ANKIETA

Działania podj te przez pracodawców w ramach dostosowania maszyn do minimalnych wymaga technicznych

w zakresie bezpiecze stwa i higieny pracy

!

!

!

"#$ %

! " #

$ #"

%&' (

) ! !

(! !*

+

) !,&

$

(! !*

# '# # !

$

"#

(! !*

%- " !)!*

"# '# # !

$

# !" #

$

!

"#$

#.!

$

-/ '%# ! !

# #"-

) ! !

(! !*

$

"

&

'

0

(

!

)* +,

1

-

!

)* $$,

!

"

2

-!

)* $",

!#

$

!

$

!

3

. !

)* $ ,

!

%

!

!

!

!

!

"#$ %

! " #

$ #"

%&' (

) ! !

(! !*

+

) !,&

$

(! !*

# '# # !

$

"#

(! !*

%- " !)!*

"# '# # !

$

# !" #

$

!

"#$

#.!

$

-/ '%# ! !

# #"-

) ! !

(! !*

4

/

!

!

!

)* $&

$,

5

0 !

!

! /

1 2

!1 2

)*

$&

&,

&

!

6

.

! /

!

3

2

!

1

!

1

)* $&

",

7

.

!

! /

!

!

!

)* $&

,

8

.

! /

!

4

)* $'

$,

#

!

!

$

$

!

!

$

09

0 !

!

! /

5

!

!

4

)* $'

",

00

0 !

!

!

)* $'

&,

'

!

"

'

01

04

!

!

)* $

$,

$

$

!

!

!

"#$ %

! " #

$ #"

%&' (

) ! !

(! !*

+

) !,&

$

(! !*

# '# # !

$

"#

(! !*

%- " !)!*

"# '# # !

$

# !" #

$

!

"#$

#.!

$

-/ '%# ! !

# #"-

) ! !

(! !*

02

.

!

!1

!

!

! /

)* $

",

'

$

(

03

6

7

)* $

,

$

!

"

04

8

7

!

!

)* $9

$

$

05

0

:!1

)* $;

$,

!#

&

!

$

!#

&

!

$

06

8

!1/

/

)* $;

",

$

#

$

#

'

#

!

#

07

0 !

!

/ !

2

! /

!

!

)* $+,

08<=>?@(?@=A

Po sprawdzeniu danego wymagania (1-18) nale y w odpowiednim wierszu kolumny 3 (liczba maszyn sprawdzonych) wpisa „1” dla

maszyny jako cało ci, niezale nie od tego ile np. osłon w danej maszynie zostało sprawdzonych. Wpisanie „1” oznacza, e wskazane
wymaganie zostało sprawdzone dla całej maszyny.

W przypadku, gdy maszyna spełnia dane wymaganie, wystarczy w odpowiednim wierszu kolumny 3 wpisa „1”. Je li w roku

sprawozdawczym działania dostosowawcze nie zostały przeprowadzone (stało si to np. rok wcze niej) nie nale y dodatkowo wpisywa drugiej
„1” w kolumnie 5 (liczba maszyn dostosowanych). Pod uwag bierze si tylko działania dostosowawcze przeprowadzone w roku
sprawozdawczym.

W przypadku gdy maszyna nie spełnia danego wymagania nale y wpisa „1” w kolumnach 3 i 4 (liczba maszyn niespełniaj cych

wymaga ) – nast pnie nale y wpisa „1” w kolumnie 5, je li przeprowadzono dla danego wymagania pełne (dotycz ce np. wszystkich osłon
w maszynie) działania dostosowawcze lub 6 (liczba maszyn wycofanych z u ytkowania), je li maszyna została wycofana z u ytkowania. Nie
wpisuje si nic - ani w kolumnie 5 ani w kolumnie 6, je li nie dostosowano maszyny w pełnym zakresie danego wymagania minimalnego i nie
wycofano jej z eksploatacji.

W prawidłowo wypełnionej Ankiecie suma liczby maszyn dostosowanych do wymaga (kolumna 5) i liczby maszyn wycofanych z

u ytkowania (kolumna 6) nie mo e by wi ksza od liczby maszyn, w przypadku których stwierdzono niespełnianie wymaga minimalnych
(kolumna 4).

Ankiet nale y wypełnia wył cznie danymi numerycznymi (cyfry i liczby) – rubryki wypełnione tekstem nie b d brane pod uwag .

Poni ej przedstawiono przykłady prawidłowego wypełnienia ankiety. Ka dy z nich dotyczy jednego wybranego wymagania, dla

jednej maszyny jako cało ci. Przykłady dotycz czterech sytuacji, w których:

1. wymaganie zostało sprawdzone i jest spełnione

2. wymaganie zostało sprawdzone, jest niespełnione, przeprowadzone zostały działania dostosowawcze

3. wymaganie zostało sprawdzone, jest niespełnione, w zwi zku z czym doszło do wycofania maszyny z eksploatacji

4. dane wymaganie nie wyst puje w przypadku maszyny lub nie zostało sprawdzone

1. Wymaganie sprawdzone i spełnione

B

!

!

!

"#$ B

! " #

$ #" %&' (

) ! !

(! !*

+

) !,&

$

(! !*

# '# # !

$

"#

(! !*

%-

" !)!* "# '# # !

$

# !" #

$

!

"#$

#.!

$ -/ '%# ! !

# #"-

) ! !

(! !*

$

"

&

'

0

(

!

)* +,

1

1

-

!

)* $$,

!

"

2

-!

)* $",

(!#

$

! (

$

!

2. Wymaganie sprawdzone, niespełnione, dostosowanie

B

!

!

!

"#$ B

! " #

$ #" %&' (

) ! !

(! !*

+

) !,&

$

(! !*

# '# # !

$

"#

(! !*

%-

" !)!* "# '# # !

$

# !" #

$

!

"#$

#.!

$ -/ '%# ! !

# #"-

) ! !

(! !*

$

"

&

'

0

(

!

)* +,

1

-

!

)* $$,

!

"

1

1

1

2

-!

)* $",

(!#

$

! (

$

!

3. Wymaganie sprawdzone, niespełnione, wycofanie maszyny

B

!

!

!

"#$ B

! " #

$ #" %&' (

) ! !

(! !*

+

) !,&

$

(! !*

# '# # !

$

"#

(! !*

%-

" !)!* "# '# # !

$

# !" #

$

!

"#$

#.!

$ -/ '%# ! !

# #"-

) ! !

(! !*

$

"

&

'

0

(

!

)* +,

1

-

!

)* $$,

!

"

2

-!

)* $",

(!#

$

! (

$

!

1

1

1

4. Wymaganie nie wyst puje dla danej maszyny

lub nie zostało sprawdzone (nic nie jest zaznaczane)

B

!

!

!

"#$ B

! " #

$ #" %&' (

) ! !

(! !*

+

) !,&

$

(! !*

# '# # !

$

"#

(! !*

%-

" !)!* "# '# # !

$

# !" #

$

!

"#$

#.!

$ -/ '%# ! !

# #"-

) ! !

(! !*

$

"

&

'

0

(

!

)* +,

1

-

!

)* $$,

!

"

2

-!

)* $",

(!#

$

! (

$

!