalcemia

osteodystrofia
nerkowa

osteomalacja

ektopowe zwapnienia

lokalne przekroczenie iloczynu
rozpuszczalności dla fosforanu wapnia

niewydolne nerki
↓

produkcji 1,25(OH)

2

D

3

14

zaburzenia w CRF – choroba
ogólnoustrojowa

zaburzenia metaboliczne i hormonalne:

wtórna nadczynność przytarczyc - osteodystrofia

niedobór wit. D - osteomalacja

hiperurykemia (objawy dny moczanowej)

hipertriglicerydemia

kacheksja (ujemny bilans energetyczny i białkowy)

zaburzenia metabolizmu węglowodanów: nerka
uczestniczy w procesie glukoneogenezy i wydalania
insuliny

niepłodność

przewlekły stan zapalny - ↑CRP

zaburzenia w CRF – choroba
ogólnoustrojowa

zaburzenia układu nerwowego:

osłabienie, bóle głowy, zaburzenia snu

neuropatia obwodowa – zespół niespokojnych
nóg

miopatia

drgawki

ś

piączka

zaburzenia w CRF – choroba
ogólnoustrojowa

zaburzenia układu krążenia i oddechowego:

nasilenie zmian miażdżycowych

nadciśnienie, kardiomiopatia, zastoinowa
niewydolność serca, obrzęk płuc (kardiogenny
i niekardiogenny)

zapalenie osierdzia (mocznicowe)

arterioskleroza – odkładanie fosforanu wapnia
w tętnicach

płyn w jamie opłucnej / zapalenie opłucnej

zaburzenia w CRF – choroba
ogólnoustrojowa

zaburzenia układu pokarmowego:

nudności i wymioty

zap. błony śluzowej żołądka / choroba
wrzodowa

krwawienie z p. pokarmowego (fusowate
wymioty, smoliste stolce)

zapalenie otrzewnej / wodobrzusze

zaburzenia w CRF – choroba
ogólnoustrojowa

zaburzenia hematologiczne i immunologiczne:

anemia

leukopenia, trombocytopenia

skaza krwotoczna

zwiększona podatność na infekcje

zaburzenia w CRF – choroba
ogólnoustrojowa

zaburzenia ze strony skóry:

bladość powłok, spojówek - anemia

hiperpigmentacja (urochromy)

ś

wiąd

wybroczyny

„szron mocznicowy” – krystalizujący mocznik
na pow. skóry

15

etiologia - zmiany naczyniowe

stwardnienie tętnic nerkowych (nefroskleroza)
w przebiegu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy
(najczęstsza przyczyna CRF u dorosłych)

- odpowiednik miażdżycy tętnic wieńcowych
i mózgowych

wtórne glomerulopatie: SLE, amyloidoza

przewlekłe pierwotne glomerulopatie

etiologia - zmiany śródmiąższowe

przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

długotrwały zastój moczu w nerce (zejście
zanerkowej niewydolności nerek)

nieodwracalne uszkodzenie kanalików
(toksyny, leki)

pacjent nr 7 – CRF

62 letni mężczyzna zgłasza się do SOR z
powodu wymiotów (jak fusy od kawy),
nudności (od 2 tyg.), duszności i piekącego
bólu za mostkiem (nasila się na wdechu)

w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, pali 1
paczkę dziennie od 40 lat

fizykalnie: BP: 150/110, HR 110/’, RR 20/’;

ciche tony serca, szmer tarcia (nad sercem),
obustronne przypodstawne trzeszczenia,
liczne zasinienia na skórze

1

pacjent nr 7 – CRF

w badaniach dodatkowych:

mocznik: 500 mg/dL, kreatynina – 14 mg/dL

b. moczu (test paskowy):
kolor: jasnobrązowy, pH: 7, białko 1+, krew 1+, esteraza
leukocytarna 0, glukoza 0

mikroskopowo:
kr. czerwone: 2 wpw, kr. białe: 0 wpw,

bakterie: neg, wałeczki: neg.

hematokryt: 25%, Hb 8g/dL

wapń: 6 mg/dL, kwas moczowy: 16 mg/dL

troponiny, CK-MB: neg.

USG serca: kardiomegalia, ślad płynu wokół serca

2

pacjent nr 7 – CRF

w trakcie hospitalizacji pacjent skarży się na
ból brzucha i oddaje kilka luźnych, czarnych,
cuchnących stolców

rozwija się wstrząs i dochodzi do migotania
komór – pomimo resuscytacji pacjent umiera

3

pacjent nr 7 – CRF

4

hipertroficzne kanaliki

zanikowe kanaliki

16

pacjent nr 7 – CRF

5

zanikowe kanaliki

stwarnienie kłębuszków

zmiany zapalne

i zwłóknienie śródmiąższu

pogrubiałe ściany tętnic

przewlekła niewydolność nerek
leczenie

dializy

transplantacja