.......................................................

nazwa, adres, numer REGON

ZAŚWIADCZENIE NR...

o wykonywaniu przez pracownika zewnętrznego pracy

na terenie kontrolowanym

DANE PRACOWNIKA ZEWNĘTRZNEGO:

Imię i nazwisko: .................................................... Płeć: (K/M) ............................................................
Nazwisko rodowe: ................................................. Imiona rodziców: ...................................................
Data i miejsce urodzenia: ......................................

RODZAJ PRACY WYKONYWANEJ NA TERENIE KONTROLOWANYM:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................

DAWKA OTRZYMANA PRZEZ PRACOWNIKA W OKRESIE WYKONYWANIA
PRACY NA TERENIE KONTROLOWANYM

DAWKA SKUTECZNA(EFEKTYWNA) ..............Sv

w tym dawka skuteczna obciążająca .......................Sv

DAWKA RÓWNOWAŻNA DLA:

Soczewek oczu ..........................Sv

Skóry ..........................Sv

Dłoni ..........................Sv

Przedramion ..........................Sv

Stóp i podudzi ..........................Sv

PODMIOT DOKONUJĄCY OCENY NARAŻENIA I PODSTAWA OCENY:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................

INFORMACJA O OKOLICZNOŚCIACH, W JAKICH POWSTAŁO NARAŻENIE:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................

...................................................... ......................................

miejscowość i data pieczęć imienna i podpis

1